Lésions bénignes, précancéreuses et cancéreuses de la cavité

24 JSOP / n° 4 / avril 2011
CONSEI LS P R ATIQUES
ONCOLOGIE
Lésions bénignes, précancéreuses
et cancéreuses de la cavité buccale
tieuse virale, tel l’herpès, ou bac-
térienne : chancre syphilitique,
tuberculose ou autres. Les mala-
dies auto-immunes comme le
pemphigus peuvent se manifes-
ter par des lésions bulleuses de la
muqueuse buccale souvent
annonciatrices de la maladie.
Ensuite viennent les lésions dys-
plasiques, modérées ou sévères,
ces dernières étant considérées
comme précancéreuses. Elles
sont essentiellement constituées
de leucoplasies et de lichens.La
leucoplasie est une hyperkéra-
tose de la muqueuse se tradui-
sant par des plaques blan ches
cartonnées. L’étiologie est le plus
souvent d’origine tabagique. La
cancérisation se ma nifeste géné-
ralement par une zone érosive
aux pourtours de la lésion
blanche avec une induration pal-
pable qui doit condui re à une
biopsie. Le lichen plan, d’origine
encore méconnue (cer tains évo-
quent une composante auto-
immune), se présente sous un
aspect réticulé, en réseau, sans
infiltration sous-jacente. Quand
il est le siège d’érosion au sein des
arborescences, son po tentiel de
dégénérescence est alors impor-
tant. Ces lésions doivent donc
être surveillées périodiquement
et biopsiées à l’apparition de
zones érosives. Le traitement des
leucoplasies est la suppression
des facteurs fa vorisants. Pour les
lichens érosifs, des corticoïdes
locaux se ront prescrits, et la biop-
sie sera de règle face à l’absence
de ré ponse au traitement.
Rappelons que la biopsie est un
examen simple dont le but est
d’obtenir un diagnostic histolo-
gique. Seul cet examen permet
un diagnostic fiable et s’avère, à
ce titre, indispensable. La biop-
sie peut tout à fait être réalisée au
cabinet dentaire sachant que le
praticien devra adresser le prélè-
vement à un laboratoire d’anato-
mopathologie qualifié et qu’il lui
reviendra d’en an noncer le résul-
tat au patient. En cas de résultat
positif, il de vra pouvoir adresser
son patient à un correspondant
ou à une structure spécialisée.
Le traitement des lésions béni -
gnes est essentiellement chirur-
gical. En cas de résection au la -
ser ou par cryothérapie, il est
essentiel dans un premier temps
de faire un prélèvement pour his-
tologie avant l’exérèse.
En première ligne dans le dépistage des cancers de la cavité buccale, l’omnipraticien
doit être en mesure d’identifier précisément les différents types de lésions.
Les lésions bénignes de la cavi -
té buccale sont soit hyperpla-
siques, soit d’origine épithéliale
ou conjonctive. La lésion hyper-
plasique la plus courante est la
diapneusie, pédiculée, recouver -
te d’une muqueuse saine. Elle est
provoquée par un traumatisme
mécanique et siège généralement
en regard d’un secteur édenté sur
le bord de langue ou la joue. Bo -
triomycome et épulis sont des lé -
sions cousines : il s’agit de gra-
nulomes pédiculés aux dépens
d’une papille interdentaire.
Le papillome, seule lésion d’ori-
gine épithéliale, est le plus sou-
vent localisé sur la muqueuse
palatine, puis jugale et linguale.
D’origine conjonctive, le fibrome,
hyperplasie du tissu conjonctif,
est la plus fréquente des lésions
bénignes de la cavité buccale.
Viennent ensuite les lipomes,
myomes, angiomes, lymphan-
giomes et schwannomes. Le
diagnostic différentiel est très
important car les traitements ne
seront évidemment pas identi -
ques. Il faudra distinguer les
aphtes, les blessures trauma-
tiques, les lésions d’origine infec-
Lichen plan buccal (diagnostiqué sur biopsie)
Lésion carcinomateuse
Ces conseils pratiques sont issus des conférences données
par Jean-Pierre Margainaud lors du voyage-congrès de la
SOP aux Antilles.
Retrouvez toutes les autres conférences dans la rubrique
« Les rendez-vous de la formation continue »,
pp. 31 à 41.
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Les lésions cancéreuses de la
muqueuse buccale sont essen-
tiellement des carcinomes épi-
dermoïdes dont l’étiologie est
l’intoxication alcoolo-tabagique
dans environ 80 % des cas. La
France a le triste rang de se cond
pays au monde dans la fréquence
de ces cancers avec 14 000 cas en
2000. À chaque nouveau patient,
l’odontologis te, dans sa pratique
courante, doit réaliser un examen
clini que complet de toute la
cavité buccale bien au-delà des
arca des dentaires à la recherche
de lésions débutantes. La palpa-
tion endobuccale et exobucca le
est de rigueur dans la recher che
d’une éventuelle atteinte gan-
glionnaire. En effet, les lé sions
cancéreuses sont carac térisées
par une induration et une infil-
tration palpable qui s’étend au-
delà de l’aspect vi suel de la lésion.
L’examen clini que même négatif
est complété par un orthopanto-
mogramme. Les localisations les
plus fréquen tes sont la langue, les
commissures intermaxillaires, le
plancher buccal, la gencive, les
mu queuses jugales et labiales et,
enfin, la voûte palatine.
