Quoi de neuf en plaies et cicatrisations en 2016

Quoi de neuf en plaies et cicatrisations en 2016
Quoi de neuf sur les antiseptiques ?
S Lemay (Saint-Benoit)
Actuellement, il existe sur le marché un grand nombre de produits à visée
antiseptique dont les cibles sont les plaies aigües ou chroniques. Le choix d’un
antiseptique parmi d’autres dépendra de son activité, de sa présentation et de sa
tolérance. De nouveaux produits récemment apparus et/ou innovants démontrent
un intérêt croissant dans le traitement des plaies infectées.
Quoi de neuf dans le traitement local des plaies ?
M Guillot Masanovic (Saint-Denis) - C Faure-Chazelles (Montpellier, France)
Les publications scientifiques, les communications grand public et les congrès et
formations dans le domaine des plaies et cicatrisations sont nombreux et
témoignent du dynamisme et de l’intérêt porté au traitement local des plaies.
Toutefois la véritable «innovation» se fait rare et il s’agit le plus souvent d’évolutions
technologiques. Nous passerons en revue les améliorations techniques apportées
aux pansements modernes actuels qui répondent à différents objectifs tels qu’une
augmentation des performances en terme de drainage et d’absorption mais aussi
une simplification des soins, un plus grand confort au soignant et au patient. C’est
notamment le cas cette année de la famille des pansements hydrocellulaires Nous
aborderons le traitement par pression négative qui propose des nouvelles
présentations adaptées aux patients ambulatoires et aux patients hospitalisés. Nous
présenterons une revue de la littérature des différentes publications consacrées au
pansement en distinguant les revues Cochrane, des recommandations et des essais
cliniques randomisés publiés au cours de l’année 2015. Le nombre croissant
d’études cliniques témoigne d’une prise de conscience des professionnels sur la
nécessité de preuves scientifiques dans le domaine des plaies et cicatrisation.
Quoi qu’il en soit, le chemin à parcourir pour tout dispositif médical innovant est
long et passe par la réalisation d’investigations cliniques de qualité et l’obtention de
preuves nécessaires à toute inscription sur la Liste des Produits et Prestations en vue
d’un remboursement.
Quoi de neuf en TPN ?
L Téot (Montpellier, France)
Quoi de neuf dans le traitement étiologique des plaies chroniques ?
N Sultan Bichat (Saint-Paul), G Perceau (Reims, France)
Le traitement étiologique des plaies chroniques est incontournable dans leur prise
en charge et gage de réussite.
Avant tout il s’agit de bien connaître la ou les causes de ces différentes plaies et
d’agir sur celles-ci. Certains facteurs sont communs à toutes ces plaies, et d’autres
spécifiques. Nous tenterons de faire une revue des avancées scientifiques sur les
traitements étiologiques récents que ce soit dans la phase préventive ou curative de
ces plaies.
Quoi de neuf sur le biofilm ?
S Meaume (Paris, France)
La présence de biofilm aurait un impact sur le processus infectieux et/ou sur
l’évolution des plaies chroniques ou aigües. Des travaux récents avec identification
de biofilm chez des patients porteurs de différents types de plaies chroniques
semblent montrer que le nombre de plaies concernées serait moins important que
ce qui avait été initialement envisagé. Expérimentalement, les travaux réalises pour
l’analyse des biofilms dans les plaies et l’impact des traitements proposés reposent
surtout sur des études in vitro ou in vivo chez l’animal qui ne prennent généralement
en compte qu’une seule espèce microbienne alors que les plaies sont colonisées par
des communautés pluri-microbiennes. Plusieurs modèles expérimentaux sont
proposés, avec leurs avantages et leurs inconvénients pour l’étude des biofilms,
mais reste sans doute loin de la réalité de la plaie. Cliniquement, le biofilm n’étant
pas visible, sauf s’il est très épais (slime), sa présence est souvent évoquée en cas de
retard de cicatrisation, d’exsudats abondants et/ou colorés (pyocyanique) et/ou
prolongation de la phase inflammatoire sans signe infectieux franc. Aucun de ces
signes n’est pathognomonique et il existe peu de travaux récents publiés qui
rendent difficile l’adoption d’un langage commun des soignants qui doivent le
distinguer du stade décrit de la «colonisation critique», tout aussi complexe.
Bactériologiquement, la mise en évidence et la caractérisation du biofilm ne sont
pas encore réalisables avec les techniques de prélèvements et d’analyses usuelles.
