Actualités tualités Apports glucidiques, index glycémique

54 Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (XII), n°2, mars-avril 2008
Actualités
Actualités
Apports glucidiques,
index glycémique
et incidence de la cataracte
La Blue Mountains Eye Study est une
étude australienne se consacrant aux
effets de la nutrition en ophtalmologie.
Sur 3654 sujets de plus de 49 ans, 933 ont
été suivis 5 et/ou 10 ans. Un questionnaire
de fréquence alimentaire a été établi chez
ces sujets, initialement exempts de cata-
racte. L’index glycémique a été calculé
sur la base des aliments consommés en
Australie. Après ajustement sur l’âge,
le sexe, le diabète et d’autres facteurs
confondants, l’augmentation de l’index
glycémique (IG) s’avère être associée à
une augmentation statistiquement signi-
ficative de l’incidence de la cataracte
corticale (HR = 1,19; +19%). Les parti-
cipants du plus haut quantile pour l’IG
ont un risque accru de développer une
cataracte corticale (HR = 1,77; +77%;
p = 0,035). Les données demeurent
identiques après élimination des sujets
diabétiques. Le rôle de l’hyperglycémie
sur la survenue de la cataracte est connu
de longue date, et celui de l’apport en
glucides était connu chez l’animal. L’ori-
ginalité de l’étude est d’avoir montré le
lien avec l’index glycémique. La causa-
lité n’est cependant pas établie.
J.M. Lecerf, service de nutrition,
institut Pasteur de Lille.
Tan J et al. Am J Clin Nutr 2007;85:1502-8.
Les acides gras oméga 3
à longue chaîne et la santé
neuropsychique
Le numéro de novembre 2007 de l’Ame-
rican Journal of Clinical Nutrition fait une
large place aux acides gras polyinsaturés
à longue chaîne oméga 3 (AGPI ω3), en
l’occurrence à leurs effets sur la santé
mentale et sur les fonctions cognitives,
avec trois articles concernant des études
épidémiologiques et un éditorial.
L’étude de F.L. Crowe et al. a été réalisée
en Nouvelle-Zélande chez 2416 sujets de
plus de 15 ans. La composition en acides
gras des phospholipides sériques a été
mesurée chez tous les participants, et un
questionnaire de qualité de vie, version
courte de 36 items, validé pour appré-
cier la santé physique et mentale, a été
proposé à tous les sujets. Après ajuste-
ment d’un certain nombre de covariables
est apparue une relation statistiquement
significative entre la sensation de bien-
être et l’apport en acide eicosapentaé-
noïque (EPA) exprimé en quintiles ainsi
que le rapport EPA/acide arachidonique
(AA) oméga 6. De même, une relation
positive statistiquement significative
entre le bien-être mental et le rapport
EPA/AA a été observée. Ces données
sont en accord avec la plupart des études
d’observation, qui ont mis en évidence
une relation inverse entre apports, ou
statut, en EPA et DHA (acide docosahexa-
énoïque) et dépression. Bien sûr, on peut
évoquer le fait que des facteurs sociolo-
giques confondants peuvent intervenir,
tels que la consommation de poisson, qui
est un marqueur social, économique et
culturel pris en compte par l’ajustement.
Des études d’intervention devraient être
menées pour compléter les connaissances,
qui reposent par ailleurs sur des données
expérimentales et mécanistiques fortes.
E. Nurk et al. ont mené une étude chez
2031 sujets (femmes 55%) de 70 à 74 ans
de la population générale norvégienne.
Une série impressionnante de tests cogni-
tifs a été réalisée en vue de définir un
score. Les apports alimentaires de poisson
ont été analysés par un questionnaire de
fréquence (par jour, semaine, mois) de
consommation de 169 plats et aliments
durant l’année précédente. Les sujets
ayant une consommation quotidienne de
plus de 10 g/j de poisson et de produits
de la pêche ont, de façon statistiquement
significative, un meilleur score cognitif
moyen et une moindre prévalence de
faible performance cognitive que ceux qui
en consomment moins de 10 g. L’asso-
ciation entre apport total en produits de la
mer et état cognitif est fortement dépen-
dante de la dose et atteint un maximum
d’effet pour 75 g/j. Il a été remarqué que
l’effet est plus prononcé pour les produits
non transformés et le poisson gras. L’ajus-
tement a tenu compte du niveau d’éduca-
tion et de l’allèle de l’apo E.
