EVIDENCE-BASED MEDICINE Questions non résolues

54 | La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XV - n° 1 - janvier-février 2012
EVIDENCE-BASED MEDICINE Cancérologie
Faut-il faire une chimiothérapie
après résection d’un cancer colorectal
de stade II ?
A. Zaanan, J. Taïeb (Paris)
Chimiothérapie adjuvante
par fluoropyrimidine seule
Les résultats des principales études ou méta-analyses
sont contradictoires et d’interprétation difficile. En
2007 a été publié l’essai britannique QUASAR, qui
est la première étude à avoir spécifiquement évalué
l’intérêt d’un traitement adjuvant chez des patients
de stade II. Cette étude a randomisé 3 239 patients
après la résection d’un cancer colorectal pour rece-
voir soit une chimiothérapie par du 5-FU + lévami-
sole, soit aucun traitement. Le bénéfice de survie
globale (SG) était faible (3,6 %), mais statistique-
ment significatif en faveur du bras chimiothérapie
(2). Cependant, cette étude avait inclus des tumeurs
rectales (29 %) et des tumeurs de stades I (1 %)
et III (8 %), réduisant ainsi la puissance statistique
et rendant le bénéfice en termes de SG non signi-
ficatif pour le sous-groupe de patients souffrant
d’une tumeur colique de stade II (2).
Plus récemment, E.S. O’Connor et al. ont évalué
l’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante par fluoro-
pyrimidines parmi 43 032 patients de plus de 65 ans
L’indication d’une chimiothérapie adjuvante après exérèse d’un cancer
colique de stade II reste encore un sujet à controverse. Le thésaurus
national de cancérologie digestive recommande de discuter une chimio-
thérapie en cas de cancer colique de stade II associé à un facteur de
mauvais pronostic (T4, nombre de ganglions examinés inférieur à 12,
tumeur peu différenciée, invasion veineuse lymphatique ou périnerveuse,
perforation et, pour certains, occlusion), en prenant en compte le statut
MSI de la tumeur, les comorbidités et l’état général du patient (http://
www.tncd.org). Le traitement adjuvant n’est pas recommandé en cas de
tumeur MSI puisqu’il confère un excellent pronostic au patient et qu’il
est capable de prédire la résistance au 5-FU (1). L’influence du phéno-
type MSI sur la sensibilité à l’oxaliplatine est en cours d’exploration par
l’analyse des données des études MOSAIC et NSABP-C07. En l’absence
de preuve de niveau A, les schémas proposés doivent avoir peu de risque
toxique (fluoropyrimidines orales ou LV5FU2). Le schéma FOLFOX4 peut
se discuter, principalement chez des patients de moins de 70 ans, mais
l’oxaliplatine devra être interrompue dès l’apparition d’une neurotoxicité
de grade 2 (http://www.tncd.org).
Niveau de preuve : accord d’experts (stade II à haut risque), grade B
(stade II MSI).
Ce qu’il faut retenir
Questions
non résolues
» Chez les patients
n’ayant pas eu de chimio-
thérapie préopératoire,
quand proposer plutôt
une chimiothérapie ou
une radiochimiothérapie
postopératoires ?
» Faut-il adapter le trai-
tement en cas de linite ?
» Y aura-t-il une place
dans le futur pour
Herceptin® en adjuvant
en cas de surexpression
de HER2 ?
postopératoire à base de 5-FU (associations variées
de chimiothérapies) [HR : 0,82 ; IC95 : 0,76-0,90 ;
p < 0,001] (5). Donnée importante, le bénéfice
est aussi significatif dans les populations euro-
péennes. En pratique clinique, la faisabilité de la
chimiothérapie postopératoire est néanmoins plus
faible en Europe qu’en Asie.
En pratique, une chimiothérapie postopératoire à
base de 5-FU chez les patients n’ayant pas eu de
chimiothérapie préopératoire et ayant un envahis-
sement ganglionnaire est une option (grade B) [1]. La
chimiothérapie peut être du LV5FU2 ou du FOLFOX
pour une durée de 6 mois (1).
Références bibliographiques
1. Thésaurus de cancérologie digestive. Cancer de l’estomac.
Mise à jour 23/09/2011. Disponible online : http://www.tncd.org
2. Cunningham D, Allum W, Stenning S et al. Perioperative Chemo-
therapy versus Surgery Alone for Resectable Gastroesophageal
Cancer. N Engl J Med 2006;355:11-20.
3. Ychou M, Boige V, Pignon JP et al. Perioperative chemotherapy
compared with surgery alone for resectable gastroesophageal
adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III
trial. J Clin Oncol 2011;29:1715-21.
4. Bang Y, Kim YW, Yang H et al. Adjuvant capecitabine and oxali-
platin for gastric cancer: results of the phase III CLASSIC trial.
J Clin Oncol 2011;29(Suppl.):abstr. LBA4002.
5. The GASTRIC Group. Benefit of adjuvant chemotherapy for resec-
table gastric cancer. A meta-analysis. JAMA 2010;303:1729-37.