Seules des techniques de laboratoire spécifiques sont possibles et accessibles
uniquement en recherche. L’élimination du biofilm est en général chimique et/ou
mécanique. Des études récentes tentent de proposer des produits ou des stratégies
pour assurer leur contrôle. Néanmoins l’absence de critères cliniques ou
bactériologiques pertinents et fiables rendent encore difficiles la construction
d’essais cliniques contrôlés pour valider les mesures thérapeutiques proposées.
Quoi de neuf dans la prise en charge des cicatrices ?
L Téot (Montpellier, France)
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Plaies et pédiatrie – Partie 1
Quelle prise en charge de l'hyperkératose (ichtyose) du nourrisson dés la
naissance ?
S Osdoit (Saint-Denis)
Les ichtyoses congénitales sont des maladies génétiques à l'origine de troubles plus
ou moins sévères de la kératinisation pouvant parfois mettre en jeu le pronostic vital.
La compréhension des mécanismes lésionnels évolue actuellement rapidement
grâce aux avancées en génétique moléculaire. La prise en charge doit être pluri
disciplinaire dés la salle de naissance et repose essentiellement sur des soins locaux
cutanés symptomatiques, adaptés, répétés et prolongés. Le pronostic cutané est
souvent difficile à déterminer en période néonatale et nécessite un suivi au long
cours des enfants.
L’épidermolyse bulleuse héréditaire au quotidien, la difficulté des soins
cutanés.
J Miquel (Saint-Pierre)
Les épidermolyses bulleuses héréditaires (EBH) sont des génodermatoses rares,
touchant environ 1 nouveau-né sur 200001. Elles sont liées à une anomalie des
protéines impliquées dans les systèmes de cohésion inter-kératinocytaire et de la
jonction dermo-épidermique (JDE), à l’origine d’une fragilité cutanée par clivage
spontané et/ou provoqué par un frottement/traumatisme. Les nouveau-nés atteints
ont souvent dès la naissance des bulles et des érosions postbulleuses cutanées et
parfois muqueuses. Le phénotype et le pronostic des EBH est très variable, allant
d’une simple gêne fonctionnelle à la mort en période néonatale. Le phénotype
dépend notamment du niveau de clivage (épidermique, dans la JDE) et du mode de
transmission de l’affection (récessif ou dominant).
Classification
La classification des EBH a été actualisée en 20081: on distingue 4 types principaux
d’EBH sur le niveau de clivage et 6 sous types :
•
les épidermolyses bulleuses simples ou épidermolytiques (EBS)
définies par un niveau de clivage intraépidermique, et séparées entre EBS
suprabasales et basales
•
les épidermolyses bulleuses jonctionnelles (EBJ) définies par un niveau
de clivage dermoépidermique au sein de la lamina lucida et séparées entre
EBJ Herlitz et autres EBJ
•
les épidermolyses bulleuses dystrophiques ou dermolytiques (EBD)
définies par un niveau de clivage situé sous la lamina lucida, séparées entre
EBD dominante et récessive.
•
Le syndrome de Kindler avec des niveaux de clivages mixtes
Prise en charge
Il n’existe pas d’étude clinique contrôlée dans le traitement des EBH. Des
recommandations récentes ont été établies par une équipe multidisciplinaire
d’experts des EBH de différents centres européens, à partir de la littérature
disponible et de leurs opinions.
La prise en charge des EBH est multidisciplinaire et coordonnée par un
dermatologue. Elle est fonction de l’âge du patient et de la sévérité du tableau
clinique. Elle s’articule autour des soins cutanés, de la gestion de la douleur et du
prurit, de la prise en charge des complications viscérales, du diagnostic précoce de
carcinomes épidermoïdes, de l’éducation du patient et de la continuité des soins.
Les soins cutanés seront adaptés à l’âge de l’enfant avec des spécificités pour le
nouveau- né, nourrisson et pour l’enfant plus grand et l’adolescent. Ils sont réalisés
par des infirmières et sont indispensables pour prévenir des complications
infectieuses, pouvant être gravissimes, et des complications fonctionnelles
(syndactylies dans les formes sévères d’EBH).
Mesures générales:
Eviter les bulles par l’éviction d’atmosphère humide et chaude.
Contre indication des pansements adhérents, des adhésifs autour des électrodes.
Eviter tout frottement, tout traumatisme (lors des changes, par exemple, en portant
l’enfant sous les aisselles), en protégeant les sites vulnérables (genoux, coudes, nez
si port de lunettes…) par des mousses siliconées.
Couper les ongles courts ou les limer (prurit lors du bain).
Pas de prise de température rectale.
Rembourer le brassard à TA.
Tétine ramollie à l’eau chaude pour les nourrissons.
