HTA : quand faire des dosages hormonaux Nodule
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Cher confrère, Tourcoing, le 22 octobre 2013 Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse @Presse HTA : quand faire des dosages hormonaux Certaines situations doivent faire évoquer une hypertension artérielle (HTA) secondaire, en particulier une HTA résistante à une trithérapie bien conduite et bien suivie. Parmi ces causes, l’hyperaldostéronisme primaire dont le diagnostic repose sur un bilan hormonal et d’imagerie très précis. UNE HTA SECONDAIRE doit être systématiquement évoquée lors du diagnostic chez hypertendu jeune, de moins de 40 ans, ou en cas d’anomalie lors du bilan initial telle qu’un souffle de l’aorte abdominale, une hypokaliémie, une insuffisance rénale ou une albuminurie. Une étiologie doit également être recherchée en cas d’HTA sévère, lorsque la pression artérielle systolique est› 180 mm Hg et/ou la pression artérielle diastolique›110 mm Hg ou encore en cas d’HTA résistante, qui concerne environ 15% des hypertendus, soit plus d’ 1 million de patients traités en France. La résistance est définie par la persistance de valeurs tensionnelles élevées après six mois malgré une trithérapie comprenant un diurétique thiazidique, un bloqueur du SRA, et un anticalcique comme le rappellent les recommandations de la Société française d’hypertension artérielle actualisées en janvier 2013. MAPA et automesure. Il faut bien sûr éliminer les causes de fausse résistance, notamment un effet blouse blanche, par la réalisation d’une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou une automesure. La bonne observance thérapeutique doit être vérifiée par l’interrogatoire du patient et par la présence de symptômes liés au traitement : coeur ralenti sous bêtabloquant, oedèmes des membres inférieurs avec les inhibiteurs calciques, diurèse augmentée avec les diurétiques, rénine élevée chez les sujets prenant un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l‘angiotensine 2. « En pratique, après une MAPA ou une automesure, un bilan sanguin et urinaire est réalisé afin de rechercher une protéinurie ( les étiologies rénales de l’HTA, dont la glomérulonéphrite de Berger est la plus fréquente chez le sujet jeune, ne doivent pas être oubliées ), une hypokaliémie ou une kaliémie normale basse chez un sujet sous IEC ou ARA 2 doit faire penser à un hyperaldostéronisme primaire. Un échodoppler rénal sera demandé en cas de souffle vasculaire lors de l’examen clinique , la présence d’une insuffisance rénale ou d’une protéinurie . Un syndrome d’apnées du sommeil, cause fréquente d’HTA résistante, devra être évoqué en particulier en l’absence de baisse tensionnelle nocturne », précise le Dr Bernard Vaïsse. « Au terme de ce premier bilan une exploration des surrénales est réalisée en deuxième intention, après interruption du traitement qui peut interférer avec les dosages d’au moins 15 jours, voire 1 mois pour l’aliskirene et 6 semaines pour la spironolactone. Le patient pourra être traité par alpha-bloquant, antihypertenseur central ou inhibiteur calcique. Les dosages (rénine, aldostérone, dérivés des catécholamines urinaires) sont difficiles à réaliser en ville car ils doivent répondre à des contraintes techniques très précises», explique le Dr Vaïsse. Il est donc préconisé d’hospitaliser le patient pour une courte durée. L’étiologie la plus fréquente est l’hyperaldostéronisme primaire (rapport aldostérone / rénine›25). Si les dosages sont anormaux, un scanner des surrénales est alors réalisé, qui peut montrer un nodule ou une hyperplasie. Tout nodule n’est toutefois pas un adénome de Conn et il est désormais préconisé, au moins chez les sujets jeunes, de faire des dosages au niveau des veines surrénales par cathétérisme. Une sécrétion latéralisée du côté du nodule plaide en faveur d’un adénome de Conn dont le traitement pourra être chirurgical. Enfin, si tout le bilan est négatif, la trithérapie anti-hypertensive est complétée par l’ajout de spironolactone 25 mg en surveillant kaliémie et créatinine. Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse @Presse Nodule pulmonaire Un test sanguin pour diagnostiquer la nature bénigne ou maligne Une équipe d’Integrated Diagnostics (Seattle, États-Unis) a mis au point un test sanguin dosant 13 protéines qui permet de savoir avec une forte probabilité si le nodule pulmonaire est bénin ou malin. « CE TEST COMMERCIAL est complètement développé et nous commencerons à le commercialiser vers la fin de l’année », confie Paul Kearney, principal auteur de l’étude et président de la compagnie Integrated Diagnostics (Seattle, États-Unis). « Il est conçu pour aider les médecins à identifier quels nodules ont besoin d’interventions cliniques à risque et coûteuses, comme la biopsie et la chirurgie. Nous espérons qu’il permettra d’épargner à de nombreux patients des procédures inutiles ou l’inquiétude accompagnant une surveillance rapprochée ». Li et coll. ont utilisé une technologie moléculaire avancée (multiple reaction monitoring