anesthesie generale reveil- complications-nvpo
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ANESTHESIE GENERALE REVEILCOMPLICATIONS-NVPO Dr H.HAFIDI POLE ANESTHESIE REANIMATION CHU Nice Composantes de l’anesthésie La prise en charge du patient par l’anesthésiste couvre l’ensemble de la période opératoire. – Préanesthésique : consultation, préparation à l’intervention – Peranesthésique : période de l’intervention – Postanesthésique : soins postopératoires • • • • En service de chirurgie En salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) ou de réveil En soins intensifs/techniques continus post-opératoires (STCPO) En réanimation chirurgicale Aspects réglementaires: décret du 5 décembre 1994 « Pour tout patient dont l’état nécessite une anesthésie générale ou locorégionale, les établissements de santé (…) doivent assurer les garanties suivantes : 1. Une consultation préanesthésique, lorsqu’il s’agit d’une intervention programmée. 2. Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie 3. Une surveillance continue après l’intervention 4. Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l’intervention ou à l’anesthésie effectuée. Aspects réglementaires de l’anesthésie • Consultation plusieurs jours avant l’intervention qui ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique (dans les heures précédant l’intervention) • Programmation opératoire conjointe entre anesthésistes et chirurgiens • Monitorage : comprend la mesure de la concentration des gaz inspirés et expirés • Passage obligatoire en SSPI Phases de l’anesthésie • l’induction (le décollage) • l’entretien (vol en vitesse de croisière) • le réveil (l’atterrissage) Réveil « Atterrissage en douceur » Réveil ! – arrêt anesthésiques IV (hypnotiques/morphiniques) ou inhalés, curares – signes de réveil • Hémodynamiques : FC, PA • Respiratoire : reprise ventilation spontanée • Neuromotricité (ouverture des yeux, réponses ordres simples, +/- test de décurarisation (head-up test, TOF) et monitorage (BIS, PEA) – antagonisation : • uniquement des curares par anticholinestérasiques (prostigmine 40 µg/kg) associé à atropine (20 µg/kg) • pas d’antagonisation des morphiniques (narcan), des benzodiazépines (anexate) – Cas de l’ALR : stop réinjection (APD) – Aspirations bucco-pharyngées et trachéales – Extubation sur table ou transfert intubé en SSPI. SSPI • Dynamique sécuritaire : – les complications de la période du réveil postanesthésique • Qualité processus de soins, confort patient • 1994 : directives de l' ASA relatives aux soins postopératoires • France : – Décret 94-1050 8 décembre 1994, – recommandations 1994 du SFAR • Compétence personnel (« médicalisation » SSPI) et effectifs RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET LES SOINS POST-ANESTHÉSIQUES 1 - Admission des patients en salle de réveil • A l'issue d'une AG, ALR et/ou d'une sédation, Tout patient est soumis à une surveillance spécifique par un personnel compétent dans une salle de réveil adaptée à cet usage. Il y séjourne jusqu'à la récupération de fonctions vitales stables. • Pour des raisons d'ordre médical, certains patients sont immédiatement ou secondairement transférés dans une unité de réanimation. Ils doivent pouvoir y bénéficier d'une surveillance et de soins adaptés à l'état d'un sujet en phase de réveil • Pendant son transfert de la salle d'intervention vers la salle de réveil ou l'unité de réanimation, le patient est accompagné du médecin qui a pratiqué l'anesthésie ou d'un(e) infirmier(e) spécialisé(e) en anesthésie. En cours de transport, une surveillance constante et des soins appropriés sont assurés (oxygénothérapie mobile, oxymètre de pouls et moniteur ECG doivent être disponibles si l'état du patient, le type d'acte effectué et/ou la longueur du trajet l'imposent). RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET LES SOINS POST-ANESTHÉSIQUES 2 - Surveillance des patients en salle de réveil • A l'arrivée en salle de réveil, transmission verbale et écrite est effectuée entre la personne accompagnante, l'infirmier(e) d'accueil et/ou le médecin anesthésiste responsable de la salle de réveil (type d’anesthésie, l'acte effectué, surveillance et soins particuliers à assurer). • En salle de réveil, surveillance constante et adaptée à son état (oxygénation, ventilation, circulation, état de conscience, température, effets résiduels de l’AG, de l’ALR ou de la sédation) = FC, FR, PA, mouvements thoraciques, état neurologique. La surveillance est renforcée lors du sevrage du ventilateur et dans les suites de l'extubation trachéale. • Surveillance des accès vasculaires, zone opératoire (pansements, drains, installation particulière), des pertes sanguines et de la diurèse, ventilateur et autres appareils utilisés. • Surveillance clinique de base par moniteur ECG, PNI et oxymètre de pouls si l'état du patient le requiert. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET LES SOINS POST-ANESTHÉSIQUES 2 - Surveillance des patients en salle de réveil • Durée SSPI dépend de « l'état du patient, de l'anesthésie, de l'intervention et de ses suites. » • La sortie est décidée par un médecin anesthésiste « quand le patient a récupéré ses réflexes de protection, un niveau de coopération proche de celui qu'il avait avant l'acte et quand la survenue à brève échéance de complications respiratoires et circulatoires est devenue improbable. » • La sortie de salle et le retour à domicile des patients ambulatoires obéissent à des critères particuliers. • Les principales informations (heure d'entrée et de sortie de la salle de réveil, état du patient et évolution, nom de l'infirmier(e) ayant assuré la surveillance et celui du médecin qui a décidé de la sortie ainsi que les prescriptions) sont inscrites sur une feuille de réveil ou sur la feuille d'anesthésie. Ces documents doivent être conservés. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET LES SOINS POST-ANESTHÉSIQUES 3 - Le personnel de la salle de réveil • « Surveillance par un personnel infirmier qualifié, sous la direction d'un médecin anesthésiste-réanimateur. Celui-ci est soit spécialement chargé de la salle de réveil, soit présent au bloc opératoire ou dans l'établissement et en mesure d'intervenir rapidement… » • « Présence d'au moins un(e) infirmier(e) spécialisé(e) en anesthésieréanimation recommandée… » • « Présence d'au moins un(e) infirmier(e) pour trois patients requise pour assurer la surveillance adéquate de trois patients simultanément. En tout état de cause le nombre de personnes effectivement présentes en salle de réveil ne doit jamais être inférieur à 2… » • Médecin anesthésiste-réanimateur = « dirige la surveillance, prescrit le traitement ( analgésie postopératoire), assure la liaison avec le(s) chirurgien(s) ou spécialiste(s), et décide du moment de sortie des patients… » RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE ET LES SOINS POST-ANESTHÉSIQUES 4 - La salle de réveil • « Située à proximité du bloc opératoire pour limiter la durée de transport du patient et permettre l'intervention rapide d'un médecin anesthésiste avec moyen de communication rapide avec le bloc opératoire (interphone par exemple) et le(s) médecin(s) anesthésiste(s)… » • « SSPI = dispose d’au moins 1,5 lits ou emplacements de lit par site anesthésique… Une surface de 10 à 12 m par emplacement est recommandée… La possibilité d'isolement des cas septiques doit exister ». • Équipement nécessaire à la surveillance de l'opéré ainsi qu'au rétablissement et au maintien des fonctions vitales (chariot d’urgence). • Nombre suffisant de prises électriques, de prises d'oxygène, d'air médical et de vide pour chaque lit Objectifs SSPI • Assurer la récupération des grandes fonctions vitales (ventilatoire, circulatoire) • réchauffement • Confort et sécurité – Analgésie +++ – Traitement des NVPO • Surveillance médicale post-opératoire adaptée au contexte chirurgical Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Conscience Circulation Ventilation Rein Autres :: Autres thermorégulation thermor égulation Plaquemotrice motrice Plaque Complications Ventilatoires •• •• •• ventilatoire(effet (effetrrésiduel anesthésiques) DDépression épression ventilatoire ésiduel anesth ésiques) Modificationsm mécanique ventilatoire::at atélectasies Modifications écanique ventilatoire électasies Troublesde deddéglutition Troubles églutition durréflexe delalatoux toux(morphiniques) (morphiniques) –– DDépression épression du éflexe de HYPOXEMIE +++ Obstruction des voies aériennes •• •• •• •• chute en en arri arrière de la la langue langue chute ère de laryngospasme (s (sécrétions, canules, aspirations) aspirations) laryngospasme écrétions, canules, oedème laryngé oed ème laryng é paralysie des des cordes cordes vocales vocales paralysie Complications respiratoires PO Définition:: clinique clinique?? radiologique radiologique??th thérapeutique •• Définition érapeutique ?? touxproductive productiveavec avechyperthermie hyperthermieassociée associéeààdes dessignes signesd'examen d'examen --toux WightmanJA, JA,Br BrJJSurg Surg1968 1968 Wightman présenced'au d'aumoins moinstrois troisdes dessymptômes symptômesrespiratoires respiratoiressuivants suivants:: --présence toux,expectoration, expectoration, dyspnée, dyspnée,douleur douleurthoracique, thoracique,fièvre, fièvre,tachycardie tachycardie toux, incidencedes desCRPO CRPO:: •• incidence CelliBR, BR,Am AmRev RevRespir RespirDis Dis1984 1984 Celli 4,1% %pour pourl'ensemble l'ensembledes deschirurgies, chirurgies,32 32% %en enchirurgie chirurgie –– 4,1 abdominalesus-ombilicale sus-ombilicale(7 (7300 300interventions interventionschirurgicales) chirurgicales) abdominale 10àà60 60% %en enchirurgies chirurgiesthoracique thoraciqueet etabdominale abdominalesupérieure supérieure –– 10 mortalité::15,9 15,9% % (CRPO) (CRPO) vs vs1,2 1,2% % •• mortalité Terrain+++ +++ •• Terrain Pedersenand andal, al,1990 1990 Pedersen Hypoventilation alvéolaire HYPOXIE, HYPERCAPNIE Terrain:: sujet sujet âgé, âgé, obèse,insuffisant obèse,insuffisant respiratoire respiratoire •• Terrain chroniqueet et syndrome syndromed’apnée d’apnéedu dusommeil. sommeil. chronique agentsanesth anesthésiques (hypnotiquesIV, IV, morphiniques) morphiniques) •• agents ésiques (hypnotiques curarisationrrésiduelle (retardéélimination, potentialisation) •• curarisation ésiduelle (retard limination, potentialisation) mécanismes permettant ventilation ventilationcontre contre •• DDépression épression m écanismes permettant rrésistance ésistance Atélectasies, inhalation, bronchospasme bronchospasme •• At électasies, inhalation, Modifications respiratoires post-opératoires •• •• •• •• Modifications des des volumes volumes pulmonaires pulmonaires Modifications Anomalies du du mode mode respiratoire respiratoire Anomalies Hypoxémie Hypox émie Dyskinésie diaphragmatique Dyskin ésie diaphragmatique Modifications des volumes laparotomie sus sus-ombilicale CV CV 40 40 àà 60 60 % % •• laparotomie -ombilicale :: laparotomie sous sous-ombilicale CV CV 20 20 àà 40 40 % % laparotomie -ombilicale :: •• •• •• •• CV CV 25 25 %, %, FR FR 25 25 %, %, VEMS VEMS capacit capacité fonctionnelle (CRF) (CRF) 30 30 % % é rrésiduelle ésiduelle fonctionnelle retour àà la la normale normale :: 11 àà 22 semaines semaines retour Coelioscopie :: modifications modifications moins moins intenses intenses Coelioscopie Sd restrictif Anomalie mode respiratoire •• •• •• Fréquence respiratoire éélevée Fr équence respiratoire levée Volumecourant courant (Vt) (Vt)faible faible Volume dyskinésie diaphragmatique (recrutement (recrutement des des muscles muscles dyskin ésie diaphragmatique intercostaux, diminution de la composante intercostaux, diminution de la composante diaphragmatiqueabdominale) abdominale) diaphragmatique Contracturede dela laparoi paroi:: activit activité desmuscles muscles •• Contracture é des abdominauxexpiratoires expiratoires abdominaux Hypoxémie enair airambiant ambiant:: PaO2 PaO210 10àà20 20% %((chirurgie chirurgieabdominale abdominalesus sus•• en ombilicaleou outhoracique thoraciquepulmonaire). pulmonaire). ombilicale hypoxémie consécutive aux modifications modifications ventilatoires, ventilatoires, aux aux •• hypox émie cons écutive aux atélectasies au niveau niveau des des bases bases pulmonaires, pulmonaires, inhalation, inhalation, OAP, OAP, at électasies au emboliepulmonaire pulmonaire embolie majorée parleleddécubitus dorsal(ob (obèse +++), •• major ée par écubitus dorsal èse +++), aggravée par besoins besoinsm métaboliques delalaphase phasedu durréveil •• aggrav ée par étaboliques de éveil retourààlalanormale normaleen en88àà10 10jours jours •• retour Dyskinésie diaphragmatique dysfonctionnement apr après laparotomie m médiane •• dysfonctionnement ès laparotomie édiane sus-ombilicale et apr après chirurgie pulmonaire pulmonaire sus -ombilicale et ès chirurgie inhibition rréflexe de la la commande commande phr phrénique •• inhibition éflexe de énique +++ non non liliée la douleur douleur et et augmentation augmentation de de +++ ée àà la pression intra intra-abdominale pression -abdominale Facteurs de risques •• -- -- •• •• •• Influencede dela lachirurgie chirurgie::type, type,incision, incision,urgence urgence Influence chirurgiesabdominales abdominaleshautes hautesetetthoraciques thoraciques: :10 10àà20 20% %de deCR CRcliniques cliniquesetet40 40àà chirurgies 80% %de deCR CRradiologiques radiologiques(vs (vs55%) %) 80 incisionstransversales transversalesou ousous-costales sous-costales: :syndrome syndromerestrictif