Formulaire de demande - Ville de Notre-Dame-des

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FONDS DE DÉVELOPPEMENT CULTUREL 2016
VILLE DE NOTRE-DAME-DES-PRAIRIES
FORMULAIRE DE DEMANDE
1. INFORMATIONS GÉNÉRALES
Nom /Prénom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone :
Courriel :
Site internet :
2. DESCRIPTION DU PROJET
Titre du projet :
Discipline(s) culturelle(s) :
CALENDRIER DE RÉALISATION DU PROJET1


DATE DE DÉBUT :
DATE DE FIN :
Description sommaire du projet (maximum 250 mots):
1
Veuillez noter que le projet doit se réaliser au plus tard le 29 avril 2017.
FONDS DE DÉVELOPPEMENT CULTUREL 2016
VILLE DE NOTRE-DAME-DES-PRAIRIES
3. LES OBJECTIFS VISÉS PAR LE PROJET
4. LA CLIENTÈLE VISÉE PAR LE PROJET
Combien évaluez-vous le nombre de participantes et participants qui seront touchés
directement par le projet (public, membres pratiquant l’activité ou bénéficiaires du projet) ?
5. ÉCHÉANCIER DE RÉALISATION
ACTIONS
DATE
6. EN QUOI VOTRE PROJET CONTRIBUERA-T-IL AU DÉVELOPPEMENT
CULTUREL DE LA VILLE DE NOTRE-DAME-DES-PRAIRIES ?
2
FONDS DE DÉVELOPPEMENT CULTUREL 2016
VILLE DE NOTRE-DAME-DES-PRAIRIES
7. DÉCRIVEZ-NOUS LE PLAN DE VISIBILITÉ AINSI QUE LES RETOMBÉES
PROMOTIONNELLES QUE LA VILLE DE NOTRE-DAME-DES-PRAIRIES VA
BÉNÉFICIER AVEC LE PROJET
Bannière sur site internet
Logo – Produits promotionnels
Billets
Logo – Programme officiel, affiche, dépliant
Hyperlien vers le site de la Ville
Logo – projection vidéo
Mention verbale – Lancement officiel ou
conférence de presse
Nom – pochette de presse
Logo – Billet
Page de publicité – programme officiel
Autres bénéfices (précisez)
8. APPUI AU PROJET, PARTENARIAT ET IMPLICATION DU MILIEU
Précisez les partenariats impliqués dans votre projet et leur contribution (lettre d’appui, soutien
financier, technique, expertise, contribution de biens ou services)
PARTENAIRE(S)
CONTRIBUTION
Nom des personnes faisant partie de l’organisation du projet
NOM
LIEU DE RÉSIDENCE
RÔLE
3
FONDS DE DÉVELOPPEMENT CULTUREL 2016
VILLE DE NOTRE-DAME-DES-PRAIRIES
9. EXPERTISE DU PROMOTEUR

Quelle est votre expertise face au projet présenté ? Identifiez quelques-unes de vos
réalisations pertinentes en lien avec le projet présenté. (Joindre votre curriculum vitae
au dossier)

Comment comptez-vous assurer la viabilité financière du projet à court, moyen et long
terme ?
4
FONDS DE DÉVELOPPEMENT CULTUREL 2016
VILLE DE NOTRE-DAME-DES-PRAIRIES
10. PRÉVISIONS BUDGÉTAIRES
DÉPENSES
DESCRIPTION
MONTANT PRÉVU
HONORAIRES
PROFESSIONNELS
ACHAT D’ÉQUIPEMENT
LOCATION
D’ÉQUIPEMENT
LOCATION D’ESPACE
PROMOTION/PUBLICITÉ
FRAIS DE POSTE
FRAIS DE
DÉPLACEMENTS
AUTRES (PRÉCISEZ)
AUTRES (PRÉCISEZ)
AUTRES (PRÉCISEZ)
TOTAL DES DÉPENSES (BRUTES)
REMBOURSEMENT TPS/TVQ (ADMISSIBLES)
TOTAL DES DÉPENSES (NETTES)
*S’il y a lieu, veuillez joindre le budget ventilé de votre projet
SOURCES DE FINANCEMENT
DESCRIPTION
MONTANT PRÉVU
MISE DE FONDS EN
ARGENT DU
PROMOTEUR
PARTICIPATION DU
MILIEU (PRÉCISEZ)
CONTRIBUTION
MONÉTAIRE DES
MUNICIPALITÉS
SUBVENTIONS
GOUVERNEMENTALES
(PRÉCISEZ)
REVENUS D’ACTIVITÉS
COMMANDITES PRIVÉES
AUTRES :
AUTRES :
DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE AU FONDS :
*Ce montant ne doit pas excéder 80 % des dépenses
admissibles en excluant la valeur des échanges de
services
TOTAL DES REVENUS
CONFIRMÉ ?
5
FONDS DE DÉVELOPPEMENT CULTUREL 2016
VILLE DE NOTRE-DAME-DES-PRAIRIES
11. DOCUMENTS OBLIGATOIRES
Le formulaire de demande dûment complété et signé
Curriculum vitae
Lettres d’engagement du ou des partenaires
Un aperçu visuel du projet sur format lettre (croquis, photographie, montage, etc.)
12. DÉCLARATION ET ATTESTATION
Je, soussigné(e), déclare que les renseignements contenus dans cette demande ainsi que les
documents qui s’y rattachent sont véridiques. Je certifie avoir pris connaissance des règles et
conditions du Fonds de développement culturel 2016 de la Ville de Notre-Dame-des-Prairies et
que j’accepte les modalités. En foi de quoi, je signe par la présente
Signature _____________________________________________________________________
Signé à ______________________________________ ce ________________________ 2016
Faire parvenir votre demande à :
Ville de Notre-Dame-des-Prairies
Fonds de développement culturel
225, boul. Antonio-Barrette
NDP (Qc), J6E 1E7
Ou par courriel à : vlaforest@notredamedesprairies.com
Au plus tard le vendredi 6 mai 2016 à midi
6
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