Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville

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Techniques neuromusculaires
du pied et de la cheville
D. Bonneau, M. Cataliotti, J. Renzulli
Institut Supérieur de Thérapeutique Manuelle
www.medecinemanuelle.fr
Le pied est avant tout une mosaïque osseuse
conçue pour résister aux contraintes opposées que sont la force gravitaire et les forces
de réaction au sol.
Mais il est animé par des muscles extrinsèques de puissance dont la fonction est non
seulement statique mais aussi dynamique.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
La première est celle de stabiliser le point de
contact au sol du pendule inversé humain. La
seconde à pour but de lui permettre de se
déplacer à des allures variables du pas.
Lors de la marche, un pied est toujours en
contact au sol et le déroulement du pied permet une succession d’appuis débutant par
l’attaque arrière-talonnière, se prolongeant
par le déroulé de la colonne latérale puis par
l’appui successif des têtes métatarsiennes de
la cinquième à la première. Enfin, la propulsion
se fera grâce à la flexion plantaire de l’hallux
dont le moteur est son long fléchisseur. Le
fonctionnement est avant tout concentrique.
Lors de la course où les phases suspendues
se terminent toujours par un impact au sol
lors de la réception puis de propulsion explosive, la part de la contraction musculaire excentrique prend une plus grande part que lors
de la marche.
Les muscles intrinsèques ont un fonctionnement plus fin. Ils règlent au niveau métatarsien la largeur de la palette ou du clavier. Ils
maintiennent les arches, notamment la médiale, grandement aidés par l’entrecroisement plantaire du long fibulaire et du tibial
postérieur.
La fonction posturale est donc importante,
justifiant l’intérêt de traquer des contractures
parasites qui en modifiant le déroulement du
pas génèrent une majoration des contraintes
sur l’ensemble des axes mécaniques dans
les trois plans de l’espace (ou chaînes pour
certains).
Le complexe tricipito-achilléo-plantaire est le
redoutable chef d’orchestre du fonctionnement harmonieux du pied.
Il est mis à rude épreuve par notre mode de
vie assis, raccourcissant nos gastrocnémiens
mais aussi le système myofascial. Une limitation de ses aptitudes naturelles d’expansion va créer un pseudo-raccourcissement
entraînant un décollement précoce du talon
et par suite une surcharge du médio et de
l’avant-pied.
D’où l’importance fondamentale des techniques neuromusculaires, avec une séquence
117 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
à respecter. D’abord il est important de récupérer les amplitudes physiologiques d’expansion par l’étirement post-isométrique suivi
d’une pression glissée, puis décorder les tendons de terminaison lorsqu’ils sont accessibles. Dans un second temps, il faut traquer
les points douloureux résiduels tant plantaires que jambiers et les traiter par le raccourcissement.
Mais pour éviter les récidives, sur le plan
mécanique l’étirement est indispensable,
sans oublier sur le plan métabolique, de rappeler à nos patients les indispensables règles
d’hygiène alimentaire.
BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES
DES TECHNIQUES MUSCULAIRES
Tout muscle squelettique possède des mécanorécepteurs et des métaborécepteurs qui
informent les centres supra-segmentaires de
l’état mécanique et métabolique du muscle.
Le muscle est un corps visco-élastique qui se
caractérise par deux états fondamentaux sous
la dépendance du système nerveux, l’état
contracté et l’état relâché, mais il peut aussi
sous l’action de force extérieure telle que la
gravité connaître l’état étiré et raccourci.
Les techniques neuromusculaires agissent
sur un muscle défini soit en l’étirant soit en le
raccourcissant ce qui entraîne le phénomène
inverse sur l’antagoniste.
On peut donc évoquer une forme de réinitialisation de ces capteurs lors de la réalisation
de ces méthodes, expliquant leur action de
normalisation de la tension musculaire.
-( 118
Principes des techniques
neuromusculaires [1, 2, 6, 14, 15]
Elles reposent sur les mécanismes de régulation de la contraction musculaire.
“Le muscle crie la douleur de l’articulation qui
souffre”.
Il est doté d’un capteur de raideur, le fuseau
neuromusculaire dont l’étirement est le stimulus privilégié.
À son extrémité se positionne un capteur de
force, l’organe neurotendineux de Golgi, qui
analyse les efforts transmis au levier squelettique sur lequel il se fixe.
Le muscle est un activateur unidirectionnel
qui ne possède pas de marche arrière. Cette
situation nécessite, pour assurer la réversibilité de l’action, de lui adjoindre un muscle
antagoniste. Mais ce dernier ne se contente
pas de réaliser cette rétroaction, car il contrôle
aussi la bonne marche du mouvement programmé se réservant à tout moment la possibilité de freiner ce dernier.
