VI-1 : APPORT DE L’ÉLECTROPHYSIOLOGIE CHEZ

Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
VI-1 : APPORT DE L’ÉLECTROPHYSIOLOGIE
L’ADULTE : EXEMPLES
CHEZ
Florence Rigaudière
Jean-François Le Gargasson
Pour citer ce document
Florence Rigaudière et Jean-François Le Gargasson, «VI-1 : APPORT DE
L’ÉLECTROPHYSIOLOGIE CHEZ L’ADULTE : EXEMPLES», Oeil et physiologie de la vision
[En ligne], VI-Exemples cliniques chez l'adulte, mis à jour le 18/06/2013, URL :
http://lodel.irevues.inist.fr/oeiletphysiologiedelavision/index.php?id=223,
doi:10.4267/oeiletphysiologiedelavision.223
Texte intégral
Collaboration : Anne Jacob & David Le Brun
Remerciements à tous nos confrères ophtalmologistes qui nous ont témoigné leur
confiance en nous adressant leurs patients pour un bilan électrophysiologique. Au
Docteur Isabelle Meunier, Institut des Neurosciences, Cartographie Génétique,
Montpellier, pour ses précisions sur les bestrophinopathies et au Docteur Eliane
Delouvrier ophtalmo-pédiatre, Paris, pour ses fructueux commentaires.
Introduction
Le but de ce chapitre n’est pas d’établir un catalogue de pathologies visuelles qui peuvent
bénéficier de l’apport d’un bilan électrophysiologique. Il est davantage de présenter
quelques cas issus de notre pratique et de montrer comment la démarche systématisée
d’analyse et de synthèse des résultats aboutit à un bilan fonctionnel, aide au diagnostic
voire au pronostic, chez un adulte.
Les circonstances de demande d’un bilan électrophysiologique chez l’adulte sont
différentes de celles décrites chez l’enfant qui sont détaillées au chapitre VII-2 1ère et
2ième partie avec exemples à l’appui. En dehors d’un bilan dans le cadre d’une enquête
familiale à la recherche de dysfonctionnements visuels parentaux infracliniques, il s’agit
souvent d’une baisse d’acuité visuelle. Elle peut être récente, sans antécédent notable,
avec un fond d’œil typique mais jusque-là méconnu ou, au contraire, d’aspect peu
significatif.
La baisse d’acuité peut survenir dans un contexte d’atteinte hérédodégénérative de
l’enfance ou dans un cadre évocateur d’un problème vasculaire rétinien, de complications
tumorales de proximité, d’antécédents traumatiques, de prises médicamenteuses
potentiellement toxiques. Il est alors demandé pour apprécier objectivement la fonction
visuelle et/ou en suivre son évolution.
L’acuité visuelle peut aussi être normale, redevenue normale ou devenir anormale
comme au cours de pathologies systémiques associées à une atteinte visuelle. Le bilan
électrophysiologique précise alors l’état fonctionnel du système visuel.
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Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Avant d’exposer des cas cliniques adressés par l’ophtalmologiste au praticien de
l’exploration fonctionnelle visuelle, nous rappelons quelques grands principes de
l’électrophysiologie : les informations apportées par le bilan électrophysiologique et les
variations logiques des signaux en fonction des structures initialement atteintes.
Rappels de quelques principes
Déclencheurs des signaux
On rappelle que le fonctionnement des photorécepteurs est au cœur du déclenchement
de tout signal électrophysiologique ; la propagation du ou des signaux issus de chaque
type de photorécepteurs se fait conjointement vers les couches internes de la neurorétine
(1) et vers l'épithélium pigmentaire (2) (figure VI-1).
Les deux systèmes de photorécepteurs ont une organisation en trois étages fonctionnels
(figure VI-2) : celui des photorécepteurs ou 1er étage, celui des cellules bipolaires ou 2ième
étage et celui des cellules ganglionnaires ou 3ième étage. L’épithélium pigmentaire est dit
préréceptoral.
La voie des bâtonnets ou système des bâtonnets (dit scotopique) se connecte à la voie
des cônes ou systèmes des cônes (dit photopique) à la couche plexiforme interne par
l’intermédiaire des cellules amacrines AII. Les bâtonnets ont un rôle trophique majeur
pour la survie des cônes par la sécrétion du RdCVF : rod-derived cone viability factor
[Mohand-Said et al., 2001], [Sahel, 2005], [Lorentz et al., 2006], [Chalmel et al., 2007],
[Yang et al., 2009], [Leveillard, Sahel, 2010]. Cette dépendance pour la survie des cônes
vis-à-vis des bâtonnets explique, en partie, pourquoi une atteinte initiale globale ou
localisée des bâtonnets altère très souvent le fonctionnement des cônes qui les jouxtent
et qui en dépendent.
Informations apportées par le bilan électrophysiologique
Les tests utilisés permettent d’approcher le fonctionnement global des deux systèmes
rétiniens et d’isoler le fonctionnement de chacun (ERG flash). Le fonctionnement du
système photopique peut être précisé sur tout le pôle postérieur (ERG mf) ainsi qu’en
zone maculaire (P-ERG). Ces éléments étant connus, il est possible d’approcher le
fonctionnement des voies maculaires de conduction (PEV). Seul un reflet du
fonctionnement global de l’épithélium pigmentaire est possible (EOG) (figure VI-3).
Test du fonctionnement des deux systèmes
L’ERG flash (renvoi au chap IV-3) (figure VI-4) séq-2, teste le fonctionnement conjoint
des deux systèmes neurorétiniens -photopique et scotopique- avec une prédominance de
la réponse du système des bâtonnets. Selon les modes de stimulation et les séquences
de recueil des réponses, il est également possible de séparer le fonctionnement de
chacun des systèmes : celui uniquement du système des bâtonnets d’une part (séq-1 :
rod-response) et celui du système des cônes d’autre part (séq-3 à 5 : Phot-OPs, Coneresponse et Flicker-response).
Remarque importante : les séquences 1 et 2 de l’ERG flash sont souvent dénommées
ERG flash scotopique ou ERG flash scot. Elles sont effectivement et essentiellement le
reflet du fonctionnement du système scotopique.
On rappelle sur la figure VI-5 l’origine des ondes de l’ERG flash. Les réponses sont issues
de toute la surface des neurorétines et de leurs 2 premiers étages.
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Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Test du fonctionnement de l'épithélium pigmentaire
L’EOG (figure VI-4) teste le fonctionnement de l'épithélium pigmentaire après que les
bâtonnets aient été mis en activité par un éclairement de longue durée (figure VI-6).
Pour que le Light Peak de l’EOG reflète l’état fonctionnel de la partie intra-épithéliale de
l'épithélium pigmentaire ou celui de sa membrane basale, il faut avoir vérifié que le
fonctionnement des bâtonnets est normal. C’est le cas lorsque l’onde-a de la mixedresponse de l’ERG flash (séq-2) est d’amplitude normale.
Rappel. Toute altération du fonctionnement des bâtonnets (attention il s’agit bien du photorécepteur, donc du
fonctionnement du 1er étage de la neurorétine) modifie l’amplitude du Light Peak de l’EOG. Cette diminution
d’amplitude du Light Peak n’est donc pas nécessairement le reflet d’un dysfonctionnement de l'épithélium
pigmentaire, mais peut être celui du dysfonctionnement des bâtonnets si l'épithélium pigmentaire est normal…
ou représenter une déficience combinée des bâtonnets et de l'épithélium pigmentaire. La part entre le
dysfonctionnement des bâtonnets et celui éventuellement coexistant ou préexistant de l'épithélium pigmentaire
est parfois délicate à faire.
L’interprétation de l’EOG doit donc toujours être associée à celle de l’ERG flash ; elle
demande une bonne connaissance de la clinique, de la physiologie et de la réflexion pour
aboutir à une conclusion étayée.
Tests du fonctionnement du système des cônes
Cinq tests à disposition
Si les cônes sont beaucoup moins nombreux que les bâtonnets, leur rôle est fondamental
pour la qualité de la vision. Cinq tests électrophysiologiques permettent d’approcher le
fonctionnement du système photopique (ERG flash (séq-3 à 5), ERG ON-OFF, ERG
multifocal, P-ERG, PEV) alors que seul l’ERG flash (séq-1 et 2) permet le contrôle du
fonctionnement global du système scotopique.
Quatre localisations concentriques
Le fonctionnement des cônes et du système des cônes -d’une part les cônes L et M avec
leurs deux voies ON et OFF et d’autre part les cônes S avec leur voie ON spécifiquepeuvent être testés de façon concentrique, englobant toute la surface de la neurorétine
jusqu’au cœur de l’aire maculaire (figure VI-3).
Toute la surface rétinienne : ERG flash phot
L’ERG flash au cours de ses 3 séquences photopiques (séq-3 à 5) dit aussi ERG flash
phot, teste la réponse du système des cônes issue de toute la surface rétinienne sur les 2
premiers étages rétiniens (figure VI-3).