Vêtements amples, chaussures, gants adaptés.
Soins locaux
Bain quotidien mais la fréquence peut être espacée en fonction du tableau clinique
à l’eau avec un savon doux si plaies propres ou lésions croûteuses, à la
chlorhexidine 0,1% diluée si lésions infectées. Retrait des pansements dans le bain.
1.
Fine JD, Eady RA, Bauer EA, Bauer JW, Bruckner Tuderman L, Heagerty A et
al. The classification of inherited epidermolysis bullosa (EB): Report of the Third
International Consensus Meeting on Diagnosis and Classification of EB. J Am Acad
Dermatol 2008;58:931-50.
Dérivation urinaire continente, conduit de Mitrofanoff, 35 ans de recul
L Harper (Saint-Denis)
La dérivation urinaire continente de type Mitrofanoff est une dérivation urinaire
externe qui utilise un conduit, interposé entre la paroi abdominale et la vessie. Ce
conduit permet de vider le réservoir par auto sondage intermittent. Elle a été
conçue initialement par Mitrofanoff en 1980 pour traiter les vessies neurologiques
chez l'enfant en utilisant l'appendice. Depuis cette première description, de
nombreuses modifications techniques ont été proposées, mais le principe de base
reste le même. Nous faisons le point sur les avantages, les inconvénients et les
limites de cette technique.
L’escarre chez l’enfant, prévention et prise en charge
A Moro (Saint-Denis)
Chez l’enfant, la prévalence de l’escarre est peu connue car elle reste une
complication rarement signalée. Pourtant, les quelques études publiées montrent
que l’escarre concernerait 1 % des enfants et même 27 % dans certains services de
réanimation néonatale.
Les échelles de prévention sont nombreuses mais peu testées ou validées, il est
donc conseillé de les adapter à chaque catégorie d’âge. De plus, les enfants ont des
particularités anatomiques, physiologiques et développementales ce qui implique
d’adapter l’installation médicale, le matériel et la prise en charge à chacun d’eux.
Comme chez l’adulte, tous les professionnels de santé sont concernés et la
prévention doit être systématique à l’hôpital comme à la maison.
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Plaies et pédiatrie – Partie 2
Les plaies en oncologie pédiatrique
JC Ruzic (Saint-Pierre)
En oncologie pédiatrique, les plaies peuvent être liées aux traitements et à la
pathologie, ou indépendantes de ceux ci. La cicatrisation chez l'enfant est similaire à
celle de l'adulte avec cependant quelques variantes. Il convient de prendre en
compte l'absorption cutanée plus importante et les mécanismes de détoxification
immatures chez le nourrisson. L'évolution de la cicatrice est variable selon l'âge de
l'enfant. À partir de cas concrets nous discuterons des plaies aigües, des plaies
chroniques en exposant les particularités oncopédiatriques. Une prise en charge
globale s'impose et doit être menée en interdisciplinarité.
Extravasations, conduite à tenir
A Moro (Saint-Denis)
Une extravasation peut entrainer des séquelles graves comme des brides rétractiles
voire une amputation.
Les protocoles de prévention et de prise en charge immédiate ont permis dans de
nombreux pays de faire diminuer la gravité et le risque de séquelles liées aux
extravasations de produits irritants ou vésicants.
Ces protocoles devraient être facilement disponibles et connus par les médecins
prescripteurs et les soignants.
La brûlure chez l’enfant : quels soins ? Quels dangers ?
F Boidot (Saint-Denis)
La brûlure chez l’enfant, fréquente, souvent peu grave, mais représentant la 2ème
cause de mortalité par traumatisme, doit faire l’objet d’une prise en charge adaptée
en fonction des particularités anatomo-physiologiques liées à l’âge, même si les
grands principes du traitement local et/ou systémique, partagent beaucoup de
similitudes avec ceux qui régissent la PEC des brûlures chez l’Adulte. De nombreux
écueils, dangers ou pièges pourront être évités par cette prise en charge,
notamment en optimisant le recours aux ressources humaines et matérielles
disponibles sur l’Ile.
L'arsenal du médecin MPR contre les séquelles de brûlures chez l'enfant
V Médart (Saint-Denis)
La brulure de l'enfant est un challenge thérapeutique pour le médecin MPR. La
croissance pose des problèmes spécifiques et nécessite une adaptation constante
des soins et des appareillages. La prise en charge de l'enfant brulé se doit d'être
globale et
pluridisciplinaire : appareillages, kinésithérapie, ergothérapie,
balnéothérapie, chirurgie plastique, suivi psychologique... Toutes ces prises en
charge doivent respecter l'enfant, permettre le suivi de sa scolarité et intégrer le
plus possible un côté ludique garant d'une bonne adhésion aux soins. Un suivi
régulier tout le long de la croissance sera indispensable et nécessitera une alliance
thérapeutique de qualité avec les parents.