La régulation de ce système dépend donc de
la boucle Gamma et son fonctionnement fondamental, le réflexe myotatique est quotidiennement utilisé par tout médecin dans la
recherche des réflexes ostéo-tendineux.
Le muscle possède quatre états :
Deux physiologiques, qualifiés d’intrinsèques
car ils sont sous la dépendance du contrôle
conscient de la motricité volontaire :
• l’état contracté,
• l’état relâché.
Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville
Deux états, dits extrinsèques, imposent la
mise en jeu d’une force extérieure, celle du
thérapeute :
• l’état étiré,
• l’état raccourci.
Ce sont ces deux derniers états qui sont privilégiés en thérapeutique manuelle, car ils permettent, de manière élective, une réinitialisation des capteurs musculaires.
En effet, lors de l’étirement, la stimulation du
fuseau neuromusculaire est optimale, alors
que, durant le raccourcissement maximal, il
est mis totalement au repos.
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Le fonctionnement de l’innervation réciproque permet de comprendre que la mise
en raccourcissement d’un muscle a un effet
potentialisé par la mise en étirement maximal de l’antagoniste. Le facteur temps est
primordial, potentialisant l’effet. La position
de raccourcissement maximal est maintenue
90 secondes.
Il existe trois types de techniques neuromusculaires :
• Les techniques basées sur l’étirement longitudinal tendinocorporéal :
-étirement post-isométrique,
-pression glissée.
• Les techniques basées sur l’étirement
transversal tendinocorporéal :
-Décordage interépineux axial,
-
Décordage musculaire appendiculaire
périphérique :
.métamérique,
.péri-articulaire.
• La technique basée sur le raccourcissement longitudinal tendino-corporéal.
Les mécanismes de régulation de
la contraction musculaire
Fuseau neuromusculaire et réflexe
myotatique
Le fuseau neuromusculaire, et son innervation sensitive Ia, est le récepteur hautement
spécialisé qui est à l’origine de la réponse
réflexe myotatique (fig. 1).
Le fuseau neuromusculaire est un tensiomètre qui, grâce à la coactivation des motoneurones alpha et gamma, conserve sa sensibilité de mesure quel que soit l’état du
muscle. Il ajuste en permanence le niveau de
contraction selon le degré de la résistance à
l’effort initial.
Le réflexe myotatique contrôle la longueur du
muscle. Il se traduit par une augmentation du
niveau de contraction du muscle en réponse à
son propre étirement (“stretch réflex” des
Anglo-Saxons). La contraction supplémentaire qui en résulte tend à ramener le muscle
à sa longueur initiale, il s’agit donc d’un asservissement du muscle en longueur.
Fig. 1 : Régulation de la contraction musculaire
119 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
L’organe neurotendineux de Golgi et
l’inhibition autogénique
L’organe neurotendineux de Golgi est un mécano-récepteur, type capteur de force, situé
dans le tendon et les aponévroses musculaires. Il est stimulé par la force contractile
des fibres musculaires en série avec lui. Sa
sensibilité dynamique lui confère la fonction
de détecteur des variations de la force exercée par les unités motrices sur leur attache
tendineuse.
Il est mis en jeu par l’action d’un fort stimulus
appliqué sur la peau d’un membre qui entraîne l’activation des motoneurones provoquant le retrait du membre stimulé.
Les afférents au réflexe de flexion (ARF) sont
cutanés et tendinomusculaires. Ce réflexe est
couplé à l’inhibition réciproque permettant
l’inhibition des extenseurs.
L’ÉTIREMENT POST-ISOMÉTRIQUE
[4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12,13, 15]
Il est innervé par les fibres sensitives Ib (fig. 1).
Il permet de corriger les informations transmises par les tensiomètres que sont les fuseaux neuromusculaires.
Le réflexe d’inhibition autogénique trouve son
origine dans l’ONT.
Il se traduit par l’inhibition des motoneurones
innervant un muscle en réponse à la contraction de ce même muscle.
Ce phénomène a été décrit expérimentalement sur le chat mésencéphalique, lorsque
l’on cherche à vaincre l’hypertonie des extenseurs du genou en le fléchissant de force :
dans un premier temps le tonus augmente, à
la base de la description du réflexe myotatique, puis secondairement, le tonus chute
brutalement lors de la disparition brutale du
tonus des extenseurs et le genou se fléchit
brutalement comme une lame de canif.
Le réflexe ipsi-latéral de flexion
Mais organes neurotendineux de Golgi et fuseaux neuromusculaires ne sont pas les seuls
capteurs mis en cause dans le mode d’action
des thérapies manuelles. Récepteurs cutanés
et péri-articulaires tels les Pacini et les Ruffini
occupent une place privilégiée dans ce réflexe.
-( 120
Appelée aussi myotensif, cette méthode dérive du contracter-relacher, employé en rééducation. Le but est d’étirer et décontracter le
muscle spasmé.
