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Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. VII - n° 1 - janvier-février-mars 2012
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Recommandations pour les greffes
de cellules souches hématopoïétiques
dans les β-thalassémies1
C. Pondarré*, I. Thuret*, C. Galambrun**, V. Mialou**, N. Bleyzac**, F. Bernaudin***,
J.H. Dalle***, N. Dhedin***
1Article à consulter in
extenso sur : http://www.
chu-lyon.fr/web/2645
*Membres du centre
de référence maladies
rares des thalassémies
(localisé dans les services
d’hématologie pédiatrique
de Marseille et Lyon).
**Membres du centre
de référence maladies
rares des thalassémies,
équipe greffe.
***Représentants
de la SFGM-TC impliqués
dans la greffe des patients
atteints d’hémoglobinopa-
thie, en particulier
de drépanocytose.
L
a thalassémie est une maladie rare en France
avec un nombre de patients thalassémiques
majeurs de l’ordre de 350 (1). Au cours des
40 dernières années, des progrès thérapeutiques
réguliers ont transformé le pronostic de cette ané-
mie constitutionnelle, et l’espérance de vie actuelle
des patients traités par l’association de transfusions
systématiques et d’une chélation du fer régulière est
évaluée à plus de 40 ans (2, 3). Les progrès de ce trai-
tement, dit “conventionnel”, se poursuivent avec la
diversification des traitements chélateurs du fer et
l’introduction de l’IRM cardiaque dans le dépistage
de la surcharge en fer cardiaque à un stade présymp-
tomatique (4-7). L’allongement de l’espérance de vie
doit être pondéré par la fréquence des symptômes liés
à la surcharge en fer (atteintes cardiaques, hypogo-
nadisme, diabète, hypothyroïdie), qui augmente avec
l’âge des patients (1, 3, 8) et l’émergence de nouvelles
complications, telles que l’ostéoporose, qui reten-
tissent sur la qualité de vie des adultes. De plus, seuls
les sujets compliants à ce traitement à vie peuvent
espérer bénéficier des progrès du traitement.
La greffe de cellules souches hématopoïétiques
(CSH) est une alternative thérapeutique au traite-
ment conventionnel. Elle reste actuellement et en
pratique courante le seul traitement curatif (9-11).
La probabilité de survie sans maladie est de l’ordre
de 85 % pour les enfants transplantés avec un don-
neur HLA-identique intra familial. Elle dépend des
facteurs de risque identifiés par l’équipe de Pesaro
et dépasse actuellement les 90 % pour les enfants
de classe 1 greffés tôt (12, 13). La greffe est donc sys-
tématiquement proposée aux enfants pour qui un
donneur HLA-identique intrafamilial est disponible.
L’expérience française (de 1985 à 2007) a récemment
été analysée dans le cadre d’un travail mené par le
Centre de référence maladies rares des thalassémies en
collaboration avec la SFGM-TC (14). Sur cette période
de plus de 20 ans, 108 patients ont été greffés dans
21 centres. La médiane d’âge à la greffe est de 6,2 ans,
et 90 % des sujets ont reçu une greffe à partir d’un
frère ou d’une sœur HLA-identique. La probabilité
actuarielle de survie à 15 ans est de 86,8 % et celle
sans thalassémie après la première greffe de 69,4 %.
La principale complication a été le rejet, très fréquent
au début des greffes, et quand le sérum antilympho-
cytaire (SAL) n’était pas associé au conditionnement
par Busilvex® et cyclophosphamide (BuCy). Dans la
seconde partie de l’expérience française (après avril
1994, date médiane des 108 greffes), le pourcentage
de rejet diminue, rejoignant les chiffres récemment
rapportés en Italie et ailleurs (12, 15). Deux facteurs
semblent pouvoir expliquer l’incidence accrue des
rejets dans l’expérience française. D’une part, l’absence
d’évaluation systématique des facteurs de risque selon
Pesaro avant la greffe : seuls 42 % des patients ont eu
une ponction-biopsie hépatique (PBH), et la qualité
de la chélation préalable à la greffe n’a pas toujours
été évaluée. D’autre part, la persistance d’une érythro-
poïèse thalassémique avant la greffe, non supprimée
par un régime transfusionnel optimal.
