Douleur du trouble de l`articulation temporomandibulaire

Douleur du trouble de l’articulation temporomandibulaire
Introduction
Le trouble de l’articulation temporomandibulaire (TAT) est un terme collectif incluant un certain nombre de
problèmes cliniques impliquant la musculature masticatrice, l’articulation temporomandibulaire (ATM) et les
structures associées, voire les deux. Une douleur associée au TAT peut s’exprimer cliniquement sous forme de
douleur au niveau de la musculature masticatrice (DMM) ou de douleur de l’ATM (synovite, capsulite ou
arthrose). La douleur du TAT peut être, bien que pas nécessairement, associée à un dysfonctionnement du
système masticateur (claquement, blocage de l’ATM et limitation des mouvements).
Épidémiologie et économie
La douleur faciale liée au TAT a été signalée chez 4 à 12 % de la population générale (le rapport
femmes:hommes est de 2:1), alors que seulement 1,4 à 7 % recherchent un traitement (4 fois plus de femmes) ;
les signes et symptômes culminent chez les personnes entre 20 et 40 ans. L’évolution vers une douleur sévère
et/ou chronique est rare et est associée à un trouble psychologique plus important ; les conséquences sur la
qualité de vie et la fonction physique d’un individu sont significatives lorsque la chronicité survient. La douleur du
TAT invalidante entraîne une perte significative de jours de travail et des coûts liés aux soins de santé.
Physiopathologie
Nombre d’aspects de l’étiologie du TAT restent peu clairs. Contrairement à une cause dentaire/occlusale, il existe
un soutien précis pour un contexte multifactoriel et biopsychosocial, illustrant l’interaction complexe entre les
mécanismes biologiques (par ex., hormonaux), les états et traits psychologiques, les conditions
environnementales et les macro- ou microtraumatismes.
Dans la DMM, la surcharge (parafonctions, crispation), un (micro-)traumatisme ou l’inflammation locale des
muscles libère des neurotransmetteurs qui sensibilisent le système nerveux périphérique et central. Avec des
mécanismes de régulation de la douleur altérés (également influencés par les hormones féminines), une telle
sensibilisation peut conduire à une diffusion de la douleur musculaire localisée ou plus généralisée. Récemment,
des facteurs génétiques (impliquant les haplotypes du gène COMT) ont également été impliqués dans l’apparition
de la DMM.
L’arthralgie de l’ATM peut être due à un traumatisme ou à une surcharge intrinsèque et extrinsèque de l’ATM
(comme dans la crispation des dents) pouvant dépasser la capacité adaptative des tissus articulaires. Autrement,
la capacité adaptative de l’ATM peut être réduite par des facteurs intrinsèques, tels que la réduction de l’apport
sanguin et de la nutrition. Les composants génétiques et le sexe ont également été impliqués dans la
physiopathologie de l’arthrose. La production de radicaux libres, de neuropeptides pro-inflammatoires et
nociceptifs, d’enzymes, de protéines morphogénétiques osseuses et de facteurs de croissance conduira à une
inflammation, une douleur et des modifications tissulaires progressives.
Caractéristiques cliniques
La DMM est une douleur régionale, sourde et constante, tout spécialement présente dans les muscles de la
mâchoire et autour de l’oreille, pouvant survenir au repos et pouvant s’aggraver pendant l’utilisation de la fonction
mandibulaire. La douleur peut être plus prononcée le matin ou le soir, avec une intensité comprise entre 3 et 7
sur une échelle de 10 cm. Les symptômes associés rapportés sont la limitation des mouvements, des maux de
tête, l’impression d’avoir l’oreille pleine et une douleur cervicale (mais une relation de cause à effet n’a pas
encore été établie). La DMM peut faire partie d’une douleur musculaire généralisée, comme dans la fibromyalgie.
L’arthralgie de l’ATM est une douleur plus localisée et plus vive d’intensité modérée, située dans l’ATM et les
tissus environnants, irradiant la plupart du temps dans la région de l’oreille. La douleur est aggravée pendant la
charge et l’utilisation de la fonction articulaire, et peut limiter la fonction et le mouvement normal. La douleur de
l’ATM est souvent associée à un déplacement ou dysfonctionnement du disque articulaire pouvant entraîner un
claquement et/ou blocage articulaire, ce qui peut constituer une cause supplémentaire de limitation de
mouvement. L’arthrose de l’ATM peut faire partie d’une arthrite généralisée et peut être accompagnée de
crépitation.
Si une douleur chronique se développe, la DMM et l’arthralgie de l’ATM peuvent s’accompagner d’une
sensibilisation centrale et de problèmes psychologiques tels que dépression, somatisation et anxiété.
Critères de diagnostic
Les directives de l’American Academy of Orofacial Pain (2008) et les critères Research Diagnostic Criteria (RDCTMD 1992) suggèrent les critères suivants :
• DMM : plainte de douleur musculaire au niveau de la mâchoire, d’une tempe, du visage ou de la zone
péri-auriculaire, avec sensibilité à la palpation à au moins 3 des 20 sites musculaires prédéterminés.
• Arthralgie de l’ATM : plainte de douleur au niveau de l’ATM, comprenant une douleur avec la fonction ou
avec des mouvements mandibulaires assistés ou non. Douleur à la palpation de l’articulation sur le pôle
latéral et/ou via le conduit auditif externe. Pas de crépitation grossière.
• L’arthrose de l’ATM a les mêmes critères que l’arthralgie de l’ATM, complétée par une crépitation
grossière ou des résultats d’imagerie positifs.
• La comorbidité psychosociale dans la DMM ou la douleur de l’ATM est classée à l’aide de l’échelle de
classification de la douleur chronique (Graded Chronic Pain Scale) et des échelles de mesure de
dépression, d’anxiété et de symptômes physiques non spécifiques.
Diagnostic et traitement
La douleur liée au TAT est diagnostiquée à partir des antécédents et d’un examen clinique. À l’exception de
l’imagerie, les examens techniques (par ex., électromyographie, analyse occlusale) ne sont pas garantis. Les
symptômes sont généralement spontanément résolutifs avec une évolution naturelle bénigne. La prise en charge
a pour but de fournir des circonstances optimales en vue de la guérison et pour que l’adaptation ait lieu. Les
traitements réversibles et non invasifs qui sont adaptés à l’approche biopsychosociale comprennent :
• Éducation du patient, autonomie active, suivi
• Programmes de physiothérapie et d’auto-régulation physique
• Dispositifs occlusaux intra-oraux
• Médicaments (analgésiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens)
Chez les patients souffrant de TAT chronique, ces traitements doivent s’accompagner de :
• Soutien psychologique, par ex., thérapie cognitive-comportementale, relaxothérapie
• Antidépresseurs tricycliques à faible dose ou inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine.
Chez les patients présentant une arthralgie persistante de l’ATM, une arthrocentèse pourrait être envisagée,
tandis que l’intervention chirurgicale de l’ATM est rarement indiquée pour traiter la douleur.
© 2009 International Association for the Study of Pain®