Cette technique s’applique en priorité à une
pathologie musculaire douloureuse associée
à une restriction de mobilité en rapport avec
la contracture musculaire.
L’application la plus classique est la myalgie
du syndrome cellulo-teno-myalgique de
Maigne, il trouve naturellement sa place dans
le syndrome myofascial qui se caractérise par
une douleur projetée, le plus souvent dans les
dermatomes correspondant aux racines motrices du muscle en cause. Cette particularité
la distingue de la douleur strictement unimétamérique témoin d’une dysfonction segmentaire vertébrale.
Le praticien réalise un examen programmé
régional à la recherche d’une limitation d’amplitude articulaire d’origine musculaire. Ce
qui sous-entend d’éliminer une cause ostéocartilagineuse dégénérative, inflammatoire
ou traumatique par l’imagerie et la biologie.
Le contexte post-traumatique oriente vers
une cause cicatricielle d’origine capsuloligamentaire.
Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville
En pratique, après avoir identifié le muscle ou
le plus souvent un groupe de muscles agonistes, on demande au patient d’effectuer une
contraction isométrique (sans déplacement
des leviers articulaires), dont l’intensité de la
force est faible.
Loge postérieure de la jambe
Le triceps sural (fig. 2)
Il est inutile que le patient développe une
force importante, l’objectif est de mettre en
jeu la boucle neuromusculaire et non de “fatiguer” le muscle. Une résistance manuelle est
appliquée sur le segment mobile par le thérapeute. Le vecteur de cette résistance est directement appliqué dans le sens inverse du
mouvement provoqué par le muscle que l’on
veut étirer. Cette contraction est maintenue
durant six secondes.
Au terme de cette contraction, après un
temps mort d’une à deux secondes, nécessaire au relâchement de l’ensemble des
fibres musculaires, le muscle est amené à la
position d’étirement identifiée par la perception d’une résistance appelée barrière motrice. Cet étirement est maintenu une douzaine de secondes, sans à-coup.
Une nouvelle contraction est demandée, suivie d’un étirement, puis renouvelée jusqu’au
gain d’amplitude désirée.
Fig. 2 : Le triceps sural et le plantaire grêle
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Les variantes sont nombreuses et se différencient par le nombre de cycles et leur durée.
On peut utiliser la respiration en demandant
au patient d’inspirer lentement durant la
contraction isométrique et de souffler durant
la période d’étirement.
Dans certaines conditions, il est utile de réaliser une contracter-relâcher “bloqué”, notamment chez les porteurs de prothèses de
hanche où il est dangereux de chercher à
étirer un muscle à son maximum.
• Le soléaire (fig. 3)
Insertion : 1/3 proximal de la fibula et 1/3
moyen de la face médiale du tibia par une
arcade.
Terminaison : Tendon calcanéen (ex-tendon
d’Achille).
Action : Fléchisseur plantaire.
Innervation : Nerf tibial (S1-2).
121 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
a
b
Fig. 3a : EPI du triceps sural : temps soléaire. Position de départ à droite et d’arrivée à gauche
Fig. 3b : EPI du triceps sural : temps gastrocnémien. Position de départ à droite et d’arrivée à gauche
• Le gastrocnémien (fig. 4)
(Chef médial et latéral : ex-jumeaux
médial et latéral).
Insertion : Condyle fémoral correspondant.
Terminaison : Tendon calcanéen
(ex-tendon d’Achille).
Action : “Muscle de réserve dans la
flexion plantaire” et stabilisateur du
genou.
Innervation : Nerf tibial (S1-2).
Fig. 4 : Long fléchisseur de l’hallux
et son rôle varisant sur le calcanéum
-( 122
Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville
Le long fléchisseur de l’hallux
(fig. 4 et 5)
Insertion : Deux tiers distaux de la face dorsale de la fibula.
Terminaison : Face plantaire de la phalange
distale de l’hallux.
Action : Flexion de l’articulation de l’interphalagienne et de la métatarsophalangienne de
l’hallux, flexion plantaire de la talo-crurale, supination et adduction du pied, varisation du calcanéum par sa réflexion sous le sustentaculum
tali, redressement de la courbure de la fibula.
Innervation : Nerf tibial (L5-S1-S2).
Le tibial postérieur (fig. 6 et 8)
Insertion : Deux tiers proximaux de la membrane interosseuse et de la face dorsale du
tibia, deux tiers proximaux de la face médiale
de la fibula.
Terminaison : Tubercule de l’os naviculaire,
expansions tendineuses sur le processus mineur du calcanéum les trois cunéiformes le
cuboïde la base des 2e, 3e et 4e métatarsiens.
Action : Adduction et supination du pied,
flexion plantaire de la cheville.
Innervation : Nerf tibial (L5-S1-S2).
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Fig. 5 : EPI du long fléchisseur de l’hallux. L’extension du genou n’est pas indispensable
mais agit sur la synergie avec le triceps dans la propulsion.