Rappel : particularités des potentiels oscillatoires enregistrés en ambiance photopique. On enregistre
normalement trois potentiels oscillatoires dit Phot-OP2, Phot-OP3 et Phot-OP4. Les deux premiers sont sous la
dépendance de la voie ON des cônes, le dernier sous celle de la voie OFF des cônes. De plus, ils sont issus de
secteurs rétiniens : Phot-OP2 de la zone fovéolaire, Phot-OP3 de la zone périfovéolaire et Phot-OP4 plutôt de la
zone extra-maculaire ou proche périphérie.
Toute la surface rétinienne et ses deux voies ON et OFF : ERG ON-OFF
Le système des cônes L et M possèdent deux voies, l’une ON et l’autre OFF : le système
des cônes S possède une voie ON distincte de celle du système des cônes L et M (revoir
chapitre III-1). Le fonctionnement d’une part de la voie ON et d’autre part de la voie OFF
peut être différencié sur toute la surface rétinienne par le recueil de l’ERG ON-OFF (figure
VI-7) ou bien lors de l’émergence des potentiels oscillatoires : Phot-OP2 et Phot-OP3,
sous la dépendance de la voie ON et Phot-OP4, sous celle de la voie OFF. L’une ou l’autre
de ces voies peut être atteinte de façon spécifique comme au cours de l’héméralopie
congénitale essentielle ou de rétinopathies n’ayant pas encore fait l’objet de classification
clinique spécifique (voir un exemple à la deuxième partie).
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Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Quarante degrés centraux : le pôle postérieur : ERG mf
L’ERG multifocal ou ERG mf, privilégie la réponse de petites zones de neurorétines
contiguës mais distinctes, disposées sur tout le pôle postérieur, vu sous un angle de 40
degrés environ ; chaque réponse n’est issue que des 2 premiers étages rétiniens (figure
VI-8).
Quinze degrés centraux : l’aire maculaire : P-ERG
L’ERG pattern ou P-ERG est la réponse du système photopique situé sur les 15 degrés
centraux, sensiblement la zone maculaire ; une grande partie des corps des cellules
ganglionnaires (naines et diffuses) y est concentrée.
L’onde P50 reflète le fonctionnement des 2 premiers étages de cette zone maculaire et
l’onde N95, celui des corps des cellules ganglionnaires situés au 3ième étage de la
neurorétine. Le signal généré par les corps des cellules ganglionnaires est propagé le
long de leurs axones qui sont à l’origine des voies visuelles de conduction (figure VI-9).
Dix degrés centraux et conduction le long des voies visuelles
Le fonctionnement du système des cônes et de leurs voies, contenus dans la zone
maculaire (10° centraux) est approché par les PEV (figure VI-10) avec une information
possible des différents secteurs maculaires par l’utilisation de stimulations structurées
dont les détails vont décroissants (figure V-5-2).
Les PEV correspondent aux réponses initialement issues du système des cônes contenus dans les 10° centraux,
conduites et amplifiées le long des voies visuelles de conduction jusqu’aux aires visuelles primaires. Ils
combinent donc la réponse maculaire et les modalités de conduction de ce signal maculaire, le long des voies
de conduction.
Toute altération de la zone maculaire modifie les réponses évoquées visuelles (PEV). De même, une macula
normale peut être à l’origine de PEV anormaux si les voies de conduction présentent un dysfonctionnement.
Avant d’interpréter les PEV, il est donc indispensable de connaître le fonctionnement maculaire ; ceci est
possible grâce au P-ERG. Comme il a déjà été dit, les PEV ne s’interprètent jamais sans leur couplage à un PERG et à un ERG flash…
Quelques degrés centraux : la fovéola
Le fonctionnement de la zone fovéolaire est reflété, d’une part, par l’amplitude du
premier potentiel oscillatoire Phot-OP2, par le pic fovéolaire de l’ERG multifocal et,
d’autre part, par les PEV damier évoqués par de petites cases dont la luminance alterne,
mais aussi par la vision des couleurs qui doit être systématiquement testée en
complément des bilans électrophysiologiques (tests 15 HUE désaturé et saturé). Le
lecteur intéressé peut se reporter avec fruit à l’excellent opuscule publié par les
Laboratoires BIOPHARMA [Leid, 2008].
Résultats normaux de l’adulte selon les protocoles
standards
Ils sont obtenus chez un adulte normal, selon les protocoles internationaux [Marmor et
al., 2009], [Marmor et al., 2010], [Hood et al., 2011], [Holder et al., 2007], [Odom et
al., 2009] et sont rappelés sur les différentes figures de VI-4 à VI-10.
Figure VI-4 : ERG flash et EOG ; figure VI-5 : Origine des ondes de l’ERG flash ; figure
VI-6 : origine du Light Peak de l’EOG ; figure VI-7 : ERG ON-OFF et origine de ses
ondes ; figure VI-8 : ERG multifocal ou ERG mf et origine des réponses ; figure VI-9 :
ERG pattern ou P-ERG, origine des ondes P50 et N95 ; figure VI-10 : PEV flash et
damier : origine des réponses.
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Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Variations logiques des signaux en fonction des
structures initialement atteintes
Toute exploration de la fonction visuelle est mise en œuvre après que les résultats du
bilan clinique soient connus ; les photos des fonds d’yeux en couleur et en
autofluorescence, les résultats de l’OCT (figure VI-11) et des champs visuels Goldmann
ou automatisés centraux sont une aide précieuse pour orienter les procédures.
Une question doit toujours être posée : que souhaite préciser l’ophtalmologiste à l’aide
du bilan électrophysiologique ; quelle(s) pathologie(s) est (sont) suspectée(s) ou que
doit-on rechercher ?
Plusieurs structures peuvent être initialement atteintes. Quelques variations de réponses
sont présentées ci-dessous et synthétisées dans les figures VI-12 à 17. Elles ne
constituent pas un type de « système expert », mais sont seulement une orientation
logique des résultats en fonction de dysfonctionnements initiaux possibles ou probables.
Atteinte de l’épithélium pigmentaire
On associe l’EOG et l’ERG flash.
L’EOG représente le fonctionnement global de l'épithélium pigmentaire à condition d’avoir
vérifié que le fonctionnement des bâtonnets est normal (normalité de l’onde-a de la
mixed-response) c'est-à-dire que le déclencheur de l’EOG est normal, comme il a déjà
été dit ci-dessus.
L’amplitude du Light Peak est l’aboutissement schématique de trois étapes
fonctionnelles : fonctionnement de la membrane apicale, des cellules intra-épithéliales,
de la membrane basale.
L’altération de chacune d’elles aboutit à une diminution d’amplitude du Light Peak voire à
une absence de genèse du Light Peak (noté EOG = 0). Au début de l’atteinte de
l’épithélium pigmentaire, la neurorétine fonctionne normalement, l’ERG flash est normal
(figure VI-12), mais à plus ou moins long terme, il y aura dysfonctionnement de la
neurorétine donc diminution d’amplitude des réponses de l’ERG flash. Quelques
pathologies sont citées ci-dessous.
Anomalie de la choroïde
Choroïdérémie (mais l’atteinte secondaire de la neurorétine est précoce). C’est une
pathologie rare dont le diagnostic est le plus souvent clinique. Le Light Peak de l’EOG est
très diminué ou = 0 et l’ERG flash normal au début, présente une diminution secondaire
précoce.
Anomalie du fonctionnement de la membrane basale
Maladie de Best (dystrophie vitelliforme juvénile de Best) et Pseudo-Best (dystrophie
vitelliforme de l’adulte). Elles correspondent à des anomalies différentes de la membrane
basale de l'épithélium pigmentaire. Pour la première l’EOG = 0 et pour la seconde, le
Light Peak de l’EOG est d’amplitude normale ou diminuée ; dans les deux cas, l’ERG flash
est normal au moins au début ou durablement ; une diminution secondaire peut être
tardive (figure VI-42 à 48).
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Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Anomalie du fonctionnement des cellules intra-épithéliales
Epithéliopathie, cytopathie mitochondriale, intoxication à l’hydroxycholoroquine ou
chloroquine, Maladie de Stargardt (figure VI-18 à 20) (par anomalie du transport des
métabolites entre photorécepteurs et épithélium pigmentaire). Le Light Peak de l’EOG est
d’amplitude normale au début, puis diminuée avec diminution secondaire des amplitudes
de l’ERG flash (voir un exemple à la deuxième partie).
Pourquoi diminution d’amplitude de l’ERG flash si anomalie de l’EOG ?
Dans le cas d’une atteinte primaire de l’épithélium pigmentaire, l’amplitude du Light Peak
est initialement diminuée ou = 0, l’ERG flash des deux systèmes scotopique et
photopique peut être normal. L’épithélium pigmentaire ayant un rôle important pour le
fonctionnement des bâtonnets et également, mais dans une moindre mesure, pour celui
des cônes [Wang, Kefalov, 2011], un dysfonctionnement de l’épithélium pigmentaire
évolue à plus ou moins long terme ou rapidement vers un dysfonctionnement secondaire
des bâtonnets puis des cônes d’où une diminution des amplitudes des réponses des deux
systèmes à l’ERG flash.
Atteinte de la couche des photorécepteurs
La couche des photorécepteurs comporte des cônes et des bâtonnets répartis sur toute la
neurorétine sauf au niveau des quelques degrés centraux – la fovéola- où les bâtonnets
sont absents. L’atteinte peut toucher l’un et/ou l’autre des types de photorécepteurs
(figure VI-13).