Les recommandations présentées ici ont été élaborées
par le Centre de référence et conduites par un groupe
de travail réunissant des membres du Centre de réfé-
rence et des représentants de la SFGM-TC impliqués
dans la greffe des patients enfants et adultes atteints
d’hémoglobinopathie. Elles ont pour objectifs princi-
paux de préciser les indications de greffe, de décrire
l’évaluation des traitements prégreffe et l’adaptation
éventuelle du traitement avant la transplantation, les
spécificités du bilan prégreffe et les principales moda-
lités de transplantation.
Bilan prégreffe
Le bilan prégreffe a pour objectif d’évaluer le reten-
tissement de l’anémie et de la surcharge en fer, ainsi
que la toxicité des traitements, de façon à apprécier
l’atteinte des organes vitaux (foie, cœur, poumons,
reins), à appréhender les risques de la greffe, à pou-
voir confirmer l’indication de la greffe, à proposer des

Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. VII - n° 1 - janvier-février-mars 2012
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Mise au point
modifications thérapeutiques avant la greffe (report
de greffe), ou à contre-indiquer la greffe si les risques
évalués sont trop élevés.
Bilan endocrinien
Du fait de la fréquence élevée des complications endo-
criniennes chez les patients thalassémiques, une explo-
ration endocrinienne est recommandée avant la greffe.
Elle comporte :
✓un dosage systématique de la TSH et de la T4L ;
✓ une glycémie à jeun et une glycosurie ; une épreuve
de charge orale en glucose pourra être discutée à partir
de l’âge de 10 ans (Protocole national de diagnostic et
de soins [PNDS]) ;
✓ une évaluation de la fonction gonadique à partir
de l’âge de 10 ans ;
✓ la recherche d’un déficit en hormone de croissance
en cas de retard statural (PNDS) ;
✓ un dosage de la PTH à partir de l’âge de 10 ans et
de la 25-OH-vitamine D ;
✓un âge osseux, des radiographies du rachis (en cas
de traitement par déféroxamine) ;
✓ une ostéodensitométrie à partir de la puberté (PNDS).
Certaines explorations étant d’interprétation difficile,
une consultation spécialisée en endocrinologie pédia-
trique est recommandée avant la greffe.
Cryopréservation des ovaires,
de sperme ou de fragments testiculaires
L’absence de données chiffrées et la multiplicité des
facteurs participant aux risques d’infertilité après la
greffe chez les patients thalassémiques incitent à la
prudence, notamment dans l’information délivrée aux
familles. Actuellement, la cryopréservation ovarienne
ou testiculaire, parce qu’elle offre des possibilités
thérapeutiques, nous semble devoir être proposée
aux patients et à leurs familles de manière systé-
matique. Chez le garçon, chaque fois que l’âge le
permet, une cryopréservation de sperme doit être
proposée. Une consultation spécialisée auprès d’un
médecin de procréation médicale assistée peut être
proposée avant la greffe, et, dans tous les cas, il est
important d’aborder avec les familles les difficultés
reproductives attendues, liées à la greffe et à la mala-
die thalassémique.
Évaluation des organes vitaux
Ferritinémie
Les valeurs moyennes annuelles de la ferritinémie sont
utiles à connaître, non seulement sur les années qui
précèdent immédiatement la greffe mais, chaque fois
que possible, sur toutes les années antérieures.