Fig. 6 : EPI du tibial postérieur
123 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Le long fléchisseur des orteils (fig. 7 et 8)
Insertion : Tiers moyen de la face dorsale du tibia.
Terminaison : Face plantaire de la phalange
distale des quatre derniers orteils.
Action : Flexion des interphalangiennes et des
métatarsophalangiennes des quatre derniers
orteils et participation à la flexion plantaire de la
cheville, à la supination et l’adduction du pied.
Innervation : Nerf tibial (L5-S1-S2)
Fig. 7 : EPI du long fléchisseur des orteils
Fig. 8 : Muscles de la loge postérieure de la jambe, fléchisseur commun des orteils, long
fléchisseur de l’hallux et tibial postérieur. Détail du croisement plantaire et du rôle du
carré plantaire
-( 124
Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville
Loge latérale de la jambe
Les fibulaires (fig. 9 et 10)
• Le long fibulaire
Insertion : Tubérosité latérale du tibia, tête et
2/3 supérieur de la face latérale de la fibula.
Terminaison : Face plantaire de la base du
1er métatarsien et 1er cunéiforme.
Action : Pronation adduction du pied flexion
plantaire de la cheville, abaissement tête du
1er métatarsien.
Innervation : Nerf fibulaire (L4-L5-S1).
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
• Le court fibulaire
Insertion : 1/3 inférieur de la face latérale de
la fibula.
Terminaison : Processus styloïde du cinquième métatarsien.
Action : Pronation, abduction du pied, flexion
plantaire de la cheville.
Innervation : Nerf fibulaire (L4-L5-S1).
Fig. 9 : Le long et court fibulaire
Fig. 10 : EPI des fibulaires
125 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Loge antérolatérale de la jambe
Tibial antérieur (fig. 11 et 13)
Insertion : Tubérosité latérale et moitié supérieure de la face latérale du tibia, cloison intermusculaire.
Terminaison : Face médiale et plantaire du
premier cunéiforme et premier métatarsien.
Action : Flexion dorsale de la cheville, supination et adduction du pied.
Innervation : Nerf fibulaire (L4-L5-S1).
Fig. 11 : EPI du tibial antérieur
Fig. 12 : EPI du long extenseur des orteils
Longs extenseurs des orteils
(fig. 12 et 13)
Fig. 13 : Muscles de la loge antérolatérale de la
jambe : de gauche à droite : long extenseur des
orteils, long extenseur de l’hallux et tibial antérieur.
-( 126
Insertion : Tubérosité latérale du tibia, trois
quarts proximaux de la face médiale de la
fibula.
Terminaison : Par quatre tendons pour les
quatre derniers orteils par une languette
médiane sur P2 et deux languettes latérales
sur P3.
Action : Extension de la métatarso-phalangienne et des interphalangiennes complétée par les interosseux des quatre derniers
orteils.
Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville
Fig. 14 : EPI du long extenseur de l’hallux
Innervation : Nerf fibulaire (L4-L5-S1).
Long extenseur de l’hallux (fig. 13 et 14)
Insertion : Tiers moyen de la face médiale de
la fibula et ligament interosseux.
Terminaison : Base de la deuxième phalange
de l’hallux.
Action : Extension de la métatarso-phalangienne et de l’interphalangienne de l’hallux.
Innervation : Nerf fibulaire (L4-L5-S1).
Face dorsale du pied
Le court extenseur des orteils
(fig. 15 et 16)
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Insertion : Tiers latéral de la face supérieure
du calcanéum.
Terminaison : Par quatre tendons destinés
aux quatre premiers orteils. Celui qui se des-
Fig. 15 : Court extenseur des orteils
Fig. 16 (1) : EPI court extenseur des orteils
127 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Innervation : Nerf fibulaire (L4-L5-S1).
Face plantaire du pied
Le court fléchisseur plantaire
(fig. 16 et 17)
Insertion : Tubérosité médiale du calcanéum,
tiers moyen de l’aponévrose plantaire.
Terminaison : Phalange intermédiaire des
quatre derniers orteils.
Action : Flexion de l’interphalangienne proximale et participation à celle de la métatarsophalangienne des quatre derniers orteils.
Innervation : Nerf tibial (L4-L5-S1).
Le carré plantaire (fig. 7 et 18)
Fig. 16 (2) : Court fléchisseur plantaire
tine à l’hallux, dénommé aussi court extenseur de l’hallux, se fixe sur la première phalange. Les trois autres se terminent sur la face
latérale du tendon de l’extenseur commun.
Action : Extension de la métatarsophalangienne de l’hallux, de la métatarsophalangienne et des interphalangiennes des trois
autres orteils.
Insertion : Face médiale du calcanéum et
bord latéral du ligament calcanéocuboïdien
plantaire.
