Diagnostic Update Avril 2011
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Avril 11 Diagnostic Update Votre cas clinique Intérêt du dosage du Nt-proBNP dans le diagnostic différentiel de la toux (cas n°1) Professeur Valérie Chetboul Docteur David Balouka DVM, Chargé de Consultation en cardiologie (UCA) Unité de Cardiologie d’Alfort (UCA), CHUVA, Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, 7 avenue du Général de Gaulle, 94704 Maisons-Alfort cedex. Dipl. ECVIM-CA (Cardiologie) Unité de Cardiologie d’Alfort (UCA), CHUVA, UMR INSERM U955 (Cardiologie), Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, 7 avenue du Général de Gaulle, 94704 Maisons-Alfort cedex. Examen Clinique L’animal est vif, particulièrement "émotif", en bon état général avec une surcharge pondérale modérée (le propriétaire rapporte une prise de poids de 1 kg depuis quelques mois, sans que le régime alimentaire n'ait été changé). La température rectale est de 38,7°C. Les muqueuses sont rosées et le temps de remplissage capillaire est inférieur à 2 secondes. La fréquence cardiaque est égale à 180 battements par minute (tachycardie) et la fréquence respiratoire à 44 mouvements par minute (tachypnée). La palpation abdominale ne révèle aucune anomalie, excepté une hépatomégalie modérée. L’examen de l’ensemble des appareils est normal sauf celui des appareils cardiovasculaire et respiratoire : Un chien caniche mâle entier de 4 ans, pesant 9,1 kg est référé par son vétérinaire traitant pour un bilan cardiaque. L’animal présente en effet une toux quinteuse quotidienne, essentiellement lors de phases d’excitation et au réveil, évoluant depuis 6 mois, ce malgré les différents traitements mis en place. Anamnèse et commémoratifs Les vaccinations et les vermifugations sont à jour. Aucun antécédent particulier n’est rapporté. La toux étant associée à la présence d’un souffle cardiaque détecté 2 ans auparavant, le confrère hésitait entre une toux cardiogénique et une toux d’origine respiratoire stricto sensu. C’est la raison pour laquelle il avait instauré un traitement « mixte » à la fois à « visée cardiaque » incluant de l’enalapril (0,4 mg/kg/jour, Prilenal 8-15 ND) et de la spironolactone (1,1 mg/kg/jour, Prilactone 10 ND) et à « visée respiratoire » comprenant un antibiotique (enrofloxacine, 5,5 mg/kg/jour, Xeden ND), un corticoïde (prednisolone, 0,27 mg/kg/jour, Dermipred ND), un antitussif (Oxomémazine, 3,3 mg/jour, Toplexil ND) et du Sepvapulmyl ND (association terpine, théophylline et pentoxyvérine sur la base de 22 mg/kg/jour de théophylline). Malgré ce traitement, regroupant 6 spécialités différentes, aucune amélioration des symptômes respiratoires n’avait été constatée. 1) L’auscultation cardiaque révèle un souffle systolique apexien gauche (SSAG) de grade IV/VI sans autre anomalie cardiovasculaire associée. 2) La toux est facilement déclenchable à la palpation. Elle est forte, sèche, quinteuse. Des sifflements fixes monophoniques inspiratoires et expiratoires sont mis en évidence à l’auscultation trachéale. Ces mêmes bruits adventices sont retrouvés lors de l’auscultation thoracique mais avec une intensité moindre. Conclusion de l’examen clinique et hypothèses diagnostiques 1) Origine de la toux : l’auscultation respiratoire (sifflements) et la race (petit format) sont en faveur d’un collapsus trachéal, la surcharge pondérale récente de l'animal ayant pu contribuer à majorer son expression clinique (toux). Cependant, une autre affection trachéale ne peut être exclue : • compression de la bifurcation trachéobronchique par l’atrium gauche dilaté (dans l'hypothèse d'une maladie valvulaire dégénérative mitrale (MVD) évoluée) • ou, bien que moins probables : trachéite, infestation parasitaire (Oslerus osleri) trachéale, corps étranger ou tumeur de l’organe. Enfin, un œdème pulmonaire cardiogénique ne peut être écarté ce d’autant qu’un SSAG de haut grade avec tachycardie-tachypnée a été détecté. Cependant, l'augmentation des fréquences cardiaque et respiratoire peut aussi être liée à l'émotivité de l'animal. Une affection bronchopulmonaire autre (tumeur, bronchopneumopathie chronique, angiostrongylose…) peut également être envisagée (associée à une MVD compensée). 