Bâtonnets
Leurs dysfonctionnements
Dans le cas d’une atteinte prépondérante des bâtonnets (donc du système scotopique), il
y aura toujours une atteinte secondaire du système des cônes (rôle trophique des
bâtonnets sur les cônes : revoir figure VI-2). L’amplitude du Light Peak est
nécessairement = 0 puisque son déclencheur est très anormal voire absent. Il est donc
difficile dans ce cas d’apprécier le fonctionnement de l’épithélium pigmentaire par l’EOG.
Il peut s’agir de rétinopathies de type rod-dystrophy et rod-cone dystrophy (figure VI-25
à 33) et leurs variantes. L’ERG flash scot est anormal et selon la répercussion sur les
cônes ou leur degré de déficience, l’ERG flash phot est normal ou non.
Leur absence anatomique : Enhanced S-cone syndrome
Très rarement, il peut s’agir d’une absence de bâtonnets par trouble de leur
développement durant la vie fœtale et de leur remplacement par des cônes S (il n’y pas
de cônes L et/ou M). La majorité des patients ont une héméralopie, un fond d’œil plus ou
moins typique d’une rétinopathie pigmentaire souvent associée à un schisis maculaire : il
s’agit d’un syndrome des cônes-S majorés [Audo et al., 2008a].
Dans ces cas, il y aura toujours une atteinte de l’ERG flash scotopique (rod-response non
discernable) et en conséquence, de l’EOG (EOG = 0). Puisqu’il n’y a ni cônes L, ni cônes
M, l’ERG flash phot correspond à la réponse spécifique des cônes uniquement de type S.
Bien que cette pathologie rare soit congénitale et autosomique récessive, elle ne se
manifeste souvent qu’à la fin de la 2ième voire de la 3ième décennie par une diminution de
l’acuité visuelle dont l’évolution est variable. On retrouve toujours à l’interrogatoire et
chez tous les patients, une héméralopie mais qui peut ne pas être spontanément décrite.
Cônes
Pour les cônes, on peut être face à une absence de leur fonctionnement ou à leur
dysfonctionnement, ce qui est totalement différent. La première situation correspond à
une pathologie stable, l’achromatopsie par exemple, la seconde étant évolutive.
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Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Absence de fonctionnement des trois types de cônes : achromatopsie
En effet, dans le cas d’une absence de fonctionnement, les trois types de cônes L, M et S
sont présents, sains ; ils présentent des anomalies de la transduction qui empêchent le
fonctionnement de leurs canaux membranaires : c’est l’achromatopsie (figures VII-2-25 à
30). L’ERG flash phot est très anormal voire non discernable, l’ERG flash scot est normal
et l’EOG sensiblement normal.
Absence de fonctionnement de deux types de cônes L et M :
Monochromatisme à cônes S
Cette situation est aussi rare que la précédente. Elle correspond à une absence de cônes
L et M et présence des seuls cônes S.
Le diagnostic de ces deux affections rares et leur exploration sont précoces (figures VII2-31 à 36). L’ERG flash phot est anormal correspondant uniquement à la réponse des
cônes S, l’ERG flash scot et l’EOG sont normaux.
Dysfonctionnement de tous les cônes
Il peut s’agir d’une dystrophie des cônes qui correspond à un dysfonctionnement de tous
les cônes, l’atteinte est donc globale ; elle survient le plus souvent à la fin de la première
décennie. L’ERG flash phot est anormal, les réponses peuvent même ne pas être
discernables ; l’ERG flash scot et l’EOG sont sensiblement normaux. On peut aussi avoir
des cone-dystrophies plus ou moins typiques (figures VI-34 à 41)
Dysfonctionnement des cônes périphériques
Il s’agit d’une atteinte rare dite dystrophie des cônes périphériques (voir ci-dessous) qui
préserve durant longtemps le fonctionnement de la zone maculaire, donc l’acuité visuelle
(voir ci-dessous l’exemple et les figures VI-53 à 58) [Kondo et al., 2004], [Miyake,
2006], [Okuno et al., 2008].
L’ERG flash phot et les autres tests du système photopique sont anormaux en dehors de
ceux qui testent les quelques degrés centraux (pic fovéolaire à l’ERG mf et PEV damier
15’). L’EOG est normal.
Dysfonctionnement des cônes centraux
C’est un dysfonctionnement des cônes, limité à la zone maculaire (figures VI-49 à VI52) ; il correspond à une maculopathie dont l’origine est à préciser.
Atteintes mixtes
Elles combinent l’atteinte globale des deux systèmes ; elles sont dites rod-cone
dystrophies (figures VI-25 à 29) ou cone-rod dystrophies (figures VI-30 à 33) selon
l’atteinte prépondérante porte respectivement sur le système scotopique ou photopique.
Ce sont souvent des rétinopathies avec pigments aux fonds d’yeux.
L’ERG flash scotopique et photopique sont atteints selon les degrés respectifs de
dysfonctionnement de chacun des systèmes.
Remarque importante pour le Light Peak de l’EOG
Selon le degré de dysfonctionnement des photorécepteurs, il peut y avoir
secondairement une atteinte de l'épithélium pigmentaire. Par contre, tout
dysfonctionnement des bâtonnets est à l’origine d’une anomalie du déclencheur de l’EOG
et donc d’une amplitude anormale du Light Peak comme il a déjà été dit. Dans ce cas, il
n’est pas possible ou délicat, de faire la part entre une diminution d’amplitude du Light
Peak, liée à un dysfonctionnement des bâtonnets et à celle reflétant un
dysfonctionnement possiblement associé de l'épithélium pigmentaire…
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Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Atteintes des couches internes de la neurorétine
Transmission vers les couches internes
Leurs mécanismes sont multiples. Il peut s’agir de troubles liés au déficit de la
transmission des signaux issus des photorécepteurs et/ou d’une altération spécifique de
fonctionnement de l’une et/ou l’autre des voies des cellules bipolaires, comme au cours
de l’héméralopie congénitale essentielle ou CSNB (Congenital Stationnary Night
Blindness) ; mais là encore, c’est une pathologie de diagnostic précoce.
Déficit de l’adhésion de la neurorétine
Comme au cours du rétinoschisis, c’est là aussi, souvent un diagnostic précoce de
l’enfance.
Atteinte de la vascularisation rétinienne
Les occlusions rétiniennes (artère, veine ou branches) sont diagnostiquées cliniquement.
Le bilan électrophysiologique peut être demandé pour suivre l’évolution de la
récupération du fonctionnement des neurorétines, plus précis que le seul suivi de l’acuité
visuelle qui ne reflète que le fonctionnement des quelques degrés centraux de la
neurorétine.
Réponses ERG flash : de type électronégatif
Dans le cas de dysfonctionnement des couches internes de la neurorétine, le
fonctionnement de la couche des photorécepteurs est le plus souvent normal. Les
réponses de l’ERG flash sont typiques : on observe que les ondes-a des deux systèmes
sont normales (séq-2 et séq-4) par contre associées à une diminution significative de
l’amplitude des ondes-b (séq-1, séq-2 et séq-4) qui sont essentiellement issues du
fonctionnement des couches internes (figure VI-5, figure VI-17) ; elles sont dites de type
« électronégatif ».
Remarque. Une excellente synthèse de pathologies des couches internes de la rétine avec ERG de type
électronégatif a été publié par le Dr I. Audo [Audo et al., 2008b].
Fonctionnement de l'épithélium pigmentaire
Dans la majorité des cas d’atteintes des couches internes de la rétine, il y a préservation
du fonctionnement des photorécepteurs et de l'épithélium pigmentaire, l’EOG est donc
normal.
Après ces rappels…
…systématisés et donc nécessairement limités, nous présentons quelques exemples tels
qu’ils nous ont été adressés.
Les patients ont le plus souvent consulté leur ophtalmologiste –certains pour la première
fois- pour une baisse de leur acuité visuelle.
Baisse d’acuité visuelle sans contexte évocateur
La baisse d’acuité visuelle est survenue récemment, sans antécédent ophtalmologique
particulier. Certains patients ont des signes visibles ou discrets aux fonds d’yeux mais
non connus jusque là, d’autres présentent des signes localisés à la zone maculaire.
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Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Avec signes visibles au fond d’œil
Fundus flavimaculatus
M. 27 ans consulte pour la première fois pour une gêne visuelle persistante à droite,
apparue il y a 1 mois. Il n’a aucun antécédent particulier. Son acuité visuelle est à
droite : 7/10ième P2 et à gauche : 10/10ième P2. Les tensions oculaires sont normales à 15
mm Hg. Les milieux antérieurs sont normaux.
Les fonds d’yeux (figure VI-18) présentent un aspect flavimaculé typique d’une maladie
de Stargardt ignorée jusqu’ici.
Elle correspond à un dysfonctionnement mixte de l'épithélium pigmentaire et des photorécepteurs par déficit de
transporteurs entre les photorécepteurs et l'épithélium pigmentaire qui aboutit à la mort progressive des
cellules de l’épithélium pigmentaire et à la dégénérescence secondaire des deux types de photorécepteurs
[Molday, 2007]. Pour plus de détail sur la physiopathologie voir chapitre VII-2-1ère partie - §
Dysfonctionnement de l'épithélium pigmentaire et des photorécepteurs : Maladie de Stargardt.