restrictifpostopératoire postopératoire incisions moinsimportant importantque queles lesincisions incisionsmédianes médianes moins Influencedu duterrain terrain::affections affectionsrespiratoires respiratoireschroniques chroniques Influence (BPCO,IRC), IRC),terrain terrain(sexe, (sexe,l'âge, l'âge,leletabagisme, tabagisme,l'obésité, l'obésité,lala (BPCO, dénutrition)) dénutrition Rôlede del'anesthésie l'anesthésie::mode mode?, ?,durée durée+, +,ALR ALR++ Rôle incidencede de1,2 1,2% %pour pourles lesinterventions interventionsd'une d'unedurée durée<<30 30 incidence minutes,6,8 6,8% %entre entre30 30minutes minuteset et33heures heureset etplus plusde de17 17% %sisi>> minutes, heures 33heures Pneumopathies::terrain terrain(patho (pathopulmonaire, pulmonaire,dénutrition), dénutrition), Pneumopathies chirurgie(ORL, (ORL,neurochirurgie) neurochirurgie) chirurgie Critères prédictifs •• •• •• •• aucunscrit critères prédictifs satisfaisants aucuns ères pr édictifs satisfaisants terrain::âge, âge,BPCO BPCO terrain pré-anesthésique +++ éévalution valution pr é-anesthésique +++ +/GDS,EFR, EFR,scintigraphie scintigraphieV/P V/P +/ - GDS, Prévention Moyens th thérapeutiques et indications indications •• Moyens érapeutiques et tabac -- ssevrage evrage tabac traitement bronchodilatateur bronchodilatateur:: ββ2, 2, anticholinergiques anticholinergiques --traitement corticoïdes -- cortico ïdes traitement de dela labronchorrh bronchorrhée --traitement ée kinésithérapie respiratoire:: drainage drainagebronchique, bronchique, -- kin ésithérapie respiratoire exercicesrespiratoires respiratoires… … exercices préparation nutritionnelle -- pr éparation nutritionnelle CAT •• CAT prévention pré-opératoire -- pr évention pr é-opératoire PEEP,protocole protocoleanesth anesthésique, recrutement per-opératoire -- per -opératoire ::PEEP, ésique, recrutement prévention post-opératoire monitorage+++ +++ (SpO2, (SpO2, -- pr évention post -opératoire :: monitorage FR), kin kinésithérapie, analgésie +++ (morphiniques, (morphiniques, ALR), ALR), FR), ésithérapie, analg ésie +++ VNI (BPCO, (BPCO,IRA, IRA,chirurgie chirurgiethoraco thoraco-abdo) +++ VNI -abdo) +++ Syndrome d'inhalation incidence: :1,5 1,5àà99pour pour10 10000 000AG AG •• incidence patients àà risque risque : : anesthésie anesthésie en en •• patients urgence, grossesse, obèse, urgence, grossesse, obèse, diabétique,RGO, RGO,intubation intubationdifficile difficile diabétique, optimisationdes desrègles règlesde deprévention prévention •• optimisation de prise prise en en charge charge du du patient patient etet de ayantinhalé. inhalé. ayant estomacplein plein»»: :ALR ALRalternative alternativeàà •• ««estomac l’AG, induction induction séquence séquence rapide rapide ++ l’AG, Sellick(protocole (protocolede deréférence). référence). Sellick clinique : : toux, toux, dyspnée, dyspnée, tachypnée, tachypnée, •• clinique cyanose, syndrome syndrome d'obstruction d'obstruction cyanose, bronchique, râles râles bronchiques, bronchiques, bronchique, ronchi ronchi Rxthorax thorax: :Sd Sdalvéolaire alvéolairebase basedroite droite •• Rx évocatrice, mais mais lésions lésions très très évocatrice, fréquemmentbilatérales. bilatérales. fréquemment antibiothérapie non non systématique, systématique, •• antibiothérapie discutée en en fonction fonction du du contexte contexte discutée clinique. clinique. Circulation • Sympathoplégie pharmacologique (AG ou ALR) • Dépression du baroréflexe • Hémorragie, hypovolémie HYPOTENSION +++ Remplissage, vasoconstricteurs, reprise chirurgicale… Complications cardio-vasculaires • ASA 3/4 +++ • éveil = épreuve d’effort VO2 (frisson, douleur) • élévation précharge : levée vasoplégie, redistribution liquidienne (réchauffement), arrêt VC, veino-constriction par sécrétion catécho • +/- élévation post-charge (stimulation adrénergique) hypotension Mécanismes - hypovolémie absolue : pertes sanguines +++ - hypovolémie relative : vasoplégie anesthésique (AG ou ALR), vasodilatation au réchauffement, choc septique ou anaphylactique - Défaillance pompe cardiaque pompe cardiopathie « contenant » « contenu » Hypovolémie vraie vasoplégie Hypertension artérielle • Se rencontre chez les hypertendus en pré-opératoire, surtout si l’HTA est mal équilibrée • Rechercher une cause évidente : douleur, agitation sur le tube, hypercapnie, hypoxie • Complications : HTA maligne, défaillance cardiaque, IDM, OAP, tbles du rythme, hémorragies méningées, AVC hémorragiques, lâchage sutures vasculaires • Traitement : – Uniquement si HTA sévère et volémie corrigée – Titrer les hypotenseurs (Loxen, Eupressyl, Brevibloc) – Analgésie +++ Troubles du rythme/conduction • 70% des patients opérés • facteurs favorisants : hypovolémie, désordres hydro-électrolytiques et métaboliques +++, hypoxie, hypercapnie, surdosage anesthésiques, complication chirurgicale, hypothermie, hypoMg agents • Tachycardies (TSV, TJ, TV) +++, bradycardie, BAV • Trt : cause, anti-arythmiques si mauvaise tolérance • Attention interaction antiarythmiques/agents anesthésiques Sd coronarien post-op • • • • • • Fréquence doublée au réveil, silencieuse rôle de l’hypertonie sympathique Facteurs favorisants : hypercoagulabilité et hyperaggrégabilité plaquettaire, hypothermie, anémie, douleur +++ 80 % des nécroses myocardiques aiguës périopératoires sous-endocardiques asymptomatiques (90 %) IDM post-op (1,3 à 6 %) : 48h, épisodes d’ischémies pré-IDM, altère espérance de vie à moyen terme des opérés (70 % DC à 3 ans) Stratégie prise en charge : - préventive : sujets à risques : β-bloquants, statine, anti-aggrégants, discuter ALR - curative : revascularisation ATL - monitorage Troponine post-op pdt 48h Causes les plus fréquentes d'arrêt cardiaque au bloc opératoire liées à l'anesthésie Causes respiratoires - difficulté d'intubation, obstruction des voies aériennes - dysfonction de l'appareil d'anesthésie (panne, mélange gazeux hypoxique, réglages du respirateur inadéquat, réinhalation de CO2, déconnexion...) - barotraumatisme, inhalation du contenu gastrique - dépression respiratoire (lors de l'anesthésie vigile, de l'induction, de l'anesthésie locorégionale..)... Effets adverses des agents de l'anesthésie ou adjuvants - surdosage intraveineux ou inhalatoire - réaction anaphylactique ou anaphylactoïde (curares, protamine...) - interférences médicamenteuses (IEC...) - association à une hypovolémie (anesthésie locorégionale...)... Causes cardiovasculaires - œdème pulmonaire - troubles du rythme ou de conduction (dyskaliémie...) - ischémie coronarienne - embolie gazeuse, graisseuse - collapsus au ciment - stimulation parasympathique... Causes diverses - hypothermie (en chirurgie cardiaque...)... Algorithme de vérification au décours d'un arrêt circulatoire, chez un patient ventilé d'après les recommandations de la Sfar 1994 Troubles neuro post-op • La récupération d’un état de conscience parfait est un critère indispensable de sortie de SSPI. • Fréquence : 0,6% • Troubles : – Retards de réveil +++ – Confusion +++ – Agitation, – Dysfonction cognitive – AVC = 0,08-0,4% (3%) Complications neurologiques • • environ 12 % des complications AVC – Âge +++ , atcd AVC, chirurgie cardiovasc, DID – Hypoperfusion, embolies, hémorragies • retard élimination agents anesthésiques +++ • coma post-anoxique : hypoxie, anémie, ischémique (obstruction, hypoTA avec DSC) • Crise convulsive, EDME • Embolie gazeuse, graisseuse • Coma métabolique +++ – (hypoglycémie, hyponatrémie) Confusion/délire/agitation post-opératoire • • Terrain (atcd psy, OH), âge, traitement, chirurgie Eliminer une cause évidente : – Douleur intense, globe vésical… • Rechercher de principe et traiter une cause organique +++ – Hypoxémie – Hypotension artérielle – Troubles métabolique (Na, glycémie, Ca) – Sepsis – Médicaments anesthésiques – Pathologie neuropsychiatrique décompensée (Parkinson) – AVC – Delirium tremens, syndrome de sevrage Complications rénales • IRA : complication sévère (mortalité : 50 à 70 %) • Chirurgie cardiovasculaire +++, rénale, digestive • Facteurs favorisants : âge, terrain, IR préexistante, hypovolémie, sepsis, défaillance cardiaque, hémolyse, trt néphrotoxique, ischémie-reperfusion, anesthésie (ADH) • Prévention +++ – Évaluation préop fonction rénale – Hydratation, NAC ? hypothermie • Durée et type de chirurgie • Âge, température salle, transfusions +++, agents anesthésiques • Conséquence : vasoconstriction périphérique • Réchauffement : vasodilatation hypoTA, hypovolémie relative, VO2 (ischémie myocardique) • Monitorage +++, couverture chauffante, réchauffer solutés, poursuivre VC si sévère Troubles de la coagulation • Sd hémorragiques • Préexistants et/ou acquis ? • Terrain +++, anamnèse (atcds, trt), bilan biologique préop • CIVD • Cas particuliers Toxicité ALR • Toxicité locale – RA : accidents grave (myélite, Sd queue de cheval), Sd irritation radiculaire transitoire • Toxicité systémique – Cardiaque : troubles rythme/conduction, ACR +++ – Neurologique : • Engourdissement, paresthésie des lèvres, vertige, bourdonnement