2) Le SSAG témoigne d’une insuffisance mitrale. L’hypothèse la plus probable en raison de l’âge (adulte) et de la race (petit format) de l’animal est celle d’une MVD. L’intensité du SSAG étant importante (IV/VI), une régurgitation mitrale "significative" est possible. 3) Enfin, la prise de poids (pouvant majorer la toux, qu'elle qu'en soit l'origine) doit inciter à rechercher une dysendocrinie (hypothyroïdie notamment, hypercorticisme, diabète sucré). Examens complémentaires de 6,2 mL pour un volume d'éjection systolique aortique (VES) de 13,6 mL, d'où une fraction de régurgitation (FREG = VREG/ (VREG+VES)) de 31%.1 Ce reflux mitral ne s'accompagne pas de dilatation atriale gauche (Figure 4) ni de dilatation ventriculaire gauche. En revanche, est constatée une dilatation très modérée de la chambre de chasse du ventricule droit et du tronc pulmonaire (Figure 4). Une discrète insuffisance pulmonaire, de faible vélocité, est mise en évidence, excluant une hypertension artérielle pulmonaire diastolique. Une insuffisance tricuspidienne, de faible vélocité, est également détectée excluant la présence d’une hypertension artérielle pulmonaire systolique (pression artérielle pulmonaire systolique estimée à 14 mmHg). Conclusion de l’examen écho-Doppler : MVD sans conséquence cavitaire (stade 1 échographique et donc stade 1 de la classification ISACHC) ne pouvant être à l'origine de la toux. L’absence d’hypertension artérielle pulmonaire (secondaire au collapsus) peut en partie résulter du traitement en cours (enalapril, spironolactone). 1)Radiographie thoracique et radioscopie Un examen radiographique thoracique (Figure 1) est réalisé afin d’établir le diagnostic différentiel des hypothèses cardiaques et respiratoires présentées ci-dessus. Le cliché radiographique de profil confirme un collapsus trachéal à l'entrée de la poitrine ainsi que la présence d’une très discrète opacification interstitielle diffuse (à relier à l’âge de l’animal). Une cardiomégalie droite associée à une dilation très modérée du tronc pulmonaire (compatible avec un « cœur pulmonaire » secondaire au collapsus trachéal) est observée, sans cardiomégalie gauche et sans signe d’œdème pulmonaire cardiogénique. Conclusion : Les clichés radiographiques thoraciques sont compatibles avec une atteinte respiratoire, plus précisément trachéale (collapsus), et excluent une toux cardiogénique. Afin d’apprécier plus finement l’extension du collapsus trachéal, un examen dynamique de la trachée (radioscopie) est réalisé : il confirme une réduction notable du diamètre trachéal non seulement à l'entrée de la poitrine mais aussi dans sa portion intrathoracique avec collapsus de la bifurcation trachéale à l’expiration. 2) Examen écho-Doppler Une échocardiographie couplée à un examen Doppler est réalisée afin d'explorer le SSAG, de quantifier l’insuffisance mitrale suspectée, et de rechercher d’éventuelles complications (dilatations cavitaires gauches non visibles sur les clichés radiographiques, hypertension artérielle pulmonaire). Les coupes bidimensionnelles (2D) 4 et 5 cavités, obtenues par voie parasternale gauche et droite, révèlent une irrégularité et un épaississement très modéré de l’extrémité des feuillets mitraux et des cordages associés (Figure 2). Ce remaniement valvulaire, compatible avec une MVD, est à l'origine d'un reflux systolique mitral détectable au Doppler couleur (Figure 3), considéré comme modéré selon la méthode du "color mapping" (rapport surface maximale du reflux mitral / surface atriale gauche = 33% ).1 La méthode PISA de quantification des volumes confirme le caractère modéré de la régurgitation mitrale : volume régurgité (VREG) Figure 1 : Radiographies thoraciques, vues de profil (1A) et de face (1B) confirmant un collapsus trachéal (flèche rouge, 1A) associé à une cardiomégalie droite (flèche jaune, 1B) avec dilatation du tronc pulmonaire (TP) très modérée et densification broncho-interstitielle diffuse. D : droite ; G : gauche. Photos: Service d'imagerie, CHUVA (Dr. J. La Bruyère). Figure 2 : Coupe grand axe 5 cavités obtenue par voie parasternale droite. Noter l’épaississement du feuillet antérieur mitral (flèche) compatible avec une maladie dégénérative valvulaire mitrale. AG : atrium gauche ; Ao : aorte ; SIV : septum interventriculaire ; VD : ventricule droit ; VG: ventricule gauche. Photo : UCA, CHUVA (Pr V. Chetboul). Traitement