La troisième étude a été menée par C. Dul-
lmeijer et al. Les données ont été tirées
de l’analyse de l’étude FACIT, une étude
d’intervention avec l’acide folique ou un
placebo pendant 3 ans. La performance
cognitive a été mesurée en évaluant la
mémoire, la vitesse de réponse sensitivo-
motrice et d’autres paramètres complexes,
tels que les capacités cognitivo-comporte-
mentales, chez 807 hommes âgés de 50 à
70 ans, en base et après 3 ans. L’étude
longitudinale a été réalisée chez les
404 participants du groupe placebo. Une
proportion élevée d’AGPI LC ω3 dans les
esters de cholestérol plasmatiques prédit
un moindre déclin de la vitesse de réponse
sensitivo-motrice. Là encore les varia-
bles d’ajustement ont été nombreuses,
comprenant le niveau d’éducation et le
phénotype de l’apo E. L’analyse transver-
sale (en base) n’a pas montré de lien entre
le taux plasmatique d’acides gras ω3 et le
niveau de performance cognitive dans les
cinq domaines explorés.
La revue de la littérature épidémiologique
reste d’interprétation difficile, puisque
deux études transversales sur cinq et quatre
études longitudinales sur six sont en faveur
d’une relation inverse entre consomma-
tion de poisson et/ou d’AGPI ω3 et/ou
statut en ω3 d’une part et déclin cognitif
lié à l’âge d’autre part. Les études signi-
ficatives concernent les effectifs les plus
importants, comme les deux présentées
ici. Cependant, en l’absence d’études d’in-
tervention randomisées et contrôlées, il est
difficile de conclure définitivement.
J.M. Lecerf
Crowe FL et al. Am J Clin Nutr 2007;86:
1278-85.
Nurk E et al. Am J Clin Nutr 2007;86:1470-8.
Dullmeijer C et al. Am J Clin Nutr 2007;86:
1479-85.
Substitution de l’hypothyroïdie
et atteinte coronaire
font-elles bon ménage ?
Un patient atteint d’une hypothyroïdie
primaire adéquatement substituée peut
développer une insuffisance coronarienne.
Dans cette situation, faut-il modifier à la
baisse, voire interrompre, la substitution
par T4? Une hypothyroïdie primaire
peut être nouvellement identifiée chez un
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55 Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (XII), n°2, mars-avril 2008
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patient coronarien. Quelles sont alors les
possibilités d’introduction d’une substitu-
tion par hormones thyroïdiennes et, dans
l’affirmative, selon quelles modalités? Il
ne s’agit pas là de situations nouvelles,
mais de circonstances que le praticien
peut être amené à rencontrer dans son
exercice quotidien de façon d’autant
moins exceptionnelle que la population
vieillit. L’avancée en âge s’accompagne
d’une augmentation de l’incidence de
l’hypothyroïdie infraclinique, consi-
dérée comme l’un des facteurs de risque
vasculaire. D’autre part, la fréquence de
l’hypothyroïdie primaire a été évaluée
sur le plan biologique et concerne jusqu’à
15% des patients atteints de coronaropa-
thie. U. Feldt-Rasmussen fait le point sur
cette question dans une revue récemment
publiée dans Thyroid. Devant une hypo-
thyroïdie primaire à substituer, les points
qui doivent éveiller la prudence sont:
l’âge du patient, la profondeur et l’ancien-
neté de l’hypothyroïdie, l’existence d’une
cardiopathie sous-jacente ou de facteurs de
risque cardiovasculaire. Alors que, chez un
sujet jeune ne relevant d’aucune des carac-
téristiques précédentes, la substitution par
T4 peut être instaurée d’emblée à la poso-
logie de croisière, une dose initiale faible
(12,5 à 25 μg de T4/j) et une progression
par paliers posologiques prudents, espacés
de 4 à 8 semaines, restent les modalités à
utiliser dans les autres cas. L’existence
de facteurs de risque cardiovasculaire ou
d’une cardiopathie préexistante aura fait
au préalable évaluer l’état cardiaque par
stress-test (dobu-dopa, épreuve d’effort)
et, si besoin, par coronarographie. Si une
intervention de revascularisation est indi-
quée, elle doit être réalisée préalablement
à l’instauration de la substitution thyroï-
dienne, qui s’associera dans un deuxième
temps au traitement cardiologique.