Évaluation hépatique
Les explorations sont en partie celles développées dans
le PNDS, et comportent systématiquement :
✓ un bilan biologique (non spécifique à la thalassémie)
explorant la fonction hépatique : TGO, TGP, GGT, PAL,
bilirubine, ± αFP ;
✓une échographie hépatique et biliaire ;
✓ une IRM hépatique pour l’évaluation de la charge
hépatique en fer. La détermination de la concentra-
tion hépatique en fer reste l’examen de référence pour
apprécier la charge globale en fer de l’organisme. Elle
est indiquée à partir de l’âge de 4 ans. Entre 2 et 4 ans,
on peut surseoir à l’IRM si le traitement chélateur a été
adéquat et si les apports transfusionnels sont connus. On
rappelle que les valeurs de concentration hépatique en
fer sont exprimées en micromoles par gramme de foie
sec pour l’IRM hépatique (à diviser par 17,8 pour convertir
en milligrammes de fer par gramme de foie sec) ;
✓ une ponction biopsie hépatique (PBH) pour l’éva-
luation morphologique de l’état hépatique, et pour la
quantification de la fibrose : la PBH est indiquée à partir
de l’âge de 4 ans, ou plus tôt en cas de chélation inadé-
quate, ou d’affection hépatique surajoutée (notamment
en cas de contamination virale). Pour la quantification
de la fibrose, nous recommandons l’utilisation du score
de Métavir.
Lorsqu’une anesthésie générale est nécessaire pour
la PBH, il est recommandé de coupler la PBH à la pose
du cathéter veineux central et au prélèvement ovarien
ou testiculaire. La quantification de la concentration
hépatique en fer par PBH n’a plus d’indication actuelle
(à elle seule) et est remplacée par l’IRM.
Évaluation cardiaque
Les explorations sont en partie celles développées dans
le PNDS. Elles comportent systématiquement :
✓ un examen clinique cardiologique, une échographie
cardiaque avec Doppler pour l’évaluation des fonctions
systolique et diastolique et des pressions pulmonaires,
un ECG pour la recherche de troubles du rythme ;
✓ une IRM cardiaque pour l’évaluation de la surcharge
en fer myocardique (mesure du T2*). L’IRM cardiaque
permet également le calcul fiable et reproductible de
la fraction d’éjection systolique.
L’IRM cardiaque est recommandée dans le cadre du
bilan prégreffe dès l’âge de 10 ans. Dès lors que la ché-
lation a été inadéquate, la surcharge cardiaque peut
apparaître plus tôt, et l’IRM cardiaque doit être réalisée
à partir de l’âge de 6 ans.
Évaluation rénale
Les examens comportent systématiquement :

Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. VII - n° 1 - janvier-février-mars 2012
47
Recommandations pour les greffes de cellules souches hématopoïétiques
dans les β-thalassémies
✓ une évaluation de la fonction rénale par des exa-
mens biochimiques simples sanguins et urinaires (iono-
gramme sanguin et urinaire sur 24 heures) avec mesure
de la fonction glomérulaire (clairance de la créatinine)
et tubulaire (taux de réabsorption des ions, clairance
de l’acide urique, β2-microglobulinurie et osmolalité
urinaire) ;
✓ de nombreux rapports soulignant, d’une part,
la fréquence de la toxicité rénale du déférasirox et,
d’autre part, la sous-estimation de l’atteinte rénale
par les techniques biochimiques simples, nous recom-
mandons la réalisation d’une exploration fonction-
nelle rénale avec mesure de la fonction glomérulaire
(clairance de l’inuline) et tubulaire avant la greffe, dès
lors que la chélation a comporté du déférasirox, et
que l’âge de l’enfant le permet (vidanges vésicales
sur mesure) ;
✓ nous recommandons par ailleurs l’interruption du
traitement par déférasirox 15 jours à 1 mois avant le
début du conditionnement.
Évaluation respiratoire
Les recommandations sont identiques à celles des
autres greffes. Une évaluation fonctionnelle respira-
toire est recommandée avant la greffe, dès que l’âge
de l’enfant le permet (équipements variables selon
les centres).
