Bases de la documentation des plaies Introduction La
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Bases de la documentation des plaies Auteur: Patrick Bindschedler, WCS Wound Care Solutions, Suhr (Pflegefachmann AKP und zertifizierter Wundmanager ZWM, Medizinfotograf) Introduction La documentation des soins et des traitements des patients est prescrite par la loi, ce qui vaut bien sûr aussi pour les soins et traitements des plaies chroniques et aiguës. Outre les dispositions légales, il s'avère très important, justement dans le cas du traitement des plaies, de documenter des données fiables sur le processus de guérison. La plupart du temps, une ou deux personnes au maximum procèdent au changement de pansement, alors qu'en définitive, le patient est traité par toute une équipe. Or cette équipe impliquée dans le traitement des plaies comprend en général beaucoup plus de personnes. Les informations et observations d'importance majeure pour le traitement, recueillies en changeant le pansement, doivent être accessibles à tous, sous une forme aisément et rapidement compréhensible. Le traitement de plaies chroniques en l'absence d'une documentation professionnelle débouche le plus souvent sur des résultats inefficaces et peu satisfaisantes pour les intéressés. La documentation écrite Consigner les informations par écrit est toujours encore la variante la plus rapide et la plus économique. Mais le travail d'écriture prend le plus souvent un temps appréciable. Il est donc recommandé de résumer le plus complètement possible les critères d'évaluation en style télégraphique sur une feuille standardisée en vue de la documentation des plaies, afin d'en réduire le volume à sa plus simple expression. On peut utiliser à cet effet une création propre élaborée au sein de l'équipe ou l'une des nombreuses solutions disponibles sur le marché ou sur Internet. Il importe à ce propos que tous les paramètres à enregistrer soient structurés de façon logique et que toutes les notions soient aisément comprises de tous les participants aux soins. Une instruction détaillée lors de la mise en œuvre s'avère en tout cas rentable. La comparaison des diverses observations n'est possible que si tous parlent la même langue! Lorsque des compléments d'information à formuler librement sont nécessaires, il convient d'éviter des commentaires subjectifs tels que «plaie a meilleure mine» ou «plaie guérit lentement», peu explicites pour les autres participants au traitement. Outre la prescription légale qui l'impose, la documentation écrite détaillée sur le processus de guérison est une condition sine qua non d'un travail continu et suivi de l'équipe de traitement dont la composition, comme déjà mentionné, change assez souvent. D'un point de vue extérieur, quatre raisons peuvent être à la base d'une documentation des plaies: - on ne documente que pour satisfaire les dispositions légales; - la documentation s'effectue en outre pour des raisons d'assurance de qualité, on enregistre des données qualitatives et quantitatives; - la documentation devrait également servir à saisir et visualiser les coûts du traitement des plaies et les rendre disponibles pour d'autres utilisations; - les données recueillies en documentant les plaies doivent pouvoir être exploitées dans un cadre plus large avec d'autres institutions. S'il a été mentionné plus haut que la documentation écrite sur papier représentait une variante rapide et économique, les trois dernières raisons ci-dessus posent déjà le problème d'une exploitation insuffisante. Dans ces cas, une forme de documentation basée sur l'informatique permet d'économiser beaucoup de temps et finalement aussi d'argent, bien que la mise en œuvre de tels logiciels soit liée à des frais appréciables. La documentation photographique Pourquoi donc faudrait-il réaliser une documentation photographique en plus de la documentation écrite? «Une image vaut mille mots!» Ce vieil adage garde toute sa valeur en matière de documentation des plaies. Sous la pression et le stress lors d'un changement de pansement, certains détails peuvent être ignorés, mais sont néanmoins visibles sur une bonne photo détaillée. Le traitement de plaies chroniques est souvent une affaire très laborieuse qui s'étend sur des mois. Selon la situation, les progrès ne peuvent guère se remarquer d'un changement de pansement à l'autre. La comparaison avec une photo prise peut-être deux mois auparavant montre alors une tendance à la guérison qui n'aurait pas été explicitée par les