Diagnostic Update Avril 2011

Un chien caniche mâle entier de 4 ans, pesant 9,1 kg est référé par
son vétérinaire traitant pour un bilan cardiaque. L’animal présente
en effet une toux quinteuse quotidienne, essentiellement lors de
phases d’excitation et au réveil, évoluant depuis 6 mois, ce malgré
les différents traitements mis en place.
Anamnèse et commémoratifs
Les vaccinations et les vermifugations sont à jour. Aucun antécé-
dent particulier n’est rapporté. La toux étant associée à la présen-
ce d’un souffle cardiaque détecté 2 ans auparavant, le confrère
hésitait entre une toux cardiogénique et une toux d’origine respi-
ratoire stricto sensu. C’est la raison pour laquelle il avait instauré
un traitement « mixte » à la fois à « visée cardiaque » incluant de
l’enalapril (0,4 mg/kg/jour, Prilenal 8-15 ND) et de la spironolac-
tone (1,1 mg/kg/jour, Prilactone 10 ND) et à « visée respiratoire
» comprenant un antibiotique (enrofloxacine, 5,5 mg/kg/jour, Xe-
den ND), un corticoïde (prednisolone, 0,27 mg/kg/jour, Dermipred
ND), un antitussif (Oxomémazine, 3,3 mg/jour, Toplexil ND) et du
Sepvapulmyl ND (association terpine, théophylline et pentoxyvé-
rine sur la base de 22 mg/kg/jour de théophylline). Malgré ce traite-
ment, regroupant 6 spécialités différentes, aucune amélioration
des symptômes respiratoires n’avait été constatée.
Diagnostic
Update
Avril 11
Examen Clinique
L’animal est vif, particulièrement "émotif", en bon état géné-
ral avec une surcharge pondérale modérée (le propriétaire
rapporte une prise de poids de 1 kg depuis quelques mois,
sans que le régime alimentaire n'ait été changé). La tempéra-
ture rectale est de 38,7°C. Les muqueuses sont rosées et le temps
de remplissage capillaire est inférieur à 2 secondes. La fréquence
cardiaque est égale à 180 battements par minute (tachycardie) et
la fréquence respiratoire à 44 mouvements par minute (tachyp-
née). La palpation abdominale ne révèle aucune anomalie, ex-
cepté une hépatomégalie modérée. L’examen de l’ensemble des
appareils est normal sauf celui des appareils cardiovasculaire et
respiratoire :
1) L’auscultation cardiaque révèle un souffle systolique apexien
gauche (SSAG) de grade IV/VI sans autre anomalie cardiovas-
culaire associée.
2) La toux est facilement déclenchable à la palpation. Elle
est forte, sèche, quinteuse. Des sifflements fixes monophoniques
inspiratoires et expiratoires sont mis en évidence à l’auscultation
trachéale. Ces mêmes bruits adventices sont retrouvés lors de
l’auscultation thoracique mais avec une intensité moindre.
Conclusion de l’examen clinique et hypothèses
diagnostiques
1) Origine de la toux : l’auscultation respiratoire (sifflements) et la
race (petit format) sont en faveur d’un collapsus trachéal, la sur-
charge pondérale récente de l'animal ayant pu contribuer à majo-
rer son expression clinique (toux).
Cependant, une autre affection trachéale ne peut être exclue :
• compression de la bifurcation trachéobronchique par l’atrium
gauche dilaté (dans l'hypothèse d'une maladie valvulaire dégé-
nérative mitrale (MVD) évoluée)
• ou, bien que moins probables : trachéite, infestation parasi-
taire (Oslerus osleri) trachéale, corps étranger ou tumeur de
l’organe.
Votre cas clinique
Intérêt du dosage du Nt-proBNP dans le
diagnostic différentiel de la toux (cas n°1)
Docteur David Balouka
DVM, Chargé de Consultation en cardiologie (UCA)
Unité de Cardiologie d’Alfort (UCA), CHUVA,
Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, 7 avenue du
Général de Gaulle, 94704 Maisons-Alfort cedex.
Professeur Valérie Chetboul
Dipl. ECVIM-CA (Cardiologie)
Unité de Cardiologie d’Alfort (UCA),
CHUVA, UMR INSERM U955 (Cardiologie),
Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort,
7 avenue du Général de Gaulle,
94704 Maisons-Alfort cedex.

Enfin, un œdème pulmonaire cardiogénique ne peut être écarté
ce d’autant qu’un SSAG de haut grade avec tachycardie-tachyp-
née a été détecté. Cependant, l'augmentation des fréquences
cardiaque et respiratoire peut aussi être liée à l'émotivité de l'ani-
mal.
