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UE5- Anatomie cardiaque Le Bail Date : 07/09/2016 Promo : 2016-2017 Plage horaire : 10h45-12h45 Enseignant : LE BAIL Ronéistes : Céline ROBERT/Kim MAUVISSEAU Anatomo-pathologie cardiovasculaire 1 I. Congestion active et passive II. Hémorragie III. Etat de choc IV. Athérome et athéromatose V. VI. VII. VIII. Thrombose Emboles Artérites, maladie de Horton Illustrations pratiques : lames virtuelles Seront vues au 2e cours. Dans ce cours, les principales maladies de l'appareil cardio-vasculaire vont être illustrées du point de vue anatomo-pathologique. Dans le programme de l'ENC, vous avez des références en cardio-vasculaire concernant l'anatomopathologie. Les objectifs sont de: Connaître les mécanismes physiopathologiques des troubles hémodynamiques et de la maladie thrombo-embolique. Définir les notions d’ischémie, d’infarctus blanc et rouge, et décrire les principales modifications macroscopiques et microscopiques associées. Connaître et expliquer l’évolution possible de ces lésions. Définir l’athérosclérose, en connaître les facteurs de risque et les principales formes topographiques. Connaître la structure générale d’une plaque athéroscléreuse et ses complications évolutives. De plus, vous avez ce cours sur internet sur le site «Campus d'Anatomie Pathologique», rédigé par tous les enseignants français d'anatomie-pathologie. Ce cours est donc commun au niveau national, en lien avec l'Université Médicale Virtuelle Francophone. Pour y accéder, allez sur «Campus d'Anatomie-Pathologique», puis dans «1er cycle», «Chapitre 4», puis l'onglet «Cours» (http://campus.cerimes.fr/anatomiepathologique/enseignement/anapath_4/site/html/1.html). L'équivalent existe aussi dans un petit livre publié par Elsevier (20 euros). Dans ce cours, il faudra connaître certains détails macroscopiques mais aussi microscopiques. Concernant le plan, certains rappels histologiques et anatomiques seront fait, puis nous étudierons certaines pathologies. Les pathologies (étudiées dans ce cours) sont découpées artificiellement dans le plan, mais peuvent être liées: par exemple une thrombose peut entraîner une embole, c'est une de ses grandes complications; on parle de maladie thrombo-embolique. Rappel: Le système vasculaire sanguin Le cœur est une pompe contenant, lorsqu'on le schématise, 2 secteurs: le secteur artériel et le secteur veineux. Ces secteurs se répartissent dans l'organisme avec des points clés que sont les poumons, le cœur et en périphérie le système capillaires que l'on retrouvent en position terminale dans les tissus, les organes ou au niveau cutané. Si on détaille bien le secteur veineux, on remarque que c'est le secteur le plus important (ici en bleu). Il contient environ 70% du volume sanguin total. C'est un système dit capacitif, c'est-à-dire qu'il contient de façon assez passive le sang. Et il s'y trouve un sang peu oxygéné, l'oxygène ayant été capté par les tissus. A l'inverse, le système artériel (contenant le sang oxygéné au niveau du poumon) ne représente qu'à peu près que 10% du volume sanguin total. C'est un système qui est résistif. Cela est dû à la paroi musculaire, à la tonicité et aux contractions possibles des vaisseaux. C'est au sein de ce système qu'on peut avoir des problème de pression artérielle, d'hypertension. Le réseau capillaire représente à peu près 5% du volume sanguin total et c'est à ce niveau que se font les échanges d'oxygène avec les cellules et les tissus. Le sang alors pauvre en oxygène va passer par le cœur puis être ré-oxygéné grâce aux échanges faits au niveau du poumon. Les 15% restants du volume sanguin total se répartissent dans le système central (à savoir le cœur et les poumons). On voit que histologiquement, la structure des vaisseaux est différente, ceci étant en rapport avec leur fonction. En gros, les artères ont une paroi plus épaisse et plus tonique. On a une couche de muscle (en rouge sur ce schéma) beaucoup plus importante. A l'inverse, les veines (qui sont plus grosses que les artères avec lesquelles elles cheminent par chemins associés) ont une forme beaucoup plus flasque, une paroi