mass spectrometry) pour systématiquement évaluer le rôle potentiel de 371 protéines sanguines dans le cancer du poumon. Ils ont découvert qu’un groupe de 13 protéines pouvait distinguer le nodule bénin du nodule malin (cancer stade IA) dans une étude cas-témoin rétrospective (n=143). Ils ont ensuite validé ce « biomarqueur collectif » sur d’autres séries rétrospectives d’échantillons sanguins, et la valeur prédictive négative du test est de 90 %. Il reste à valider ce test dans des études prospectives. Les 13 protéines formant la signature du cancer pulmonaire précoce apparaissent être modulées par un petit nombre de régulateurs transcriptionnels associés au cancer du poumon, à l’inflammation pulmonaire et aux réseaux du stress oxydatif. Ce test est indépendant de la taille du nodule, du tabagisme et de l’âge et fournit donc un outil complémentaire à ces facteurs de risque pour la prise en charge des nodules pulmonaires. Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse Calcémie élevée Attention au diabète ! Un lien, mais pas d’hypothèse causale. Les hyperparathyroïdismes sont associés à une augmentation du risque cardiovasculaire mais aussi à une haute prévalence d’intolérance au glucose et de diabète. Et la résection de la parathyroïde, qui restaure la normocalcémie, améliore la tolérance au glucose. Pourquoi ? Le calcium intracellulaire a beaucoup de fonctions biologiques. Il est notamment impliqué dans la sécrétion d’insuline. Toutefois les relations entre calcémie et risque de diabète restent floues. Sont-elles médiées par l’insulinosensibilité ou l’insulinosécrétion ? Pas si sûr. Pour tester ces relations, la calcémie de près de 1 500 sujets de l’étude IRAS (Insuline Resistance Atherosclerosis Study) a été passée au crible. L’analyse met en évidence une relation significative non linéaire entre la calcémie et le risque de développer une intolérance au glucose et un diabète de type 2 au cours des 5 ans de suivi. Après ajustement sur l’âge, le sexe, la race/l’ethnie, les antécédents familiaux de diabète, l’IMC, la glycémie, la filtration glomérulaire, l’insulinosensibilité, la réponse insulinique aiguë (test de charge), et la prise de diurétiques, la calcémie s’avère être un facteur indépendant de développer un diabète. Le risque est significativement majoré pour les calcémies supérieures à 2,5 mmol/l. La même chose est retrouvée pour le risque d’intolérance au glucose. En revanche il n’y a pas de liens entre les apports calciques (supplémentation comprise) et le risque de diabète ou d’intolérance. « Ce qui n’est pas étonnant : la calcémie n’est pas corrélée aux apports, commente Carlos Lorenzo. Plus inattendu, on n’observe pas de corrélation entre la calcémie et les facteurs de risque traditionnels de diabète de type 2 à savoir l’IMC, la glycémie, l’insulinorésistance ou l’insulinosécrétion dans cette étude ». « Ce travail confirme qu’une calcémie élevée (plus de 2,5 mmol/l) est associée à un surrisque de diabète. C’est un marqueur à garder en mémoire en pratique clinique. Même si cette étude ne permet pas de préciser les mécanismes en œuvre ni s’il s’agit d’une relation causale ou pas », résume Carlos Lorenzo (San Antonio, ÉtatsUnis). Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse@Presse @Presse MyStar Extra : Premier lecteur d’HbA1c Le lecteur glycémie qui permet une estimation du taux d’HbA1c arrivera bientôt en France. DANS le cadre du congrès, Sanofi a annoncé le lancement prochain de MyStar Extra, premier lecteur de glycémie avec estimation de l’hémoglobine glyquée. Une petite révolution technologique pour aider les diabétiques à prendre une part active dans la gestion de leur insulinothérapie. La fonction « HbA1c estimée » de l’appareil repose sur l’utilisation d’un algorithme mis au point par des mathématiciens français et russes et permettant une estimation à partir des données d’auto surveillance glycémique (glycémie à jeun, profil glycémique établi à partir de sept mesures glycémiques effectuées un même jour). Plusieurs communications présentées à Barcelone confirment la fiabilité du système, avec des déviations standards inférieures à 10 %, même en utilisant des données d’autosurveillance irrégulières. Par ailleurs, MyStar Extra fournit les valeurs moyennes de la glycémie à jeun sur 3, 7 et 30 jours, ce qui est particulièrement important pour la titration de l’insuline. Enfin, MyStar Extra est conçu pour être d’utilisation simple, les données étant présentées sous forme d’icônes. L’objectif étant, on l’a compris, de mieux motiver et impliquer le patient dans la prise en charge de la maladie, Sanofi-Diabète s’étant fixé pour tâche d’atteindre ces objectifs en élaborant et commercialisant des produits innovants et des solutions intégrées. Le marquage CE de Mystar Extra et du nouvel autopiqueur MyStar SylkFeel récemment obtenu ouvre la voie à la commercialisation. En France, ce sera probablement au début de 2014, à un prix qui sera équivalent à celui d’un appareil d’autocontrôle standard. 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