La cavité buccale peut être le
siège de cancers de nature histo-
logique différente. Les cancers
d’origine glandulaire, tels le cy -
lindrome ou l’adénocarcinome,
se développent souvent à partir
d’une glande salivaire accessoi re
de la muqueuse palatine. De
même, sarcomes, lymphomes et
mélanomes peuvent atteindre la
cavité buccale.
La radio panoramique, à l’occa-
sion d’un simple contrôle den-
taire, peut mettre en évidence
une métastase osseuse, le plus
souvent mandibulaire, d’un can-
cer primitif.
Le diagnostic de lésion cancé-
reuse est basé sur la biopsie, in -
contournable avant toute mise
en traitement. Pour les carci-
nomes épidermoïdes, la chirur-
gie et/ou la radiothérapie, avec
éventuellement un recours à la
chimiothérapie en début de trai-
tement ou de façon concomi-
tante à la radiothérapie, se ront
pratiqués.
Le diagnostic précoce d’une lé -
sion cancéreuse débutante en
améliore notablement le pronos-
tic tout en atténuant la lourdeur
du traitement curatif correspon-
dant. L’odontologiste a un rôle
primordial à jouer dans ce
domai ne par la possibilité d’exa-
mens de dépistage systématique
à l’occasion de consultations
motivées par une pathologie
dentaire.
n
Jean-Pierre Margainaud
Plaque de leuco-kératose
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Après assainissement du secteur mandibulaire gauche
situé dans le champ de radiation
Radio panoramique initiale
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ONCOLOGIE
Radiothérapie cervico-faciale :
quelle démarche adopter ?
pour éviter toute blessure. Si une
chirurgie s’avère incontournable,
le patient sera réadressé en milieu
spécialisé.
Le chirurgien-dentiste devra veil-
ler à maintenir l’équilibre bucco-
dentaire très fragile chez ces
patients, insistera sur l’hygiène
souvent déficiente, tout en parti-
cipant à la surveillance carcinolo-
gique de ces malades chez qui le
taux de récidive est important.
n
Jean-Pierre Margainaud
Les conséquences de l’irradiation du patient nécessitent une adaptation des traitements
de l’omnipraticien.
L’effet de l’irradiation sur les tis-
sus sains entraîne une hypocel-
lularité, une hypovascularisation
et une hypoxie rendant les tissus
vulnérables à toute agression de
façon croissante avec le temps. Au
niveau de l’os irradié, cette fragi-
lité est la porte d’entrée d’une
complication ma jeure : l’ostéora-
dionécrose. Elle est presque tou-
jours provoquée par un trauma-
tisme chirurgical ou prothétique.
Les caries post-radiques appa-
raissent sur toutes les dents du fait
de l’hyposialie ou de l’asialie
consécutives à l’irradiation des
glandes salivaires. C’est pour cette
raison qu’il est nécessaire d’ex-
traire toutes les dents en territoire
devant être irradié avant la mise
en traitement. La prévention fluo-
rée par application topique à l’aide
de gel fluoré (à raison de cinqmi -
nutes par jour) permet de préve-
nir ces caries et donc de pouvoir
moduler la mise en état dentaire
en conservant toutes les dents
saines avant la radiothérapie.
Cette mise en état peut encore être
adaptée en fonction de l’état géné-
ral du malade, du pronostic de la
maladie et même parfois du
contexte psychologique. Elle a
pour effet de diminuer le nombre
d’ostéoradionécroses précoces du
fait d’un moindre traumatisme
chirurgical avant l’irradiation.
Ensuite, les patients sont contrô-
lés tous les six mois afin d’entre-
tenir la motivation aux ap plica-
tions fluorées et contrôler leur état
dentaire. Le maintien de dents
dans les champs d’irradiation pro-
voque à terme une si tuation nou-
velle : la présence de dents à risque
en territoire irradié. En cas de
complications in fectieuses, l’ex-
traction de la dent en cause devra
être réalisée avant l’apparition de
l’ostéoradionécro se mais avec cer-
taines précautions telles qu’une
anesthésie sans vasoconstricteur
et lo corégionale si possible, la
mise en place dans l’alvéole de
colle biologique (Tissucol®ou
Beriplast®) utilisable en France
uniquement en milieu hospitalier
du fait de la législation sur les pro-
duits d’origine sanguine, la mise
en place de su tures et enfin une
couverture an tibiotique jus qu’à
l’épithélialisation complète de l’al-
véole. En milieu hospitalier,
l’odontologiste peut être amené à
réaliser des appareils plombés de
protection en vue d’une curiethé-
rapie de la lèvre essentiellement
et des appareils porte-source pour
irradiation localisée de rattrapage
en cas de récidive limitée. Au cabi-
net dentaire, le praticien doit se
mettre en rapport avec le radio-
thérapeute afin de connaître pré-
cisément le volume irradié et la
dose reçue, les risques d’ostéora-
dionécrose débutant à la dose de
45grays. Tout acte chirurgical mis
à part, implantologie comprise, il
n’existe pas de contre-indication
aux soins conservateurs et pro-
thétiques. Il faut toujours éviter
les vasoconstricteurs, instaurer
une couverture antibiotique lors
d’obtu ration canalaire et suivre de
façon très étroite les patients après
la pose d’une prothèse ad jointe
✁
Ostéoradionécrose mandibulaire droite suite
à l’avulsion de la 47
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