Évaluations auditive et visuelle
Elles sont recommandées avant la greffe, pour l’évalua-
tion de la toxicité potentielle des traitements chélateurs.
Facteurs de risque
Avant la greffe, il est recommandé d’évaluer les facteurs
de risque d’échec de la greffe et d’appliquer la classifi-
cation italienne de Pesaro selon les 3 critères suivants :
chélation adéquate, hépatomégalie et fibrose.
✓ Classe I : chélation adéquate*, hépatomégalie ≤ 2 cm,
absence de fibrose ;
✓Classe II : présence de 1 ou 2 critères sur 3 ;
✓Classe III : présence des 3 critères.
Indications des greffes
Thalassémies majeures
La greffe est indiquée pour tout enfant ou adolescent
atteint d’une thalassémie majeure pour lequel un
donneur familial HLA-identique est disponible. Il est
plutôt recommandé d’attendre l’âge de 2 ans. Cet
âge est justifié par le temps d’observation nécessaire
pour affirmer le caractère majeur de la thalassémie
et les données de pharmacocinétique du Busilvex®.
Après l’âge de 2 ans, la greffe est proposée rapide-
ment pour en diminuer les risques toxiques et limi-
ter les conséquences de la surcharge en fer. Chez
l’adulte, cas de figure rare, l’indication d’une greffe
géno-identique sera posée au cas par cas en fonc-
tion de la présence d’atteintes d’organes pouvant
contre-indiquer la préparation myéloablative, de
la qualité de vie sous traitement conventionnel et
de la motivation du patient. Compte tenu des progrès
du traitement conventionnel, les greffes à partir d’un
donneur non apparenté ou de sang placentaire de
banque ne se discutent qu’en cas d’impossibilité de
conduire le traitement transfusionnel et/ou chélateur
du fer.
Thalassémies intermédiaires
L’indication d’une greffe HLA-identique intrafamiliale
est étendue aux formes sévères de thalassémie intermé-
diaire nécessitant un régime transfusionnel systématique
à long terme institué plus tardivement dans l’enfance
ou en cas d’impasse transfusionnelle. La greffe est géné-
ralement proposée après échec des autres possibilités
de traitement, en particulier de l’hydroxycarbamide.
Adaptation du traitement transfusionnel
et chélateur avant la greffe
Traitement transfusionnel. Il est recommandé
dans les 3 à 6 mois précédant la greffe de supprimer
efficacement l’érythropoïèse thalassémique par un
régime transfusionnel assurant un taux d’hémoglo-
bine prétransfusionnel d’au moins 10 g/dl. En cas
de signes francs d’expansion de l’érythropoïèse tha-
lassémique, tels que déformations osseuses, volumi-
neuse hépatosplénomégalie ou, a fortiori, tumeurs
hématopoïétiques extramédullaires, un traitement
associé par hydroxycarbamide est proposé.
Traitement chélateur du fer. Il est recommandé d’at-
teindre avant la greffe les critères de chélation optimale
attestant d’une surcharge en fer faible ou modérée :
✓ferritinémie ≤ 1 000 ng/ml ;
✓ absence de surcharge cardiaque en fer : T2* car-
diaque (T2 star ou T2*) ≥ 20 ms ;
✓ concentration en fer intrahépatique ≤ 10 mg par
gramme de foie sec (ce qui correspond à 180 μmol/g
en IRM).
Si ces critères ne sont pas remplis, la chélation doit
être intensifiée avant la greffe. Cette intensification
est impérative en cas de signes de surcharge sévère.
Splénectomie. Si une volumineuse splénomégalie
* Une chélation adéquate
est définie par les critères
suivants.
1/ Chélation mise en route
dans les 18mois à partir de
la première transfusion.