Le bilan électrophysiologique est demandé pour quantifier le fonctionnement rétinien
(neurorétine et épithélium pigmentaire) et plus spécialement celui des zones maculaires.
On enregistre donc l’ERG flash, l’EOG, l’ERG mf, le P-ERG. On complète aussi le bilan par
un relevé des champs visuels Goldmann, centraux 24-2, de la vision des couleurs et de
l’OCT, ces quatre résultats n’étant pas montrés ici.
Analyse des résultats
Figure VI-19. L’ERG flash montre une diminution modérée de l’amplitude de toutes les
réponses sauf l’onde-a de la mixed-response qui est sensiblement normale. Cet ERG flash
reflète donc un dysfonctionnement modéré du système photopique et un
dysfonctionnement discret du système scotopique. On note que les amplitudes des
potentiels oscillatoires Phot-OP2 et Phot-OP3 sont inférieures à celle de Phot-OP4,
orientant vers un dysfonctionnement des zones maculaires.
L’amplitude du Light Peak à l’EOG est diminuée. Puisque l’onde-a de la mixed-response
est normale (elle atteste que le fonctionnement des bâtonnets est normal), cette
diminution d’amplitude du Light Peak traduit un dysfonctionnement modéré de
l'épithélium pigmentaire.
Remarque. Comme il a été rappelé plus haut, il est en effet important de vérifier que le déclencheur de l’EOG
est normal avant d’attribuer à une diminution d’amplitude du Light Peak, un reflet du dysfonctionnement de
l'épithélium pigmentaire.
Figure VI-20. ERG mf : toutes les réponses des différentes zones des pôles postérieurs
sont d’amplitudes diminuées, avec cependant un pic fovéolaire (environ les 5 degrés
centraux) légèrement plus ample à gauche qu’à droite, mais d’amplitude inférieure à la
normale. Le P-ERG confirme l’atteinte des zones maculaires sur les 2 premiers étages
rétiniens par l’absence de l’onde P50.
Synthèse
Il existe un dysfonctionnement modéré des deux rétines (neurorétine : ERG flash et
épithélium pigmentaire : EOG) associé à un dysfonctionnement des deux zones
maculaires, un peu plus important à droite qu’à gauche qui peut expliquer la sensation de
baisse de l’acuité visuelle.
Commentaire
Ces résultats montrent que l’atteinte rétinienne est encore modérée et conforme à la
physiopathologie de la maladie de Stargardt [Molday, Zhang, 2010] dont le fundus
flavimaculatus n’est qu’une forme clinique [Burke, Tsang, 2011]. Une baisse de l’acuité
9
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
visuelle à venir est probable aussi bien à droite qu’à gauche d’autant que l’OCT confirme
une diminution de la ligne des photorécepteurs dans la zone testée (6mm centraux)
[Voigt et al., 2010].
Choroïdose myopique
G. 73 ans consulte pour une baisse récente de l’acuité visuelle de loin et de près, avec
sensation récente d’héméralopie. Son acuité visuelle est à droite et à gauche de 7/10ième
P2, sans modification à la grille d’Amsler. La patiente est pseudophake depuis l’âge de 56
ans. Sa myopie d’environ 7 dt est bien corrigée. Les milieux antérieurs sont transparents,
la tension oculaire est normale. Les fonds d’yeux présentent un aspect de choroïdose
myopique sans particularité au niveau des zones maculaires (figure VI-21).
Le bilan électrophysiologique doit préciser le fonctionnement global des neurorétines à la
recherche d’une cause de l’héméralopie (ERG flash), ainsi que celui des zones maculaires
(ERG mf, P-ERG +/- PEV).
Analyse des résultats
Figure VI-22. ERG flash : les réponses du système scotopique sont normales. Celles du
système photopique montrent seulement une diminution d’amplitude des potentiels
oscillatoires Phot-OP2 et dans une moindre mesure de Phot-OP3, suggérant l’existence
d’un dysfonctionnement en zone maculaire.
Figure VI-23. ERG ON-OFF est normal confirmant la normalité du système photopique.
L’ERG multifocal montre des réponses d’amplitudes diminuées en zone fovéolaire et
périfovéolaire sur environ les 10 degrés centraux (pic fovéolaire en rouge et 1 er anneau,
en vert) ; les réponses sont d’amplitudes normales sur le reste du pôle postérieur.
Figure VI-24. P-ERG : il y a absence de l’onde P50 avec conservation de l’onde N95 (donc
dysfonctionnement des deux premiers étage de la zone maculaire) ; les PEV damier 60’
et 30’ (résultats non montrés) sont difficilement discernables, les PEV damier 15’ sont
discernables, mais avec une augmentation significative du temps de culmination de
l’onde P100 ; ce résultat reflète un dysfonctionnement périfovéolaire et un
dysfonctionnement discret de la zone fovéolaire (onde P100 discernable mais
augmentation de son temps de culmination).
Synthèse
Le fonctionnement global des deux neurorétines est normal, associé à un
dysfonctionnement maculaire bilatéral ; le dysfonctionnement fovéolaire est cependant
encore discret.
10
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Commentaire
Ces résultats excluent un dysfonctionnement du système scotopique qui aurait pu
expliquer la sensation d’héméralopie. Par contre, ils montrent l’existence d’un
dysfonctionnement maculaire modéré avec fonctionnement normal du reste de la rétine.
Ces résultats sont compatibles avec la myopie [Mondon H, Metge P, 1994]. Des
investigations sont à poursuivre pour explorer le dysfonctionnement maculaire
(néovascularisation ?) [Ikuno et al., 2010] [Ouhadj et al., 2010].
Altération diffuse de l'épithélium pigmentaire
J. 34 ans est sans antécédent. A l’occasion d’un examen systématique dans le cadre de la
médecine du travail, il décrit une gêne visuelle bilatérale assez récente. Son acuité
visuelle est chiffrée à 9/10ième P2 à droite et 9/10ième faible P2 à gauche. Il n’a pas
d’héméralopie, pas de photophobie, pas de métamorphopsie. Le segment antérieur est
calme des deux côtés. On note une hyalite discrète prédominant du côté gauche.
A fond d’œil, on trouve des artérioles grêles et des troubles assez diffus de la
pigmentation de l'épithélium pigmentaire. Les clichés en autofluorescence confirment le
caractère diffus des altérations de l'épithélium pigmentaire et la présence de taches
hypofluorescentes maculaires (figure VI-25). L’OCT met en évidence une logette cystoïde
centrale à droite, alors qu’il est normal à gauche (figure VI-26).
Le champ visuel Goldmann montre à droite, un scotome annulaire relatif au III-2 et à
gauche, une amputation nasale (figure VI-27).
Cet aspect clinique atypique peut-il entrer dans le cadre d’une rétinopathie pigmentaire
ou d’une choriorétinopathie de Birdshot, atypique ? Un bilan électrophysiologique est
demandé comme aide au diagnostic.
Rappel. La choriorétinopathie de type Birdshot est une uvéite postérieure rare, bilatérale, survenant chez
l’adulte d’âge moyen. Elle est très souvent associée à un typage HLA-A29 et donc probablement auto-immune.
Elle se manifeste par une diminution de l’acuité visuelle, une vitrite, la présence sur la rétine de petites taches
bilatérales de dépigmentation de couleur crème de répartition assez régulière autour de la papille et vers la
périphérie, avec vascularite et œdème maculaire cystoïde [Holder et al., 2005].
Analyse des résultats
Figure VI-28. ERG flash : les réponses ne sont discernables ni pour le système
scotopique, ni pour le système photopique : l’ERG flash est dit « plat ». Il n’y a donc pas
de déclencheur pour générer un Light Peak à l’EOG, ce qui est bien trouvé : il y a
absence de genèse du Light Peak à l’EOG (EOG = 0).
Figure VI-29. ERG ON-OFF (réponse du système photopique) montre à droite, une ondea et b-ON d’amplitude très faible avec une réponse d1 et d2 juste discernable et, à
gauche, pas de réponse discernable. ERG multifocal (réponse du système photopique)
montre des deux côtés, des réponses d’amplitudes diminuées sur tout le pôle postérieur
avec, à droite, un pic fovéolaire légèrement plus ample qu’à gauche. P-ERG : les ondes
P50 et N95 sont discernables à droite, mais d’amplitudes très faibles et non discernables
à gauche.
Synthèse
Ces résultats mettent en évidence un dysfonctionnement majeur des deux systèmes
neurorétiniens sur toute la surface rétinienne. Il n’est pas possible de qualifier ni de
quantifier l’atteinte de l'épithélium pigmentaire qui est probable puisque des altérations
sont visibles cliniquement et sur les clichés en autofluorescence.
Le système photopique présente un dysfonctionnement global ; il est moins important à
droite qu’à gauche (ERG ON-OFF très diminué à droite mais non discernable à gauche).
11
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
On a une conservation minime du fonctionnement maculaire à droite (ondes du P-ERG à
droite peu amples mais discernables et pic fovéolaire à l’ERG mf moins diminué à droite
qu’à gauche).
