Cancer bronchique : quoi de neuf entre septembre 2006 C

Cancer bronchique
Cancer bronchique
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La Lettre du Cancérologue - Vol. XVII - n° 1-2 - janvier-février 2008
Cancer bronchique : quoi de neuf entre septembre 2006
et septembre 2007 ?
Lung cancer: what’s new between September 2006 and September 2007?
●● D. Moro-Sibilot*
* DMAS UF oncologie thoracique, CHU de Grenoble, Inserm U823, Grenoble.
RÉSUMÉ
Nous avons sélectionné quelques points forts des
nombreuses études publiées ou présentées pendant
l’année 2007.
▸ Les seuls stades I et II sont accessibles à un traitement
curatif. Plusieurs travaux continuent d’évaluer diérentes
techniques de dépistage dont la tomodensitométrie, qui
ne peut toutefois pas être encore proposée en dépistage
de routine.
▸ Le bévacizumab est un anticorps monoclonal ciblant le
VEGF. Associé à une chimiothérapie à base de sels de platine,
il améliore plus la survie que ne le fait la chimiothérapie
seule dans les carcinomes bronchiques non épidermoïdes
dans 2 études randomisées. C’est la première démonstration
de l’intérêt des thérapeutiques ciblées en association avec
la chimiothérapie dans le traitement de première ligne des
cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC).
▸ L’association pémétrexed-cisplatine est aussi ecace et
mieux tolérée que gemcitabine-cisplatine dans le traite-
ment de première ligne des CBNPC. De plus, pémétrexed-
cisplatine améliore de façon signicative la survie dans
le sous-groupe des adénocarcinomes et des cancers à
grandes cellules, alors que les tumeurs épidermoïdes
tirent le plus grand bénéce de l’association cisplatine-
gemcitabine.
▸ Dans une étude randomisée comparant docétaxel et
getinib en seconde ligne thérapeutique des CBNPC, le
getinib a démontré sa non-infériorité par rapport au
docétaxel.
Mots-clés : Cancers bronchiques – Épidémiologie – Dépistage –
Chimiothérapie – Thérapeutiques ciblées.
▶SUMMARY
Among the numerous studies published and presented
during the year 2007, we have highlighted studies dealing
with epidemiology, new targeted therapies and new chemo-
therapy.
▸ Stage I-II lung cancer is associated with reasonably high
cure rates with currently available therapies. Therefore,
ongoing studies continue to evaluate ways to accurately
screen for lung cancer in order to detect the disease in its
earliest and most curable stages. However there is still no
denitive evidence that screening methods such as low-
dose computed tomography (CT) reduce the risk of death
from lung cancer.
▸ Bevacizumab, is an anti–growth factor vascular endo-
thelial growth factor (VEGF) monoclonal antibody.
Bevacizumab, combined with platinum-based chemothe-
rapy, has been demonstrated to improve ecacy outcomes
over chemotherapy alone in the treatment of nonsquamous
advanced NSCLC in two phase III randomized trials. These
represent the rst evidence of improvement in treatment
outcomes of chemotherapy with targeted therapies in the
rst-line treatment of advanced NSCLC.
▸ Pemetrexed and cisplatin demonstrated similar ecacy
but better tolerability than gemcitabine and cisplatin for
the treatment of advanced NSCLC. However there was a
clear survival benet for the pemetrexed arm in patients
with adenocarcinoma and large cell histologies. Conversely,
a benet in squamous tumors was observed with gemci-
tabine and cisplatin.
▸ In randomized trial comparing getinib to docetaxel for
the treatment of patients with locally advanced or metas-
tatic NSCLC who had failed one platinum-based regimen
getinib was found to be non–inferior to docetaxel for the
second-line treatment of advanced or metastatic NSCLC.
Keywords: Lung cancer – Epidemiology – Screening –
Chemotherapy – Targeted therapy.
▶
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Cancer bronchique
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20
40
Consommation de cigarettess
(100 cigarettes/personne/an)
Cas pour 100 000 personnes (hommes)
30
20
10
1900 1920 1940 1960 19801910 1930 1950
Année
1973 1990 2000
0
40
30
20
10
0
Consommation totale
de cigarettes
Autres tumeurs
Adénocarcinomes
Tumeurs
épidermoïdes Consommation totale
de cigarettes légères
en goudrons
Figure 1. Parallèle entre l’évolution de l’incidence des adénocar-
cinomes chez les hommes et l’évolution de la consommation de
cigarettes et de cigarettes légères.