2/ Selon un mode adapté :
pour la déféroxamine :
perfusion continue de 8 à
12heures, au moins 5 jours
sur 7 (références italiennes) ;
pour le déférasirox : doses
adaptées aux apports transfu-
sionnels. Apports transfusion-
nels de fer >0,5mg/kg/j, dose
de déférasirox >30mg/kg/j ;
apports transfusionnels de fer
> 0,25 mg/kg/j et <0,5mg/
kg/j, dose de déférasirox
entre 20 et 30mg/kg/j ;
apports transfusionnels de
fer < 0,25 mg/kg/j dose de
déférasirox = 20 mg/kg/j ;
pour la défériprone, posolo-
gie minimale de 75 mg/kg/j.
3/ Maintien d’une charge
en fer modérée sur tout
l’historique du patient : fer-
ritines moyennes annuelles
< 1 500ng/ml, IRM hépa-
tique toujours < 15mg/g
(270µmol/g), et T2* car-
diaque toujours > 20 msec.

Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. VII - n° 1 - janvier-février-mars 2012
48
Mise au point
persiste malgré 3 à 6 mois de traitement transfusionnel
assurant un taux d’hémoglobine prétransfusionnel
d’au moins 10 g/dl, éventuellement associé à un trai-
tement par hydroxycarbamide, la splénectomie avant
greffe est proposée. Une splénectomie partielle est
privilégiée.
Conditionnements de greffe
En cas de greffe HLA-identique intrafamiliale avec un
greffon de moelle osseuse ou de sang placentaire chez
un patient de classe 1 ou 2 de Pesaro, le conditionne-
ment suivant est recommandé :
✓ Busilvex® : doses équivalentes 16 mg/kg dose totale
(DT) [adaptées au poids du patient selon les recom-
mandations du laboratoire producteur] durant 4 jours ;
✓ cyclophosphamide : 200 mg/kg DT (soit 50 mg/kg/j
pendant 4 jours) ;
✓ SAL (thymoglobulines) : 20 mg/kg DT (soit 5 mg/
kg/j pendant 4 jours).
D’après les publications les plus récentes, un condi-
tionnement par Busilvex® 16 mg/kg DT sur 4 jours,
thiotépa 10 mg/kg DT en 2 doses sur 1 jour et fluda-
rabine 160 mg/m
2
DT sur 4 jours sans SAL peut repré-
senter une alternative au classique Busilvex® 16 mg/
kg cyclophosphamide 200 mg/kg et SAL 20 mg/kg.
En cas de greffe HLA-identique intrafamiliale pour
les enfants de classe 3 de Pesaro et les patients
adultes, situation rare en France, et en raison de la
spécificité de ces greffes, il paraît légitime de discu-
ter l’indication d’une greffe au cas par cas à l’occa-
sion des RCP nationales du Centre de référence des
thalassémies. Le conditionnement sera discuté sur
la base de l’expérience italienne selon un schéma
qui associe une phase préparatoire lourde visant à
freiner au maximum l’érythropoïèse et à réduire la
charge martiale, et un conditionnement renforcé.
Ce schéma (appelé “protocole 26”) a été modulé au
fil des publications avec des posologies variables de
fludarabine et de cyclophosphamide, mais repose
sur une base fixe :
✓ préparation à partir de 45 jours avant la greffe, à
l’hôpital :
• par une association d’azathioprine et d’hydroxyurée,
• par un régime d’hypertransfusion,
• par chélation renforcée par déféroxamine en i.v.
continue et ± soutien par G-CSF et érythropoïétine si
nécessaire ;
✓ conditionnement par Busilvex® (16 mg/kg), cyclo-
phosphamide (160 mg/kg), fludarabine (150 mg/m
2
)
et SAL 7,5 à 10 mg/kg DT.
Préparation à la greffe par SAL
et hydroxyurée
Au vu de l’expérience française, les recommandations
actuelles sont l’utilisation systématique de sérum anti-
lymphocytaire (SAL, thymoglobulines, par exemple)
pour tout patient thalassémique, en association avec
le conditionnement chimiothérapique recommandé
par Bu16Cy200. La posologie recommandée est de
20 mg/kg DT préconisée sur 4 jours durant le condi-
tionnement.