Ces résultats électrophysiologiques sont compatibles avec une rétinopathie de type rodcone dystrophy entrant dans le cadre des rétinopathies pigmentaires.
Commentaire
Cependant, l’aspect clinique avec présence d’un trouble diffus de la pigmentation
rétinienne et œdème maculaire cystoïde unilatéral (à droite) n’étant pas atypique des
rod-cone dystrophies, ces signes ont fait évoquer une choroïdite chronique de type
Birdshot.
Les
résultats électrophysiologiques enregistrés sur une large cohorte de
choriorétinopathie de Birdshot [Holder, et al., 2005] mettent en évidence des réponses
discernables pour les deux systèmes avec des amplitudes diminuées voire de type
électronégatif pour le système scotopique et un P-ERG d’amplitude diminuée.
Ces résultats suggèrent que dans le Birshot, le dysfonctionnement neurorétinien est
global, qu’il porte sur les deux systèmes [Monnet, Brezin, 2006], que l’atteinte centrale
est modérée et se situe plutôt au niveau des couches internes de la rétine (ERG
électronégatif) [Holder, et al., 2005], or les réponses ERG flash enregistrées dans notre
cas ne sont pas discernables.
Pour ce patient, le bilan a été complété par la recherche d’arguments en faveur d’une
uvéite ; ils se sont révélés négatifs : scanner thoracique normal, biologie normale,
typage HLA sans particularité, alors qu’il est de type HLA-A29 dans pratiquement 96 %
des choriorétinopathies de Birdshot [Shah et al., 2005].
Conclusion
L’ensemble des résultats suggère qu’on est en présence d’une rod-cone dystrophy
d’aspect clinique atypique et écarte l’existence d’une choriorétinopathie de type Birdshot
même atypique.
L’acuité visuelle clinique du sujet est encore bonne, mais associée à un
dysfonctionnement global et maculaire important ; elle va probablement évoluer
défavorablement.
Avec signes discrets au fond d’œil
Cone-rod dystrophy
J. 58 ans est de plus en plus gênée dans son métier de haut licier (confection de
tapisseries) par une dyschromatopsie évolutive, à l’origine de confusions dans les
nuances des couleurs des fils de laine qu’elle utilise. Elle a une myopie de 6 dt et une
cataracte modérée. Son acuité visuelle est à droite 4/10 ième avec sa correction, P2 sans
correction et à gauche, 3/10ième avec sa correction, P2 faible sans correction (figure VI30).
La vision des couleurs relevée œil par œil avec le test 15 Hue saturé montre des
inversions selon un axe de type III, beaucoup plus nombreuses que si la cataracte était
seule en cause pour modifier la vision des couleurs (figure VI-31). Ce résultat suggère
l’existence d’une maculopathie sous-jacente.
L’OCT montre « une épaisseur fovéolaire diminuée à droite et à gauche et une atrophie
rétinienne diffuse, compatible avec une dégénérescence des photorécepteurs ».
12
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Un bilan électrophysiologique est demandé pour qualifier et quantifier la fonction visuelle.
Analyse des résultats
Figure VI-32. ERG flash : les réponses du système scotopique et photopique sont
discernables, d’amplitudes diminuées, davantage pour le système photopique que
scotopique. On note une diminution importante de l’amplitude des potentiels oscillatoires
Phot-OP2 et Phot-OP3 suggérant une déficience des zones maculaires. La diminution
d’amplitude du Light Peak à l’EOG est en rapport avec le dysfonctionnement de
l’ensemble des bâtonnets et ne permet pas de juger du fonctionnement de l'épithélium
pigmentaire.
Figure VI-33. ERG ON-OFF : montre une diminution des réponses des voies ON et OFF.
ERG multifocal : les amplitudes des réponses situées sur tout le pôle postérieur sont
diminuées et, en particulier, l’amplitude du pic fovéolaire à droite est très diminuée. PERG : à droite : il n’y a pas de réponse discernable et à gauche : l’onde P50 n’est pas
discernable et l’onde N95 est d’amplitude diminuée.
Synthèse
Ces résultats montrent l’existence d’un dysfonctionnement global des deux systèmes qui
porte davantage sur le système photopique que scotopique (ERG flash). Il est possible de
préciser que le dysfonctionnement du système photopique porte sur les deux voies ON et
OFF (diminution de la réponse au flicker et de celles de l’ERG ON-OFF), qu’il est marqué
sur tout le pôle postérieur (ERG mf) avec une atteinte maculaire bilatérale (axe de type
III à la vision des couleurs test 15 HUE saturé, diminution d’amplitude de Phot-OP2 et
Phot-OP3) ; cette atteinte maculaire bilatérale est cependant plus importante à droite
qu’à gauche (à droite : P-ERG : ondes non discernables et pic fovéolaire de l’ERG
mf d’amplitude très diminuée).
Ces résultats sont compatibles avec une rétinopathie de type cone-rod dystrophy.
Commentaire
Malgré l’atrophie rétinienne diffuse bilatérale décrite à l’OCT, le fonctionnement global
des deux neurorétines (ERG flash) est correct. Ce résultat souligne l’importance de
coupler ces deux examens : l’OCT donne des informations anatomiques et le bilan
électrophysiologique, des informations fonctionnelles.
La patiente ne s’est pas plainte de son acuité visuelle limitée de loin, peut être ancienne
du fait de sa myopie. Par contre, elle a ressenti précocement l’évolution de sa
dyschromatopsie -du fait de sa profession- qui est à l’origine de l’ensemble des
investigations. Le bilan a révélé un dysfonctionnement progressif non seulement du
système des cônes, mais aussi du système des bâtonnets.
Cone-dystrophy atypique
S. 45 ans consulte pour une « tache sombre » s’élargissant dans son champ visuel
gauche. Elle décrit comme antécédents °un flou visuel survenu à droite 13 ans
auparavant, sans aucune douleur, régressif, étiqueté « névrite optique rétrobulbaire »,
mais alors peu amélioré par la corticothérapie ; °un épisode de « tache » devant l’œil
gauche, survenu il y a 4 ans, également sans douleur, persistant depuis, voire
s’accentuant, également étiqueté « névrite optique »… Elle a, de plus, un traitement de
fond pour une maladie migraineuse typique avec une à deux crises par mois.
L’acuité visuelle est à droite : 10/10ième P2 et à gauche : 6/10ième P4. La tension oculaire
est normale. Le fond d’œil est décrit comme présentant un aspect d’atrophie globale avec
de petits déficits de l'épithélium pigmentaire, des papilles d’aspect normal et une perte
du reflet maculaire gauche.
13
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Le bilan neurologique est non évocateur d’une sclérose en plaque. Le scanner, l’IRM
cérébrale et médullaire, ainsi que les anticorps anti-NMO sont normaux ; les sérologies
de borréliose, syphilis, hépatite B et C, HIV sont négatives.
S’agit-il d’une neuropathie optique atypique ou d’une maculopathie bilatérale ?
Clichés, OCT, angiographie
Les photos de fonds d’yeux et les clichés en autofluorescence sont sensiblement normaux
(figure VI-34).
L’OCT montre un profil maculaire normal à droite et un amincissement maculaire avec
des anomalies de la ligne externe des photorécepteurs à gauche (figure VI-35, figure VI36).
L’examen de l’angiographie montre en zone centrale gauche, des micro-anévrismes qui
seront à explorer (figure VI-37).
Champ visuel
Figure VI-38. Le champ visuel Goldmann montre la présence d’un scotome relatif à
gauche. Figure VI-39. Le champ visuel central 24-2 met en évidence un déficit
fasciculaire nasal et inférieur à droite et un déficit diffus incluant le centre, avec
effondrement du seuil fovéal à gauche.
Bilan électrophysiologique : Analyse
Figure VI-40. ERG flash et EOG : les réponses du système scotopique sont normales. Le
déclencheur de l’EOG est donc normal. L’amplitude du Light Peak est normal reflet d’un
fonctionnement global normal de l'épithélium pigmentaire. Les réponses du système
photopique sont asymétriques. A droite, on note l’absence des deux premiers potentiels
oscillatoires Phot-OP2 et Phot-OP3, avec une amplitude normale du potentiel oscillatoire
Phot-OP4. La cone- et la flicker-response sont d’amplitudes discrètement diminuées. A
gauche, les potentiels oscillatoires et la cone-response ne sont pas discernables et la
flicker-response est d’amplitude diminuée.
Figure VI-41. ERG ON-OFF : montre une atteinte bilatérale des voies ON et OFF du
système photopique. L’ERG multifocal présente °à droite des réponses diminuées sur tout
le pôle postérieur avec un certain degré de conservation de l’amplitude du pic fovéolaire
et °à gauche, une diminution importante de toutes les réponses. Le P-ERG montre à
droite, une absence d’onde P50 avec une onde N95 d’amplitude diminuée et à gauche,
une absence de réponse.
Synthèse
Ces résultats mettent en évidence un fonctionnement global normal du système
scotopique et de l'épithélium pigmentaire aussi bien à droite qu’à gauche.