d’oreilles, troubles de l’accommodation visuelle, diplopie, désorientation temporo-spatiale, anxiété, agitation, somnolence, frissons, secousses musculaires ou trémulations affectant d’abord le visage et la partie distale des membres, nystagmus, empâtement de la voix. • Crise convulsive généralisée +++ • Prévention – – Dose test, test d’aspiration, injection lente, O2 +++, LVA NVPO • 30 % des patients chirurgicaux • responsables de 1 % hospitalisation des patients ambulatoires • mono-substances : résultats non satisfaisants • prévention chez les patients à haut risque · Chirurgie par voie laparoscopique (gynécologique/abdominale) · Chirurgie du strabisme · Chirurgie ORL · Chirurgie face ou cou NVPO · Inhalation bronchique · Lâchage de sutures · Saignement intra-oculaires, cutanés (chirurgie plastique) · Syndrome de Mallory-Weiss · Alcalose métabolique · Hypokaliémie · Prolongation du séjour en salle de réveil · Détresse psychologique • Âge : enfant • Sexe : femme • Poids : surcharge pondérale • Maladie des transports/antécédents de NVPO • Anxiété • Maladies associées : diabète • anesthésie : halogénés, protxydeazote, morphiniques, néostigmine NVPO NVPO : que faire ? - anesthésie intraveineuse au propofol : effet moyen et de courte durée, RA et ALR - décompression gastrique ? - éviter le protoxyde d'azote : sans effets sur les nausées - éviter la néostigmine : avec un risque de faiblesse musculaire dans la phase postopératoire après une anesthésie avec curarisation. - prévention non efficace (réservée aux patients à haut risque) pas de monoprophylaxie a) anti-sérotoninergiques (antagonistes des récepteurs 5-HT3) : ondansétron, granisétron, tropisétron ou dolasétron b) les anti-dopaminergiques (dropéridol) c) la dexaméthasone NVPO · Prémédication · Technique anesthésique · Choix de l'inducteur et du maintien de l‘AG · Décompression gastrique avant l'extubation · Décurarisation · Administration prophylactique d'antiémétiques · Douleurs postopératoires · Ambulation / Transport du patient • métoclopramide, seul ou en association • propofol comme inducteur seul : pas d'effet sur les NVPO • antisérotoninergiques : pas un bon effet contre les nausées et surtout pas contre les NVPO induits par les morphiniques (pas d'intérêt à être combinés avec la morphine dans PCA). Douleur post-opératoire • Incidence de la douleur post-opératoire • Conséquences physiopathologiques • Stratégie thérapeutique • Organisation et surveillance de la douleur postopératoire Incidence douleur post-op Dépend du type de chirurgie, patient et qualité du trt • type de chirurgie : chirurgie thoracique chirurgie abdominale haute chirurgie abdominale basse et chirurgie orthopédique chirurgie périphérique • patient : culture, profil personnalité • qualité prise en charge : FMC, organisation des soins Conséquences physiopathologiques • Chirurgie et période postopératoire perturbations neuroendocriniennes, respiratoires, cardiovasculaires et métaboliques importantes et prolongées • chirurgie abdominale et thoracique dyskinésie diaphragmatique, atélectasies déclives hypoxémie • administration péridurale des AL incidence des thromboses veineuses des membres inférieurs incidence de l'ischémie myocardique chez les patients à risque PaO2 • réponse neurohormonale à la chirurgie 1. perte complète des mécanismes physiologiques de régulation (hyperglycémie, catabolisme azoté, immunodépression et de désordres métaboliques) 2. hypersécrétion ou la libération accrue d'hormones anté/post-hypophysaires, glucagon et de catécholamines Stratégie thérapeutique Évaluation douleur douleur Évaluation échellesvisuelles visuellesanalogiques, analogiques,comportementales, comportementales,numériques numériques échelles Niveau 1 Patient calme, sans expression verbale ou attitude évoquant la douleur Niveau 2 Patient anxieux, tachycarde, se plaignant spontanément Niveau 3 Agité ou prostré, gémissant spontanément ou au contact, hypertendu, tachycarde et/ou sueurs Stratégie thérapeutique Moyens thérapeutiques opiacés - action spinale et supraspinale - durée d'action, voie et mode d'administration, liposolubilité - IM, S/C, IV (titration, PCA), APD, RA, voies sublinguale et transdermique - surveillance +++ Bolus (mg) Intervalle Réfractaire (min) Morphine (1 mg/mL) 0,5-2,5 5-10 Péthidine (10 mg/mL) 5-25 5-10 Fentanyl (0,01 mg/mL) 0,01-0,02 3-10 0,002-0,005 3-10 Alfentanil (0,1 mg/mL) 0,1-0,2 5-8 Buprénophine (0,03 mg/mL) 0,03-0,1 8-20 1-5 5-10 Agent (concentration) Sufentanil (0,002 