FICHE D’ACCUEIL
NOM : PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
LIEU DE NAISSANCE :
PAYS : NATIONALITE :
ADRESSE PERSONNELLE :
TEL EMAIL :
TYPE DE LOGEMENT
Domicile parental
CROUS Précisez la cité-U :
Locatif privé
Foyer
Bourse : oui non
Vie associative oui non
TYPE DE FORMATION
FORMATION INITIALE
EN PRESENTIEL
A DISTANCE
DISPENSE D’ASSIDUITE
FILIERE Intitulé :
Licence 1
Licence 2
Licence 3
Master 1
Master 2
Doctorant
NATURE DU HANDICAP
TROUBLE INTELLECTUELS ET COGNITIFS
TROUBLE DU LANGAGE ET DE LA PAROLE
TROUBLES VISCERAUX (MALADIE RESPIRATOIRES, CARDIAQUES ,
PATHOLOGIES CANCEREUSES)
TROUBLES MOTEURS (y compris dyspraxie)
CECITE
AUTRE TROUBLE DES FONCTIONS VISUELLES
SURDITE PROFONDE ET SEVERE
AUTRE TROUBLE DES FONCTIONS AUDITIVES
PLUSIEURS TROUBLES ASSOCIES
AUTRE TROUBLE
Commentaires :
Etes-vous enregistré à la MDPH ?
Si oui laquelle :
Bénéficiez -vous des prestations suivantes ?
Allocation Adulte handicapé
Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé
Degré d’invalidité :
< 40%
>40%
<80%
>80%
Allez-vous être hospitalisé cette année ?
Si oui précisez la période : du au
Si vous êtes dialysé précisez les jours de dialyse :
DIPLOMES
Etablissement
Intitulé du
diplôme
Année et
lieu
d’obtention
MESURES MISES EN PLACE PAR L’UNIVERSITE
Aides humaines
Interprète
Preneur de notes
Soutien pédagogique
Transcription braille
Agrandissement supports de cours
Aménagement des examens
Temps majoré
Secrétaire
Temps de pause
Ordinateur
Interprète, aide a la communication
Transcription braille
Salle particulière
Agrandissement sujet
PROJET PROFESSIONNEL ET INSERTION
PROJET PROFESSIONNEL
Souhaitez-vous participer aux ateliers d’insertion professionnelle ?
Oui
Non
1 / 3 100%
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