Concernant l’hydroxyurée, pour les classes 1 et 2 de
Pesaro, son utilisation avant l’allogreffe peut être
discutée, car elle facilite la prise de la greffe en cas
d’érythropoïèse excessive évidente. Cependant, son
indication n’est pas systématique, en raison de sa toxi-
cité médullaire imposant des mesures associées de
soutien hématopoïétique et en l’absence de bénéfice
réellement établi dans cette population de patients.
Pour la classe 3 de Pesaro, la préparation à la greffe
doit s’attacher à freiner l’érythropoïèse thalassémique
au maximum afin de réduire les risques de rejet ou de
non-prise. Cette préparation comporte la prescription
d’hydroxycarbamide à 30 mg/kg/j en association avec
les autres mesures.
Sources de cellules souches
hématopoïétiques (CSH)
Il est recommandé d’utiliser un greffon médullaire ou
de sang du cordon et, dans la mesure du possible, d’uti-
liser un greffon riche en CSH.
Greffon médullaire
Si le patient a un frère ou une sœur géno-identique,
la source de CSH choisie sera de la moelle, en essayant de
constituer un greffon atteignant 4 × 10
8
cellules nucléées
totales (CNT) par kilogramme du receveur. Pour mémoire,
dans les hémopathies malignes, la dose de CNT habi-
tuellement recommandée est de 3 × 108 CNT/kg.
Greffons de sang placentaire
La dose minimale de CSH recommandée dans un greffon
de sang placentaire est de 3 × 10
7
CNT/kg (avant décon-
gélation). L’organisation en amont de la collecte et de
la cryopréservation des sangs placentaires de la fratrie
des enfants atteints de β-thalassémie est recommandée.
Greffons de sang placentaire
et boost de moelle
Dans le cas où l’unité de sang placentaire contient
* Posologies
recommandées
de Busilvex® :
• <9kg : 1mg/kg/dose × 4/j ;
• 9 à 16kg : 1,2 mg/kg/dose
× 4/j ;
• 16 à 23kg : 1,1 mg/kg/dose
× 4/j ;
• >23 à 34kg : 0,95 mg/kg/
dose × 4/j ;
• >34kg : 0,8mg/kg/dose
× 4/j.

Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. VII - n° 1 - janvier-février-mars 2012
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Recommandations pour les greffes de cellules souches hématopoïétiques
dans les β-thalassémies
moins de 3 × 107 CNT/kg, il est recommandé de préle-
ver un boost de moelle chez le même donneur quand
son âge et son poids le permettront.
Autres
Pharmacocinétique du Busilvex®
Le Busilvex® est administré par voie i.v. à raison de
4 doses par jour pendant 4 jours. Les posologies
recommandées par l’AMM par tranche d’âge sont
celles à utiliser pour fixer la posologie à J1. En raison,
d’une part, d’une très grande variabilité pharmaco-
cinétique interindividuelle du Busilvex® chez les
sujets thalassémiques et, d’autre part, du risque d’une
saturation importante et imprévisible du métabo-
lisme hépatique du patient, un suivi des concentra-
tions plasmatiques du Busilvex® est recommandé
et doit être réalisé à J1 et à J2, soit aux doses 1 et 5.
Les centres réalisant les dosages plasmatiques du
Busilvex® sont actuellement Paris, Strasbourg, Lyon
et Marseille. Il est possible de bénéficier d’une aide
logistique en incluant le patient dans l’observatoire
pharmacocinétique actuellement en cours, en contac-
tant les laboratoires Pierre Fabre. Une plaquette avec
toutes les coordonnées est disponible dans chaque
centre de greffe. Les valeurs cibles d’aire sous la
courbe (ASC) pour la dose 1 sont les valeurs basses de
la fourchette classique, soit entre 900 et 1 200 μM/mn.