Suite aux résultats, le nouveau traitement mis en place est le suivant : • Arrêt de l'ensemble des médicaments prescrits antérieurement sauf la spironolactone (Prilactone 40 ND, 1/2 comprimé par jour, soit 2,19 mg/kg/jour) et l'énalapril (même dose que précédemment) en raison des risques d'hypertension artérielle pulmonaire. • Traitement de l'hypothyroïdie (thyroxine, Forthyron 400 μg ND, 1/4 comprimé matin et soir en continu, soit 22 μg/kg/jour). Suivi Figure 3 : Coupe grand axe 4 cavités, obtenue par voie parasternale gauche. Notez le reflux mitral systolique (flèche). AG : atrium gauche ; VG : ventricule gauche. Photo : UCA, CHUVA (Pr V. Chetboul). Figure 4 : Coupe petit axe transaortique obtenue par voie parasternale droite. Le rapport AG/Ao mesuré en télédiastole (flèche jaune) est de 0,68 donc normal (intervalle de référence : [0,68 - 1,12], Chetboul et coll, Am J Vet Res 2005). Noter la dilatation très modérée de la chambre de chasse du ventricule droit (CCVD) et du tronc pulmonaire (TP). AG : atrium gauche ; Ao : Aorte. Photo : UCA, CHUVA (Pr V. Chetboul). 3) Bilan sanguin Un dosage plasmatique du NT-proBNP (partie N terminale du précurseur du Brain Natriuretic Peptide) est réalisé (Cardiopet® proBNP, Laboratoire IDEXX). La valeur obtenue (297 pmol/L) indique que la probabilité d'une insuffisance cardiaque à l'origine des signes cliniques observés (toux) est faible, confirmant ainsi le résultat des examens précédents. Paramètres NT-proBNP Valeur 297 pmol/L Valeurs usuelles (VU) < 900 pmol/L Enfin, un examen biochimique sanguin réalisé par le vétérinaire traitant a permis de confirmer la présence d’une hypothyroïdie (T4 <0,6 nmol/L, VU= [6 - 40]) associée à une hypercholesterolémie (Cholestérol = 350 mg/dL, VU= [125 - 270]). Au bout de 4 mois, l'animal a perdu 1,5 kg. Une nette amélioration de la toux est parallèlement rapportée par les propriétaires : elle est moins quinteuse, moins forte et rare (2 épisodes en 4 mois). Discussion Les biomarqueurs sont appelés à occuper une place importante en cardiologie vétérinaire dans le diagnostic, l’évaluation pronostique et le suivi thérapeutique des animaux cardiopathes. Parmi ces marqueurs lésionnels et fonctionnels de cardiopathies, citons les troponines I et T libérées dans la circulation lors de nécrose des cardiomyocytes, les hormones du système rénine-angiotensinealdostérone, les endothélines ainsi que les peptides natriurétiques cardiaques circulants.2,3,4,5,6,7 Les peptides natriurétiques cardiaques incluent, entre autres, l'ANP (Atrial Natriuretic Peptide) sécrété principalement par les cardiomyocytes atriaux et le BNP (Brain Natriuretic Peptide) produit majoritairement par les cardiomyocytes ventriculaires en réponse à un étirement myocardique.8 Comme leur nom l'indique, ces deux peptides sont natriurétiques. Ils sont aussi vasodilatateurs (artériels et veineux) et modulateurs du remodelage cardiovasculaire.7, 8 S'y ajoute un effet inhibiteur du système rénine-angiotensinealdostérone, du système sympathique et de la vasopressine.7, 8 Le BNP est synthétisé sous la forme de précurseurs, le pré-proBNP clivé en pro-BNP, lui-même scindé en 2 au moment de sa libération dans le torrent circulatoire : le NT-proBNP inactif (fragment N terminal) et le BNP actif (fragment C-terminal). La demi-vie très courte du BNP (90 secondes chez le chien) rend son dosage difficile en pratique. Ainsi, seul le NT-proBNP, plus stable, est actuellement disponible en routine pour les carnivores domestiques (Cardiopet® proBNP, Laboratoire IDEXX). 9 De nombreuses études, chez l’homme et plus récemment chez le chien, ont révélé l'intérêt du dosage plasmatique du NT-proBNP dans le diagnostic différentiel des dyspnées (cardiogéniques versus non cardiogéniques). Ainsi, Oyama et coll ont démontré que chez des chiens atteints de symptômes respiratoires (n=115), la concentration plasmatique de NT-proBNP était significativement supérieure chez les animaux insuffisants cardiaques par comparaison avec ceux atteints de maladie respiratoire primitive (sensibilité et spécificité de 85,5% et 81,3% pour un cut-off de 1158 pmol/L).10 En outre, concernant la MVD, plusieurs études ont démontré que la concentration plasmatique de NT-proBNP était significativement corrélée à différents indices écho-Doppler témoignant de la gravité Diagnostic Update de la valvulopathie : le rapport AG/Ao (reflet de la dilatation atriale gauche), la FREG (indice de quantification du reflux mitral) et la pression artérielle pulmonaire.11,12 Cette corrélation a été retrouvée aussi bien chez les chiens atteints de MVD de stade 1 ISACHC que chez ceux insuffisants cardiaques congestifs (stades 2 et 3 ISACHC). 