Bases de la documentation des plaies Introduction La

Bases de la documentation des plaies
Auteur: Patrick Bindschedler, WCS Wound Care Solutions, Suhr (Pflegefachmann AKP und
zertifizierter Wundmanager ZWM, Medizinfotograf)
Introduction
La documentation des soins et des traitements des patients est prescrite par la loi, ce qui
vaut bien sûr aussi pour les soins et traitements des plaies chroniques et aiguës. Outre les
dispositions légales, il s'avère très important, justement dans le cas du traitement des plaies,
de documenter des données fiables sur le processus de guérison.
La plupart du temps, une ou deux personnes au maximum procèdent au changement de
pansement, alors qu'en définitive, le patient est traité par toute une équipe. Or cette équipe
impliquée dans le traitement des plaies comprend en général beaucoup plus de personnes.
Les informations et observations d'importance majeure pour le traitement, recueillies en
changeant le pansement, doivent être accessibles à tous, sous une forme aisément et
rapidement compréhensible. Le traitement de plaies chroniques en l'absence d'une
documentation professionnelle débouche le plus souvent sur des résultats inefficaces et peu
satisfaisantes pour les intéressés.
La documentation écrite
Consigner les informations par écrit est toujours encore la
variante la plus rapide et la plus économique. Mais le travail
d'écriture prend le plus souvent un temps appréciable. Il est
donc recommandé de résumer le plus complètement possible
les critères d'évaluation en style télégraphique sur une feuille
standardisée en vue de la documentation des plaies, afin d'en
réduire le volume à sa plus simple expression. On peut
utiliser à cet effet une création propre élaborée au sein de
l'équipe ou l'une des nombreuses solutions disponibles sur le marché ou sur Internet.
Il importe à ce propos que tous les paramètres à enregistrer soient structurés de façon
logique et que toutes les notions soient aisément comprises de tous les participants aux
soins. Une instruction détaillée lors de la mise en œuvre s'avère en tout cas rentable. La
comparaison des diverses observations n'est possible que si tous parlent la même langue!
Lorsque des compléments d'information à formuler librement sont nécessaires, il convient
d'éviter des commentaires subjectifs tels que «plaie a meilleure mine» ou «plaie guérit
lentement», peu explicites pour les autres participants au traitement.
Outre la prescription légale qui l'impose, la documentation écrite détaillée sur le processus
de guérison est une condition sine qua non d'un travail continu et suivi de l'équipe de
traitement dont la composition, comme déjà mentionné, change assez souvent.
D'un point de vue extérieur, quatre raisons peuvent être à la base d'une documentation des
plaies:
- on ne documente que pour satisfaire les dispositions légales;
- la documentation s'effectue en outre pour des raisons d'assurance de qualité, on
enregistre des données qualitatives et quantitatives;
- la documentation devrait également servir à saisir et visualiser les coûts du traitement
des plaies et les rendre disponibles pour d'autres utilisations;
- les données recueillies en documentant les plaies doivent pouvoir être exploitées
dans un cadre plus large avec d'autres institutions.