Les valeurs cibles d’ASC pour la dose 5 sont situées
entre 900 et 1 350 μM/mn. Les ASC pourront être esti-
mées par le laboratoire Pierre Fabre dans le cadre de
l’observatoire ou par les centres doseurs (sinon, il est
possible de contacter le pharmacien de l’IHOP de Lyon
[Dr Bleyzac], au 04 69 16 65 96).
Prévention de la GVH
La prévention de la GVH doit être réalisée par la ciclo-
sporine, 3 à 5 mg/kg i.v. à débuter dès J−1 de l’allo-
greffe selon les habitudes du service : en 2 perfusions
i.v. de 2 heures toutes les 12 heures ou en i.v. continue
jusqu’à un relais per os. Un suivi thérapeutique précis
des concentrations sanguines de ciclosporine doit
être réalisé, avec des dosages sanguins 2 à 3 fois par
semaine jusqu’à la sortie d’aplasie. Les valeurs cibles des
concentrations sanguines résiduelles sont comprises
entre 150 et 180 ng/ml.
Prophylaxie de la GVH pour les greffes de moelle
géno-identiques
Ciclosporine : 3 à 5 mg/kg i.v. selon les habitudes du
service, i.v. continue ou 2 × 2 heures avec un suivi
pharmacocinétique. Le traitement par ciclosporine est
maintenu pendant une durée de 6 mois minimum,
puis diminué jusqu’à l’arrêt sur une durée de 3 mois.
L’association au méthotrexate “court” : 10 mg/m2 à J+1,
J+3 et J+6 est optionnelle.
Prophylaxie de la GVH pour les greffes de
cordons géno-identiques.
Ciclosporine : 3 à 5 mg/kg i.v. selon les habitudes du
service, i.v. continue ou en 2 × 2 heures. La corticothé-
rapie associée n’est pas nécessaire en cas de donneur
familial HLA-identique. Les injections de méthotrexate
sont contre-indiquées pour les greffes de sang pla-
centaire. Le traitement par ciclosporine est maintenu
pendant une durée de 6 mois minimum, puis diminué
jusqu’à l’arrêt sur une durée de 3 mois.
Prévention de la maladie veino-occlusive
Le défibrotide est recommandé en cas de facteur de
risque ajouté lié au patient : thalassémies de classe 3 de
Pesaro, hépatite B ou C, antécédent d’hépatopathies
ou en cas de deuxième greffe. Il sera utilisé selon des
schémas classiques de prophylaxie, déjà appliqués à
d’autres pathologies, soit une posologie de 25 mg/kg/j
par voie i.v. en 4 injections par 24 heures à partir du
début du conditionnement et jusqu’à J28.
Éléments de sélection du donneur
Si plusieurs donneurs HLA-identiques sont disponibles
dans la fratrie, on privilégiera l’absence de trait tha-
lassémique, la compatibilité ABO, un poids plus élevé
(afin de favoriser la richesse du greffon médullaire), le
statut CMV et EBV négatifs. Une greffe à partir de la
fratrie HLA-identique sera préférée à un autre type de
greffe apparentée HLA-identique (parents).
Réduction de la surcharge martiale
après la greffe
Du fait de la toxicité potentielle des chélateurs oraux
(en particulier lorsqu’ils sont associés à la ciclosporine,
qui peut être prescrite jusqu’à 9 mois après la greffe),
de la contrainte liée à l’utilisation de la déféroxamine,
la solution de loin la plus sûre et la moins onéreuse
durant la période qui suit immédiatement la greffe est
le recours aux phlébotomies. En cas de surcharge hépa-
tique en fer (> 125 μmol/g), avant ou après la greffe,
nous recommandons des saignées de 5 ml/kg dès et
tant que le taux d’hémoglobine est supérieur à 10 g/dl.
Les patients ont le plus souvent un cathéter central
dans les 3 premiers mois suivant la greffe, ce qui facilite
cette pratique, qui peut ainsi être réalisée à chaque
passage en hôpital de jour et poursuivie à un rythme