Terminaison : Face profonde et bord latéral du
tendon du fléchisseur commun.
Action : Il modifie l’angle d’attaque du tendon
fléchisseur et participe ainsi à la flexion des
quatre derniers orteils.
Innervation : Nerf tibial (S1-S2).
Fig. 17 : EPI du court fléchisseur plantaire
-( 128
Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville
Fig. 18 : EPI des fléchisseurs des orteils
Abducteur de l’hallux (fig. 19 et 20)
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Insertion : Processus médial de la tubérosité
du calcanéum.
Terminaison : Bord médial et face plantaire de
la base de P1 de l’hallux.
Innervation : Nerf tibial (L4-L5-S1).
Action : Abduction et flexion de la MP de l’hal-
Fig. 19 : Abducteur de l’hallux
129 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Fig. 20 : EPI de l’abducteur de l’hallux
lux, stabilisateur actif de l’arche médiale.
Court fléchisseur de l’hallux (fig. 21 et 22)
Insertion : Face plantaire du cuboïde et du troisième cunéiforme, sur le tendon du tibial postérieur et indirectement sur l’os naviculaire.
Terminaison : Le faisceau ou chef latéral se
termine sur le sésamoïde et la face latérale
de la base de la phalange proximale de l’hallux, le médial se fixe sur le sésamoïde médial
et la face médiale de la phalange proximale.
Action : Flexion de la métatarsophalangienne
de l’hallux.
Innervation : Nerf tibial (L4-L5-S1).
Fig. 21 : Court
fléchisseur de l’hallux
-( 130
Adducteur de l’hallux (fig. 23)
Il possède deux chefs, oblique et transverse.
• L’adducteur oblique croise en diagonale
les quatre premiers métatarsiens :
Insertion : Base du deuxième, troisième et
quatrième métatarsiens.
Terminaison : Partie latérale de la base de P1
de l’hallux.
Innervation : Nerf tibial (L4-L5-S1).
Action : Adduction et flexion de la MP de
l’hallux.
Fig. 22 : EPI des fléchisseurs de l’hallux
Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville
Fig. 23 : Adducteur de l’hallux et ses
deux faisceaux transverse et oblique
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
• L’adducteur transverse recouvre les
têtes du deuxième, troisième et quatrième
métatarsiens :
Insertion : Têtes du troisième, quatrième et
cinquième métatarsiens.
Terminaison : Partie latérale de la base de P1
de l’hallux.
Innervation : Nerf tibial (L4-L5-S1).
Action : Adduction et flexion de la MP de
l’hallux.
Fig. 25 : Abducteur du cinquième orteil
à gauche et fléchisseur à droite
Abducteur et court fléchisseur du
cinquième orteil (fig. 24 et 25)
• Abducteur du cinquième
Insertion : Tubérosité latérale du calcanéum et
face profonde de l’aponévrose plantaire. Sur
son trajet, il présente une expansion charnue
sur la base du cinquième métatarsien.
Terminaison : Face latérale de la base de la
phalange proximale du cinquième orteil.
Fig. 24 : EPI de l ‘abducteur
et du court fléchisseur du
cinquième orteil
131 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Action : Flexion et abduction de la métatarsophalangienne du cinquième orteil.
Innervation : nerf tibial (L4-L5-S1).
• Court fléchisseur du cinquième orteil
Insertion : Gaine du long fibulaire et base du
cinquième métatarsien.
Terminaison : Face plantaire de la base de la
phalange proximale du cinquième orteil.
Action : Fléchisseur de la métatarsophalangienne.
Innervation : Nerf tibial (L4-L5-S1).
Interosseux (fig. 26)
• Les interosseux dorsaux
Ils sont au nombre de quatre.
Insertion : Faces adjacentes des métatarsiens
des premier, deuxième, troisième et quatrième espaces interosseux.
Terminaison : Le deuxième rayon, axe du pied
possède deux interosseux dorsaux qui se
fixent à la face latérale et médiale de la pha-
Fig. 26 : Les interosseux, dorsaux
à gauche et plantaire à droite
-( 132
lange proximale du deuxième orteil. Pour le
troisième et le quatrième orteil, ils se terminent à la face latérale de la base de la phalange proximale correspondante.
Action : Abduction de l’orteil sur lequel ils se
fixent. Le deuxième étant l’axe du pied tout
mouvement de latéralité est par définition
une abduction.
Innervation : Nerf tibial (S1-S2).
• Les interosseux plantaires
Ils sont au nombre de trois.
Insertion : Base et face médiale des métatarsiens de l’orteil qu’ils mobilisent.
Terminaison : Face médiale de la base de la
phalange proximale des troisième, quatrième
et cinquième orteils.
Action : Adduction de l’orteil sur lequel il se
fixe.
Innervation : Nerf tibial (S1-S2).