La survenue d’un angor instable ou d’un
infarctus myocardique doit-elle faire
interrompre ou réduire la posologie d’une
substitution par T4 chez un hypothyroï-
dien déjà traité? La réponse est négative.
Une suspension de l’apport en T4 n’aura
qu’un effet différé de plusieurs semaines
et est donc sans intérêt. Dans ce cas, tout
repose sur la prise en charge cardiolo-
gique. Le sous-dosage en T4 n’a pas non
plus d’intérêt, car il risque d’altérer les
performances cardiaques et d’entretenir un
profil lipidique athérogène. C’est donc un
pis-aller qu’il faut s’efforcer d’éviter. Les
bonnes règles d’antan en termes de dose
de T4 initialement faible et de progres-
sion posologique prudente restent donc
d’actualité chez le patient hypothyroï-
dien suspect d’insuffisance coronarienne
ou chez le coronarien avéré. Combinées
aux performances de la prise en charge
cardiologique actuelle, ces modalités,
gouvernées par la prudence et la patience,
doivent permettre d’obtenir une bonne
équilibration de l’hypothyroïdie sans
induire d’effets délétères. Au contraire,
la T4 sera in fine bénéfique sur le fonc-
tionnement cardiaque, sur la musculature
vasculaire lisse et sur le profil lipidique.
J.M. Kuhn, service d’endocrinologie,
diabète et maladies métaboliques,
CHU de Rouen
Feldt-Rasmussen U. Thyroid 2007;17:619-24.
Des cellules progénitrices
des cellules bêta existent
dans le pancréas adulte
L’existence de cellules souches capables
de se différencier en cellules β productrices
d’insuline est une question posée depuis
de nombreuses années. C’est un sujet de
controverse qui suscite une grande exci-
tation dans la mesure où une telle décou-
verte permettrait d’envisager des stratégies
thérapeutiques pour le diabète de type 1.
Récemment, Xu et al. ont démontré l’exis-
tence de telles cellules à l’intérieur même
du pancréas adulte de souris. Dans cette
étude, les auteurs ont suivi l’expression
du marqueur de différenciation endocrine
Neurogénine 3 (Ngn3) en utilisant le gène
rapporteur LacZ placé sous le contrôle du
promoteur de Ngn3. Après une ligature
partielle du canal pancréatique, ce qui
induit expérimentalement la régénération,
l’expression de Ngn3 était détectée dans
les canaux du pancréas. Cette observation
suggérait que la différenciation endo-
crine pouvait effectivement être induite
dans ce modèle expérimental. De façon
intéressante, un double marquage pour
détecter Ngn3 et les hormones endocrines
a montré que ces cellules Ngn3 positives
n’étaient pas encore différenciées, puis-
qu’elles n’exprimaient pas les marqueurs
hormonaux. À plus long terme, un traçage
de ces cellules Ngn3 positives a montré
qu’elles pouvaient se différencier en
cellules endocrines matures. Les auteurs
ont ensuite développé une stratégie pour
isoler les cellules précurseurs endocrines
dans ce modèle de régénération, puis
examiner leur capacité de différenciation.
Ils ont placé le gène rapporteur fluores-
cent GFP sous le contrôle du promoteur
de Ngn3. Cette approche a permis de
sélectionner par tri cellulaire (FACS) des
cellules du pancréas adulte dans lesquelles
l’expression du gène Ngn3 était induite
par la ligature du canal pancréatique.
Pour déterminer leur capacité de diffé-
renciation, les auteurs ont réintroduit ces
cellules triées, positives pour la GFP, dans
un pancréas embryonnaire en culture.