plus mince et une couche musculaire qui est moins bien organisée. Les capillaires ont une paroi très très fine, une lumière très étroite et n'ont pas de paroi musculaire. Il y a donc la taille, la forme et la musculature des vaisseaux qui changent, mais également la quantité de fibres musculaires lisses et la quantité de fibres élastiques. Dans une artère (surtout les grosses artères), on a beaucoup de fibres élastiques, qui contribuent à la contractilité et à l'adaptation du système artériel. Sur une vue moins schématique, en 2D, de l’intérieur vers l’extérieur, on a : L’intima, la couche interne. Elle est bordée par un endothélium très fin, à peine visible en microscopie optique. Tout autour, la média composée de fibres élastiques (en nombre variable selon la taille de l'artère. Elles peuvent dessiner une limitante élastique si elles sont bien organisées) et des cellules musculaires lisses qui peuvent ajuster le calibre de l'artère (ces cellules se mettent concentriquement autour de la lumière) avec des fibres musculaires lisses. Enfin l'adventice composée de collagène et des vaisseaux propres de l'artère. I. Congestion active et passive (ou stase) Définition : La congestion sanguine correspond à une augmentation de volume d’un tissu ou d’un organe qui se remplit de sang. Cela se traduit au niveau macroscopique par une augmentation de poids et de volume des tissus avec une teinte rougeâtre ou bleuâtre des tissus (en fonction du type de sang plus ou moins artérialisé). Il y a 2 mécanismes de congestions sanguine : Augmentation de l’afflux de sang artériel dans le tissu (où il est stocké) : il s'agit alors d'une congestion active. Le sang artériel étant rouge et oxygéné, les organes auront tendance à être rouge : on parlera d'organe érythémateux (au niveau de la peau on parlera d'un érythème cutané). La racine grecque -ery (comme érythrocyte) = rouge. Baisse du retour veineux (le sang n’est pas drainé par le réseau veineux, il stagne): c’est la congestion passive, on parle de stase. Le sang veineux (pauvre en O2) étant plus bleu, plus foncé, les organes auront tendance à être bleu: on parlera d'organe cyanosé. -cya = bleu Comme on peut le voir sur le schéma au niveau de la boucle capillaire : - Lors de la congestion active, le sang artériel afflue en trop grande quantité pour être évacué par le drainage de la veinule. Cet excès de sang va faire gonfler les tissus au niveau des capillaires et des artérioles pré-capillaires. Ce genre de situation peut être vu quand l'apport sanguin est augmenté, comme au cours de l’exercice physique (au niveau des muscles) ou le plus souvent, lors d’un processus inflammatoire. En effet, il y a des médiateurs qui vont venir accroître le débit artériel : une inflammation aiguë (ex: angine avec l'amygdale rouge) va donc très souvent d'accompagner d'une congestion active et d'érythème. - A l’inverse pour la congestion passive, le sang arrive normalement par l’artère, mais ici il y a un problème pour l'évacuer. C'est donc ce sang qui a perdu son oxygène qui va s'accumuler, et l'organe va être cyanosé. Ce problème d'évacuation peut s'expliquer par un obstacle mécanique au niveau de cette veine (par exemple si pour des varices au niveau des membres inférieurs, vous avez des valves qui sont défaillantes, le sang va être stocké. Vous aurez quelque part dans les tissus drainés ce mécanisme de cyanose et d'hypoxie). Il peut aussi s'expliquer par un problème au niveau du pompage général du sang, c'est-à-dire que le cœur ponctionne mal. Illustrations: Congestion active Vous avez ici au niveau macroscopique, une jambe avec cet aspect d'érythème. Ici l'origine est inflammatoire et infectieuse (due à la bactérie streptocoque entraînant cette maladie infectieuse: l'érysipèle). Et on verra au microscope des artères et capillaires dilatés car gorgés de sang (rouge et chargé en oxygène). Non seulement ça va être rouge mais comme c’est du sang à haut débit et oxygéné, ce sang va être à 37° => on va également avoir un organe qui va être chaud. Et cette congestion sanguine va entraîner une augmentation du volume des tissus cutanés. On va avoir un mécanisme qualifié