La Lettre du Cancérologue - Vol. XVII - n° 1-2 - janvier-février 2008
L’année 2007 a été celle de la conférence mondiale sur
le cancer du poumon (World conference on Lung
Cancer [WCLC]), qui se tient à présent tous les deux
ans. Ce congrès, associé à celui de l’ASCO et à une abondante
bibliographie, a contribué à une année assez riche sur le plan
des actualités.
ÉPIDÉMIOLOGIE ET DÉPISTAGE
De 1973 à 1998, l’incidence ajustée sur l’âge des adénocarcinomes
pulmonaires a augmenté de 83 % chez les hommes et de plus
de 200 % chez les femmes en Amérique du Nord. Étonnamment,
de 1999 à 2003, cette incidence a diminué de 14 % chez les
hommes et de 8 % chez les femmes (1). Dans les deux cohortes,
celle des hommes et celle des femmes, elle a baissé chez les
individus nés après 1934. L’augmentation de la consommation
des cigarettes légères n’a, semble-t-il, pas précédé l’augmentation
de l’incidence, et la baisse actuelle n’est pas liée à une baisse de
la consommation des cigarettes légères (figure 1). Cette étude
pose la question de la responsabilité d’autres facteurs dans les
variations de l’incidence de ces adénocarcinomes, notamment de
celle du tabagisme passif et, plus généralement, de la pollution
de l’air, qu’elle soit domestique ou environnementale.
Le dépistage des cancers bronchiques à un stade précoce reste
un objectif de santé publique important. Les formes évoluées de
cette maladie n’ont pas de traitement curatif, et l’on ne saurait
résumer la lutte contre le cancer bronchique à une lutte contre
le tabagisme : en effet, si celle-ci est indispensable, un cancer
bronchique sur deux survient encore chez un ancien fumeur. En
outre, chez les non-fumeurs, une revue de cohortes existantes (2)
permet d’estimer l’incidence du cancer bronchique, pour les indi-
vidus âgés de 40 à 79 ans, à 4,8 à 13,7 pour 100 000 personnes/an
chez les hommes, et à 14,4 à 20,8 pour 100 000 personnes/an
chez les femmes, soit une surincidence comparativement à la
population masculine.
Le scanner spiralé, utilisé dans des protocoles de dépistage récents
(3-6), a, dans la majorité des cas, mis en évidence des tumeurs de
stade I ou II. Si la tomodensitométrie (TDM) a une bonne sensibi-
lité, son manque de spécificité expose à la découverte de nodules
dont il est difficile d’affirmer la nature et qui sont le plus souvent
bénins. La découverte, soit dans le cadre des soins, soit dans celui
de programmes de dépistage de nodules pulmonaires, pousse
à définir une stratégie diagnostique appropriée. Un algorithme
décisionnel est proposé par la Fleischner Society for oracic
Imaging and Diagnosis (société savante de radiologie thoracique
nord-américaine). Cette aide au diagnostic (tableau I) se fonde
sur le risque de malignité (tabagisme, exposition professionnelle,
antécédents néoplasiques, etc.) et sur la taille des lésions (www.
fleischner.org) . Plusieurs présentations soumises lors de la WCLC
ont souligné l’intérêt de ce schéma décisionnel.
Les techniques de dépistage idéales doivent être précises, simples,
peu onéreuses et non invasives pour pouvoir être largement
appliquées à une population à risque. La TDM n’a clairement pas
toutes ces qualités, et la mise au point de tests biologiques fait
actuellement l’objet de nombreuses recherches. Une approche
originale consiste à analyser les composés organiques volatiles de
l’air expiré (7). Cette étude se fait par analyse colorimétrique. Une
première étude clinique a porté sur 143 personnes : 49 personnes
atteintes d’un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC),
Tableau I. Dépistage tomodensitométrique : suivi des nodules pulmo-
naires (selon les recommandations de la Fleischner Society).
Taille
du nodule (mm) Patient à faible risque Patient à haut risque
< 4 Pas de suivi Suivi à 1 an
Si pas de changement, arrêt
du suivi
> 4-6 Suivi à 1 an
Si pas de changement,
arrêt du suivi
Suivi à 6-12 mois
Si pas de changement, suivi
à 18-24 mois
> 6-8 Suivi à 6-12 mois
Si pas de changement,
suivi à 18-24 mois
Suivi à 3-6 mois
Si pas de changement, suivi
à 9-12 mois et à 24 mois
> 8 Suivi minimal à 3-9 mois
et à 24 mois
CT avec injection, PET scan
au FDG et/ou biopsie
Suivi minimal à 3-9 mois
et à 24 mois
CT avec injection, PET scan
au FDG et/ou biopsie
CT : chimiothérapie.