14
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Par contre, ils montrent un dysfonctionnement global et asymétrique du système
photopique. A droite, le dysfonctionnement périphérique est modéré (Phot-OP4 normale
à l’ERG flash, réponses à l’ERG mf plus amples en périphérie qu’en zone maculaire) et
associé à la conservation toute relative du fonctionnement des quelques degrés centraux
(pic fovéolaire d’amplitude modérément diminuée). A gauche, le dysfonctionnement
concerne toute la surface de la neurorétine (ERG flash, ERG mf et P-ERG : réponses
diminuées ou non discernables).
Conclusion
Les épisodes cliniques et leur évolution ont fait initialement évoquer chez cette patiente,
l’existence d’une neuropathie optique atypique et poser aussi la question d’une possible
maculopathie bilatérale. Les résultats du bilan électrophysiologique montrent qu’on est
en présence d’une atteinte complexe. A droite, le dysfonctionnement du système
photopique touche essentiellement le pôle postérieur avec une relative conservation du
fonctionnement de la zone fovéolaire et, à gauche, le dysfonctionnement est global.
Le diagnostic fonctionnel est pour cette patiente, celui d’une cone-dystrophy ou
dystrophie des cônes atypique car elle est 1- asymétrique et 2- associée à une épargne
du fonctionnement de la zone fovéolaire droite.
Seuls quelques rares cas de rétinopathies pigmentaires ou d’atteintes de type cone-rod dystrophy présentent
des atteintes asymétriques [Farrell, 2009], mais à notre connaissance, aucune dystrophie des cônes (avec
fonctionnement normal du système des bâtonnets) n’a été décrite avec une atteinte globale asymétrique
associée à une épargne du fonctionnement fovéolaire également asymétrique.
Commentaires
L’épargne fovéolaire droite (toute relative) est également relevée sur le champ visuel ;
elle est à l’origine de la normalité de l’acuité visuelle droite mesurée cliniquement.
Si on reprend la question initialement posée » S’agit-il d’une neuropathie optique
atypique ou d’une maculopathie bilatérale ? », les résultats électrophysiologiques
plaident en faveur d’un dysfonctionnement global du système des cônes, atypiques car
asymétriques avec épargne fovéolaire relative à droite ; l’atteinte déborde donc les zones
maculaires, excluant une « simple maculopathie bilatérale ». Ils ne peuvent cependant
pas exclure formellement une neuropathie optique associée sous-jacente. En effet, si une
neuropathie optique est associée, elle ne peut pas être mise en évidence par les résultats
des PEV.
En effet, chez cette patiente, les signaux qui partent des cônes situés dans les 15 degrés centraux sont
anormaux. Dans ces conditions, que les voies visuelles de conduction soient normales ou anormales, les PEV
seront toujours anormaux. Leurs résultats ne peuvent donc pas apporter de renseignement sur l’état
fonctionnel des voies de conduction.
Cet exemple, complexe, montre comment l’ensemble des examens complémentaires
permet de moduler le diagnostic initialement posé de « névrite optique », pour aboutir à
celui de dysfonctionnement asymétrique du système des cônes, sans cependant pouvoir
exclure formellement une possible neuropathie optique sous-jacente associée.
Avec signes localisés à la macula
Bestrophinopathies : maladie de Best – Pseudo-Best
Classification
Les dystrophies vitelliformes se caractérisent par des dépôts vitellins jaunâtres le plus
souvent localisés à la macula. Les bestrophinopathies font partie des dystrophies
viltelliformes.
15
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
La maladie de Best est une dystrophie vitelliforme juvénile. C’est la bestrophinopathie la
plus fréquente. Elle est de transmission autosomique dominante avec un début précoce,
avant l’âge de 30 ans ; elle est liée à des mutations de la bestrophine (gène BEST1)
[Boon et al., 2009]. Les formes récessives sont rares mais plus sévères avec des dépôts
multiples, maculaires et extramaculaires [Gerth et al., 2009], [Kinnick et al., 2011].
Elle est le plus souvent associée à un ERG flash normal et un EOG « plat » (absence de
genèse du Light Peak).
Le Pseudo-Best est une dystrophie vitelliforme de l’adulte ; c’est une bestrophinopathie
de début tardif, le plus souvent après l’âge de 40 ans. Sa transmission peut être
dominante [Cohen et al., 1993], mais correspond le plus souvent à des cas sporadiques.
Dans 20 à 25 % des cas, on trouve des mutations dans le gène BEST1 [Boon, et al.,
2009] mais dans 8 à 15 % des cas, dans le gène RDS/PRPH2 [Boon et al., 2008].
Il s’accompagne souvent d’un ERG flash sensiblement normal et d’un EOG avec un Light
Peak d’amplitude normale ou modérément diminuée.
Physiopathologie
Le gène BEST1 s’exprime principalement dans l’épithélium pigmentaire mais aussi dans
d’autres tissus. La bestrophine codée par le gène BEST1, est localisée à la membrane
basale de l’épithélium pigmentaire. Soit elle compose les canaux chlore/calciumdépendant dont les modulations de conductance sont à l’origine du Light Peak de l’EOG,
soit elle module la variation de conductance d’autres canaux chlore de la membrane
basale [Marmorstein et al., 2006], [Marmorstein et al., 2009], [Xiao et al., 2010].
Certaines mutations du gène BEST1 aboutissent à une anomalie de la bestrophine ; elles
ont pour conséquence une absence de genèse du Light Peak (EOG « plat »), c’est ce
qu’on observe dans la maladie de Best ; d’autres, ont un retentissement différent et
permettent une genèse normale ou sensiblement normale d’un Light Peak (EOG normal)
[Testa et al., 2008] : l’atteinte est alors cliniquement classée comme un Pseudo-Best.
Les progrès dans la connaissance des différents canaux de l'épithélium pigmentaire nous
permettront de mieux comprendre le retentissement des anomalies de la bestrophine sur
les canaux chlore [Duran et al., 2010] et leur rôle dans l’amplitude du Light Peak de
l’EOG [Yu et al., 2007], [Reichhart et al., 2010],
Maladie de Best : dystrophie vitelliforme juvénile
E. 30 ans consulte pour des difficultés à voir la nuit, associée à une acuité visuelle
limitée, connue, mais par ailleurs sans antécédents familiaux ou personnels. Son acuité
visuelle est 2/10ième P5 à droite et à gauche, non améliorable. La pression intra-oculaire
est normale à 12, des deux côtés.
Le fond d’œil montre à droite et à gauche, une maculopathie en œil de bœuf sans silence
choroïdien (figure VI-42). La question de l’ophtalmologiste est de savoir s’il s’agit d’une
dystrophie des cônes ou d’une maladie de Best au stade atrophique ?
Analyse des résultats
Figure VI-43. ERG flash : les réponses des systèmes scotopique et photopique sont
normales, à l’exception des potentiels oscillatoires. On note que les potentiels
oscillatoires Phot-OP2 et Phot-OP3 ne sont pas discernables, par contre Phot-OP4 est
normal : ils reflètent un dysfonctionnement maculaire. EOG : il y a absence de genèse du
Light Peak. P-ERG : les réponses ne sont pas discernables (reflet d’un dysfonctionnement
maculaire).
16
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Synthèse
L’ensemble de ces résultats objective un trouble important du fonctionnement de
l'épithélium pigmentaire associé à un dysfonctionnement maculaire, les neurorétines
ayant un fonctionnement normal en dehors des maculas. Ils excluent donc une
pathologie de type dystrophie des cônes.
Examens complémentaires
Un OCT montre une atrophie maculaire bilatérale.
Un adapto-électrorétinogramme a été enregistré. Cette procédure est rarement pratiquée
chez l’homme ; elle permet de tester les capacités conjointes d’adaptation à l’obscurité
du système scotopique et le fonctionnement des cellules intra-épithéliales. L’adapto-ERG
est normal. Ceci confirme que le système des bâtonnets et la partie intracellulaire des
cellules de l’épithélium pigmentaire sont normaux.
Conclusion
L’acuité visuelle limitée et connue depuis longtemps, suggère qu’il s’agit d’une maladie
de Best juvénile non étiquetée jusqu’ici. Les résultats électrophysiologiques sont
compatibles avec le diagnostic de maladie de Best juvénile à un stade atrophique.
Pseudo-Best : dystrophie vitelliforme de l’adulte
N. 38 ans consulte pour difficulté d’adaptation à l’obscurité depuis quelques années. Sa
mère aurait une « maladie rétinienne héréditaire ». Son acuité visuelle est à droite
comme à gauche de 5/10ième P2. L’examen du fond d’œil montre une lésion maculaire
bilatérale avec dépôt de matériel (figure VI-44).
Examens complémentaires
L’angiographie conclut à une maladie de Best au stade vitellin. L’OCT montre un
amincissement de la neurorétine en regard du dépôt de matériel, sans complication : pas
de décollement séreux rétinien, ni signe de néovascularisation (figure VI-45).
Analyse
Figure VI-46. ERG flash : les réponses sont sensiblement normales en dehors d’une
diminution significative d’amplitude des deux premiers potentiels oscillatoires Phot-OP2
et Phot-OP3 avec amplitude normale de Phot-OP4. EOG : l’amplitude du Light Peak est
diminuée ; comme l’onde-a de la mixed-response est d’amplitude normale, l’EOG reflète
bien un dysfonctionnement de l’épithélium pigmentaire de sa partie intracellulaire et/ou
de sa membrane basale.
