Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville D. Bonneau, M. Cataliotti, J. Renzulli Institut Supérieur de Thérapeutique Manuelle www.medecinemanuelle.fr Le pied est avant tout une mosaïque osseuse conçue pour résister aux contraintes opposées que sont la force gravitaire et les forces de réaction au sol. Mais il est animé par des muscles extrinsèques de puissance dont la fonction est non seulement statique mais aussi dynamique. © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. La première est celle de stabiliser le point de contact au sol du pendule inversé humain. La seconde à pour but de lui permettre de se déplacer à des allures variables du pas. Lors de la marche, un pied est toujours en contact au sol et le déroulement du pied permet une succession d’appuis débutant par l’attaque arrière-talonnière, se prolongeant par le déroulé de la colonne latérale puis par l’appui successif des têtes métatarsiennes de la cinquième à la première. Enfin, la propulsion se fera grâce à la flexion plantaire de l’hallux dont le moteur est son long fléchisseur. Le fonctionnement est avant tout concentrique. Lors de la course où les phases suspendues se terminent toujours par un impact au sol lors de la réception puis de propulsion explosive, la part de la contraction musculaire excentrique prend une plus grande part que lors de la marche. Les muscles intrinsèques ont un fonctionnement plus fin. Ils règlent au niveau métatarsien la largeur de la palette ou du clavier. Ils maintiennent les arches, notamment la médiale, grandement aidés par l’entrecroisement plantaire du long fibulaire et du tibial postérieur. La fonction posturale est donc importante, justifiant l’intérêt de traquer des contractures parasites qui en modifiant le déroulement du pas génèrent une majoration des contraintes sur l’ensemble des axes mécaniques dans les trois plans de l’espace (ou chaînes pour certains). Le complexe tricipito-achilléo-plantaire est le redoutable chef d’orchestre du fonctionnement harmonieux du pied. Il est mis à rude épreuve par notre mode de vie assis, raccourcissant nos gastrocnémiens mais aussi le système myofascial. Une limitation de ses aptitudes naturelles d’expansion va créer un pseudo-raccourcissement entraînant un décollement précoce du talon et par suite une surcharge du médio et de l’avant-pied. D’où l’importance fondamentale des techniques neuromusculaires, avec une séquence 117 )- Médecine du sport et thérapies manuelles à respecter. D’abord il est important de récupérer les amplitudes physiologiques d’expansion par l’étirement post-isométrique suivi d’une pression glissée, puis décorder les tendons de terminaison lorsqu’ils sont accessibles. Dans un second temps, il faut traquer les points douloureux résiduels tant plantaires que jambiers et les traiter par le raccourcissement. Mais pour éviter les récidives, sur le plan mécanique l’étirement est indispensable, sans oublier sur le plan métabolique, de rappeler à nos patients les indispensables règles d’hygiène alimentaire. BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES DES TECHNIQUES MUSCULAIRES Tout muscle squelettique possède des mécanorécepteurs et des métaborécepteurs qui informent les centres supra-segmentaires de l’état mécanique et métabolique du muscle. Le muscle est un corps visco-élastique qui se caractérise par deux états fondamentaux sous la dépendance du système nerveux, l’état contracté et l’état relâché, mais il peut aussi sous l’action de force extérieure telle que la gravité connaître l’état étiré et raccourci. Les techniques neuromusculaires agissent sur un muscle défini soit en l’étirant soit en le raccourcissant ce qui entraîne le phénomène inverse sur l’antagoniste. On peut donc évoquer une forme de réinitialisation de ces capteurs lors de la réalisation de ces méthodes, expliquant leur action de normalisation de la tension musculaire. -( 118 Principes des techniques neuromusculaires [1, 2, 6, 14, 15] Elles reposent sur les mécanismes de régulation de la contraction musculaire. “Le muscle crie la douleur de l’articulation qui souffre”. Il est doté d’un capteur de raideur, le fuseau neuromusculaire dont l’étirement est le stimulus privilégié. À son extrémité se positionne un capteur de force, l’organe neurotendineux de Golgi, qui analyse les efforts transmis au levier squelettique sur lequel il se fixe. Le muscle est un activateur unidirectionnel qui ne possède pas de marche arrière. Cette situation nécessite, pour assurer la réversibilité de l’action, de lui adjoindre un muscle antagoniste. Mais ce dernier ne se contente pas de réaliser cette rétroaction, car il contrôle aussi la bonne marche du mouvement programmé se réservant à tout moment la possibilité de freiner ce dernier. La régulation de ce système dépend donc de la boucle Gamma et son fonctionnement fondamental, le réflexe myotatique est quotidiennement utilisé par tout médecin dans la recherche des réflexes ostéo-tendineux. Le muscle possède quatre états : Deux physiologiques, qualifiés d’intrinsèques car ils sont sous la dépendance du contrôle conscient de la motricité volontaire : • l’état contracté, • l’état relâché. Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville Deux états, dits extrinsèques, imposent la mise en jeu d’une force extérieure, celle du thérapeute : • l’état étiré, • l’état raccourci. Ce sont ces deux derniers états qui sont privilégiés en thérapeutique manuelle, car ils permettent, de manière élective, une réinitialisation des capteurs musculaires. En effet, lors de l’étirement, la stimulation du fuseau neuromusculaire est optimale, alors que, durant le raccourcissement maximal, il est mis totalement au repos. © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Le fonctionnement de l’innervation réciproque permet de comprendre que la mise en raccourcissement d’un muscle a un effet potentialisé par la mise en étirement maximal de l’antagoniste. Le facteur temps est primordial, potentialisant l’effet. La position de raccourcissement maximal est maintenue 90 secondes. Il existe trois types de techniques neuromusculaires : • Les techniques basées sur l’étirement longitudinal tendinocorporéal : -étirement post-isométrique, -pression glissée. • Les techniques basées sur l’étirement transversal tendinocorporéal : -Décordage interépineux axial, - Décordage musculaire appendiculaire périphérique : .métamérique, .péri-articulaire. • La technique basée sur le raccourcissement longitudinal tendino-corporéal. Les mécanismes de régulation de la contraction musculaire Fuseau neuromusculaire et réflexe myotatique Le fuseau neuromusculaire, et son innervation sensitive Ia, est le récepteur hautement spécialisé qui est à l’origine de la réponse réflexe myotatique (fig. 1). Le fuseau neuromusculaire est un tensiomètre qui, grâce à la coactivation des motoneurones alpha et gamma, conserve sa sensibilité de mesure quel que soit l’état du muscle. Il ajuste en permanence le niveau de contraction selon le degré de la résistance à l’effort initial. Le réflexe myotatique contrôle la longueur du muscle. Il se traduit par une augmentation du niveau de contraction du muscle en réponse à son propre étirement (“stretch réflex” des Anglo-Saxons). La contraction supplémentaire qui en résulte tend à ramener le muscle à sa longueur initiale, il s’agit donc d’un asservissement du muscle en longueur. Fig. 1 : Régulation de la contraction musculaire 119 )- Médecine du sport et thérapies manuelles L’organe neurotendineux de Golgi et l’inhibition autogénique L’organe neurotendineux de Golgi est un mécano-récepteur, type capteur de force, situé dans le tendon et les aponévroses musculaires. Il est stimulé par la force contractile des fibres musculaires en série avec lui. Sa sensibilité dynamique lui confère la fonction de détecteur des variations de la force exercée par les unités motrices sur leur attache tendineuse. Il est mis en jeu par l’action d’un fort stimulus appliqué sur la peau d’un membre qui entraîne l’activation des motoneurones provoquant le retrait du membre stimulé. Les afférents au réflexe de flexion (ARF) sont cutanés et tendinomusculaires. Ce réflexe est couplé à l’inhibition réciproque permettant l’inhibition des extenseurs. L’ÉTIREMENT POST-ISOMÉTRIQUE [4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12,13, 15] Il est innervé par les fibres sensitives Ib (fig. 1). Il permet de corriger les informations transmises par les tensiomètres que sont les fuseaux neuromusculaires. Le réflexe d’inhibition autogénique trouve son origine dans l’ONT. Il se traduit par l’inhibition des motoneurones innervant un muscle en réponse à la contraction de ce même muscle. Ce phénomène a été décrit expérimentalement sur le chat mésencéphalique, lorsque l’on cherche à vaincre l’hypertonie des extenseurs du genou en le fléchissant de force : dans un premier temps le tonus augmente, à la base de la description du réflexe myotatique, puis secondairement, le tonus chute brutalement lors de la disparition brutale du tonus des extenseurs et le genou se fléchit brutalement comme une lame de canif. Le réflexe ipsi-latéral de flexion Mais organes neurotendineux de Golgi et fuseaux neuromusculaires ne sont pas les seuls capteurs mis en cause dans le mode d’action des thérapies manuelles. Récepteurs cutanés et péri-articulaires tels les Pacini et les Ruffini occupent une place privilégiée dans ce réflexe. -( 120 Appelée aussi myotensif, cette méthode dérive du contracter-relacher, employé en rééducation. Le