EVIDENCE-BASED MEDICINE Questions non résolues
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EVIDENCE-BASED MEDICINE Questions non résolues »» Chez les patients n’ayant pas eu de chimiothérapie préopératoire, quand proposer plutôt une chimiothérapie ou une radiochimiothérapie postopératoires ? »» Faut-il adapter le traitement en cas de linite ? »» Y aura-t-il une place dans le futur pour Herceptin® en adjuvant en cas de surexpression de HER2 ? Cancérologie postopératoire à base de 5-FU (associations variées de chimiothérapies) [HR : 0,82 ; IC95 : 0,76-0,90 ; p < 0,001] (5). Donnée importante, le bénéfice est aussi significatif dans les populations européennes. En pratique clinique, la faisabilité de la chimiothérapie postopératoire est néanmoins plus faible en Europe qu’en Asie. En pratique, une chimiothérapie postopératoire à base de 5-FU chez les patients n’ayant pas eu de chimiothérapie préopératoire et ayant un envahissement ganglionnaire est une option (grade B) [1]. La chimiothérapie peut être du LV5FU2 ou du FOLFOX pour une durée de 6 mois (1). Références bibliographiques 1. Thésaurus de cancérologie digestive. Cancer de l’estomac. Mise à jour 23/09/2011. Disponible online : http://www.tncd.org 2. Cunningham D, Allum W, Stenning S et al. Perioperative Chemotherapy versus Surgery Alone for Resectable Gastroesophageal Cancer. N Engl J Med 2006;355:11-20. 3. Ychou M, Boige V, Pignon JP et al. Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol 2011;29:1715-21. 4. Bang Y, Kim YW, Yang H et al. Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer: results of the phase III CLASSIC trial. J Clin Oncol 2011;29(Suppl.):abstr. LBA4002. 5. The GASTRIC Group. Benefit of adjuvant chemotherapy for resectable gastric cancer. A meta-analysis. JAMA 2010;303:1729-37. Faut-il faire une chimiothérapie après résection d’un cancer colorectal de stade II ? A. Zaanan, J. Taïeb (Paris) Ce qu’il faut retenir L’indication d’une chimiothérapie adjuvante après exérèse d’un cancer colique de stade II reste encore un sujet à controverse. Le thésaurus national de cancérologie digestive recommande de discuter une chimiothérapie en cas de cancer colique de stade II associé à un facteur de mauvais pronostic (T4, nombre de ganglions examinés inférieur à 12, tumeur peu différenciée, invasion veineuse lymphatique ou périnerveuse, perforation et, pour certains, occlusion), en prenant en compte le statut MSI de la tumeur, les comorbidités et l’état général du patient (http:// www.tncd.org). Le traitement adjuvant n’est pas recommandé en cas de tumeur MSI puisqu’il confère un excellent pronostic au patient et qu’il est capable de prédire la résistance au 5-FU (1). L’influence du phénotype MSI sur la sensibilité à l’oxaliplatine est en cours d’exploration par l’analyse des données des études MOSAIC et NSABP-C07. En l’absence de preuve de niveau A, les schémas proposés doivent avoir peu de risque toxique (fluoropyrimidines orales ou LV5FU2). Le schéma FOLFOX4 peut se discuter, principalement chez des patients de moins de 70 ans, mais l’oxaliplatine devra être interrompue dès l’apparition d’une neurotoxicité de grade 2 (http://www.tncd.org). Niveau de preuve : accord d’experts (stade II à haut risque), grade B (stade II MSI). 54 | La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XV - n° 1 - janvier-février 2012 Chimiothérapie adjuvante par fluoropyrimidine seule Les résultats des principales études ou méta-analyses sont contradictoires et d’interprétation difficile. En 2007 a été publié l’essai britannique QUASAR, qui est la première étude à avoir spécifiquement évalué l’intérêt d’un traitement adjuvant chez des patients de stade II. Cette étude a randomisé 3 239 patients après la résection d’un cancer colorectal pour recevoir soit une chimiothérapie par du 5-FU + lévamisole, soit aucun traitement. Le bénéfice de survie globale (SG) était faible (3,6 %), mais statistiquement significatif en faveur du bras chimiothérapie (2). Cependant, cette étude avait inclus des tumeurs rectales (29 %) et des tumeurs de stades I (1 %) et III (8 %), réduisant ainsi la puissance statistique et rendant le bénéfice en termes de SG non significatif pour le sous-groupe de patients souffrant d’une tumeur colique de stade II (2). Plus récemment, E.S. O’Connor et al. ont évalué l’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante par fluoropyrimidines parmi 43 032 patients de plus de 65 ans