de «Tumor – Rubor – Calor» c'est à dire de tuméfaction (=grosseur), rougeur et chaleur. Ici on a aussi une congestion active de l’œil. C’est une conjonctivite virale et aiguë où les capillaires apparaissent extrêmement dilatés et rouges. Dans tous les cas, c’est un phénomène vaso-actif. C'est actif car ça ne se fait pas tout seul, il faut mettre en jeu le système nerveux, des hormones, des neurones, des neurotransmetteurs, des médiateurs de l'inflammation pour jouer sur la contraction des artérioles. Cette contraction des artérioles va consommer de l'énergie, et va également répondre à un besoin accru en oxygène, que ce soit au cours d'un effort musculaire ou au cours d'une inflammation. Congestion passive = stase Elle est due à un obstacle au niveau du drainage des veines avec stase dans les capillaires et dans les veines. Ce sang qui va stagner va petit à petit se désaturer en O2 (hypoxie) et l'organe va certes augmenter de volume, mais va être plutôt bleu et froid. = Diminution de la sortie veineuse et stagnation d'un sang pauvre en O2. Sur l'image de gauche, on voit ce que ça peut donner sur une coupe autopsique. Vous avez ici un rein droit normal et le rein gauche (où il y avait une thrombose de la veine rénale qui a empêché le drainage sanguin veineux de cet organe) qui est devenu plus gros et de teinte bleutée. Une conséquence qu'on ne voit pas macroscopiquement est que comme le sang est dépourvu d'O2, les organes vont manquer d'O2 également. Ci-dessous, on aperçoit ce que ça donne au niveau microscopique : on ne voit pas forcément de différence avec la congestion active. Si ce n'est au niveau du territoire touché, ce seront ici les veines et les capillaires qui seront dilatés, et pas les artères. Cependant, si cette congestion dure trop longtemps, il va y avoir une augmentation de la pression hydrostatique avec rupture d'étanchéité des vaisseaux => progressivement : d'abord du sérum, puis des cellules sanguines vont s'extravaser dans le tissus conjonctif péri-vasculaire. Pour ces deux types de cogestion, sur le plan chronologique => on a 2 modes d’évolutions: Stase brutale/aiguë → les organes vont très vite manquer d'oxygène. La conséquence est qu'on aura une nécrose d'origine ischémique des organes. C'est une sanction rapide et variable (certains organes étant plus sensibles à l'hypoxie que d'autres). Stase progressive/chronique (ex: varices) → cette hypoxie chronique va générer une adaptation des l'organisme: quelques cellules vont se nécroser mais pas l'ensemble des tissus. Et on aura en réponse une atrophie du tissu (c'est-à-dire une réduction de taille) par perte des cellules, et également une réaction fibreuse, voire une sclérose (c'est-à-dire une fibrose très dense, c'est ce qu'on voit par exemple dans les dermites ocres des membres inférieurs). Il peut y avoir tentative de mise en place de système de réparation avec des voies de dérivation vasculaire, avec des néo-vaisseaux. Et puis le fait que les hématies soient extravasées a pour conséquence qu'elles vont mourir et libérer leurs pigments: on aura des dépôts d'hémosidérine. Donc ces organes avec une stase chronique vont avoir tendance à être atrophiés, fibreux, et pigmentés par de l'hémosidérine. Exemples de stase : Localisé Développement d'un réseau veineux collatéral lié à une thrombose de la veine porte (drainant tout le sang mésentérique au niveau du foie). Une stase va s'installer dans tout le système de la veine cave inférieure et du système mésentérique. Et le corps va développer des dérivations (des varices) afin de drainer ce sang qui n'arrive plus à traverser le foie (cirrhose). Localisé On voit ici une congestion veineuse chronique des membres inférieurs due à des varices. Cette pathologie va entraîner une atrophie de la peau, une fibrose et une perte de substance. Généralisé Ici, vous avez un fœtus qui a souffert d'un drainage veineux au niveau du cordon ombilical. Tous ses tissus sont gorgés d'un sang pauvre en oxygène. Cette congestion tissulaire diffuse porte le nom d'anasarque (=extravasation de sang ou d’œdème généralisée dans tous les tissus). Ici, ça touche le fœtus et le