mg/mL) Nalbuphine (1 mg/mL) Opiacés utilisables par voie systémique pour le traitement de la douleur postopératoire. Agonistes Agent Voie d'administration Dose charge (mg/kg) Dose entretien (mg/kg) Fré Fréquence (h-1) Morphine PO SC IV 0,5-1,0 0,15 0,15 0,5-1,0 0,1-0,2 0,01-0,04/h 4 3-4 continue Péthidine PO SC IV 2,5-3,5 1,5-2,0 1,5-2,0 1,5-3,0 1,0-1,5 0,3-0,6/h 3-4 3-4 continue Fentanyl IV 0,008-0,0016 0,0003-0,0016/h continue Alfentanil IV 0,03-0,05 0,06-0,09/h continue Pentazocine PO SC IV 1,5-2,5 1,0 1,0 1,0-1,5 0,7-1,0 0,7-1,0/h 6 6 6 Nalbuphine SC IV 0,05-0,1 0,05-0,1 0,05-0,1 0,05-0,1/h 3-4 3-4 Buprénorphine sublingual SC IV 0,006 0,004 0,004 0,004 0,002 0,002/h 6-8 6 6 AgonistesAgonistesantagonistes Agoniste partiel Stratégie thérapeutique EVA/EN ≤ 30 mm Fin de titration > 30 mm Bolus 3 mg (P > 60 kg) ou 2 mg (P ≤ 60 kg) - Pas de plafonnement de la dose - Critères d’arrêt de titration -Complication respiratoire (FR < 12) -Sédation -Allergie ou autres effets indésirables Evaluation après 5-10 minutes Score de réveil d'Aldrete Score Signes cliniques Activité motrice 2 1 0 Mobilise ses quatre membres Mobilise deux membres Aucun mouvement Respiration 2 1 0 Grands mouvements respiratoires + toux Efforts respiratoires limités ou dyspnée Aucune activité respiratoire spontanée Activité circulatoire 2 1 0 PA systolique 20 % valeur préopératoire PA systolique 20-50 % valeur préopératoire PA systolique 50 % valeur préopératoire Conscience 2 1 0 Complètement réveillé Réveillé à l'appel de son nom Aucun réveil à l'appel Coloration 2 1 0 Normal ou rose Coloration « anormale » sans cyanose franche Cyanose franche Critères de sortie SSPI Anesthésie pour la chirurgie générale adulte - Hôpitaux Universitaires de Genève Dans tous les cas · SpO2 > 90 % à l'air ambiant · Fréquence respiratoire < 20 c · min-1 · Toux efficace · Fréquence cardiaque < 100 b · min-1 · Pas de trouble du rythme cardiaque nouveau · Pression artérielle = valeur de base préopératoire +/- 20 % sans amines vasoactives ni antihypertenseur intraveineux · Diurèse > 0,5 mL · h-1 si sondage vésical ou reprise de miction spontanée en l'absence de sondage vésical · Glycémie stable entre 8 et 12 mmol · L-1 avec ou sans insuline · Température rectale entre 36°C et 38°C · Hémoglobinémie > 7 g · dL-1 - stable · Patient complètement réveillé ou réveillable facilement à l'appel de son nom, orienté dans le temps et l'espace · Score de douleur visuel analogique (EVA) < 3/10 · Absence de nausées et vomissement Ces critères doivent être appréciés en fonction de l'état de santé préalable du patient En cas d'anesthésie locorégionale spinale ou épidurale · Récupération motrice complète · Récupération de la sensibilité thermique jusqu'au niveau L2 au min En cas d'anesthésie ambulatoire · Capacité de déambulation autonome · Miction spontanée · Reprise de nutrition orale · Instructions postopératoires écrites et orales reçues et comprises · Accompagnement par une personne adulte fiable Critères de sortie de la SSPI • Score d’Aldrete – 5 items cotés de 0 à 2 (motricité, respiration, pression artérielle, conscience, coloration) – Score de 10 = sortie • Score d’anesthésie ambulatoire – 5 items cotés de 0 à 2 (constantes vitales (T°C, pouls, FR), activité et état mental, douleur et NVPO, saignement chirurgical, entrées/sorties (= a bu et/ou uriné) – Score de 8 = sortie Cas particuliers 1. Anesthésie ambulatoire • arrivée du patient le matin ayant été vu en consultation pré anesthésique, • précautions particulières – agents anesthésiques de courte durée (fast-trach) • réveil : – absence de vomissements – conscience : aptitude à la rue 2. Urgences – estomac plein – patients choqués Critères de maintien en SSPI Critères de maintien en surveillance « monitorisée » Respiration · PaO2 < 60 mmHg (8 kPa) à l'air ambiant · PaCO2 > 45 mmHg (6 kPa) à l'air ambiant · Fréquence respiratoire > 20 c · min-1 · Insuffisance de protection des voies respiratoires, du fait de l'état de conscience ou du statut ORL · Atélectasie lobaire ou foyer de bronchopneumonie En cas de suspicion de défaillance respiratoire, une gazométrie artérielle est toujours réalisée, à l'air ambiant Si une insuffisance respiratoire préopératoire est connue, ces paramètres sont évalués en fonction des valeurs initiales Fonction cardiaque et circulatoire · Pression artérielle < 80 % ou > 120 % de la valeur de base préopératoire · Tachycardie persistante > 110 b · min-1, malgré compensation volémique adéquate (diurèse > 0,5 mL · kg-1 · h-1) · Trouble