Figure VI-47. ERG ON-OFF : les réponses sont normales confirmant le fonctionnement
global normal des voies ON et OFF du système photopique. ERG multifocal montre
quelques petites surfaces d’amplitude moindre, situées en zone maculaire inférieure. PERG : les deux ondes sont discernables, mais on observe aussi bien à droite qu’à gauche,
une diminution d’amplitude de l’onde P50 ce qui suggère l’existence d’un
dysfonctionnement maculaire modéré.
Figure VI-48. La superposition des fonds d’yeux et des ERG multifocaux montre les zones
du pôle postérieur où l’amplitude des réponses est diminuée, situées plutôt en zone
maculaire inférieure.
17
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Synthèse
Les résultats montrent que



°le fonctionnement global du système scotopique est
normal ; ceci exclut donc un dysfonctionnement des
bâtonnets ou du système des bâtonnets pouvant expliquer
la difficulté de la patiente à voir dans l’obscurité,
°que le fonctionnement global du système photopique est
normal (ERG flash phot, ERG ON-OFF), mais associé à un
dysfonctionnement *de la zone maculaire (diminution de
Phot-OP2 & Phot-OP3 et diminution de P50 au P-ERG) et
*de
petites
surfaces
du
pôle
postérieur
situées
essentiellement en zone maculaire inférieure (diminution de
leur amplitude à l’ERG mf).
°l'épithélium pigmentaire a un dysfonctionnement modéré
(EOG).
Conclusion
L’aspect du fond d’œil suggère qu’on est en présence d’une bestrophinopathie. Le trouble
modéré du fonctionnement de l’épithélium pigmentaire aide à conclure qu’il s’agit
probablement d’un Pseudo-Best de transmission qui pourrait être dominante. En effet, la
mère de la patiente est dite souffrir d’une maladie rétinienne héréditaire, mais de nature
non précisée.
Dystrophie des cônes centraux à l’origine d’une maculopathie
M. 53 ans se plaint d’une dégradation récente de son acuité visuelle qui, par ailleurs,
baisse depuis plus de 8 ans ; elle est actuellement chiffrée à 3/10ième P6 à droite et
1/20ième P20 à gauche. Au fond d’œil, il existe un remaniement maculaire, à droite et une
petite zone d’atrophie, à gauche (figure VI-49).
Le diagnostic de dystrophie des cônes a été porté 8 ans auparavant, alors que les
méthodes d’exploration étaient moins complètes (pas d’ERG multifocal, pas de P-ERG).
Les OCT ne sont pas contributifs. L’ophtalmologiste trouve que la dissociation entre les
signes cliniques et ce qui est observé aux fonds d’yeux est importante ; il demande un
nouveau bilan électrophysiologique.
Analyse
Figure VI-50. ERG flash : les réponses des deux systèmes sont normales ; on note une
diminution d’amplitude des deux premiers potentiels oscillatoires Phot-OP2 et Phot-OP3
comme ce qui est classiquement observé lors de dysfonctionnement maculaire. EOG : la
dynamique de genèse du Light Peak et son amplitude sont également normales. Le
fonctionnement global de la rétine (neurorétine et épithélium pigmentaire) est donc
normal.
Figure VI-51. ERG ON-OFF : les réponses sont normales, confirmant la normalité des
deux voies ON et OFF du système photopique. ERG multifocal : il met en évidence une
diminution importante des réponses des surfaces localisées aux 20 degrés centraux
(diminution du pic fovéolaire, diminution de l’amplitude des réponses du 1 er et 2ième
anneau). P-ERG : les réponses ne sont pas discernables confirmant le dysfonctionnement
des 15 degrés centraux déjà constaté à l’ERG mf.
18
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Synthèse
Le fonctionnement global des deux rétines (neurorétine et épithélium pigmentaire) est
normal. Il existe un dysfonctionnement du système photopique localisé aux 20 degrés
centraux environ (figure VI-52).
Conclusion
Ce n’est pas une dystrophie des cônes comme cela avait été suggéré lors des
précédentes explorations. Il s’agit d’un dysfonctionnement limité aux zones maculaires
donc d’une maculopathie liée à un déficit localisé du système des cônes. Son importance
est compatible avec une acuité visuelle basse. En complément du cas clinique suivant, ce
dysfonctionnement peut être appelé : dystrophie des cônes centraux.
Sans signe au fond d’œil
Dystrophie des cônes périphériques
C. 50 ans est sans antécédents personnels ou familiaux. Elle consulte pour troubles
visuels évoluant depuis deux ans. Elle se plaint d’une baisse visuelle périphérique, perçue
surtout en lumière du jour et qui l’empêche de conduire. Elle se sent moins gênée dans la
pénombre et n’a pas d’héméralopie. Son acuité visuelle est normale à 10/10ième à droite
avec sa correction (+2.5), P2 (add. 1.75) et à gauche avec 3.25 (0.75 à 120°) P2 (add.
1.75). Sa tension oculaire est normale à 16. Les fonds d’yeux sont normaux (figure VI53).
Examens complémentaires
Son champ visuel au 24-2 est anormal et montre un déficit absolu en zone nasale aux
deux yeux, avec un déficit concentrique bilatéral et une épargne des 15 degrés centraux
(figure VI-54). L’analyse des fibres nerveuses par GDx (Zeiss) est normale aux deux
yeux (figure VI-55).
L’ophtalmologiste est perplexe devant la dissociation des résultats du GDx et ceux du
champ visuel. La patiente nous est adressée pour un bilan électrophysiologique.
Analyse
Figure VI-56. ERG flash : la rod-response du système scotopique est normale.
L’amplitude de l’onde-b de la mixed-response est diminuée ce qui est expliqué par
l’absence de réponse globale du système photopique. Il ne faut en effet pas oublier
(figure VI-5) que l’onde-b de la mixed-response est la somme des dépolarisations des
bipolaires ON de bâtonnets (normales ici) et des bipolaires ON de cônes (pas de
fonctionnement des cônes, donc pas de dépolarisation de leurs bipolaires ON), d’où la
diminution d’amplitude de l’onde-b de la mixed-response. La réponse du système
photopique (ERG flash séq-3 à 5) n’est pas discernable. ERG ON-OFF : il confirme
l’absence d’onde-a et d’onde-b-ON des cônes ainsi que l’absence de réponses OFF. Le
système photopique présente donc un dysfonctionnement global majeur.
Figure VI-57. ERG multifocal. Les réponses sont sensiblement symétriques. On observe
une réponse en zone fovéolaire (5° centraux ou pic fovéolaire) un peu plus ample à
gauche qu’à droite et des réponses de morphologie atypique et d’amplitude diminuée,
au-delà. Il y a donc dysfonctionnement du système photopique sur tout le pôle postérieur
avec épargne fovéolaire.
19
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-58. P-ERG. Les ondes P50 et N95 sont discernables, mais d’amplitude
diminuée, confirmant le dysfonctionnement du système photopique sur les 15° centraux.
Les PEV damier sont enregistrés. Dans ce cas, ils sont le reflet du fonctionnement des
différents secteurs maculaires selon la taille des cases utilisées (figure V-5-2). Les
réponses sont sensiblement symétriques. Les potentiels visuels (PEV) évoqués aux cases
60’ (anneau compris entre 8° et 10°) sont de morphologie atypique et d’amplitude
diminuée. Les potentiels visuels (PEV) évoqués aux cases 15’ (quelques degrés centraux)
sont bien discernables, de morphologie, d’amplitude et de temps de culmination
normaux, confirmant le fonctionnement normal des fovéolas, comme l’avait déjà montré
le pic fovéolaire de l’ERG mf.
Synthèse
Cette patiente à fonds d’yeux normaux, initialement suspecte de troubles liés à une
déficience
des
fibres
nerveuses
(glaucome ?)
souffre,
à
l’évidence,
d’un
dysfonctionnement global du système des cônes avec conservation du fonctionnement
des cinq degrés centraux environ. Il s’agit donc d’une cone-dystrophy avec épargne
maculaire… ce phénotype est rarement décrit, il n’est pas isolé et dénommé dystrophie
des cônes périphériques [Kondo, et al., 2004], [Miyake, 2006], [Okuno, et al., 2008].
Commentaire
Le bilan électrophysiologique prend dans ce cas tout sa valeur. Il a permis de montrer 1qu’un fond d’œil normal, même à 50 ans, n’exclut pas une pathologie de fonctionnement
des neurorétines, 2- que le dysfonctionnement porte uniquement sur le système
photopique et 3- avec épargne du fonctionnement la zone centrale (pic fovéolaire à l’ERG
mf, PEV damier 15’ normaux) expliquant la bonne acuité visuelle de la patiente, mais
également sa gêne visuelle liée à la perturbation de sa périmacula et au-delà…
Chez un sujet atteint de dystrophie des cônes périphériques [Miyake, 2006], l’évolution a
été suivie durant 4 ans ; elle a montré que son acuité visuelle est restée stable, mais
qu’elle était associée à une diminution progressive des réponses du système des cônes
en zone centrale, ce qui implique à long terme une diminution de l’acuité visuelle…
Baisse d’acuité visuelle dans un contexte connu…
Voir Chapitre VI - deuxième partie
20
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figures
Figure VI-1. Le fonctionnement des photorécepteurs est à l’origine des signaux
électrophysiologiques (coupe histologique de rétine avec cônes et bâtonnets : Dr Serge
G. Rosolen).
Figure VI-2. Schéma du système des cônes ou photopique et du système des bâtonnets
ou scotopique, organisés en trois étages (RdCVF : Rod-derived Cone Viability Factor).