Synthèse des insertions musculaires
du pied (fig. 27)
Fig. 27 : Vue synthétique des insertions des muscles
extrinsèques du pied. Face dorsale à droite et plantaire à gauche
Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville
PRESSION GLISSÉE
Principe
Elle s’intègre au traitement neuromusculaire
basé sur l’étirement tendino-corporéal. Elle
prolonge et complète les manœuvres d’étirement post-isométrique.
Après avoir palpé en profondeur les muscles
périarticulaires de l’articulation lésée et mis
en évidence une zone contracturée douloureuse (après avoir pris soin d’éliminer par
échographie, en cas de doute une autre atteinte tel un hématome récent), le muscle est
mis en position d’étirement et le praticien
exerce des pressions glissées profondes, dans
le sens des fibres, en insistant sur la zone de
contracture, jusqu’à l’obtention de l’atténuation objective de la contracture. L’amélioration
subjective par le patient est parfois vécue
comme une “douleur qui fait du bien” !
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
L’action sur les capteurs de la peau explique
l’action profonde et globale de cette technique.
Indispensable dans la prise en charge des
patients âgés et arthrosiques.
Comme pour le décordage, elle requiert de la
prudence chez les patients sous anticoagulants.
Elle permet de combiner l’action sur la
peau et les muscles dans les affections radiculaires, notamment les irradiations S1
où myotome et dermatome se superposent
(fig. 28 à 31).
Fig. 28 : Pression glissée du triceps
Fig. 29 : Pression glissée des muscles plantaires (avec et sans ustensile)
133 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Fig. 30 : Pression glissée des fibulaires
Le raccourcissement musculaire
[4, 6, 9]
Cette technique dérive de la méthode décrite
par L.H.J. Jones : Strain and counterstrain.
La technique originale découle de l’examen
ostéopathique. La mise en évidence de la lésion définie par la restriction de la mobilité
articulaire est complétée par la recherche
palpatoire manuelle d’un point sensible appelé par l’auteur “tender point”.
Une fois le point localisé, le thérapeute recherche la position de confort maximal qui
permet de faire disparaître la douleur du
point ou de l’atténuer de 2/3 son intensité.
Cette position de confort est maintenue durant 90 secondes, sans aucune participation
du patient.
La technique que nous proposons ne s’applique
pas à une lésion ostéopathique mais exclusivement à un point douloureux musculaire.
Cette méthode s’utilise préférentiellement en
cas de douleur sans limitation articulaire, situation que l’on rencontre fréquemment en
fin de séance, après avoir réalisé un étirement post-isométrique.
Lors du congrès de la FEMMO à Mulhouse en
2003, j’avais proposé à John Jones, vice-
-( 134
Fig. 31 : Pression glissée du tibial antérieur
doyen de l’école d’ostéopathie de Kirksville,
de reconsidérer le concept de Jones, en intégrant celui de Travell et Simons concernant le
syndrome myofascial. Le but étant d’uniformiser l’approche de ces points douloureux
musculaires.
La notion de point douloureux actif, point gâchette (trigger point), s’associant à tous les
éléments décrits par Travell (douleur projetée
et manifestation neurovégétative) et celui de
point latent, point sensible (tender point) mis
en évidence uniquement à la pression du
point, qui devient douloureux.
Ainsi, il peut exister une unité de concept de
part et d’autre de l’Atlantique, Robert Maigne
rattachant cette myalgie à un dysfonctionnement douloureux intervertébral.
Il suffit simplement de rattacher les dysfonctions articulaires périphériques s’exprimant
par une douleur musculaire, le muscle protégeant l’articulation et manifestant la souffrance de cette dernière.
En pratique, le choix du muscle à traiter repose sur l’examen clinique et la mise en évidence de points sensibles, du repérage des
cordons myalgiques, en respectant soigneusement lors de la réalisation de la technique,
la direction des fibres musculaires.
Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville
Après repérage du point douloureux musculaire, tout en maintenant la pression digitale,
on recherche la position idéale de raccourcissement du muscle en cause.
Cette position doit apporter une diminution
nette de la douleur (au moins des deux tiers).
On conserve la position de sédation durant
90 secondes. Le retour doit être totalement
passif et réalisé avec lenteur et douceur.
Triceps (fig. 32)
Point sensible : Sur une des composantes du
complexe tricipito-achilléo-plantaire.
Position : Procubitus, genou en flexion, flexion
plantaire du pied de la cheville et des orteils.
Un contrôle immédiat de la sensibilité du
point, qui doit avoir diminué au moins des
deux tiers de son intensité, permet de juger
de l’efficacité de la technique.
Mais cette technique peut être aussi employée dans le cadre de séquelles douloureuses siégeant sur un ligament ou un épaississement capsulaire post-traumatique, ce
qui plaide une fois de plus en faveur d’une
réinitialisation des capteurs musculaires et
ligamentaires par un raccourcissement maintenu des fibres et des capteurs embarqués.