Une affection bronchopulmonaire autre (tumeur, bronchopneu-
mopathie chronique, angiostrongylose…) peut également être
envisagée (associée à une MVD compensée).
2) Le SSAG témoigne d’une insuffisance mitrale. L’hypothèse la
plus probable en raison de l’âge (adulte) et de la race (petit for-
mat) de l’animal est celle d’une MVD. L’intensité du SSAG étant
importante (IV/VI), une régurgitation mitrale "significative" est pos-
sible.
3) Enfin, la prise de poids (pouvant majorer la toux, qu'elle qu'en
soit l'origine) doit inciter à rechercher une dysendocrinie (hypo-
thyroïdie notamment, hypercorticisme, diabète sucré).
Examens complémentaires
1) Radiographie thoracique et radioscopie
Un examen radiographique thoracique (Figure 1) est réalisé afin
d’établir le diagnostic différentiel des hypothèses cardiaques et
respiratoires présentées ci-dessus. Le cliché radiographique de
profil confirme un collapsus trachéal à l'entrée de la poitrine
ainsi que la présence d’une très discrète opacification interstitielle
diffuse (à relier à l’âge de l’animal). Une cardiomégalie droite
associée à une dilation très modérée du tronc pulmonaire (com-
patible avec un « cœur pulmonaire » secondaire au collapsus tra-
chéal) est observée, sans cardiomégalie gauche et sans signe
d’œdème pulmonaire cardiogénique.
Conclusion : Les clichés radiographiques thoraciques sont
compatibles avec une atteinte respiratoire, plus précisément
trachéale (collapsus), et excluent une toux cardiogénique.
Afin d’apprécier plus finement l’extension du collapsus trachéal,
un examen dynamique de la trachée (radioscopie) est réalisé : il
confirme une réduction notable du diamètre trachéal non seule-
ment à l'entrée de la poitrine mais aussi dans sa portion intratho-
racique avec collapsus de la bifurcation trachéale à l’expiration.
2) Examen écho-Doppler
Une échocardiographie couplée à un examen Doppler est réa-
lisée afin d'explorer le SSAG, de quantifier l’insuffisance mitrale
suspectée, et de rechercher d’éventuelles complications (dilata-
tions cavitaires gauches non visibles sur les clichés radiographi-
ques, hypertension artérielle pulmonaire).
Les coupes bidimensionnelles (2D) 4 et 5 cavités, obtenues par
voie parasternale gauche et droite, révèlent une irrégularité et un
épaississement très modéré de l’extrémité des feuillets mitraux et
des cordages associés (Figure 2). Ce remaniement valvulaire,
compatible avec une MVD, est à l'origine d'un reflux systolique mi-
tral détectable au Doppler couleur (Figure 3), considéré comme
modéré selon la méthode du "color mapping" (rapport surface
maximale du reflux mitral / surface atriale gauche = 33% ).1 La
méthode PISA de quantification des volumes confirme le carac-
tère modéré de la régurgitation mitrale : volume régurgité (VREG)
de 6,2 mL pour un volume d'éjection systolique aortique (VES)
de 13,6 mL, d'où une fraction de régurgitation (FREG = VREG/
(VREG+VES)) de 31%.1
Ce reflux mitral ne s'accompagne pas de dilatation atriale gauche
(Figure 4) ni de dilatation ventriculaire gauche. En revanche, est
constatée une dilatation très modérée de la chambre de chasse
du ventricule droit et du tronc pulmonaire (Figure 4).
Une discrète insuffisance pulmonaire, de faible vélocité, est mise
en évidence, excluant une hypertension artérielle pulmonaire
diastolique. Une insuffisance tricuspidienne, de faible vélocité, est
également détectée excluant la présence d’une hypertension ar-
térielle pulmonaire systolique (pression artérielle pulmonaire sys-
tolique estimée à 14 mmHg).
Conclusion de l’examen écho-Doppler : MVD sans conséquence
cavitaire (stade 1 échographique et donc stade 1 de la classifi-
cation ISACHC) ne pouvant être à l'origine de la toux. L’absence
d’hypertension artérielle pulmonaire (secondaire au collapsus)
peut en partie résulter du traitement en cours (enalapril, spiro-
nolactone).