placenta. Ce fœtus est décédé in-utéro à cause d’une anasarque foeto-placentaire. Donc, selon le siège de la lésion, la congestion peut soit être localisée à un système veineux soit généralisée. Voyons quelques peuvent être les conséquences pathologiques au niveau de quelques organes clés. Foie de stase Vous savez que le foie va être le siège du passage de tout le flux sanguin. Ce flux va sortir par les veines sus-hépatiques, qui vont se drainer dans la veine cave inférieure puis le cœur. Donc, si le cœur est défaillant, qu'on a une insuffisance cardiaque droite ou encore une thrombose des veines sus-hépatiques (ce qu'on appelle un syndrome de Budd-Chiari), alors le sang veineux va rester stagner de façon passive dans le foie. Il va d'abord stagner dans la veine cave puis dans le foie de façon rétrograde. Le foie va gonfler et prendre une teinte violacée. Cette prise de volume appelée hépatomégalie est très douloureuse. Au niveau microscopique, on aura un aspect de stase au niveau de la zone où se draine le sang: la veine centrolobulaire qui va être dilatée et gorgée de sang. Et tous les capillaires qui se drainent dans cette veine (appelés les sinusoïdes) vont l'être également, avec un gradient: ils seront d'autant plus dilatés qu'ils seront près de la veine centrolobulaire. Donc, quand le cœur dysfonctionne, le sang commence à stagner : → dans la veine cave → puis dans les veines sus-hépatiques, → dans le foie, → les veines centrolobulaires, → et enfin dans les sinusoïdes. Si cette stase dure quelques heures, le sang se désature à ce niveau là en oxygène et les hépatocytes de cette zone centrolobulaire vont être ischémiés et se nécroser. On peut donc avoir des hépatites d'origine ischémique, du fait d'une stase veineuse. Pour ces foies de stase aiguë d'origine cardiaque, on parle directement de «foie cardiaque aigu». Pour un patient qui a un problème chronique de drainage de son foie, on parlera de «foie cardiaque chronique» ou de «foie de stase chronique». Dans ce cas, on aura également un foie très gros comme vous le voyez ici, avec une hétérogénéité du parenchyme sur les imageries. Au niveau macroscopique, ce foie prend une teinte brunâtre en résille, correspondant à la congestion sanguine et au dépôt de pigments d'hémosidérine dans les zones centrolobulaires (ce qu'on voit en plus rouge et plus brun) : on appelle cet aspect là un foie muscade. On parle parfois de foie «accordéon» quand il gonfle, dégonfle en fonction de l’insuffisance cardiaque (si le patient est bien équilibré sur le plan cardiaque, le foie est petit. Si le patient décompense au niveau du cœur, le foie va gonfler). Au niveau microscopique, on retrouve en rouge les dépôts sanguins qui prédominent dans les zones centrolobulaires et dans les sinusoïdes et qui respectent à plus grand grandissement les zones péri-portales. Cette disposition où les lésions touchent surtout les zones centrolobulaires avec une fibrose progressive de ces zones centrolobulaires, c'est ce qu'on appelle un «foie inverti», car en général les pathologies et la fibrose partent de l'espace porte. Ici, au contraire, les lésions vont démarrer en centrolobulaire et donc c'est inverti par rapport aux lésions portales. Important : ce qui souffre en premier dans le foie cardiaque, c'est la zone centrolobulaire. Et si la stase perdure, le foie aussi va s'atrophier, se fibroser et se pigmenter d'hémosidérine. On pourra même aboutir à ce qu'on appelle une cirrhose cardiaque. Toutes les cirrhoses ne sont pas d'origines alcoolique ou infectieuse : on peut avoir des cirrhoses en lien avec des troubles circulatoires chroniques. Œdème du poumon: = Autre organe cible majeur des problèmes de stase. Il s'agit d'un problème de congestion passive au niveau du poumon. On pourra avoir là aussi des problèmes de stases aiguës ou chroniques. Concernant l’œdème aiguë du poumon, la cause principale est une insuffisance cardiaque gauche aigue, avec une stase secondaire dans le poumon. En effet, le cœur gauche n’éjecte pas suffisamment le sang dans la circulation générale, le sang reste donc coincé en amont au niveau du poumon. En cas de stase d'origine