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Survie (%)
Décès/patients (n) Survie à 5 ans
60
40
100
80
20
0 2 4 6 8 10
Survie (années)
0
IA 443/831 60 50 %
IB 750/1 284 43 43 %
IIA 318/483 34 36 %
IIB 1 652/2 248 18 25 %
IIIA 2 528/3 175 14 19 %
IIIB 676/758 10 7 %
IV 2 627/2 757 6 2 %
Figure 2. Nouvelles courbes de survie résultant de la nouvelle
proposition de révision du TNM.
La Lettre du Cancérologue - Vol. XVII - n° 1-2 - janvier-février 2008
73 personnes présentant une pathologie pulmonaire non cancé-
reuse, et enfin 21 personnes contrôles en bonne santé. L’air
exhalé des participants a été recueilli, puis envoyé à l’aide d’une
pompe sur le dispositif de détection, une plaque de la taille d’une
pièce de monnaie, munie de 36 points colorés, chacun ayant une
composition et une sensibilité chimique différente. Pour chaque
patient, les changements de couleur ont été convertis en vecteurs
numériques, lesquels ont été analysés sur le plan statistique. Le
diagnostic de cancer est obtenu avec une sensibilité de 73,3 %
et une spécificité de 72,4 %, sans influence du sexe, de l’âge, de
l’histologie ou des antécédents tabagiques. Cette approche non
invasive a le mérite d’une très grande simplicité de réalisation ;
elle doit cependant être confirmée par d’autres travaux.
L’attitude des fumeurs quant au dépistage peut présenter un
obstacle au succès d’une campagne de dépistage. Une enquête
nationale réalisée aux États-Unis (8) auprès de 2 001 personnes
a évalué leur opinion quant à la relation du dépistage des cancers
bronchiques avec les habitudes tabagiques. La comparaison entre
les non-fumeurs et les fumeurs montrait chez ces derniers un
taux significativement plus élevé d’hommes, un nombre moins
important de Caucasiens, un moindre niveau de formation et
enfin un plus mauvais état de santé global ou des antécédents
de cancer (p = 0,05).
Comparés aux non-fumeurs, les fumeurs étaient moins enclins à
croire que la détection précoce pourrait améliorer leurs chances
de survie en cas de cancer (p = 0,05). La proportion de personnes
candidates à un dépistage était plus faible dans le groupe des
fumeurs que dans celui des non-fumeurs (respectivement
71,2 % versus 87,6 % : odds-ratio [OR] de 0,48). Seule la moitié
des fumeurs acceptait le principe d’une chirurgie si un cancer
de petit stade était diagnostiqué par le dépistage. Même si les
populations européennes ne sont pas strictement superposables
à celles des États-Unis, cela souligne la difficulté potentielle de
campagnes ciblant les fumeurs, et l’importance de la pédagogie
pour faire accepter de telles campagnes.
NOUVELLE CLASSIFICATION TNM
La classification TNM actuellement utilisée est la sixième version
publiée par l’International Union against Cancer (UICC). Elle
date de 1997 et repose sur 5 319 cas. La prochaine édition sera
appliquée à partir de 2009 et reposera sur la base de données
de l’International Association for the Study of Lung Cancer
(IASLC). Cette base de données a collecté de nombreuses bases
de données nationales, celles d’études cliniques de l’industrie
pharmaceutique et celles des grands groupes coopératifs de
recherche clinique. Les données de ce nouveau TNM sont
fondées sur 100 869 patients. Les principales modifications
portent sur la classification T et M, le N restant inchangé ; elles
ont été validées en utilisant la grande base du SEER (registre
du cancer de la côte est des États-Unis : www.seer.cancer.gov ).
Les résultats de cette grande étude sont publiés (9) et librement
accessibles en ligne sur le site du Journal of oracic Oncology
(www.jto.org) . Les principales modifications du T (tableau II)
portent sur une division du T1 et du T2 en sous-groupes “a”
et “b” définis en fonction de la taille. La présence d’un ou de
plusieurs nodules dans le même lobe fait passer de T4 à T3 ;
de même, la présence d’un nodule homolatéral dans un autre
lobe passe de M1 à T4. En revanche, l’extension sous forme
de nodules pleuraux ou de pleurésie maligne est classée M1a.
