Fiche de renseignements à compléter

FICHE D’ACCUEIL
NOM : PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
LIEU DE NAISSANCE :
PAYS : NATIONALITE :
ADRESSE PERSONNELLE :
TEL EMAIL :
TYPE DE LOGEMENT
 Domicile parental
 CROUS Précisez la cité-U :
 Locatif privé
 Foyer
 Bourse : oui non
 Vie associative oui non
TYPE DE FORMATION
FORMATION INITIALE
 EN PRESENTIEL
 A DISTANCE
 DISPENSE D’ASSIDUITE
FILIERE Intitulé :
 Licence 1
 Licence 2
 Licence 3
 Master 1
 Master 2
 Doctorant

NATURE DU HANDICAP
 TROUBLE INTELLECTUELS ET COGNITIFS
 TROUBLE DU LANGAGE ET DE LA PAROLE
 TROUBLES VISCERAUX (MALADIE RESPIRATOIRES, CARDIAQUES ,
PATHOLOGIES CANCEREUSES)
 TROUBLES MOTEURS (y compris dyspraxie)
 CECITE
 AUTRE TROUBLE DES FONCTIONS VISUELLES
 SURDITE PROFONDE ET SEVERE
 AUTRE TROUBLE DES FONCTIONS AUDITIVES
 PLUSIEURS TROUBLES ASSOCIES
 AUTRE TROUBLE
Commentaires :
Etes-vous enregistré à la MDPH ?
Si oui laquelle :
Bénéficiez -vous des prestations suivantes ?
 Allocation Adulte handicapé
 Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé
Degré d’invalidité :
 < 40%
 >40%
 <80%
 >80%
Allez-vous être hospitalisé cette année ?
Si oui précisez la période : du au
Si vous êtes dialysé précisez les jours de dialyse :
DIPLOMES

Etablissement
Intitulé du
diplôme
Année et
lieu
d’obtention
MESURES MISES EN PLACE PAR L’UNIVERSITE
Aides humaines
 Interprète
 Preneur de notes
 Soutien pédagogique
 Transcription braille
 Agrandissement supports de cours
Aménagement des examens
 Temps majoré
 Secrétaire
 Temps de pause
 Ordinateur
 Interprète, aide a la communication
 Transcription braille
 Salle particulière
 Agrandissement sujet
PROJET PROFESSIONNEL ET INSERTION
PROJET PROFESSIONNEL
Souhaitez-vous participer aux ateliers d’insertion professionnelle ?
 Oui
 Non