La plaie et l’enfant
A Moro (Saint-Denis)
La prise en charge d’une plaie chez l’enfant va se faire avec l’intention d’obtenir un
bon résultat esthétique et fonctionnel tout en causant le moins d’inconfort possible.
Pour ceci chaque geste doit être étudié et remis en cause dans son utilité.
L’information, l’environnement, le matériel et la technique doivent être adaptés à
l’enfant.
Le suivi doit être prolongé par la surveillance et prise en charge de la cicatrice afin
d’éviter des séquelles invalidantes.
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Plaies et télémédecine
GECOPlaies : Projet de télémédecine pour la prise en charge des plaies à la
Réunion et à Mayotte
R Veerapen (Saint-Denis)
GECOPlaies OI (Groupement d’exercice coordonnée Plaies Océan Indien) est un
projet porté une convention inter-URPS médecins et infirmiers. Il a pour but de
proposer des solutions à 1) une errance diagnostique et thérapeutique des patients
2) un taux d’amputations encore élevé malgré des techniques médico-chirurgicales
de plus en plus pointues 3) une pratique interprofessionnelle entre médecins et
infirmiers plus cohérente. A terme, il permettrait une prise en charge en ambulatoire
des patients, via l’application GECOplaies et la plateforme de télémédecine, et si
nécessaire conduire à une hospitalisation en centre spécialisé dès que nécessaire.
Ce projet comporte également un volet formation (DPC) et la mise en place d’un
observatoire médico-économique de la plaie dans les régions Réunion-Mayotte.
La parole à GCS TESIS
A Reguerre (Saint-Denis)
Créé en 2002, le Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) TESIS est un acteur
majeur du développement de la télémédecine et des systèmes d’informations de
santé en Océan Indien. Il met son expertise au service de projets en organisation de
santé au bénéfice de ses adhérents.
Les projets de télémédecine sont des projets complexes qui réunissent une
multitude d’acteurs distants dans un environnement en mutation permanente autour
de la prise en charge du patient. La réflexion sur l'amélioration de la prise en charge
à travers une meilleure organisation et coordination des acteurs de santé est au
cœur de ces projets.
Pour autant le volet technique reste important pour assurer les exigences de
sécurité lors du transfert et du stockage de l’information, tout en permettant une
simplicité d’utilisation. Ces outils doivent conserver un caractère convivial et intuitif,
garant de leur utilisation par les professionnels de santé et donc de leur utilité pour
le patient.
Dans un monde où, à la raréfaction des ressources médicales s’ajoute
l’accroissement de la surspécialisation, la télémédecine est un des moyens pour
garantir l’égalité de l’accès aux soins.
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Communications libres
Cellutome et greffes en pastilles – Etude prospective
C D’Andréa (Saint-Pierre)
Les ulcères peuvent nécessiter une greffe de peau soit en raison du délai de
cicatrisation, soit parce que leurs tailles sont importantes soit pour diminuer leurs
extensions ou diminuer les douleurs qu’ils provoquent (exemple des angiodermites
nécrotiques). Nous présenterons les résultats d’une étude prospective randomisée
menée de mai 2015 à février 2016 comparant un nouveau dispositif de prélèvement
de microgreffons, le Cellutome ® de la société KCI à la technique de greffe en
pastille de Reverdin.
Une brûlure de troisième degré traitée médicalement à domicile, c’est possible
?
F Boidot (Saint-Denis)
L’usage du FLAMMACERIUM, associant la sulfadiazine argentique et le nitrate de
Cerium, peut être proposé comme alternative à la greffe dermo épidermique dans
le traitement de certaines brulures du troisième degré, dans l’intérêt de certains
patients en terme de rapport bénéfice/risque, mais aussi au regard du moindre coût
généré par ce type de prise en charge. Dans ce cas il doit faire l’objet d’une
stratégie de prise en charge complémentaire entre l’exercice hospitalier et celui de
la ville.
Une décharge problématique de la plaie du pied diabétique - Le DTACP.