11,12 L'insuffisance rénale pouvant s'accompagner d'une élévation de la concentration plasmatique en NT-proBNP, un dosage plasmatique des paramètres rénaux (urée, créatinine) est recommandé lors de valeurs de NT-proBNP élevées (>1800 pmol/L) ou même équivoques (900-1800 pmol/L).13 Le cas clinique présenté ici illustre bien l’intérêt du dosage plasmatique du NT-proBNP comme aide au diagnostic différentiel d'une toux chronique, diagnostic parfois délicat lorsqu'un souffle cardiaque est associé aux symptômes respiratoires. La concentration plasmatique de NT-proBNP (297 pmol/L) a permis de confirmer l’origine respiratoire de la toux. Cette valeur servira également de référence pour le suivi longitudinal de l'animal. Il sera en effet conseillé au vétérinaire référant de réitérer ce dosage en cas de récidives des symptômes, s'il y a de nouveau ambiguïté entre toux cardiogénique et toux d'origine respiratoire stricto sensu. En conclusion, l’utilisation du dosage plasmatique de NT-proBNP apparait comme un moyen d’affiner le diagnostic étiologique de troubles respiratoires, ce toujours en complément d’examens complémentaires tels que la radiographie thoracique, l’examen échocardiographique et l’analyse biochimique. Ce qu’il faut retenir de ce cas. • Le diagnostic étiologique d’une toux chronique est fondamental pour établir un traitement adapté. •La détection d’un souffle cardiaque, associé à une toux, ne signifie pas que cette dernière est d'origine cardiaque. • Le dosage du NT-proBNP est utile au diagnostic différentiel d’une toux chronique, en complément des autres examens complémentaires. • Sa valeur pourra servir de référence pour le suivi longitudinal. Références 1. Gouni V, Serres FJ, Pouchelon JL, Tissier R, Lefebvre HP, Nicolle AP, Carlos Sampedrano C, Chetboul V. Quantification of mitral valve regurgitation in dogs with degenerative mitral valve disease by use of the proximal isovelocity surface area method. J Am Vet Med Assoc 2007;231:399-406. 2.Reynolds C, Oyama M. Biomarkers in the diagnosis of canine heart disease. Veterinary focus 2008;18:1-6 3. Braunwald E. Biomarkers in heart failure. N Engl J Med 2008;358:2148-59. 4. Shöber KA. 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Oyama MA, Rush JE, Rozanski EA, Fox PR, Reynolds CA, Gordon SG, Bulmer BJ, Lefbom BK, Brown BA, Lehmkuhl LB, Prosek R, Lesser MB, Kraus MS, Bossbaly MJ, Rapoport GS, Boileau JS. Assessment of serum N-terminal pro-B-type natriuretic peptide concentration for differentiation of congestive heart failure from primary respiratory tract disease as the cause of respiratory signs in dogs. J Am Vet Med Assoc 2009; 235:1319-25. 11. Chetboul V, Serres F, Tissier R, Lefebvre HP, Carlos Sampedrano C, Gouni V, Poujol L, Hawa G, Pouchelon JL. Association of plasma N-terminal proB-type natriuretic peptide concentration with mitral regurgitation severity and outcome in dogs with asymptomatic degenerative mitral valve disease. J Vet Intern Med 2009;23:984-94. 12 Serres F, Pouchelon JL, Poujol L, Lefebvre HP, Trumel C, Daste T, Carlos Sampedrano C, Gouni V, Tissier R, Hawa G, Chetboul V. Plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide concentration helps to predict survival in dogs with symptomatic degenerative mitral valve disease regardless of and in combination with the initial clinical status at admission. J Vet Cardiol 2009;11:103-21. 13.Boswood A, Dukes-McEwan J, Loureiro J, James RA, Martin M, Stafford-Johnson M, Smith P, Little C, Attree S. The diagnostic accuracy of different natriuretic peptides in the investigation of canine cardiac disease. J Small Anim Pract 2008;49:26-32. Franck Guetta, DVM Reference Laboratory Medical Associate Directeur de la publication Laboratoire IDEXX Alfort Laboratoire IDEXX Alfort 17 Allée Jean-Baptiste Preux 94 140 Alfortville Tél : 0 810 433 999 (01 43 53 83 00) Fax: 0 810 433 990 [email protected] · www.idexx.fr FR130-0311