Figure 1 : Radiographies thoraciques, vues de profil (1A) et de face (1B)
confirmant un collapsus trachéal (flèche rouge, 1A) associé à une cardio-
mégalie droite (flèche jaune, 1B) avec dilatation du tronc pulmonaire (TP)
très modérée et densification broncho-interstitielle diffuse.
D : droite ; G : gauche.
Photos: Service d'imagerie, CHUVA (Dr. J. La Bruyère).
Figure 2 : Coupe grand axe 5 cavités obtenue par voie parasternale droite.
Noter l’épaississement du feuillet antérieur mitral (flèche) compatible avec
une maladie dégénérative valvulaire mitrale.
AG : atrium gauche ; Ao : aorte ; SIV : septum interventriculaire ; VD : ven-
tricule droit ; VG: ventricule gauche.
Photo : UCA, CHUVA (Pr V. Chetboul).

Traitement
Suite aux résultats, le nouveau traitement mis en place est le sui-
vant :
• Arrêt de l'ensemble des médicaments prescrits antérieurement
sauf la spironolactone (Prilactone 40 ND, 1/2 comprimé par jour,
soit 2,19 mg/kg/jour) et l'énalapril (même dose que précédem-
ment) en raison des risques d'hypertension artérielle pulmo-
naire.
• Traitement de l'hypothyroïdie (thyroxine, Forthyron 400 μg ND,
1/4 comprimé matin et soir en continu, soit 22 μg/kg/jour).
Suivi
Au bout de 4 mois, l'animal a perdu 1,5 kg. Une nette amélioration
de la toux est parallèlement rapportée par les propriétaires : elle est
moins quinteuse, moins forte et rare (2 épisodes en 4 mois).
Discussion
Les biomarqueurs sont appelés à occuper une place importante
en cardiologie vétérinaire dans le diagnostic, l’évaluation pronos-
tique et le suivi thérapeutique des animaux cardiopathes. Parmi
ces marqueurs lésionnels et fonctionnels de cardiopathies, citons
les troponines I et T libérées dans la circulation lors de nécrose des
cardiomyocytes, les hormones du système rénine-angiotensine-
aldostérone, les endothélines ainsi que les peptides natriurétiques
cardiaques circulants.2,3,4,5,6,7
Les peptides natriurétiques cardiaques incluent, entre autres,
l'ANP (Atrial Natriuretic Peptide) sécrété principalement par les car-
diomyocytes atriaux et le BNP (Brain Natriuretic Peptide) produit
majoritairement par les cardiomyocytes ventriculaires en réponse
à un étirement myocardique.8 Comme leur nom l'indique, ces deux
peptides sont natriurétiques. Ils sont aussi vasodilatateurs (ar-
tériels et veineux) et modulateurs du remodelage cardiovasculai-
re.7, 8 S'y ajoute un effet inhibiteur du système rénine-angiotensine-
aldostérone, du système sympathique et de la vasopressine.7, 8
Le BNP est synthétisé sous la forme de précurseurs, le pré-pro-
BNP clivé en pro-BNP, lui-même scindé en 2 au moment de sa
libération dans le torrent circulatoire : le NT-proBNP inactif (frag-
ment N terminal) et le BNP actif (fragment C-terminal). La demi-vie
très courte du BNP (90 secondes chez le chien) rend son dosage
difficile en pratique. Ainsi, seul le NT-proBNP, plus stable, est ac-
tuellement disponible en routine pour les carnivores domestiques
(Cardiopet® proBNP, Laboratoire IDEXX). 9
De nombreuses études, chez l’homme et plus récemment chez
le chien, ont révélé l'intérêt du dosage plasmatique du NT-proBNP
dans le diagnostic différentiel des dyspnées (cardiogéniques
versus non cardiogéniques). Ainsi, Oyama et coll ont démontré
que chez des chiens atteints de symptômes respiratoires (n=115),
la concentration plasmatique de NT-proBNP était significativement
supérieure chez les animaux insuffisants cardiaques par compa-
raison avec ceux atteints de maladie respiratoire primitive (sen-
sibilité et spécificité de 85,5% et 81,3% pour un cut-off de 1158
pmol/L).10
En outre, concernant la MVD, plusieurs études ont démontré que
la concentration plasmatique de NT-proBNP était significativement
corrélée à différents indices écho-Doppler témoignant de la gravité
3) Bilan sanguin
Un dosage plasmatique du NT-proBNP (partie N terminale du
précurseur du Brain Natriuretic Peptide) est réalisé (Cardiopet®
proBNP, Laboratoire IDEXX). La valeur obtenue (297 pmol/L)
indique que la probabilité d'une insuffisance cardiaque à
l'origine des signes cliniques observés (toux) est faible,
confirmant ainsi le résultat des examens précédents.