21
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-3. Résumé schématique de l’origine de systèmes et de surfaces des réponses
électrophysiologiques dépendant °du système scotopique, en bleu (EOG, déclenché par la
réponse des bâtonnets) et °du système photopique, en rouge.
Figure VI-4. ERG flash enregistré chez un adulte normal et ses 5 séquences. ERG flash
scotopique (séq-1 et séq-2), ERG flash photopique (séq-3, séq-4, séq-5) et EOG.
22
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-5. Résumé de l’origine des ondes de l’ERG flash (système scotopique et
photopique).
Figure VI-6. Résumé de l’origine du Light Peak de l’EOG.
23
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-7. Résumé de l’origine possible des ondes de l’ERG ON-OFF (système
photopique).
Figure VI-8. Résumé de l’origine des réponses composant l’ERG multifocal (système
photopique).
24
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-9. Résumé de l’origine des deux ondes P50 et N95 de l’ERG pattern (coupe de
rétine humaine : Dr J-Ph Onolfo).
Figure VI-10. PEV flash et damier avec leurs ondes dénommées selon les conventions
internationales. Origine des réponses.
25
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-11. Imageries du fond d’œil
indispensable de l’exploration fonctionnelle.
pour
l’aspect
anatomique,
complément
Figure VI-12. Résumé des réponses EOG et ERG flash au cours d’une atteinte initiale de
l’épithélium pigmentaire.
26
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-13. Résumé des conséquences d’une atteinte initiale des photorécepteurs.
Figure VI-14. Résumé des réponses EOG et ERG flash au cours d’une atteinte spécifique
des bâtonnets.
27
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-15. Résumé des réponses EOG et ERG flash au cours d’une atteinte spécifique
des cônes.
Figure VI-16. Résumé des réponses EOG et ERG flash au cours d’une atteinte mixte des
cônes et bâtonnets.
28
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-17. Résumé des réponses EOG et ERG flash au cours d’une atteinte des
couches internes de la neurorétine.
Figure VI-18. Patient M. 27 ans. Fundus flavimaculatus. Photos couleur et en
autofluorescence mettant en évidence les dépôts de lipofuscine situés dans l’épithélium
pigmentaire.
29
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-19. Patient M. 27 ans. Fundus flavimaculatus. ERG flash et EOG selon les
protocoles standards.
Figure VI-20. Patient M. 27 ans. Fundus flavimaculatus. ERG multifocal OD et OG et
superposition sur le fond d’œil droit du patient. P-ERG.
30
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-21. Patiente G. 73 ans. Fonds d’yeux avec un aspect de choroïdose myopique.
Figure VI-22. Patiente G. 73 ans. ERG flash.
31
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-23. Patiente G. 73 ans. ERG ON-OFF et ERG multifocal.
Figure VI-24. Patiente G. 73 ans. P-ERG et PEV damier case de 15’.
32
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-25. Patient J. 34 ans. Fonds d’yeux photo couleur et autofluorescence :
altérations diffuses de l'épithélium pigmentaire, remaniements pigmentés diffus, artères
grèles.
Figure VI-26. Patient J. 34 ans. Stratus OCT : logette cystoïde centrale à droite.
33
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-27. Patient J. 34 ans. Champ visuel Goldmann avec scotome annulaire relatif à
droit et amputation nasale à gauche.
Figure VI-28. Patient J. 34 ans. ERG flash et EOG : les réponses ne sont pas
discernables.
34
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-29. Patient J. 34 ans. ERG ON-OFF, ERG multifocal et P-ERG. Discrète
asymétrie des réponses entre l’oeil droit et l’oeil gauche.
Figure VI-30. Patiente J. 58 ans. Fond d’œil de myope avec cataracte modérée.
35
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-31. Patiente J. 58 ans. Nombreuses inversions au test 15 HUE saturé selon un
axe de type III suggérant la présence d’un dysfonctionnement des cônes en zone
maculaire.
Figure VI-32. Patiente J. 58 ans. ERG flash : réponses du système photopique
d’amplitudes davantage diminuées que celles du système scotopique. Light Peak de l’EOG
d’amplitude diminuée.
36
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-33. Patiente J. 58 ans. ERG ON-OFF : diminution des ondes-a et b-ON, pas de
réponse OFF. ERG multifocal : à droite et à gauche, diminution d’amplitude des réponses
sur toutes les zones du pôle postérieur. P-ERG : pas de réponse à droite, pas d’onde P50
à gauche, diminution de l’onde N95 à gauche.
Figure VI-34. Patiente S. 45 ans. Les papilles sont d’aspect sensiblement normal,
contrairement à ce qui apparaît sur la photo, avec perte du reflet fovéolaire à gauche.
37
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-35. Patiente S. 45 ans. L’OCT met en évidence un amincissement maculaire à
gauche.
Figure VI-36. Patiente S. 45 ans. L’OCT montre une anomalie de la ligne des
photorécepteurs à gauche.
38
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-37. Patiente S. 45 ans. Angiographie. Micro-anévrismes en zone centrale
gauche.
Figure VI-38. Patiente S. 45 ans. Champ visuel Goldmann avec scotome central relatif à
gauche.
39
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-39. Patiente S. 45 ans. Champ visuel automatisé 24-2.
Figure VI-40. Patiente S. 45 ans. ERG flash scotopique et EOG : normaux. ERG flash
photopique : les amplitudes des réponses sont diminuées à gauche.
40
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-41. Patiente S. 45 ans. ERG ON-OFF, ERG multifocal et P-ERG précisent que le
dysfonctionnement du système photopique est majeur à gauche.
Figure VI-42. Patient E. 30 ans. Photos couleur et clichés en vert des fonds d’yeux.
41
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure IV-43. Patient E. 30 ans. ERG flash, EOG et P-ERG.
Figure VI-44. Patiente N. 38 ans. Photos couleur des fonds d’yeux.
42
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-45. Patiente N. 38 ans. L’OCT montre un amincissement de la neurorétine en
regard du dépôt de matériel, sans complication.
Figure VI-46. Patiente N. 38 ans. ERG flash : les réponses sont sensiblement normales en
dehors d’une diminution d’amplitude des deux premiers potentiels oscillatoires.
L’amplitude du Light Peak de l’EOG est un peu diminuée.
43
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-47. Patiente N. 38 ans. ERG ON-OFF, les réponses sont normales. ERG
multifocal : quelques zones d’amplitudes moindres sont situées en rétine inférieure. PERG : diminution de l’amplitude de l’onde P50.
Figure VI-48. Patiente N. 38 ans. Superposition des fonds d’yeux et des ERG
multifocaux : localisation en rétine inférieure des petites surfaces qui dysfonctionnent en
dehors du disque vitellin.
44
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-49. Patient M. 53 ans. Photos couleur et en autofluorescence, mettant en
évidence des remaniements maculaires bilatéraux.
Figure VI-50. Patient M. 53 ans. ERG flash et EOG. Les réponses sont normales en dehors
de la diminution d’amplitude des deux premiers potentiels oscillatoires.
45
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-51. Patient M. 53 ans. ERG ON-OFF : les réponses sont normales. ERG
multifocal : les amplitudes des réponses des 20 degrés centraux sont diminuées. P-ERG :
les réponses ne sont pas discernables.
Figure VI-52. Patient M. 53 ans. Superposition de l’ERG multifocal aux fonds d’yeux.
Diminution de l’amplitude des réponses fovéolaire et à l’intérieur des deux premiers
anneaux qui correspondent aux 20 degrés centraux environ (en pointillés).
46
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-53. Patiente C. 50 ans. Photos couleur normales des fonds d’yeux.
Figure VI-54. Patiente C. 50 ans. Champ visuel 24-2 montre un déficit concentrique
bilatéral avec épargne des 15 degrés centraux.
47
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-55. Patiente C. 50 ans. Les fibres nerveuses analysées par GDx (Zeiss) sont
normales.
Figure VI-56. Patiente C. 50 ans. ERG flash montre que le système scotopique est
normal ; ERG flash photopique et ERG ON-OFF montrent un dysfonctionnement majeur
du système photopique.
48
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
Figure VI-57. Patiente C. 50 ans. ERG multifocal montre un dysfonctionnement du
système photopique sur tout le pôle postérieur, avec épargne fovéolaire (pic fovéolaire
en rouge).
Figure VI-58. Patiente C. 50 ans. P-ERG : P50 & N95 diminuées et PEV damier alternant
avec des cases 60’ (test de la périfovéola) : atypiques et avec des cases 15’ (test de la
fovéola) : normaux.
49
Œil et Physiologie de la Vision – VI-1
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