but est d’étirer et décontracter le muscle spasmé. Cette technique s’applique en priorité à une pathologie musculaire douloureuse associée à une restriction de mobilité en rapport avec la contracture musculaire. L’application la plus classique est la myalgie du syndrome cellulo-teno-myalgique de Maigne, il trouve naturellement sa place dans le syndrome myofascial qui se caractérise par une douleur projetée, le plus souvent dans les dermatomes correspondant aux racines motrices du muscle en cause. Cette particularité la distingue de la douleur strictement unimétamérique témoin d’une dysfonction segmentaire vertébrale. Le praticien réalise un examen programmé régional à la recherche d’une limitation d’amplitude articulaire d’origine musculaire. Ce qui sous-entend d’éliminer une cause ostéocartilagineuse dégénérative, inflammatoire ou traumatique par l’imagerie et la biologie. Le contexte post-traumatique oriente vers une cause cicatricielle d’origine capsuloligamentaire. Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville En pratique, après avoir identifié le muscle ou le plus souvent un groupe de muscles agonistes, on demande au patient d’effectuer une contraction isométrique (sans déplacement des leviers articulaires), dont l’intensité de la force est faible. Loge postérieure de la jambe Le triceps sural (fig. 2) Il est inutile que le patient développe une force importante, l’objectif est de mettre en jeu la boucle neuromusculaire et non de “fatiguer” le muscle. Une résistance manuelle est appliquée sur le segment mobile par le thérapeute. Le vecteur de cette résistance est directement appliqué dans le sens inverse du mouvement provoqué par le muscle que l’on veut étirer. Cette contraction est maintenue durant six secondes. Au terme de cette contraction, après un temps mort d’une à deux secondes, nécessaire au relâchement de l’ensemble des fibres musculaires, le muscle est amené à la position d’étirement identifiée par la perception d’une résistance appelée barrière motrice. Cet étirement est maintenu une douzaine de secondes, sans à-coup. Une nouvelle contraction est demandée, suivie d’un étirement, puis renouvelée jusqu’au gain d’amplitude désirée. Fig. 2 : Le triceps sural et le plantaire grêle © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Les variantes sont nombreuses et se différencient par le nombre de cycles et leur durée. On peut utiliser la respiration en demandant au patient d’inspirer lentement durant la contraction isométrique et de souffler durant la période d’étirement. Dans certaines conditions, il est utile de réaliser une contracter-relâcher “bloqué”, notamment chez les porteurs de prothèses de hanche où il est dangereux de chercher à étirer un muscle à son maximum. • Le soléaire (fig. 3) Insertion : 1/3 proximal de la fibula et 1/3 moyen de la face médiale du tibia par une arcade. Terminaison : Tendon calcanéen (ex-tendon d’Achille). Action : Fléchisseur plantaire. Innervation : Nerf tibial (S1-2). 121 )- Médecine du sport et thérapies manuelles a b Fig. 3a : EPI du triceps sural : temps soléaire. Position de départ à droite et d’arrivée à gauche Fig. 3b : EPI du triceps sural : temps gastrocnémien. Position de départ à droite et d’arrivée à gauche • Le gastrocnémien (fig. 4) (Chef médial et latéral : ex-jumeaux médial et latéral). Insertion : Condyle fémoral correspondant. Terminaison : Tendon calcanéen (ex-tendon d’Achille). Action : “Muscle de réserve dans la flexion plantaire” et stabilisateur du genou. Innervation : Nerf tibial (S1-2). Fig. 4 : Long fléchisseur de l’hallux et son rôle varisant sur le calcanéum -( 122 Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville Le long fléchisseur de l’hallux (fig. 4 et 5) Insertion : Deux tiers distaux de la face dorsale de la fibula. Terminaison : Face plantaire de la phalange distale de l’hallux. Action : Flexion de l’articulation de l’interphalagienne et de la métatarsophalangienne de l’hallux, flexion plantaire de la talo-crurale, supination et adduction du pied, varisation du calcanéum par sa réflexion sous le sustentaculum tali, redressement de la courbure de la fibula. Innervation : Nerf tibial (L5-S1-S2). Le tibial postérieur (fig. 6 et 8) Insertion : Deux tiers proximaux de la membrane interosseuse et de la face dorsale du tibia, deux tiers proximaux de la face médiale de la fibula. Terminaison : Tubercule de l’os naviculaire, expansions tendineuses sur le processus mineur du calcanéum les trois cunéiformes le cuboïde la base des 2e, 3e et 4e métatarsiens. Action : Adduction et supination du pied, flexion plantaire de la cheville. Innervation : Nerf tibial (L5-S1-S2). © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Fig. 5 : EPI du long fléchisseur de l’hallux. L’extension