S'il a été mentionné plus haut que la documentation écrite sur papier représentait une
variante rapide et économique, les trois dernières raisons ci-dessus posent déjà le problème
d'une exploitation insuffisante. Dans ces cas, une forme de documentation basée sur
l'informatique permet d'économiser beaucoup de temps et finalement aussi d'argent, bien
que la mise en œuvre de tels logiciels soit liée à des frais appréciables.
La documentation photographique
Pourquoi donc faudrait-il réaliser une documentation photographique en plus de la
documentation écrite? «Une image vaut mille mots!» Ce vieil adage garde toute sa valeur en
matière de documentation des plaies.
Sous la pression et le stress lors d'un changement de pansement, certains détails peuvent
être ignorés, mais sont néanmoins visibles sur une bonne photo détaillée. Le traitement de
plaies chroniques est souvent une affaire très laborieuse qui s'étend sur des mois. Selon la
situation, les progrès ne peuvent guère se remarquer d'un changement de pansement à
l'autre. La comparaison avec une photo prise peut-être deux mois auparavant montre alors
une tendance à la guérison qui n'aurait pas été explicitée par les observations documentées
par écrit. De telles comparaisons de photos peuvent contribuer à déclencher un renouveau
de motivation chez le personnel de soins et à fortement augmenter l'observance du patient.
Par ailleurs, les photos de plaies peuvent s'utiliser avec profit comme matériel d'instruction.
Les soins des plaies ont une base largement empirique et il importe que ces expériences
soient disponibles pour un plus grand cercle, si possible aussi au-delà de l'équipe traitante.
Des appareils photo numériques d'une définition de 4 millions de pixels ou plus conviennent
aujourd'hui le mieux à la photographie des plaies. Les appareils à photos instantanées sont
obsolètes, leur qualité d'image est souvent si mauvaise que l'évaluation précise de la plaie
n'est guère voire pas possible. De plus, les couleurs d'une photo polaroïd se modifient
rapidement, de sorte qu'après quelques années, l'image originale est méconnaissable.
Les facteurs suivants doivent être observés en photographiant une plaie, pour que l'image
soit bonne, fiable, précise et bien exposée:
toujours placer une règle
toujours photographier au flash
définir le cadre de la photo qui montre l'ensemble de la plaie
utiliser tous les ressources de lumière disponibles
Pas utiliser de zoom
déclencher la fonction macro à moins de 30 cm (variable selon modèle d'appareil, le
mode d'emploi renseigne quant à la valeur exacte).

Afin de documenter le processus de guérison d'une plaie de manière efficace, il convient
d'observer les points suivants:
toujours placer la règle au même endroit
toujours placer le patient de la même façon
toujours photographier la plaie parallèlement à la caméra
toujours choisir le même cadrage de la prise de vue (photo de référence)
toujours photographier sous le même angle et dans la même direction.
Pour tenir compte de tous ces facteurs, il faut bien regarder l'image que l'on va prendre
avant d'appuyer sur le déclencheur. S'il s'agit de la première prise de vue de l'évolution d'une
plaie, il est d'autant plus important d'observer les règles ci-dessus pour obtenir une «photo
de référence».
La situation juridique
Dans nos pays aussi, il y aura de plus en plus de revendications basées sur le droit de
recours en matière de traitement des plaies avec pour argument: «ce qui n'est pas
documenté n'a pas eu lieu». Cela démontre une fois de plus l'importance d'une
documentation détaillée et sans faille de l'évolution des plaies traitées. En clair, par exemple,
l'absence d'infection doit être signalée exactement au même titre que sa présence.
Les dispositions légales concernant la documentation sur le patient et sur la documentation
photographique diffèrent selon les pays concernés. Il y a toutefois certains points de vue
fondamentaux qui sont valables partout.
Dans tous les pays, il est requis de retenir par écrit le processus de guérison d'une plaie et
les mesures prises. L'étendue, les intervalles et le contenu ne sont pas fixés en détail. Mais
comme mentionné plus haut, les observations et traitements non consignés par écrit sont
considérés comme non avenus en cas de recours.
La documentation photographique en complément de l'écrite obéit à d'autres lois. Toute
personne a un «droit à l'image», que celle-ci représente son visage, son corps ou des parties
de ce dernier. Il faut que le patient délègue ce droit à l'équipe soignante qui prévoit de
documenter photographiquement l'évolution d'une plaie. Du point de vue juridique, une brève
information orale du patient en début de traitement suffit pour expliquer pourquoi sa plaie est
photographiée; elle fait alors l'objet d'une brève remarque dans le rapport de soins. Cette
situation est comparable à celle d'une radiographie.

Résumé
Une documentation détaillée, standardisée et sans lacunes, complétée par des photos, est
une condition indispensable de succès dans le traitement des plaies. Un processus de
guérison de la plaie bien documenté augmente la motivation des collaborateurs, améliore la
coopération du patient et contribue au recueil d'expériences et à l'instruction. Les photos
numérisées permettent en outre une analyse précise soutenue par l'informatique, seule
capable d'effectuer une comparaison quantitative exploitable de plusieurs plaies.
Le nouveau programme de formation continue de 3M en collaboration avec l'entreprise WCS
comprend de nouveau trois dates de cours sur le thème «Comment faire une bonne photo
d'une plaie». http://www.wunddoku.ch/intensivkurs.html (cliquer ici, svp. Informations seule-
ment en allemand).