Paramètres Valeur Valeurs usuelles (VU)
NT-proBNP 297 pmol/L < 900 pmol/L
Enfin, un examen biochimique sanguin réalisé par le vétérinaire
traitant a permis de confirmer la présence d’une hypothyroïdie
(T4 <0,6 nmol/L, VU= [6 - 40]) associée à une hypercholesterolé-
mie (Cholestérol = 350 mg/dL, VU= [125 - 270]).
Figure 3 : Coupe grand axe 4 cavités, obtenue par voie parasternale gau-
che. Notez le reflux mitral systolique (flèche).
AG : atrium gauche ; VG : ventricule gauche.
Photo : UCA, CHUVA (Pr V. Chetboul).
Figure 4 : Coupe petit axe transaortique obtenue par voie parasternale
droite. Le rapport AG/Ao mesuré en télédiastole (flèche jaune) est de 0,68
donc normal (intervalle de référence : [0,68 - 1,12], Chetboul et coll, Am J
Vet Res 2005). Noter la dilatation très modérée de la chambre de chasse
du ventricule droit (CCVD) et du tronc pulmonaire (TP).
AG : atrium gauche ; Ao : Aorte.
Photo : UCA, CHUVA (Pr V. Chetboul).

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Diagnostic
Update
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Fax: [phone]
[e-mail] · www.idexx.fr
Références
1. Gouni V, Serres FJ, Pouchelon JL, Tissier R, Lefebvre HP, Nicolle AP, Carlos Sampedrano C, Chetboul V. Quantification of mitral valve regurgitation in
dogs with degenerative mitral valve disease by use of the proximal isovelocity surface area method. J Am Vet Med Assoc 2007;231:399-406.
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Philadelphia, WB Saunders; 2005;940-948.
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Franck Guetta, DVM
Reference Laboratory Medical Associate
Directeur de la publication
Laboratoire IDEXX Alfort
de la valvulopathie : le rapport AG/Ao (reflet de la dilatation atriale
gauche), la FREG (indice de quantification du reflux mitral) et la
pression artérielle pulmonaire.11,12 Cette corrélation a été retrouvée
aussi bien chez les chiens atteints de MVD de stade 1 ISACHC
que chez ceux insuffisants cardiaques congestifs (stades 2 et 3
ISACHC). 11,12
L'insuffisance rénale pouvant s'accompagner d'une élévation de la
concentration plasmatique en NT-proBNP, un dosage plasmatique
des paramètres rénaux (urée, créatinine) est recommandé lors de
valeurs de NT-proBNP élevées (>1800 pmol/L) ou même équivo-
ques (900-1800 pmol/L).13
Le cas clinique présenté ici illustre bien l’intérêt du dosage plas-
matique du NT-proBNP comme aide au diagnostic différentiel
d'une toux chronique, diagnostic parfois délicat lorsqu'un souffle
cardiaque est associé aux symptômes respiratoires. La concentra-
tion plasmatique de NT-proBNP (297 pmol/L) a permis de confir-
mer l’origine respiratoire de la toux. Cette valeur servira également
de référence pour le suivi longitudinal de l'animal. Il sera en effet
conseillé au vétérinaire référant de réitérer ce dosage en cas de
récidives des symptômes, s'il y a de nouveau ambiguïté entre toux
cardiogénique et toux d'origine respiratoire stricto sensu.
En conclusion, l’utilisation du dosage plasmatique de NT-proBNP
apparait comme un moyen d’affiner le diagnostic étiologique
de troubles respiratoires, ce toujours en complément d’examens
complémentaires tels que la radiographie thoracique, l’examen
échocardiographique et l’analyse biochimique.
Ce qu’il faut retenir de ce cas.
• Le diagnostic étiologique d’une toux chronique est fondamental
pour établir un traitement adapté.
• La détection d’un souffle cardiaque, associé à une toux, ne si-
gnifie pas que cette dernière est d'origine cardiaque.
• Le dosage du NT-proBNP est utile au diagnostic différentiel
d’une toux chronique, en complément des autres examens com-
plémentaires.
• Sa valeur pourra servir de référence pour le suivi longitudinal.