du genou n’est pas indispensable mais agit sur la synergie avec le triceps dans la propulsion. Fig. 6 : EPI du tibial postérieur 123 )- Médecine du sport et thérapies manuelles Le long fléchisseur des orteils (fig. 7 et 8) Insertion : Tiers moyen de la face dorsale du tibia. Terminaison : Face plantaire de la phalange distale des quatre derniers orteils. Action : Flexion des interphalangiennes et des métatarsophalangiennes des quatre derniers orteils et participation à la flexion plantaire de la cheville, à la supination et l’adduction du pied. Innervation : Nerf tibial (L5-S1-S2) Fig. 7 : EPI du long fléchisseur des orteils Fig. 8 : Muscles de la loge postérieure de la jambe, fléchisseur commun des orteils, long fléchisseur de l’hallux et tibial postérieur. Détail du croisement plantaire et du rôle du carré plantaire -( 124 Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville Loge latérale de la jambe Les fibulaires (fig. 9 et 10) • Le long fibulaire Insertion : Tubérosité latérale du tibia, tête et 2/3 supérieur de la face latérale de la fibula. Terminaison : Face plantaire de la base du 1er métatarsien et 1er cunéiforme. Action : Pronation adduction du pied flexion plantaire de la cheville, abaissement tête du 1er métatarsien. Innervation : Nerf fibulaire (L4-L5-S1). © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. • Le court fibulaire Insertion : 1/3 inférieur de la face latérale de la fibula. Terminaison : Processus styloïde du cinquième métatarsien. Action : Pronation, abduction du pied, flexion plantaire de la cheville. Innervation : Nerf fibulaire (L4-L5-S1). Fig. 9 : Le long et court fibulaire Fig. 10 : EPI des fibulaires 125 )- Médecine du sport et thérapies manuelles Loge antérolatérale de la jambe Tibial antérieur (fig. 11 et 13) Insertion : Tubérosité latérale et moitié supérieure de la face latérale du tibia, cloison intermusculaire. Terminaison : Face médiale et plantaire du premier cunéiforme et premier métatarsien. Action : Flexion dorsale de la cheville, supination et adduction du pied. Innervation : Nerf fibulaire (L4-L5-S1). Fig. 11 : EPI du tibial antérieur Fig. 12 : EPI du long extenseur des orteils Longs extenseurs des orteils (fig. 12 et 13) Fig. 13 : Muscles de la loge antérolatérale de la jambe : de gauche à droite : long extenseur des orteils, long extenseur de l’hallux et tibial antérieur. -( 126 Insertion : Tubérosité latérale du tibia, trois quarts proximaux de la face médiale de la fibula. Terminaison : Par quatre tendons pour les quatre derniers orteils par une languette médiane sur P2 et deux languettes latérales sur P3. Action : Extension de la métatarso-phalangienne et des interphalangiennes complétée par les interosseux des quatre derniers orteils. Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville Fig. 14 : EPI du long extenseur de l’hallux Innervation : Nerf fibulaire (L4-L5-S1). Long extenseur de l’hallux (fig. 13 et 14) Insertion : Tiers moyen de la face médiale de la fibula et ligament interosseux. Terminaison : Base de la deuxième phalange de l’hallux. Action : Extension de la métatarso-phalangienne et de l’interphalangienne de l’hallux. Innervation : Nerf fibulaire (L4-L5-S1). Face dorsale du pied Le court extenseur des orteils (fig. 15 et 16) © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Insertion : Tiers latéral de la face supérieure du calcanéum. Terminaison : Par quatre tendons destinés aux quatre premiers orteils. Celui qui se des- Fig. 15 : Court extenseur des orteils Fig. 16 (1) : EPI court extenseur des orteils 127 )- Médecine du sport et thérapies manuelles Innervation : Nerf fibulaire (L4-L5-S1). Face plantaire du pied Le court fléchisseur plantaire (fig. 16 et 17) Insertion : Tubérosité médiale du calcanéum, tiers moyen de l’aponévrose plantaire. Terminaison : Phalange intermédiaire des quatre derniers orteils. Action : Flexion de l’interphalangienne proximale et participation à celle de la métatarsophalangienne des quatre derniers orteils. Innervation : Nerf tibial (L4-L5-S1). Le carré plantaire (fig. 7 et 18) Fig. 16 (2) : Court fléchisseur plantaire tine à l’hallux, dénommé aussi court extenseur de l’hallux, se fixe sur la première phalange. Les trois autres se terminent sur la face latérale du tendon de l’extenseur commun. Action : Extension de la métatarsophalangienne de l’hallux, de la métatarsophalangienne et des interphalangiennes des trois autres orteils. Insertion : Face médiale du calcanéum et bord latéral du ligament calcanéocuboïdien plantaire. Terminaison : Face profonde et bord latéral du tendon du fléchisseur commun. Action : Il modifie l’angle d’attaque du tendon fléchisseur et participe ainsi à la flexion des quatre derniers orteils. Innervation : Nerf tibial (S1-S2). Fig. 17 : EPI du court fléchisseur plantaire -( 128 Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville Fig. 18 : EPI des fléchisseurs des orteils Abducteur de l’hallux (fig. 19 et 20) © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Insertion : Processus médial de la tubérosité du calcanéum. Terminaison : Bord médial et face plantaire de la base de P1 de l’hallux. Innervation : Nerf tibial (L4-L5-S1). Action : Abduction et flexion de la MP de l’hal- Fig. 19 : Abducteur de l’hallux 129 )- Médecine du sport et thérapies manuelles Fig. 20 : EPI de l’abducteur de l’hallux lux, stabilisateur actif de l’arche médiale. Court fléchisseur de l’hallux (fig. 21 et 22) Insertion : Face plantaire du cuboïde et du troisième cunéiforme, sur le tendon du tibial postérieur et indirectement sur l’os naviculaire. Terminaison : Le faisceau ou chef latéral se termine sur le sésamoïde et la face latérale de la base de la phalange proximale de l’hallux, le médial se fixe sur le sésamoïde médial et la face médiale de la phalange proximale. Action : Flexion de la métatarsophalangienne de l’hallux. Innervation : Nerf tibial (L4-L5-S1). Fig. 21 : Court fléchisseur de l’hallux -( 130 Adducteur de l’hallux (fig. 23) Il possède deux chefs, oblique et transverse. • L’adducteur oblique croise en diagonale les quatre premiers métatarsiens : Insertion : Base du deuxième, troisième et quatrième métatarsiens. Terminaison : Partie latérale de la base de P1 de l’hallux. Innervation : Nerf tibial (L4-L5-S1). Action : Adduction et flexion de la MP de l’hallux. Fig. 22 : EPI des fléchisseurs de l’hallux Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville Fig. 23 : Adducteur de l’hallux et ses deux faisceaux transverse et oblique © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. • L’adducteur transverse recouvre les têtes du deuxième, troisième et quatrième métatarsiens : Insertion : Têtes du troisième, quatrième et cinquième métatarsiens. Terminaison : Partie latérale de la base de P1 de l’hallux. Innervation : Nerf tibial (L4-L5-S1). Action : Adduction et flexion de la MP de l’hallux. Fig. 25 : Abducteur du cinquième orteil à gauche et fléchisseur à droite Abducteur et court fléchisseur du cinquième orteil (fig. 24 et 25) • Abducteur du cinquième Insertion : Tubérosité latérale du calcanéum et face profonde de l’aponévrose plantaire. Sur son trajet, il présente une expansion charnue sur la base du cinquième métatarsien. Terminaison : Face latérale de la base de la phalange proximale du cinquième orteil. Fig. 24 : EPI de l ‘abducteur et du court fléchisseur du cinquième orteil 131 )- Médecine du sport et thérapies manuelles Action : Flexion et abduction de la métatarsophalangienne du cinquième orteil. Innervation : nerf tibial (L4-L5-S1). • Court fléchisseur du cinquième orteil Insertion : Gaine du long fibulaire et base du cinquième métatarsien. Terminaison : Face plantaire de la base de la phalange proximale du cinquième orteil. Action : Fléchisseur de la métatarsophalangienne. Innervation : Nerf tibial (L4-L5-S1). Interosseux (fig. 26) • Les interosseux dorsaux Ils sont au nombre de quatre. Insertion : Faces adjacentes des métatarsiens des premier, deuxième, troisième et quatrième espaces interosseux. Terminaison : Le deuxième rayon, axe du pied possède deux interosseux dorsaux qui se fixent à la face latérale et médiale de la pha- Fig. 26 : Les interosseux, dorsaux à gauche et plantaire à droite -( 132 lange proximale du deuxième orteil. Pour le troisième et le quatrième orteil, ils se terminent à la face latérale de la base de la phalange proximale correspondante. Action : Abduction de l’orteil sur lequel ils se fixent. Le deuxième étant l’axe du pied tout mouvement de latéralité est par définition une abduction. Innervation : Nerf tibial (S1-S2). • Les interosseux plantaires Ils sont au nombre de trois. Insertion : Base et face médiale des métatarsiens de l’orteil qu’ils mobilisent. Terminaison : Face médiale de la base de la phalange proximale des troisième, quatrième et cinquième orteils. Action : Adduction de l’orteil sur lequel il se fixe. Innervation : Nerf tibial (S1-S2). Synthèse des insertions musculaires du pied (fig. 27) Fig. 27 : Vue synthétique des insertions des muscles extrinsèques du pied. Face dorsale à droite et plantaire à gauche Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville PRESSION GLISSÉE Principe Elle s’intègre au traitement neuromusculaire basé sur l’étirement tendino-corporéal. Elle prolonge et complète les manœuvres d’étirement post-isométrique. Après avoir palpé en profondeur les muscles périarticulaires de l’articulation lésée et mis en évidence une zone contracturée douloureuse (après avoir pris soin d’éliminer par échographie, en