cardiaque, les capillaires vont être congestifs et la pression hydrostatique va augmenter si bien qu'au bout d'un moment, le sérum puis les hématies vont franchir la barrière capillaire et vont inonder les alvéoles. Normalement, dans un poumon vous avez de l'air qui apparaît clair au microscope. Cependant on voit sur l'image ci-dessus, une dilatation des capillaires pulmonaires et du liquide qui s'est extravasé dans les poumons, ce qui donne cet aspect rosâtre (sérum, fibrine et même des cellules sanguines). Ce liquide qui est passé est appelé transsudat (il est appelé ainsi car c'est passif dû à la pression; contrairement à un exsudat qui correspond à un œdème actif d'origine artériel). Transsudat = alvéolite séreuse diffuse. Donc, ces poumons vont être gorgés par un transsudat, par un œdème dans les alvéoles: on parlera d'alvéolite séreuse (comme il s'agit de sérum). Cela va induire une augmentation de taille et de poids des poumons, ainsi que leur teinte bleutée. De plus, lors des autopsies, si on appuie sur le poumon, on verra qu'il garde l'empreinte: on dit qu'il prend le godet. Si le patient est un insuffisant cardiaque chronique mal équilibré, ces lésions vont s'installer de façon chronique: les hématies vont mourir et libérer leurs pigments. Notamment de l'hémosidérine qui va pigmenter les cloisons alvéolaires et les lumières alvéolaires. Ce pigment pourra être libre dans des macrophages qu'on appellera alors des sidérophages (=macrophage qui mange du fer). On verra donc des lésions d'alvéolites séreuses et hémorragique avec des sidérophages et comme dans toute stase chronique, on aura aussi l'apparition de fibrose interstitielle (au niveau des cloisons alvéolaires) qui va gêner les échanges liquides et gazeux: le poumon va donc dysfonctionner (hypertrophie alvéolaire). Ce poumon d’œdème chronique du poumon va devenir dur et brunâtre et donc on parlera «d'induration brune du poumon». II. Hémorragies Définition : issue de sang à l’extérieur du système circulatoire (il peut sortir de l'artère, de la veine ou du capillaire mais également du foie, du cœur, etc. => de tout le système circulatoire). Ces hémorragies peuvent être localisées (cutanées,...), profondes (viscères,...), multiples, ou diffuses. Selon l’origine de l’hémorragie: Artérielle: en jet (car il s'agit d'un système à haute pression), rouge vif Capillaire: en forme de nappes, d'une couleur un peu plus sombre Veineuse: abondante (car 70% du sang est au niveau des veines), régulière (car il n'y a pas de tonicité dans les veines), bleu foncé Destination du sang qui sort du vaisseau: Soit extériorisée: hors du corps (elle est visible), elle est alors appelée hémoptysie (au niveau des voies respiratoires, exemple: la tuberculose), hématurie (voie urinaire; urines rouges), hématémèse (voie digestive haute, la lésion s'est produite au dessus de l'estomac, pas digéré entièrement et rouge, exemple: ulcère gastrique), méléna (voie digestive basse, c'est du sang retrouvé dans les selles et qui, si il vient d'assez haut sera assez digéré et plutôt noirâtre ou s'il vient de plus bas pourra être rouge), ménorragies (voies génitales, ça traduit généralement un saignement de la muqueuse utérine). soit collectée dans une cavité, souvent une cavité séreuse: hémothorax (plèvre), hémopéritoine, hémarthrose (articulation) soit intra-tissulaire (interstitielle): hématome (muscle), purpura (cutané), pétéchies (=purpura ponctiforme) Ces hémorragies peuvent être vues à la suite de traumatismes, d'infections graves, de différentes causes. Évolution des hémorragies: Une fois que le sang est sortit des tissus, on va avoir le même type d'évolution que pour la congestion. En effet, les hématies qui ont une durée de vie limitée (de l'ordre de plusieurs jours) vont se lyser sur place et libérer leurs pigments -notamment l'hémosidérine- (teinte qui évolue : bleutée, verte puis jaune). Cette variation de teinte correspond à la résorption de l'hémosidérine. 