La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XV - n° 1 - janvier-février 2012 | 55
EVIDENCE-BASED MEDICINE
Cancérologie
niveau de preuve
2
Questions
non résolues
» Les facteurs de haut
risque de récidive sont-ils
capables de prédire la
réponse à la chimio-
thérapie adjuvante ?
» Comment définir au
mieux la population de
patients de stade II qui
pourrait bénéficier le
plus de la chimiothérapie
adjuvante ?
» Quel sera le rôle des
“biomarqueurs” ou de
la signature génomique
dans l’indication d’une
chimiothérapie adjuvante
pour les stades II ?
atteints d’un cancer du côlon de stade II (n = 24 847)
et de stade III (n = 18 185) et diagnostiqués entre 1992
et 2005 à partir des registres épidémiologiques améri-
cains (3). L’intérêt de la chimiothérapie adjuvante pour
les stades II a été évalué en fonction des facteurs de
mauvais pronostic que sont l’occlusion, les tumeurs
perforées, les tumeurs T4 ou peu différenciées, ainsi
qu’un nombre de ganglions examinés inférieur à 12.
Pour les stades II, la chimiothérapie n’a pas apporté
de bénéfice en termes de SG, et ce qu’il y ait ou non
la présence de facteurs de mauvais pronostic (3).
Chimiothérapie adjuvante par
fluoropyrimidine et oxaliplatine
L’étude européenne MOSAIC a comparé l’effica-
cité de l’association LV5FU2 + oxaliplatine (schéma
FOLFOX4) à un traitement par LV5FU2 seul admi-
nistré en situation adjuvante chez 2 246 patients
opérés d’un cancer du côlon de stades II et III.
Contrairement aux stades III, l’analyse des stades II
n’a pas montré de bénéfice significatif en termes
de survie sans maladie (SSM) à 5 ans (83,7 versus
79,9 % ; p = 0,258) et de SG à 6 ans (86,9 versus
86,8 % ; p = 0,986) [4]. Parallèlement, l’étude améri-
caine NSABP-C07 a comparé l’efficacité de l’asso-
ciation 5-FU bolus + oxaliplatine (schéma FLOX) à
un schéma 5-FU bolus seul en situation adjuvante
chez 2 407 patients opérés d’un cancer du côlon de
stades II et III. Pour cette étude aussi, l’analyse du
sous-groupe des stades II n’a pas montré de bénéfice
de survie à l’adjonction de l’oxaliplatine, tant pour
la SSM (p = 0,67) que pour la SG (p = 0,84) [5].
Deux abstracts présentés récemment au congrès
de l’ASCO ont évalué l’impact des facteurs de haut
risque de récidive sur la survie des patients traités
par 5-FU seul ou en association avec l’oxaliplatine
pour un cancer du côlon de stade II. Le premier
abstract présenté par Teixeira et al. est une analyse
rétrospective de 899 patients de stade II inclus dans
l’étude MOSAIC. Les patients dits à “haut risque”
avaient une tumeur T4 et/ou un nombre de ganglions
examinés inférieur à 12. Pour ces derniers (n = 503),
les résultats ont montré un allongement de survie
en faveur du bras FOLFOX en termes de SSM et de
SG, mais ce bénéfice de survie n’était pas significatif.
L’autre abstract, présenté par Yothers et al., est une
analyse poolée rétrospective de 3 000 patients de
stade II inclus dans les études NSABP-C05, C06,
C07, C08, et divisés en 2 sous-groupes selon les
mêmes facteurs de récidive tumorale définis dans
l’abstract de Teixeira et al. en rajoutant le critère
de perforation. Pour les patients à “haut risque”
(n = 1 542), l’adjonction de l’oxaliplatine a permis
une amélioration de la SSM à 5 ans de 4,4 % et une
amélioration de la SG à 5 ans de 3,5 % (résultats
statistiquement non significatifs).
Références bibliographiques
1. Sargent DJ, Marsoni S, Monges G et al. Defective mismatch repair
as a predictive marker for lack of efficacy of fluorouracil-based
adjuvant therapy in colon cancer. J Clin Oncol 2010;28:3219-26.
2. Gray R, Barnwell J, McConkey C, Hills RK, Williams NS, DJ. Adju-
vant chemotherapy versus observation in patients with colorectal
cancer: a randomised study. Lancet 2007;370:2020-9.
3. O’Connor ES, Greenblatt DY, LoConte NK et al. Adjuvant chemo-
therapy for stage II colon cancer with poor prognostic features.
J Clin Oncol 2011;29:3381-8.
4. Andre T, Boni C, Navarro M et al. Improved overall survival with
oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment
in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol
2009;27:3109-16.
5. Yothers G, O’Connell MJ, Allegra CJ et al. Oxaliplatin as
adjuvant therapy for colon cancer: updated results of NSABP
C-07 trial, including survival and subset analyses. J Clin Oncol
2011;29:3768-74.
prochains dossiers
À paraître en avril 2012
“Journées FFCD-PRODIGE”
Coordination : T. Aparicio
En partenariat avec La Lettre du Cancérologue
À paraître en septembre 2012
“Foie et peau”
Coordination : N. Dupin, P. Sogni
En partenariat avec Images en Dermatologie