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Troubles de l’articulation temporo-mandibulaire
Introduction
Les troubles de l’articulation temporo-mandibulaire (TATM) englobent un groupe de pathologies
musculo-squelettiques et neuromusculaires qui impliquent l’articulation temporo-mandibulaire
(ATM), les muscles masticateurs et tous les tissus associés. La douleur associée aux TATM
peut être exprimée cliniquement comme une douleur des muscles masticateurs (DMM) ou une
douleur de l’ATM (synovite, capsulite, ostéoarthrite). La mastication ou d’autres activités
mandibulaires aggravent en général la douleur musculo-squelettique. La douleur des TATM
peut être (mais pas nécessairement) associée à un dysfonctionnement du système masticateur
(claquement ou blocage de l’ATM et limitation des mouvements de la mâchoire).
Épidémiologie et économie
La douleur faciale associée aux TATM a été rapportée chez 9 à 13 % de la population générale
(avec un ratio femmes/hommes de 2/1), mais seulement 4 à 7 % se font soigner (4 fois plus de
femmes). Pic des signes et symptômes chez les personnes âgées de 20 à 40 ans. La
progression vers une douleur sévère et/ou chronique est associée à un stress psychologique
plus important, des troubles du sommeil, et des comorbidités. La douleur faciale associée aux
TATM peut affecter les activités quotidiennes, le fonctionnement physique et psychosocial, et la
qualité de vie.
Une douleur invalidante associée aux TATM entraîne une perte de jours de travail importante et
d’autres coûts liés à la santé.
Physiopathologie
De nombreux aspects de l’étiologie des TATM sont incertains. Par opposition aux causes
dentaires ou occlusales, pour lesquelles les preuves à l’appui sont inadéquates, il existe des
justifications certaines pour le contexte biopsychosocial et multifactoriel, illustrant l’interaction
complexe existant entre les mécanismes biologiques (p. ex. hormonaux), les états et
caractéristiques psychologiques, les conditions environnementales et les macro et microtraumas.
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Concernant la DMM, les experts proposent une interaction complexe entre les facteurs
environnementaux, émotionnels, comportementaux et physiques, y compris une surcharge
(para-fonctions comme le serrement des mâchoires durant l’éveil et bruxisme pendant le
sommeil), des (micro) traumas, et la libération de médiateurs et de neuropeptides
inflammatoires dans les muscles, qui peuvent sensibiliser les systèmes nerveux périphérique et
central. En association avec des mécanismes altérés de régulation de la douleur (également
influencés par les hormones féminines), de tels facteurs peuvent conduire à une douleur
musculaire localisée ou plus généralisée, qui est souvent associée à des comorbidités. Des
articles récents ont mis en évidence les effets culturels persistants de la douleur associée aux
TATM sur le comportement du patient, ainsi que les facteurs génétiques (haplotypes du gène
COMT).
L’arthralgie de l’ATM provient de traumas et d’une surcharge intrinsèque et extrinsèque de
l’ATM (d’un serrement des dents, selon certaines sources) qui peuvent surcharger les capacités
adaptatives des tissus articulaires. En variante, la capacité adaptative de l’ATM peut être
réduite par des facteurs intrinsèques tels qu’un apport sanguin réduit et une nutrition
inadéquate. La génétique et le sexe ont également été impliqués dans la physiopathologie de
l’ostéoarthrite. La production de radicaux libres, de neuropeptides pro-inflammatoires et
nociceptifs, d’enzymes, de protéines morphogénétiques osseuses et de facteurs de croissance
entraînera une inflammation, une douleur et des modifications tissulaires progressives.
Caractéristiques cliniques
La DMM est une douleur régionale, sourde, persistante, plus importante dans les muscles de
fermeture de la mâchoire, qui peut survenir au repos et peut être aggravée pendant la fonction
mandibulaire. La douleur, dont l’intensité varie de légère à sévère, peut être plus prononcée le
matin ou le soir. Les symptômes associés rapportés sont la limitation des mouvements, les
céphalées, une plénitude de l’oreille et des douleurs cervicales, mais les relations de cause à
effet n’ont pas encore été établies. Le trouble régional de DMM doit être distingué de la DMM
qui survient dans le cadre d’un trouble douloureux musculaire généralisé tel que la fibromyalgie.