Ce pancréas receveur était lui-même
déficient en Ngn3 et donc incapable de
développer des cellules endocrines avant
l’introduction des cellules Ngn3 positives
adultes. L’injection des cellules souches
pNgn3-GFP provenant du pancréas
adulte, à l’intérieur du pancréas embryon-
naire déficient pour Ngn3, a permis de
générer des cellules endocrines différen-
ciées. Cette étude spectaculaire démontre
donc clairement que des cellules souches
existent dans le pancréas adulte. Elles
n’ont pour le moment été révélées que
dans des modèles expérimentaux, mais
cela laisse présager un avenir prometteur
pour la découverte de cellules souches
dans le pancréas adulte et le développe-
ment de méthodes de régénération dans
le diabète de type 1.
B. Duvillié, Inserm U845,
faculté Necker, Paris.
Xu X et al. Cell 2008;132:197-207.
Effets de hautes doses
de vitamine E
sur des biomarqueurs du stress
oxydatif, l’inflammation et
l’athérosclérose carotidienne
Le stress oxydatif est considéré comme
un facteur explicatif dans la physiopatho-
logie de l’athérosclérose via l’oxydation
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56 Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (XII), n°2, mars-avril 2008
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des LDL. C’est la théorie actuellement
admise qui justifie l’intérêt des antioxy-
dants, et en particulier des vitamines
dites antioxydantes.
Le but de l’étude clinique de S. Devaraj
et al. est de mesurer l’effet de la vita-
mine E chez des sujets porteurs d’une
insuffisance coronarienne stable sous
traitement médical. Dans cette étude en
double aveugle contre placebo, 90 sujets
coronariens ont reçu 1200 UI de RRR
α-tocophérol (vitamine E) pendant 2 ans.
La concentration de vitamine E plasma-
tique était bien sûr plus haute chez les
sujets recevant la vitamine E. La CRP
ultrasensible était plus basse (p < 0,001)
dans le groupe vitamine E. Ces sujets
avaient également des valeurs plus basses
d’isoprostanes F2 urinaires (p < 0,001),
un marqueur du stress oxydatif, de l’anion
superoxyde monocytaire et du TNF-α
(tumor necrosis factor) [p < 0,001].
En revanche, aucune différence n’a été
observée en ce qui concerne l’épaisseur
de l’espace intima-média carotidien chez
les sujets porteurs d’une athérosclérose
carotidienne, ni en ce qui concerne la
survenue des événements cardiovascu-
laires. Ces résultats ne remettent pas en
cause la théorie oxydative de l’athéro-
sclérose, mais confirment l’absence de
bénéfice clinique des très fortes doses
de vitamine E (800 mg) déjà mise en
évidence dans des études d’intervention.
Cela ne préjuge pas de l’intérêt de faibles
doses nutritionnelles (< 20 mg/j) de vita-
mine E, en particulier chez les sujets ayant
un statut en vitamine E déficitaire, athéro-
scléreux ou non, bien que cela n’ait jamais
fait l’objet d’études d’intervention.
J.M. Lecerf
Devaraj S et al. Am J Clin Nutr 2007;86:1392-8.
Le fénofibrate
peut-il ralentir la progression
de la rétinopathie
chez les diabétiques de type 2?
L’étude FIELD avait pour objectif
d’évaluer l’effet du fénofibrate compa-
rativement à un placebo sur le risque
d’événements coronariens majeurs chez
9795 diabétiques de type 2 âgés de 50
à 75 ans ayant un cholestérol total entre
1,16 et 2,51 g/l (3,0-6,5 mmol/l) et, en
outre, soit des triglycérides entre 0,89 et
4,43 g/l (1,0 et 5 mmol/l), soit un rapport
cholestérol total/HDL-cholestérol ≥ 4.
Les patients ont reçu 200 mg/j de fénofi-
brate micronisé (n = 4895) ou un placebo
(n = 4900). Au terme des 5 années de
suivi, cette étude n’a pas montré de
réduction significative du risque d’événe-
ments coronariens majeurs (infarctus non
fatal et décès) pour la totalité du groupe
(11%), mais une réduction de 25% si l’on
isole le groupe de patients en prévention
primaire. La réduction est significative en
ce qui concerne les événements cardio-
vasculaires totaux: 11% en risque relatif
et 1,4% en risque absolu pour la totalité
du groupe, réduction de 19% du risque
relatif pour le groupe en prévention
primaire, expliquée par une réduction du
risque d’infarctus non fatals (24%) et de
revascularisation coronaire (21%).