La classification du N ne change pas. Celle du M est divisée
en M1a (atteinte métastatique pleurale ou endothoracique) et
M1b (atteinte extrathoracique). La stadification finale change
en fonction de ces modifications (figure 2).
Tableau II. Changements entre la nouvelle et l’ancienne classication
TNM.
Description T et M, et changements N0
N1 N2 N3
UICC6 Nouveau TNM
T1 (< 2) T1a IA IIA IIIA IIIB
T1(> 2-3 cm) T1b IA IIA IIIA IIIB
T2 (< 5 cm) T2a IB IIA IIIA IIIB
T2 (> 5-7 cm) T2b IIA IIB IIIA IIIB
T2 (> 7 cm) T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T3 invasion IIB IIIA IIIA IIIB
T4 nodule même lobe IIB IIIA IIIA IIIB
T4 extension T4 IIIA IIIA IIIB IIIB
M1 poumon homolatéral IIIA IIIA IIIB IIIB
T4 (pleurésie) M1a IV IV IV IV
M1 poumon controlatéral IV IV IV IV
M1 distant M1b IV IV IV IV
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Figure 3. Illustration de la technique de ponction transbronchique guidée par l’échographie endobronchique.
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EXPLORATION ET STAGING MÉDIASTINAL
L’identification de l’envahissement ganglionnaire médiastinal
constitue un défi. La TDM ne donne que des renseignements
morphologiques et topographiques, et n’a pas une sensibilité
et une spécificité suffisantes pour établir de façon définitive
la classification N. L’imagerie métabolique apporte aussi de
précieux renseignements, mais la technique de référence reste
l’abord médiastinoscopique, par exploration axiale, éventuel-
lement complété par une exploration médiastinale antérieure
gauche. La médiastinoscopie est en outre difficile à renouveler,
bien que de rares équipes d’excellence puissent effectuer ce
geste. Les traitements d’induction préopératoire compliquent
encore la situation, ce qui souligne l’intérêt de techniques peu
invasives pour explorer le médiastin. La ponction transbron-
chique guidée par l’échographie endobronchique (EBUS-TBNA)
permet d’explorer et de prélever les sites ganglionnaires 1, 2, 3, 4,
7, 10 et 11 (figure 3). De plus, les sites 5, 8 et 9, non accessibles, et
les surrénales peuvent bénéficier de la complémentarité possible
de l’échographie transœsophagienne (ETO). Une étude récente
portant sur 102 patients atteints de tumeurs de stades I à IIIA N2
opérables et résécables (10) montre un très faible taux de faux
négatifs (2 sur 102) et l’absence de faux positifs. Ces résultats
sont très supérieurs à ceux de la TDM et de la scintigraphie au
FDG. Ces techniques d’EBUS-TBNA devraient se développer
en France grâce au soutien d’un programme Soins, traitements
et innovations coûteuses (STIC). On peut se demander si, à
l’avenir, le standard de l’évaluation médiastinale d’un stade IIIA
N2 ne sera pas, dans certains cas, l’association EBUS-TBNA,
scintigraphie au FDG et TDM avant tout traitement, suivie, après
traitement d’induction et avant un éventuel geste chirurgical,
par la TDM et la médiastinoscopie.
CIBLAGE DE L’EGFR
Le choix actuel de la seconde ligne thérapeutique peut être la
chimiothérapie ou, au contraire, un traitement par inhibiteur de
tyrosine kinase (TKI) de l’EGFR. En dehors d’un choix fondé sur
des caractéristiques prédictives habituelles de réponse à l’erlotinib
(sexe, tabagisme, adénocarcinome, composant de carcinome
bronchiolo-alvéolaire [CBA], origine asiatique) ou lié à l’état
général du patient, aucun critère biologique explorant la voie de
l’EGFR n’est régulièrement utilisé en routine pour déterminer le
meilleur traitement. Cela souligne l’intérêt des études comparant
la chimiothérapie aux TKI de l’EGFR dans cette indication. Deux
d’entre elles, l’étude SIGN, de phase II (11), et une étude japonaise
de phase III présentée à l’ASCO (12), ont comparé le gefitinib au
docétaxel avec une moindre toxicité en faveur du gefitinib ; les
résultats de survie globale (SG) et de survie sans progression (SSP)
montraient une absence d’infériorité du gefitinib par rapport au
docétaxel. L’étude INTEREST compare ces mêmes molécules
dans une population non asiatique. Dans cet essai international
multicentrique, plus de 1 400 patients ont été randomisés entre
gefitinib 250 mg/j et docétaxel 75 mg/m². La population des deux
groupes est très comparable, avec 20 % de non-fumeurs, 50 % de
patients présentant un adénocarcinome, 20 % de patients d’ori-
gine asiatique et un taux de réponse objective (RO) préalable en
première ligne de traitement par sels de platine de 25 à 30 %.