Cancérologie Chimiothérapie adjuvante par fluoropyrimidine et oxaliplatine L’étude européenne MOSAIC a comparé l’efficacité de l’association LV5FU2 + oxaliplatine (schéma FOLFOX4) à un traitement par LV5FU2 seul administré en situation adjuvante chez 2 246 patients opérés d’un cancer du côlon de stades II et III. Contrairement aux stades III, l’analyse des stades II n’a pas montré de bénéfice significatif en termes de survie sans maladie (SSM) à 5 ans (83,7 versus 79,9 % ; p = 0,258) et de SG à 6 ans (86,9 versus 86,8 % ; p = 0,986) [4]. Parallèlement, l’étude américaine NSABP-C07 a comparé l’efficacité de l’association 5-FU bolus + oxaliplatine (schéma FLOX) à un schéma 5-FU bolus seul en situation adjuvante chez 2 407 patients opérés d’un cancer du côlon de stades II et III. Pour cette étude aussi, l’analyse du sous-groupe des stades II n’a pas montré de bénéfice de survie à l’adjonction de l’oxaliplatine, tant pour la SSM (p = 0,67) que pour la SG (p = 0,84) [5]. Deux abstracts présentés récemment au congrès de l’ASCO ont évalué l’impact des facteurs de haut risque de récidive sur la survie des patients traités par 5-FU seul ou en association avec l’oxaliplatine pour un cancer du côlon de stade II. Le premier abstract présenté par Teixeira et al. est une analyse rétrospective de 899 patients de stade II inclus dans l’étude MOSAIC. Les patients dits à “haut risque” avaient une tumeur T4 et/ou un nombre de ganglions examinés inférieur à 12. Pour ces derniers (n = 503), les résultats ont montré un allongement de survie en faveur du bras FOLFOX en termes de SSM et de SG, mais ce bénéfice de survie n’était pas significatif. L’autre abstract, présenté par Yothers et al., est une analyse poolée rétrospective de 3 000 patients de stade II inclus dans les études NSABP-C05, C06, C07, C08, et divisés en 2 sous-groupes selon les mêmes facteurs de récidive tumorale définis dans l’abstract de Teixeira et al. en rajoutant le critère de perforation. Pour les patients à “haut risque” (n = 1 542), l’adjonction de l’oxaliplatine a permis une amélioration de la SSM à 5 ans de 4,4 % et une amélioration de la SG à 5 ans de 3,5 % (résultats statistiquement non significatifs). Références bibliographiques 1. Sargent DJ, Marsoni S, Monges G et al. Defective mismatch repair as a predictive marker for lack of efficacy of fluorouracil-based adjuvant therapy in colon cancer. J Clin Oncol 2010;28:3219-26. 2. Gray R, Barnwell J, McConkey C, Hills RK, Williams NS, DJ. Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer: a randomised study. Lancet 2007;370:2020-9. 3. O’Connor ES, Greenblatt DY, LoConte NK et al. Adjuvant chemotherapy for stage II colon cancer with poor prognostic features. J Clin Oncol 2011;29:3381-8. 4. Andre T, Boni C, Navarro M et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 2009;27:3109-16. 5. Yothers G, O’Connell MJ, Allegra CJ et al. Oxaliplatin as adjuvant therapy for colon cancer: updated results of NSABP C-07 trial, including survival and subset analyses. J Clin Oncol 2011;29:3768-74. niveau de preuve atteints d’un cancer du côlon de stade II (n = 24 847) et de stade III (n = 18 185) et diagnostiqués entre 1992 et 2005 à partir des registres épidémiologiques américains (3). L’intérêt de la chimiothérapie adjuvante pour les stades II a été évalué en fonction des facteurs de mauvais pronostic que sont l’occlusion, les tumeurs perforées, les tumeurs T4 ou peu différenciées, ainsi qu’un nombre de ganglions examinés inférieur à 12. Pour les stades II, la chimiothérapie n’a pas apporté de bénéfice en termes de SG, et ce qu’il y ait ou non la présence de facteurs de mauvais pronostic (3). EVIDENCE-BASED MEDICINE 2 Questions non résolues »» Les facteurs de haut risque de récidive sont-ils capables de prédire la réponse à la chimiothérapie adjuvante ? »» Comment définir au mieux la population de patients de stade II qui pourrait bénéficier le plus de la chimiothérapie adjuvante ? »» Quel sera le rôle des “biomarqueurs” ou de la signature génomique dans l’indication d’une chimiothérapie adjuvante pour les stades II ? prochains dossiers À paraître en avril 2012 À paraître en septembre 2012 “Journées FFCD-PRODIGE” “Foie et peau” Coordination : T. Aparicio Coordination : N. Dupin, P. Sogni En partenariat avec La Lettre du Cancérologue En partenariat avec Images en Dermatologie La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XV - n° 1 - janvier-février 2012 | 55