du rythme cardiaque inconnu en préopératoire. Fibrillation ou flutter auriculaire, > 5 ESV/min, blocs de conduction · Ischémie myocardique (modifications ECG, élévation de la troponine-T ou CK/CK-Mb) · OAP et/ou choc cardiogénique · Accident vasculaire cérébral périopératoire ou postopératoire immédiat Critères de maintien en SSPI Hémostase · Hémorragie extériorisée > 100 mL · h-1 (plaie, drainage chirurgical etc.) · Suspicion d'hémorragie chirurgicale interne · Anticoagulation (TCA) non désirée > 40 s Fonction rénale · Diurèse < 0,5 mL · kg-1 · h-1 durant plus de deux heures malgré charge volémique et/ou stimulation diurétique · En cas de rhabdomyolyse, le taux de créatine kinase doit être à la baisse sur deux valeurs répétées, à 12 heures d'intervalle et la diurèse > 100 mL · h-1 Système nerveux · Toute baisse de l'état de conscience, par comparaison avec l'état préopératoire, durable et non expliquée par les médicaments anesthésiques Métabolisme et thermorégulation · Température < 36 °C ou > 38 °C · Frissons · Lactatémie > 2 mmol · L-1 à 2 reprises consécutives à deux heures d'intervalle, en l'absence d'une insuffisance hépatique connue. · Hyperglycémie > 12 mmol · L-1 malgré insulinothérapie · Hypoglycémie < 8 mmol · L-1 sous insuline ou < 6 mmol · L-1 sans insuline Risque anesthésique Risque en anesthésie • Anesthésie : intérêt précoce à l’évaluation/gestion risque • Pourquoi ? • Taux de mortalité élevés : – 1983 : 1 décès pour 13 000 anesthésies (France) Hatton F, Ann Fr Anesth Réanim 1983 – 1995 : 3/550 000 (GB) Campling EA, National CEPOD, London 1995 – 1999 : 1 décès pour 63 000 anesthésies (Australie) Loff B, Lancet 1999 • et complexité des actes, patients à risques, âgés +++ • Comment ? • • • • • Réglementation de la profession (décret 5 déc 1994) Recommandations pour la pratique clinique Conférences d’expert,d’actualisation (ASA, SFAR) FMC Évaluation des pratiques (SFAR/Inserm 96), comité d’analyse et de maîtrise du risque SFAR Introduction • Fréquence des décès anesthésiques inférieure à 1 pour 10 000 • causes les plus fréquentes : hypoxie et surdosage médicamenteux • morbidité : complications respiratoires +++ , complications cardiovasculaires (AC : 1,7 à 4,6 pour 10 000 anesthésies ) et neurologiques • âge, ASA Accidents d’anesthésie • accidents anesthésie rapportés en France : 42 % au réveil • 50 des 83 décès ou comas persistants, liés à des accidents d'anesthésie (60 %) survenus au cours du réveil. • ASA 1 : 5 des 8 décès ou comas persistants faisaient suite à des accidents du réveil. • 50 % de la totalité des accidents du réveil et 70 % des dépressions ventilatoires postanesthésiques au cours de la première heure du réveil postanesthésique • mortalité des accidents du réveil : 11 % SSPI vs 42 % hospitalisations • ASA 1 : dépression ventilatoire postopératoire, ASA 3 ou 4 : complications cardiovasculaires Enquête française INSERM, 1980 Accidents en anesthésie 1. Liés à une pathologie pré existante • allergie : choc anaphylactique aux anesthésiques, au latex, aux colloïdes etc. • hyperthermie maligne, porphyrie, déficits en cholinestérases plasmatiques et de manière générale à toute pathologie intercurrente : classification ASA. ASA 1 : patient sain ASA 2 : patient présentant une affection systémique modérée (diabète équilibré, hypertension contrôlée, anémie, bronchite chronique, obésité morbide) ASA 3 : patient présentant une affection systémique sévère qui limite l’activité (angor, BPCO, ATCD d’IDM) ASA 4 : patient présentant une pathologie avec risque vital permanant (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale anurique) ASA 5 : patient dont l’espérance de vie n’excède pas 24h Accidents en anesthésie 2. Liés aux agents anesthésiques • interférences médicamenteuses • Agents IV, inhalés – effets cardiodépresseurs collapsus – arythmogènes halogénés • ALR : passage vasculaire, surdosage – Toxicité cardiaque, neurologique +++ Accidents en anesthésie 3. liés aux défaillance de l’appareillage : matériovigilance • coupures de gaz, d’électricité • débranchement, obstruction, coudure du tuyau • panne d’appareil Accidents en anesthésie 4. Liés aux défaillances humaines +++ • défaut de compétence, de surveillance • maladresses, négligences, fautes sanctions médico-légales Conclusion • Processus complexe mais très structuré. • Protocoles, procédures, référentiels • Cependant risques non nuls • Equipes d’anesthésie • Prise en charge globale du malade : « Perioperative medicine » Bonne anesthésie à tous