cas de doute une autre atteinte tel un hématome récent), le muscle est mis en position d’étirement et le praticien exerce des pressions glissées profondes, dans le sens des fibres, en insistant sur la zone de contracture, jusqu’à l’obtention de l’atténuation objective de la contracture. L’amélioration subjective par le patient est parfois vécue comme une “douleur qui fait du bien” ! © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. L’action sur les capteurs de la peau explique l’action profonde et globale de cette technique. Indispensable dans la prise en charge des patients âgés et arthrosiques. Comme pour le décordage, elle requiert de la prudence chez les patients sous anticoagulants. Elle permet de combiner l’action sur la peau et les muscles dans les affections radiculaires, notamment les irradiations S1 où myotome et dermatome se superposent (fig. 28 à 31). Fig. 28 : Pression glissée du triceps Fig. 29 : Pression glissée des muscles plantaires (avec et sans ustensile) 133 )- Médecine du sport et thérapies manuelles Fig. 30 : Pression glissée des fibulaires Le raccourcissement musculaire [4, 6, 9] Cette technique dérive de la méthode décrite par L.H.J. Jones : Strain and counterstrain. La technique originale découle de l’examen ostéopathique. La mise en évidence de la lésion définie par la restriction de la mobilité articulaire est complétée par la recherche palpatoire manuelle d’un point sensible appelé par l’auteur “tender point”. Une fois le point localisé, le thérapeute recherche la position de confort maximal qui permet de faire disparaître la douleur du point ou de l’atténuer de 2/3 son intensité. Cette position de confort est maintenue durant 90 secondes, sans aucune participation du patient. La technique que nous proposons ne s’applique pas à une lésion ostéopathique mais exclusivement à un point douloureux musculaire. Cette méthode s’utilise préférentiellement en cas de douleur sans limitation articulaire, situation que l’on rencontre fréquemment en fin de séance, après avoir réalisé un étirement post-isométrique. Lors du congrès de la FEMMO à Mulhouse en 2003, j’avais proposé à John Jones, vice- -( 134 Fig. 31 : Pression glissée du tibial antérieur doyen de l’école d’ostéopathie de Kirksville, de reconsidérer le concept de Jones, en intégrant celui de Travell et Simons concernant le syndrome myofascial. Le but étant d’uniformiser l’approche de ces points douloureux musculaires. La notion de point douloureux actif, point gâchette (trigger point), s’associant à tous les éléments décrits par Travell (douleur projetée et manifestation neurovégétative) et celui de point latent, point sensible (tender point) mis en évidence uniquement à la pression du point, qui devient douloureux. Ainsi, il peut exister une unité de concept de part et d’autre de l’Atlantique, Robert Maigne rattachant cette myalgie à un dysfonctionnement douloureux intervertébral. Il suffit simplement de rattacher les dysfonctions articulaires périphériques s’exprimant par une douleur musculaire, le muscle protégeant l’articulation et manifestant la souffrance de cette dernière. En pratique, le choix du muscle à traiter repose sur l’examen clinique et la mise en évidence de points sensibles, du repérage des cordons myalgiques, en respectant soigneusement lors de la réalisation de la technique, la direction des fibres musculaires. Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville Après repérage du point douloureux musculaire, tout en maintenant la pression digitale, on recherche la position idéale de raccourcissement du muscle en cause. Cette position doit apporter une diminution nette de la douleur (au moins des deux tiers). On conserve la position de sédation durant 90 secondes. Le retour doit être totalement passif et réalisé avec lenteur et douceur. Triceps (fig. 32) Point sensible : Sur une des composantes du complexe tricipito-achilléo-plantaire. Position : Procubitus, genou en flexion, flexion plantaire du pied de la cheville et des orteils. Un contrôle immédiat de la sensibilité du point, qui doit avoir diminué au moins des deux tiers de son intensité, permet de juger de l’efficacité de la technique. Mais cette technique peut être aussi employée dans le cadre de séquelles douloureuses siégeant sur un ligament ou un épaississement capsulaire post-traumatique, ce qui plaide une fois de plus en faveur d’une réinitialisation des capteurs musculaires et ligamentaires par un raccourcissement maintenu des fibres et des capteurs embarqués. Une variante consiste en la réalisation du raccourcissement maximum sur trois temps respiratoires. © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Le patient inspire lentement durant cinq secondes puis expire lentement durant cinq secondes