observations documentées par écrit. De telles comparaisons de photos peuvent contribuer à déclencher un renouveau de motivation chez le personnel de soins et à fortement augmenter l'observance du patient. Par ailleurs, les photos de plaies peuvent s'utiliser avec profit comme matériel d'instruction. Les soins des plaies ont une base largement empirique et il importe que ces expériences soient disponibles pour un plus grand cercle, si possible aussi au-delà de l'équipe traitante. Des appareils photo numériques d'une définition de 4 millions de pixels ou plus conviennent aujourd'hui le mieux à la photographie des plaies. Les appareils à photos instantanées sont obsolètes, leur qualité d'image est souvent si mauvaise que l'évaluation précise de la plaie n'est guère voire pas possible. De plus, les couleurs d'une photo polaroïd se modifient rapidement, de sorte qu'après quelques années, l'image originale est méconnaissable. Les facteurs suivants doivent être observés en photographiant une plaie, pour que l'image soit bonne, fiable, précise et bien exposée: toujours placer une règle toujours photographier au flash définir le cadre de la photo qui montre l'ensemble de la plaie utiliser tous les ressources de lumière disponibles Pas utiliser de zoom déclencher la fonction macro à moins de 30 cm (variable selon modèle d'appareil, le mode d'emploi renseigne quant à la valeur exacte). Afin de documenter le processus de guérison d'une plaie de manière efficace, il convient d'observer les points suivants: toujours placer la règle au même endroit toujours placer le patient de la même façon toujours photographier la plaie parallèlement à la caméra toujours choisir le même cadrage de la prise de vue (photo de référence) toujours photographier sous le même angle et dans la même direction. Pour tenir compte de tous ces facteurs, il faut bien regarder l'image que l'on va prendre avant d'appuyer sur le déclencheur. S'il s'agit de la première prise de vue de l'évolution d'une plaie, il est d'autant plus important d'observer les règles ci-dessus pour obtenir une «photo de référence». La situation juridique Dans nos pays aussi, il y aura de plus en plus de revendications basées sur le droit de recours en matière de traitement des plaies avec pour argument: «ce qui n'est pas documenté n'a pas eu lieu». Cela démontre une fois de plus l'importance d'une documentation détaillée et sans faille de l'évolution des plaies traitées. En clair, par exemple, l'absence d'infection doit être signalée exactement au même titre que sa présence. Les dispositions légales concernant la documentation sur le patient et sur la documentation photographique diffèrent selon les pays concernés. Il y a toutefois certains points de vue fondamentaux qui sont valables partout. Dans tous les pays, il est requis de retenir par écrit le processus de guérison d'une plaie et les mesures prises. L'étendue, les intervalles et le contenu ne sont pas fixés en détail. Mais comme mentionné plus haut, les observations et traitements non consignés par écrit sont considérés comme non avenus en cas de recours. La documentation photographique en complément de l'écrite obéit à d'autres lois. Toute personne a un «droit à l'image», que celle-ci représente son visage, son corps ou des parties de ce dernier. Il faut que le patient délègue ce droit à l'équipe soignante qui prévoit de documenter photographiquement l'évolution d'une plaie. Du point de vue juridique, une brève information orale du patient en début de traitement suffit pour expliquer pourquoi sa plaie est photographiée; elle fait alors l'objet d'une brève remarque dans le rapport de soins. Cette situation est comparable à celle d'une radiographie. Résumé Une documentation détaillée, standardisée et sans lacunes, complétée par des photos, est une condition indispensable de succès dans le traitement des plaies. Un processus de guérison de la plaie bien documenté augmente la motivation des collaborateurs, améliore la coopération du patient et contribue au recueil d'expériences et à l'instruction. Les photos numérisées permettent en outre une analyse précise soutenue par l'informatique, seule capable d'effectuer une comparaison quantitative exploitable de plusieurs plaies. Le nouveau programme de formation continue de 3M en collaboration avec l'entreprise WCS comprend de nouveau trois dates de cours sur le thème «Comment faire une bonne photo d'une plaie». http://www.wunddoku.ch/intensivkurs.html (cliquer ici, svp. Informations seulement en allemand).