Cet essai a également évalué, tous les 4 à
6 mois sur une durée de 5 ans, l’effet du
traitement sur la progression de la rétino-
pathie et la nécessité d’une photocoagula-
tion dans un sous-groupe de 850 patients.
Quatre cent vingt-neuf patients étaient
sous fénofibrate et 421 patients sous
placebo. Les résultats d’examen du fond
d’œil ont été analysés selon les critères de
l’ETDRS (Early Treatment Diabetic Reti-
nopathy Study). Le critère de progression
était la progression de deux stades ou plus
de la rétinopathie à 2 ans de suivi et au-
delà. La décision de photocoagulation a
été prise par un collège d’ophtalmologistes
ignorant le groupe du patient. 91,7% des
patients n’avaient pas de rétinopathie
connue alors que 8,3% en avaient une
connue à l’inclusion, et 4,1% des patients
(n = 402) ont eu un traitement par photo-
coagulation au cours de cet essai. Les
patients qui ont nécessité un traitement
par photocoagulation étaient différents
de ceux qui n’en ont pas eu. En effet, il
s’agissait plus fréquemment d’hommes,
de patients présentant un diabète plus
ancien (7 ans de plus en moyenne), une
pression artérielle plus élevée (5 mmHg
de plus en moyenne) et un risque accru
d’accident vasculaire cérébral ou de
pathologie vasculaire périphérique. Les
patients ayant eu une photocoagula-
tion avaient un contrôle glycémique et
tensionnel moins bon que ceux n’ayant
pas eu de traitement par laser. Ils avaient
également plus fréquemment une neuro-
pathie et une néphropathie associées. En
revanche, il n’existait pas de différence en
ce qui concerne la dyslipidémie entre les
deux groupes de patients.
La nécessité d’avoir recours à un traite-
ment par photocoagulation était signi-
ficativement moindre dans le groupe
fénofibrate que dans le groupe placebo
(3,4% [n = 164] versus 4,9% [n = 238],
ratio = 0,69 [0,56-0,84]; p = 0,0002, avec
une réduction du risque absolu de 1,5%
[0,7-2,3]). Chez les patients ayant une
rétinopathie prééxistante, les auteurs ont
remarqué une diminution de la progression
de la rétinopathie chez les patients sous
fénofibrate comparativement aux patients
sous placebo (3,1% [n = 3] versus 14,6%
[n = 14]; p = 0,004). Ces auteurs ont
déterminé un critère composite compre-
nant la progression de la rétinopathie de
deux stades ou plus, l’œdème maculaire
et le traitement par photocoagulation. Ils
révèlent qu’il existe une réduction de ce
critère composite dans le groupe fénofi-
brate par rapport au groupe placebo (ratio
= 0,66 [0,47-0,94]; p = 0,022).
Bien que ces résultats soient intéressants,
il est actuellement difficile de conclure de
façon formelle sur un bénéfice du fénofi-
brate dans la prévention de la rétinopathie
diabétique, car les effectifs de cette étude
sont faibles et l’état rétinien initial n’est
pas toujours clairement défini. Le mode
d’action du fénofibrate sur l’évolution de
la rétinopathie diabétique reste à éclaircir.
Le fénofibrate pourrait inhiber l’apoptose
des cellules endothéliales rétiniennes,
prévenir la migration cellulaire et réduire
les processus inflammatoires locaux. Un
rôle protecteur pourrait également passer
par une inhibition du stress oxydatif.
D’autres études sont nécessaires afin de
mieux définir les mécanismes pouvant
expliquer le bénéfice du fénofibrate sur
le plan microvasculaire et d’offrir cette
possibilité dans la stratégie thérapeutique
de la prise en charge de la rétinopathie.
A. Vambergue, CHRU de Lille.
Keech AC et al. Lancet 2007;370:1687-97.
Simo R et al. Lancet 2007;370:1667-8.
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