L’arthralgie de l’ATM est une douleur plus localisée et aiguë d’intensité modérée à sévère,
localisée à l’ATM et aux tissus environnants et irradiant principalement dans la région de
l’oreille. La douleur est aggravée pendant le chargement et le fonctionnement de l’articulation et
peut limiter les mouvements et la fonction normaux. La douleur de l’ATM est souvent associée à
un disque articulaire déplacé ou dysfonctionnel provoquant un blocage de l’articulation, ce qui
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peut être une cause supplémentaire de limitation du mouvement. L’ostéoarthrite de l’ATM, qui
est accompagnée de crépitation, peut faire partie de l’arthrite généralisée.
Si une douleur chronique se développe, l’arthralgie liée à la DMM et à l’ATM peut être
accompagnée d’une sensibilisation centrale et de problèmes psychologiques tels que
dépression, somatisation et dépression.
Critères de diagnostic
Les directives de l’Académie américaine de la douleur orofaciale (American Academy of
Orofacial Pain) (2013) et les Critères de diagnostic (CD-TATM, sous presse) suggèrent les
critères suivants :
DMM : Un patient qui se plaint d’une douleur musculaire dans la mâchoire, la tempe, l’oreille ou
dans la partie antérieure de l’oreille affectée par le mouvement, la fonction ou la parafonction de
la mâchoire. Une réplication de cette douleur familière survient avec un test de provocation des
muscles masticateurs (c.-à-d. palpation des muscles temporaux ou masséters) OU avec une
ouverture maximale non assistée ou assistée. Une limitation du ou des mouvements
mandibulaires secondaires à la douleur peut être présente.
Arthralgie de l’ATM : Un patient qui se plaint d’une douleur musculaire affectée par le
mouvement, la fonction ou la parafonction de la mâchoire. Une réplication de cette douleur
familière survient avec un test de provocation de l’ATM (c.-à-d. palpation du pôle latéral ou
autour du pôle latéral) OU avec une ouverture maximale non assistée ou assistée, des
mouvements latéraux droits ou gauches, ou des mouvements protrusifs.
Les facteurs psychosociaux sont évalués au moyen d’un dessin de la douleur pour les
emplacements de la douleur et les comorbidités, de l’Échelle de la douleur chronique graduée
(Graded Chronic Pain Scale, GCPS) pour l’intensité de la douleur et la fonction physique, de
l’Échelle de limitation de la fonction de la mâchoire (Jaw Function Limitation Scale, JFLS)
version courte pour fonction limitée, le Questionnaire-4 des antécédents du patient (Patient
History Questionnaire-4, PHQ-4) pour la dépression et l’anxiété, et la Liste de vérification du
comportement oral (Oral Behavior Checklist) pour la parafonction.
Diagnostic et traitement
La norme de référence pour le diagnostic des TATM associés à la douleur est l’association des
antécédents et l’examen clinique. À l’exception de l’imagerie, les examens techniques (p. ex.
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électromyographie ou analyse d’occlusion) ne sont pas justifiés. Les symptômes se résolvent
habituellement de façon spontanée, avec un cours naturel bénin.
La prise en charge vise à fournir les circonstances optimales pour que le soulagement et
l’adaptation se mettent en place. Des traitements non invasifs et réversibles, adaptés à une
approche biopsychosociale comprennent :
- Éducation du patient, soins auto-administrés actifs, suivi
- Kinésithérapie, programmes d’auto-régulation physiques
- Appareils d’occlusion intra-oraux
- Médicaments (analgésiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens)
Chez les patients atteints de TATM chronique, ces traitements doivent être accompagnés :
- De soutien psychologique, p. ex. thérapie cognitivo-comportementale, thérapie de relaxation
- Anti-dépresseurs tricycliques à faible dose
Chez les patients atteints d’arthralgie de l’ATM persistante, l’arthrocentèse doit être envisagée,
mais la chirurgie de l’ATM est rarement, sinon jamais, indiquée dans le cadre du traitement de
la douleur des TATM.
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