M Campech (Saint-Denis)
La mise en décharge est un élément important et incontournable pour la
cicatrisation d’une plaie du pied diabétique mais elle reste très souvent
problématique. Si la botte total contact (TCC) reste la technique de référence, elle
est de plus en plus discutée même si elle résout le problème de l’observance. Une
équipe Montpelliéraine a développé une technique de chaussure sur mesure
provisoire pour tenter de répondre à la fois aux critères d’efficacité, d’observance et
d’adaptabilité. Malgré une étude multicentrique montrant l’intérêt de ce DTACP
(Dispositif Technique d’Aide à la Cicatrisation du Pied diabétique) aucune prise en
charge n’a malheureusement pu être obtenue.La DTACP reste cependant un outil
intéressant dans l’arsenal des techniques de décharge utilisées pour la cicatrisation
des maux perforants plantaires et des plaies du pied diabétique.Nous vous
présenterons notre expérience parla présentation de quelques cas cliniques.
Escarre et ostéite, la chirurgie en deux temps, expérience réunionnaise.
J Fray (Saint-Denis)
Pour un patient présentant une escarre, la complication par une ostéite signe un
virage dans l'évolution de la pathologie et annonce une prise en charge longue sans
certitude de guérison.
L'hétérogénéité des présentations des escarres avec ostéites explique l'absence de
consensus pour leur prise en charge diagnostique et thérapeutique.
D'une part, les outils diagnostics cliniques et para-cliniques actuels sont insuffisants
pour affirmer avec certitude la présence d'une ostéite. Seules les biopsies osseuses
profondes et de qualité avec examen microbiologique et anatomo-pathologique
sont aujourd'hui des outils indispensables à un diagnostic rationnel de l'ostéite. Elles
permettent le choix d'une antibiothérapie ciblée et adaptée si nécessaire.
Et d'autre part, les stratégies thérapeutiques diffèrent d'un centre à l'autre, mais
sont souvent séquentielles. La chirurgie de parage et de résection osseuse reste le
gold standard du traitement, mais elle est amenée à être discutée en fonction du
type d'infection osseuse. La TPN et le geste de couverture par lambeau qui peutêtre immédiat ou différé semblent avoir une place centrale.
Nous vous présentons donc notre expérience au CHU Saint-Denis de la Réunion, de
la chirurgie en 2 temps au travers de cas cliniques d'escarres sacrées et ischiatiques
avec ostéites.
La DAI ? Quid ?
S Meaume (Paris, France)
La dermite associée à l’incontinence est une pathologie fréquente mais sousestimée du fait d’une méconnaissance de la symptomatologie et parfois d’une
confusion avec des escarres de stade 1 et 2 . Elle résulte d’une fragilisation puis
d’une destruction de la barrière cutanée par l’incontinence urinaire et/ou fécale. Elle
se traduit par des lésions érythémato-vésiculeuses évoluant sans traitement adéquat
vers une dermite sévère avec perte de substance dermo épidermique. Elles peuvent
être confluentes, étendues, très érosives et se surinfecter en l’absence de traitement
précoce. Elles représentent un inconfort non négligeable pour le patient et sont
parfois très douloureuses.
La prévention de la dermite passe par une prise en charge adéquate de
l’incontinence urinaire et/ou fécale et l’utilisation de produits adaptés. Les Anglosaxons ont élaborés des échelles d’évaluation du risque et descriptives incluant des
scores de sévérité aidant au diagnostic. Depuis 2015, les recommandations
européennes sont disponibles en français.
Le mot du Président de la SFFPC - Quoi de vieux : concepts d’hier et
d’aujourd’hui?
L Téot (Montpellier, France)
La pratique de la vulnologie reflète des millénaires de solutions plus ou moins
heureuses et de stratégies perfectibles.De l’aspiration buccale des plaies suintantes
par la famille des guerriers égyptiens quelques millénaires avant JC jusqu’à
l’interaction bluetooth des pansements connectés, de multiples solutions renaissent
ou sont abandonnées selon les modes et les démarches marketing. En 1996 lors du
premier congrès CPC, nous ne disposions que de quelques pansements absorbants.
Désormais nous ne savons plus à quelle fréquence réactualiser les applications sur
nos iphones tant les modifications de taille, forme, degré d’aspiration, coating
antidouleur etc. changent rapidement.
Néanmoins les progrès restent lents dans de nombreux secteurs. Les progrès les
plus sensibles ont eu lieu dans l’information massive des soignants et dans leur
organisation pour lutter contre les fléaux encore vivaces des plaies chroniques. Le
taux de prévalence des escarres dans les hôpitaux s’est stabilisé autour de 8 %,
même si on constate moins d’escarres profondes, la prévention des récidives
d’escarres chez le sujet paralytique reste imparfaite, les ulcères veineux buttent
encore sur la compliance des patients et sur le déficit de formation des praticiens en
matière d’évaluation vasculaire. Il en est de même dans les plaies du pied
diabétique.