Les taux de RO sont similaires : 9,1 % pour le gefitinib et 7,6 %
pour le docétaxel. Les toxicités sont celles attendues pour les
deux produits. La qualité de vie est améliorée dans le bras gefi-
tinib (moins d’effets indésirables).
Il n’y a pas de différence significative entre les deux bras en
termes de survie sans récidive (SSR) et de SG. Le critère de
“non-infériorité” est donc confirmé dans cette étude parfai-
tement claire et contrôlée, notamment en ce qui concerne les
traitements ultérieurs, y compris ceux de troisième ligne. Il est
à noter que ces derniers sont très comparables, et que la moitié
des patients ne bénéficiait d’aucun traitement ultérieur.
Une analyse des facteurs prédictifs habituels de réponse est en
cours dans l’étude INTEREST. Des résultats partiels présentés
au cours de la WCLC, aucun facteur prédictif n’émergeait claire-
ment, ce qui n’est pas le cas dans d’autres études qui identifient
certains biomarqueurs soit de résistance avant tout traitement
(telles les mutations de k-ras), soit prédictifs de réponse et de
survie (mutations de l’EGFR ou amplification de l’EGFR étudiée
par FISH) [13, 14].
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Dans ce domaine, un nouveau mécanisme de résistance, l’am-
plification du proto-oncogène c-Met, permettant aux tumeurs
bronchiques d’échapper aux TKI, a récemment été identifié
(15). Cette amplification entraîne une résistance aux TKI par
l’intermédiaire d’une activation de PI3K dépendant de ERBB3
(HER3). Ce mécanisme de résistance s’ajoute à celui, décrit il y a
deux ans, de mutation T790 (16), pour lequel une nouvelle géné-
ration de TKI dits irréversibles sont en cours d’étude clinique.
Cette amplification de c-Met pourrait concerner jusqu’à 20 %
des patients.
Une autre approche de ciblage de l’EGFR très prometteuse est
l’utilisation de l’anticorps (Ac) monoclonal cétuximab. L’acti-
vité de cette molécule en monothérapie de seconde ligne est
soulignée par N. Hanna (17), avec des résultats modestes mais
comparables à ceux que l’on observe sous pémétrexed, docétaxel
ou erlotinib. En première ligne, une étude de phase II comparant
le cétuximab associé au doublet cisplatine-vinorelbine à ce seul
doublet, met en évidence un profil de toxicité similaire, ainsi
qu’une tendance à une meilleure réponse et à une meilleure
survie (18). L’étude FLEX de phase III, annoncée comme posi-
tive dans les “journaux économiques”, sera présentée en 2008.
Elle compare, elle aussi, sur un plus large collectif de patients,
le cétuximab associé au doublet cisplatine-vinorelbine au seul
doublet cisplatine-vinorelbine.
TRAITEMENTS ANTIANGIOGÉNIQUES
En dépit de résultats prometteurs en seconde ligne, les trai-
tements par TKI n’ont pas contribué à une amélioration de la
survie lorsqu’ils ont été associés à la chimiothérapie de première
ligne dans le cadre des CBNPC de stades IIIB et IV. Cependant,
on peut espérer une amélioration de la survie dans des popula-
tions sélectionnées par exemple en fonction de la mutation de
l’EGFR ou de l’amplification de l’EGFR en FISH ; pour l’instant,
néanmoins, aucune étude ne permet de l’affirmer. En revanche,
l’Ac monoclonal anti-VEGF bévacizumab, associé à la chimio-
thérapie, améliore à la fois le taux de réponse au traitement, la
SG et la SSP (19, 20). Deux études ont contribué à ces résultats et
ont servi à l’enregistrement du bévacizumab en association avec
une chimiothérapie à base de sels de platine dans le traitement
de première ligne des patients atteints de CBNPC, avancé et non
opérable, métastatique ou en rechute, dès lors que l’histologie
n’est pas à prédominance épidermoïde. La population de patients
inclus dans ces deux études pivots était plus sélectionnée que
dans l’étude de phase II évaluant le bévacizumab en association
avec le paclitaxel et le carboplatine (21). Cette sélection a permis
de réduire de façon très significative le taux de complications
hémorragiques. Ainsi, dans l’étude AVAIL (20), le taux d’hémor-
ragies pulmonaires de grade supérieur à 3 était de 0,6 % dans
le groupe placebo, de 1,5 % dans le groupe traité par 7,5 mg/kg
de bévacizumab, et de 0,9 % dans celui traité par 15 mg/kg de
bévacizumab. Les principaux facteurs de risque d’hémorragie
pulmonaire dans ces deux études sont, d’une part, la localisation
centrale de la tumeur et, d’autre part, la cavitation de la tumeur
sous traitement. La définition de ce qu’est une tumeur centrale
reste approximative et nécessite une interprétation plus précise.
