Le formulaire de demande d`aide européenne

Ce projet fait l’objet d’une
demande de cofinancement
par l’Union Européenne.
Programme Opérationnel Picardie – CCI : 2014FR16M0OP008
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PO 2014-2020 en Région Picardie - AAP - « Favoriser une croissance inclusive en améliorant les conditions de vie des populations vulnérables
par l’adaptation de l’offre d’hébergement et de logement temporaire »
26/01/2016
Demande d’aide européenne
Programme opérationnel FEDER / FSE 2014-2020 de Picardie
Appel à projets - Axe prioritaire 7 - PI 9b - OS 20 - Actions 20 a et 20 b :
« Favoriser une croissance inclusive en améliorant les conditions de vie des
populations vulnérables par l’adaptation de l’offre d’hébergement et de
logement temporaire »
Identification de l’opération
Fonds sollicité
FEDER
Dénomination du porteur de projet
____________________________________________
Intitulé de l’opération
____________________________________________
Personne à contacter
____________________________________________
Coordonnées
____________________________________________
Partie réservée au service gestionnaire
Service gestionnaire
____________________________________________
Référence de l’appel à projets, le cas échéant
PO 2014-2020 en région Picardie - Action 20a et 20b -
« Favoriser une croissance inclusive en améliorant les
conditions de vie des populations vulnérables par
l’adaptation de l’offre d’hébergement et de
logement temporaire »
Date de dépôt de la demande d’aide
__ / __ / ____
Date d’accusé réception du dossier complet
__ / __ / ____
N° Synergie / Osiris
___________________
Le dossier de demande d’aide est composé de 6 parties :
- identification du porteur de l’opération ;
- description de l’opération ;
- plan de financement de l’opération ;
- obligations règlementaires européennes et nationales ;
- pièces à joindre à la demande d’aide ;
- lettre type de demande d’aide et d’attestation du porteur de projet.
Et de 3 annexes qui sont à renseigner obligatoirement, à dater, cacheter et signer :
- annexe 1 : plan de financement (dépenses et ressources prévisionnelles, recettes éventuelles)
- annexe 1 bis : régime des compensations de service public
- annexe 2 : indicateurs

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Identification du porteur de projet
NB : en cas d’action collaborative, cette partie doit être dupliquée et remplie par le porteur de projet et chacun des partenaires.
Activité, objet social
Raison sociale :
______________________________________________________________
Nature / statut juridique :
______________________________________________________________
Merci de bien vouloir compléter votre statut juridique à partir du référentiel INSEE.
N° SIRET (ou SIREN le cas échéant) :
___________________
N° NRA si vous êtes une association :
___________________
IBAN / BIC :
_________________________________________
Régime TVA (au titre de votre opération) :
☐ assujetti
☐ non assujetti
☐ partiellement assujetti, au taux de ____%
Adresse
N° et libellé de la voie :
______________________________________________________________
Complément d’adresse :
______________________________________________________________
Code postal :
|__|__|__|__|__|
Commune :
______________________________________________________________
Représentant légal
Nom et prénom :
______________________________________________________________
Qualité :
______________________________________________________________
Adresse (si différente) :
______________________________________________________________
Téléphone :
Fixe : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mobile : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse mail :
______________________________________________________________
Personne en charge du suivi de l’opération
Nom et prénom :
______________________________________________________________
Qualité :
______________________________________________________________
Adresse :
______________________________________________________________
Téléphone :
Fixe : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mobile : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse mail :
______________________________________________________________
A remplir uniquement par les entreprises
N° NAF :
|__|__|__|__|__|__|
L’entreprise appartient-elle à un groupe ?
☐ oui
☐ non
Quels sont les effectifs salariés actuels ?
____salariés (ETP)
dont ____CDI, ____CDD, ____agents temporaires
Eléments comptables au 31/12 de l’année n-1 :
Chiffre d’affaires :
___________________
Capitaux propres :
___________________
Excédent brut d’exploitation :
___________________
Dettes financières :
___________________
Résultat d’exploitation :
___________________
Crédits de trésorerie :
___________________
Résultat net :
___________________
Total du bilan :
___________________
Le service instructeur pourra prendre contact avec vous pour compléter ces informations.

