le formulaire d`inscription

Formulaire de Candidature – Bourses SSM7
7ème Ecole d’été en développement du médicament
“Summer School on Medicines” – 7ème édition
Montréal – Du 14 au 19 juin 2015
(en français)
à retourner par courriel à : [email protected]
La date limite de dépôt des dossiers est fixée au 30 avril 2015
Votre discipline d’études ou de Recherche (Domaine général – Exemple : biologie, chimie,
mathématiques, pharmacie, physique, etc.) :
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Précisez le sous domaine (le plus explicite possible):
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Précisez votre laboratoire de recherche, le cas échéant :
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Précisez l’organisme de recherche, le cas échéant :
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Précisez l’université ou l’école, le cas échéant :
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Nom, prénom :
Date de naissance :
Sexe :
Nationalité :
Adresse permanente :
Téléphone (portable de préférence):
Adresse électronique (Email) :
Votre statut actuel (année d'étude) :
Thématique de recherche, le cas échéant:
Votre parcours universitaire :
Date
Université ou
institution
Année
universitaire
Diplôme
obtenu
Date
d'obtention
Domaine de
spécialisation