et marque une apnée expiratoire durant cinq nouvelles secondes. Fig. 32 : Raccourcissement du triceps Ce cycle est renouvelé trois fois soit 45 secondes au total. Il est bon de rappeler que le temps inspiratoire a un effet sympathomimétique, alors que le temps expiratoire induit un effet parasympathicomimétique, propriété qu’il est bon de favoriser pour obtenir une sédation musculaire optimale. Il semblerait que cette variante, moins chronophage soit moins stable dans le temps. Tibial antérieur (fig. 33) Point sensible : Tiers moyen de la face latérale du tibia. Position : Décubitus, genou en flexion (pour relâcher les gastocnémiens qui peuvent limiter la flexion dorsale maximum), flexion dorsale du pied avec une composante de supination. 135 )- Médecine du sport et thérapies manuelles Fig. 33 : Raccourcissement du tibial antérieur Tibial postérieur (fig. 34) Fig. 35 : Raccourcissement du tibial postérieur Point sensible : Tiers moyen de la face dorsale du tibia. Position : Latérocubitus, genou en flexion, flexion plantaire du pied avec une composante de supination. Long fléchisseur de l’hallux (fig. 36) Point sensible : En profondeur dans la loge dorsale de la jambe, à la face postérieure de la fibula. Position : Procubitus, flexion du genou, flexion de l’hallux et plantaire de la cheville. Fig. 34 : Raccourcissement du tibial postérieur Long fléchisseur des orteils (fig. 35) Point sensible : En profondeur dans la loge dorsale de la jambe. Position : Procubitus, flexion du genou, flexion de la métatarsophalangienne et des interphalangiennes des orteils et plantaire de la cheville. -( 136 Fig. 36 : Raccourcissement du tibial postérieur Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville Long extenseur de l’hallux (fig. 37) Point sensible : Tiers moyen de la face latérale de la fibula. Position : Décubitus, genou en flexion (pour relâcher les gastocnémiens qui peuvent limiter la flexion dorsale maximum), flexion dorsale de la métatarsophalangienne et de l’interphalangienne du pouce associée à une flexion dorsale de la cheville. Fig. 38 : Raccourcissement des fibulaires Fig. 37 : Raccourcissement du long extenseur de l’hallux Loge antéro-latérale de la jambe © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Fibulaires (fig. 38) Point sensible : Tiers proximal de la face latérale de la fibula. Position : Décubitus, genou en flexion (pour relâcher les gastocnémiens qui peuvent limiter la flexion dorsale), pronation du pied, flexion plantaire de la cheville (éversion). Fig. 39 : Raccourcissement du court extenseur des orteils Courts extenseurs des orteils (fig. 39) Court fléchisseur du cinquième (fig. 40) Point sensible : Face dorsale du pied. Position : Décubitus, genou en extension, flexion dorsale de la métatarsophalangienne et des interphalangiennes des quatre premiers orteils. Point sensible : Tiers moyen du cinquième métatarsien pied. Position : Procubitus, flexion de la métatarsophalangienne et des interphalangiennes du cinquième orteil. 137 )- Médecine du sport et thérapies manuelles Fig. 40 : Raccourcissement du court fléchisseur du cinquième orteil Abducteur du cinquième orteil (fig. 41) Point sensible : En regard du cuboïde. Position : Procubitus, abduction et flexion du cinquième orteil. Court fléchisseur de l’hallux (fig. 42) Point sensible : Au tiers moyen du premier métatarsien. Fig. 42 : Raccourcissement du court fléchisseur de l’hallux Position : Procubitus, flexion de la métatarsophalangienne et de l’interphalangienne de l’hallux. Abducteur de l’hallux (fig. 43) Point sensible : En regard de l’os naviculaire mais aussi en regard du premier cunéiforme et du premier métatarsien. Position : Procubitus, abduction et flexion de l’hallux. Fig. 41 : Raccourcissement de l’abducteur du cinquième orteil -( 138 Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville Court fléchisseur des orteils (fig. 45) Point sensible : A la face plantaire en regard de la grosse tubérosité et pouvant se retrouver en avant en regard des articulations tarso-métatarsienne et médio-tarsienne. Position : Procubitus, flexion de la métatarsophalangienne et des interphalangiennes des orteils. Fig. 43 : Raccourcissement de l’abducteur de l’hallux Adducteur de l’hallux (fig. 44) Point sensible : En regard des extrémités distales des deuxième et troisième métatarsiens. Position : Procubitus, adduction et flexion de l’hallux. © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Fig. 45 : Raccourcissement du court fléchisseur de l’hallux Application aux structures ligamentaires Les récepteurs ligamentaires sont des capteurs de fin d’amplitude. Ils tirent, eux aussi, profit de leur mise en raccourcissement maximal dans les suites d’un traumatisme ligamentaire. Fig. 44 : Raccourcissement