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Description de l’opération
Intitulé de l’opération :
____________________________________________
Localisation (lieu où se déroule l’opération) :
____________________________________________
Ce lieu est-il différent du siège social ?
☐ oui
☐ non
Période prévisionnelle d’exécution :
du __ / __ / ____ au __ / __ / ____
NB : dans le cadre d’une opération relevant du champ concurrentiel et soumise à la règlementation des aides d’Etat (hors SIEG
Logement social), celle-ci ne doit pas être commencée à la date de dépôt du dossier complet.
Description détaillée de l’opération
Contexte, présentation générale de l’opération :
Précisez :
- le contexte global de votre opération (règlementaire, commercial, technique…) et les besoins que vous
avez identifiés ;
- en quoi l’opération pour laquelle vous sollicitez une aide européenne répond à ces besoins ;
- en quoi l’aide européenne que vous sollicitez est incitative (dans le cas où votre opération relève du champ
concurrentiel, cette démonstration est obligatoire).
Vous pouvez éventuellement joindre un dossier de présentation détaillée de votre opération.
Description des actions que vous mettrez en œuvre dans l’opération :
Décrivez les moyens et actions mises en œuvre pour réaliser l’opération, et le phasage de l’opération.
Résultats escomptés :
Décrivez les bénéfices et impacts de l’opération sur le territoire et sur les besoins identifiés, ainsi que les réalisations
concrètes escomptées.
Plus-value de l’aide européenne à la réalisation de votre opération :
Précisez.
Partenariat :
En cas d’action collaborative, précisez quels sont les partenaires, ainsi que le montage juridique choisi pour la
conduite de l’opération. N’oubliez pas que chaque partenaire doit avoir rempli la fiche « Identification du porteur de
projet ».

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Résumé succinct de votre opération :
A partir des éléments que vous avez détaillés dans les rubriques précédentes, décrivez en 5 lignes maximum votre
opération. En cas d’attribution d’une aide européenne, ce descriptif succinct sera diffusé dans la liste des
bénéficiaires sur les sites internet « Europe en Picardie » et « Europe en France » (Art. 115 du règlement (UE)
n°1303/2013 du 17 décembre 2013).
Interaction et intégration de l’opération à son environnement :
Préciser, ces interactions en termes d’intégration urbaine, de services à la population (école, commerce, structure
médicale), de mode de déplacement, d’utilisation d’infrastructures existantes (à proximité d’une gare, de lignes de
bus), de qualité paysagère et de préservation de la biodiversité, de mixité fonctionnelle,…)
Nombre de places ?
Avant travaux ?
____
Après travaux ?
____
Nombre de ménages ?
Avant travaux ?
____
Après travaux ?
____
Nombre de chambres ?
Avant travaux ?
____
Après travaux ?
____
Nombre de logements ?
Avant travaux ?
____
Après travaux ?
____
Année d’achèvement ou, à défaut, période de construction des
logements :
du __ / __ / ____ au __ / __ / ____
L’immeuble ou groupe d’immeubles a-t-il déjà fait l’objet de réhabilitation(s) ?
☐ oui
☐ non
Si oui, veuillez indiquer les périodes et objets de ces réhabilitations précédentes.
L’immeuble ou groupe d’immeubles nécessite-t-il une démolition-reconstruction ?
☐ oui
☐ non
Si oui, veuillez indiquer les raisons techniques liées à ce choix.
Le projet nécessite-il une extension de la structure existante ?
☐ oui
☐ non
Si oui, veuillez indiquer les raisons techniques liées à ce choix.
Si extension ou reconstruction-démolition :
☐ sur site initial
☐ hors site initial

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Maitrise d’œuvre des travaux objets de la demande de subvention :
Nom et adresse.
Le cas échéant, label et /ou certification de cette opération :
Précisez de quel label et/ou certification il s’agit et, au moment du dépôt du dossier de demande de subvention
FEDER, à quel stade du processus de certification / labélisation se trouve l’opération.
Livrables attendus justifiant de la réalisation de l’opération :
Ajoutez des lignes si nécessaire
Nature du livrable
Date prévisionnelle de
livraison
____________________________________________
__ / __ / ____
____________________________________________
__ / __ / ____
____________________________________________
__ / __ / ____
____________________________________________
__ / __ / ____
____________________________________________
__ / __ / ____
Dans quelle mesure les travaux contribuent-ils (complétez les questions qui concernent l’opération) :
- à l’amélioration des conditions de vie des habitants, tant sur les parties privatives que sur les parties
communes ?
Précisez.
- à la réduction des émissions de gaz à effet de serre, aux économies d’énergie?
Précisez.
- à la maîtrise des charges (eau, électricité, chauffage), estimation du gain ?
Précisez.
- à la bonne maitrise de la gestion des déchets ?
Exemple : tri sélectif, chantier propre...
- à la sécurité des biens et des personnes ?
Exemple : sécurité incendie, sécurisation des accès de l’immeuble…
- à la diminution des risques sanitaires pour les occupants des logements ?
Exemple : traitement de l’amiante, qualité de l’air intérieur…
- à l’adaptation du logement au handicap et à la perte d’autonomie ?
Précisez.