Une variante consiste en la réalisation du raccourcissement maximum sur trois temps respiratoires.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Le patient inspire lentement durant cinq secondes puis expire lentement durant cinq
secondes et marque une apnée expiratoire
durant cinq nouvelles secondes.
Fig. 32 : Raccourcissement du triceps
Ce cycle est renouvelé trois fois soit 45 secondes au total.
Il est bon de rappeler que le temps inspiratoire a un effet sympathomimétique, alors
que le temps expiratoire induit un effet parasympathicomimétique, propriété qu’il est bon
de favoriser pour obtenir une sédation musculaire optimale.
Il semblerait que cette variante, moins chronophage soit moins stable dans le temps.
Tibial antérieur (fig. 33)
Point sensible : Tiers moyen de la face latérale du tibia.
Position : Décubitus, genou en flexion (pour
relâcher les gastocnémiens qui peuvent limiter la flexion dorsale maximum), flexion
dorsale du pied avec une composante de
supination.
135 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Fig. 33 : Raccourcissement du tibial antérieur
Tibial postérieur (fig. 34)
Fig. 35 : Raccourcissement du tibial postérieur
Point sensible : Tiers moyen de la face dorsale
du tibia.
Position : Latérocubitus, genou en flexion,
flexion plantaire du pied avec une composante de supination.
Long fléchisseur de l’hallux (fig. 36)
Point sensible : En profondeur dans la loge
dorsale de la jambe, à la face postérieure de
la fibula.
Position : Procubitus, flexion du genou, flexion
de l’hallux et plantaire de la cheville.
Fig. 34 : Raccourcissement du tibial postérieur
Long fléchisseur des orteils (fig. 35)
Point sensible : En profondeur dans la loge
dorsale de la jambe.
Position : Procubitus, flexion du genou,
flexion de la métatarsophalangienne et des
interphalangiennes des orteils et plantaire de
la cheville.
-( 136
Fig. 36 : Raccourcissement du tibial postérieur
Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville
Long extenseur de l’hallux (fig. 37)
Point sensible : Tiers moyen de la face latérale de la fibula.
Position : Décubitus, genou en flexion (pour
relâcher les gastocnémiens qui peuvent limiter la flexion dorsale maximum), flexion dorsale de la métatarsophalangienne et de l’interphalangienne du pouce associée à une
flexion dorsale de la cheville.
Fig. 38 : Raccourcissement des fibulaires
Fig. 37 : Raccourcissement du long extenseur de
l’hallux
Loge antéro-latérale de la jambe
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Fibulaires (fig. 38)
Point sensible : Tiers proximal de la face latérale de la fibula.
Position : Décubitus, genou en flexion (pour
relâcher les gastocnémiens qui peuvent limiter la flexion dorsale), pronation du pied,
flexion plantaire de la cheville (éversion).
Fig. 39 : Raccourcissement du court extenseur des
orteils
Courts extenseurs des orteils (fig. 39)
Court fléchisseur du cinquième (fig. 40)
Point sensible : Face dorsale du pied.
Position : Décubitus, genou en extension,
flexion dorsale de la métatarsophalangienne
et des interphalangiennes des quatre premiers orteils.
Point sensible : Tiers moyen du cinquième
métatarsien pied.
Position : Procubitus, flexion de la métatarsophalangienne et des interphalangiennes du
cinquième orteil.
137 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Fig. 40 : Raccourcissement du court fléchisseur du
cinquième orteil
Abducteur du cinquième orteil (fig. 41)
Point sensible : En regard du cuboïde.
Position : Procubitus, abduction et flexion du
cinquième orteil.
Court fléchisseur de l’hallux (fig. 42)
Point sensible : Au tiers moyen du premier
métatarsien.
Fig. 42 : Raccourcissement du court fléchisseur de
l’hallux
Position : Procubitus, flexion de la métatarsophalangienne et de l’interphalangienne de l’hallux.
Abducteur de l’hallux (fig. 43)
Point sensible : En regard de l’os naviculaire
mais aussi en regard du premier cunéiforme
et du premier métatarsien.
Position : Procubitus, abduction et flexion de
l’hallux.
Fig. 41 : Raccourcissement
de l’abducteur du cinquième
orteil
-( 138
Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville
Court fléchisseur des orteils (fig. 45)
Point sensible : A la face plantaire en regard
de la grosse tubérosité et pouvant se retrouver en avant en regard des articulations tarso-métatarsienne et médio-tarsienne.
Position : Procubitus, flexion de la métatarsophalangienne et des interphalangiennes des
orteils.
Fig. 43 : Raccourcissement de l’abducteur de l’hallux
Adducteur de l’hallux (fig. 44)
Point sensible : En regard des extrémités distales des deuxième et troisième métatarsiens.