Il est à noter, en revanche, que les anticoagulants ne semblent
pas majorer le risque d’hémorragie pulmonaire : en effet, 9 % des
patients inclus dans l’étude AVAIL étaient traités par anticoa-
gulants, et aucun d’entre eux n’a présenté d’hémoptysie sévère.
Dans une méta-analyse de cinq études randomisées évaluant
le bévacizumab (22), le risque d’accident thromboembolique
veineux ou artériel lié à l’administration du bévacizumab a été
évalué. Le risque de thrombose artérielle passe de 1,7 % dans
le groupe chimiothérapie à 3,8 % lorsque l’on associe le bévaci-
zumab à la chimiothérapie. De la même manière, le risque de
décès par accident thromboembolique artériel passe de 0,26 %
à 0,62 %. Le risque thromboembolique veineux paraît, quant à
lui, inchangé. Les principaux facteurs de risque de thrombose
artérielle dans cette étude ont été les antécédents de thrombose
artérielle (p < 0,001) et un âge de plus de 65 ans (p : 0,01). Le
bévacizumab entre donc dans notre pratique courante, avec
un bénéfice bien établi par deux études pivots. Des questions
restent cependant en suspens. Tout d’abord, le schéma théra-
peutique retenu par l’AMM est le suivant : le bévacizumab est
administré en association avec une chimiothérapie à base de
sels de platine jusqu’à 6 cycles de traitement, puis en mono-
thérapie jusqu’à progression de la maladie. L’intérêt de cette
phase d’entretien par bévacizumab seul a une justification in
vitro, mais reste à démontrer in vivo. De plus, deux schémas
de dose sont envisageables : soit 7,5 mg/kg, soit 15 mg/kg, ces
deux dosages s’ajoutant aux posologies encore différentes dans
les cas de cancers coliques ou mammaires. Dans la mesure où
un bénéfice a été observé avec la posologie de 7,5 mg/kg en
association avec un doublet à base de sels de platine, on peut
probablement retenir cette dose lorsque le cisplatine est l’un des
éléments du doublet de chimiothérapie. En revanche, lorsque
l’on utilise une chimiothérapie contenant du carboplatine, seule
la dose de 15 mg/kg a montré son intérêt. On peut d’ailleurs se
demander dans quelle mesure une dose plus forte de bévaci-
zumab n’est pas nécessaire pour compenser la moindre activité
du carboplatine par rapport au cisplatine.
Contrairement à ce que les études initiales laissaient penser, il
n’y a probablement pas de différence d’activité selon le sexe (20) ;
en revanche, il faudra attendre les résultats définitifs de l’étude
AVAIL, et notamment ceux concernant la SG, pour déterminer
l’impact du bévacizumab chez les patients âgés, qui, par défi-
nition, ont plus de comorbidités. L’extension de l’utilisation du
bévacizumab doit être étudiée pour les patients de performance
status 2, pour ceux souffrant de métastases cérébrales, qui ont
largement été exclus des études d’enregistrement, et pour les
populations porteuses de cancers épidermoïdes, en particulier
lorsque le risque d’hémorragie pulmonaire est nul, la tumeur
rechutant en extrathoracique après une exérèse complète de la
lésion pulmonaire. Enfin, dans le cas particulier des tumeurs à
risque hémorragique, on peut se poser la question de l’utilisa-
tion secondaire des antiangiogènes après une phase initiale de
chimiothérapie réduisant le volume de la tumeur et ses risques
vasculaires.
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