de l’adducteur de l’hallux • Ligament collatéral fibulaire (fig. 46) 139 )- Médecine du sport et thérapies manuelles avec perte de la lordose physiologique. L’efficacité étant appréciée par la modification de la texture du conjonctif sous-cutané et, bien entendu, de la perception de la vertèbre “rentrée”, due à la restauration de la lordose physiologique. Fig. 46 : Raccourcissement du ligament collatéral latéral LE DÉCORDAGE Le décordage interépineux ou axial Il s’applique en regard du segment rachidien impliqué dans le territoire d’innervation du membre inférieur T9 à L2 pour l’innervation neurovégétative (tractus intermédio-latéralis, centre du système nerveux sympathique) et de T12 à S2 pour l’innervation somatique. La réalisation de cette technique est précédée d’un diagnostic palpatoire, doux et léger, à la recherche d’une modification de la structure du tissu sous-cutané traduisant un dysfonctionnement sous-jacent. On recherche la vertèbre qui “sort” témoin, au niveau cervical, d’une attitude antalgique en rectitude La technique demande beaucoup de dextérité, le geste utilise soit l’inter-phalangienne proximale de l’index soit la pulpe distale des doigts dans les zones plus “sensibles”. Dans un premier temps, on repère le processus épineux et sa face latérale (la droite pour le praticien droitier) sur laquelle on applique la base de la deuxième phalange de l’index, la métacarpo-phalangienne est en extension les inter-phalangiennes en flexion. Tout en maintenant une pression sur la face latérale de l’épineuse on remonte crânialement jusqu’à la perception de l’espace inter-épineux et son environnement cutanéo-tendino-musculaire. À ce moment-là, on majore la pression de droite à gauche, perpendiculairement à l’axe rachidien, on met en tension trois secondes et on accentue brièvement la pression pour passer en “pont” dans l’espace en réalisant le mécanisme sec d’une lame de canif qui se replie. L’acquisition du doigt “canif” requiert une pratique quotidienne, permettant en outre l’obtention d’un cal dorsal interphalangien proximal (fig. 47 et 48). Fig. 47 : Décordage lombaire : phase de mise en tension para-épineuse, précédant le déplacement de l’IPP de l’index en inter-épineux par un mouvement bref en lame de canif. -( 140 Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville Il peut être remplacé en fonction des facilités d’abord du muscle par un ponçage ou une friction transversale. Cette technique peur se moduler selon la pathologie incriminée : Fig. 48 : Décordage inter-épineux lombaire • Le décordage péri-articulaire Dans les pathologies articulaires périphériques, on décorde certains des tendons des muscles moteurs de l’articulation atteinte. Le décordage musculaire Comparable au précédent, il consiste à la réalisation d’un étirement transversal, bref et rapide du tendon musculaire, le plus proche possible de l’insertion osseuse. © Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. • Le décordage métamérique Dans les pathologies radiculaires séquellaires, en effet cette méthode est fortement déconseillée dans les radiculites aiguës, on “décorde” les muscles dépendant de l’étage métamérique en cause. Décordage péri-articulaire de la cheville (fig. 49 à 53) Fig. 49 : Décordage du tendon calcanéen 141 )- Médecine du sport et thérapies manuelles Fig. 52 : Décordage du tibial antérieur Fig. 50 : Décordage des fibulaires Fig. 53 : Décordage du long extenseur de l’hallux Fig. 51 : Décordage de l’extenseur des orteils mais aussi du fibulaire antérieur L’AUTO-ÉTIREMENT Indispensable pour la stabilité du résultat, l’étirement musculaire doit être réalisé par le patient souvent et peu de fois. C’est la régularité qui est payante ! Le sujet se positionne l’avant-pied sur une marche, monte en inspirant lentement (cinq secondes) en contractant son triceps puis laisse doucement redescendre le talon dans -( 142 le vide en expirant durant à nouveau cinq secondes, puis reste en phase d’étirement passif durant cinq secondes en apnée expiratoire. Il renouvelle ce cycle dix fois, trois fois par jour. Le triceps est le muscle fondamental à étirer et le plus simple par le patient car il ne demande pas trop de connaissance anatomique et de précision technique (fig. 54). Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville Fig. 54 : Etirement du triceps BIBLIOGRAPHIES [1] BOSSY J. Neuroanatomie, Anatomie Clinique, Springer-Verlag, Paris, 1990. [9] LEDERMAn E. Fundamentals of manual therapy, Churchill Livingstone, New York, 1997. [2] BUSER P, IMBERT M. Psycho-Physiologie sensorielle, tome 2, Hermann, Paris, 1982. [10] LESAGE Y, MREJEN D. Manipulation des articulations périphériques. Paris: Médifusion, Vigot, 1989. 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