Position : Procubitus, adduction et flexion de
l’hallux.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Fig. 45 : Raccourcissement du court fléchisseur de
l’hallux
Application aux structures
ligamentaires
Les récepteurs ligamentaires sont des capteurs de fin d’amplitude.
Ils tirent, eux aussi, profit de leur mise en raccourcissement maximal dans les suites d’un
traumatisme ligamentaire.
Fig. 44 : Raccourcissement de l’adducteur de l’hallux
• Ligament collatéral fibulaire (fig. 46)
139 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
avec perte de la lordose physiologique. L’efficacité étant appréciée par la modification de
la texture du conjonctif sous-cutané et, bien
entendu, de la perception de la vertèbre
“rentrée”, due à la restauration de la lordose
physiologique.
Fig. 46 : Raccourcissement du ligament collatéral
latéral
LE DÉCORDAGE
Le décordage interépineux ou axial
Il s’applique en regard du segment rachidien
impliqué dans le territoire d’innervation du
membre inférieur T9 à L2 pour l’innervation
neurovégétative (tractus intermédio-latéralis,
centre du système nerveux sympathique) et
de T12 à S2 pour l’innervation somatique.
La réalisation de cette technique est précédée d’un diagnostic palpatoire, doux et léger,
à la recherche d’une modification de la structure du tissu sous-cutané traduisant un dysfonctionnement sous-jacent. On recherche la
vertèbre qui “sort” témoin, au niveau cervical, d’une attitude antalgique en rectitude
La technique demande beaucoup de dextérité, le geste utilise soit l’inter-phalangienne
proximale de l’index soit la pulpe distale des
doigts dans les zones plus “sensibles”.
Dans un premier temps, on repère le processus épineux et sa face latérale (la droite pour
le praticien droitier) sur laquelle on applique
la base de la deuxième phalange de l’index, la
métacarpo-phalangienne est en extension les
inter-phalangiennes en flexion. Tout en maintenant une pression sur la face latérale de
l’épineuse on remonte crânialement jusqu’à
la perception de l’espace inter-épineux et son
environnement cutanéo-tendino-musculaire.
À ce moment-là, on majore la pression de droite
à gauche, perpendiculairement à l’axe rachidien, on met en tension trois secondes et on
accentue brièvement la pression pour passer
en “pont” dans l’espace en réalisant le mécanisme sec d’une lame de canif qui se replie.
L’acquisition du doigt “canif” requiert une
pratique quotidienne, permettant en outre
l’obtention d’un cal dorsal interphalangien
proximal (fig. 47 et 48).
Fig. 47 : Décordage lombaire : phase de mise en tension para-épineuse, précédant le
déplacement de l’IPP de l’index en inter-épineux par un mouvement bref en lame de canif.
-( 140
Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville
Il peut être remplacé en fonction des facilités
d’abord du muscle par un ponçage ou une
friction transversale.
Cette technique peur se moduler selon la pathologie incriminée :
Fig. 48 : Décordage inter-épineux lombaire
• Le décordage péri-articulaire
Dans les pathologies articulaires périphériques, on décorde certains des tendons des
muscles moteurs de l’articulation atteinte.
Le décordage musculaire
Comparable au précédent, il consiste à la réalisation d’un étirement transversal, bref et
rapide du tendon musculaire, le plus proche
possible de l’insertion osseuse.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
• Le décordage métamérique
Dans les pathologies radiculaires séquellaires, en effet cette méthode est fortement
déconseillée dans les radiculites aiguës, on
“décorde” les muscles dépendant de l’étage
métamérique en cause.
Décordage péri-articulaire de la
cheville (fig. 49 à 53)
Fig. 49 : Décordage du tendon calcanéen
141 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Fig. 52 : Décordage du tibial antérieur
Fig. 50 : Décordage des fibulaires
Fig. 53 : Décordage du long extenseur de l’hallux
Fig. 51 : Décordage de l’extenseur des orteils mais
aussi du fibulaire antérieur
L’AUTO-ÉTIREMENT
Indispensable pour la stabilité du résultat,
l’étirement musculaire doit être réalisé par le
patient souvent et peu de fois. C’est la régularité qui est payante !
Le sujet se positionne l’avant-pied sur une
marche, monte en inspirant lentement (cinq
secondes) en contractant son triceps puis
laisse doucement redescendre le talon dans
-( 142
le vide en expirant durant à nouveau cinq secondes, puis reste en phase d’étirement passif durant cinq secondes en apnée expiratoire.
Il renouvelle ce cycle dix fois, trois fois par
jour.
Le triceps est le muscle fondamental à étirer
et le plus simple par le patient car il ne demande pas trop de connaissance anatomique
et de précision technique (fig. 54).
Techniques neuromusculaires du pied et de la cheville
Fig. 54 : Etirement du triceps
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