1 2 Cette évolution correspond à la plus favorable. Cependant, parfois les hémorragies peuvent s’enkyster c'est ce qu'on appelle un enkystement (c'est-à-dire qu'il va y avoir une cicatrisation/ une capsule fibreuse qui va se faire autour). C'est une évolution plutôt gênante. Au niveau des muscles par exemple, on peut avoir un hématome intramusculaire (on peut conseiller de la kiné pour aider la résorption) car l'enkystement abîme le muscle. De plus, si le sang stagne, il va constituer un excellent milieu de culture pour les bactéries entraînant parfois de graves infections. Voilà les conséquences d'une hémorragie persistante : enkystement, cicatrisation et l'infection. Voici à droite, un ongle incarné du pouce. La personne a coupé son ongle, un hématome s'est produit, cependant il n'a pas été drainé. Des bactéries ont donc été attirées par ce sang stagnant et ont colonisé cet ancien hématome. III. État de choc Définition: Défaillance circulatoire aiguë généralisée, entraînant une mauvaise irrigation sanguine, suffisamment grave et durable pour provoquer des lésions cellulaires. Celles-ci seront d’abord réversibles (où il faut intervenir sur le plan réanimation) puis irréversibles, conduisant au décès par collapsus cardiovasculaire. Ces chocs peuvent avoir plusieurs causes, on peut avoir un choc hypovolémique (volume sanguin se vide), choc cardiogénique (problème mécanique du cœur: aspiration/expulsion), choc vasoplégique (petites artèrioles qui se contractent pas bien). On voit sur ce schéma que l'état de choc est complexe car constitué de boucles d'auto-entretien, voire d'aggravation. Les perturbations métabiologiques vont envoyer des signaux, des médiateurs qui vont faire contracter les vaisseaux, qui vont majorer l'hypoxie. Et également, en périphérie, des système de vasodilatation (vasoplégie) vont accentuer la stase capillaire. Cette hypoxie des cellules endothéliales va léser la barrière endothéliale des vaisseaux qui va se rompre, ce qui va favoriser l'extravasation de l'œdème, du sérum et des hématies. Et on va avoir une augmentation de l'état de coagulation au niveau des capillaires, qui ajoutée à la stase sanguine et aux lésions endothéliales, va favoriser une complication de l'état de choc: la coagulation intra-vasculaire disséminée. Comme il y a de la stase, les organes touchés par l'état de choc vont généralement être lourds, violacés, d'aspect hémorragique. Sur le plan microcirculatoire (microscopique) : - stase de sang pour les vaisseaux (= sur le plan microcirculatoire) - des hémorragies - des microthromboses. Sur le plan cellulaire (microscopique) : - la souffrance ischémique va entraîner une microvacuolisation de la cellule au niveau de son cytoplasme. Dans certaines cellules, ces vacuoles pourront se gorger soit d'œdème, soit de graisse (on parlera de stéatose). - les cytoplasme vont également se balloniser c'est-à-dire qu'ils vont devenir très gros et s'arrondir. - Et puis si les lésions persistent (on était encore au niveau des lésions réversibles et non létales), la cellule va mourir par un phénomène de nécrose ischémique systématisée (c'est-à-dire dans un domaine qui dépend des vaisseaux atteints). Exemples: Organes de choc : rein Voici une image d'un rein de choc obtenue lors d'une autopsie, on voit que le rein est gros, violacé avec des zone rougeâtre hémorragiques. Si on regarde au microscope, on voit des capillaires trop dilatés et gorgés d'hématies: c'est de la congestion. Vous voyez autour une extravasation: une hémorragie péricapilaire. Et vous voyez également sur l'image de gauche certains capillaires bouchés par de la substance rose (c'est un mélange de fibrine et de plaquettes): ce qui aboutit à un thrombus. On a donc ici les altération de choc: congestion, hémorragie, thrombus. Si on regarde maintenant les cellules épithéliales du rein, on voit que vous avez certains «fantômes», c'est à dire des cellules tubulaires qui sont mortes. Ici la moitié du tube est nécrosé. Cette nécrose est une nécrose ischémique, une nécrose de coagulation. Ces cellules sont rétractées et roses, leur noyau est absent. Il existe également un stade intermédiaire avec des cellules au cytoplasme rose et au noyau pycnotique. Donc, dans un rein, les cellules qui vont souffrir en premier sont les cellules tubulaires. Lors d'un choc, vous aurez une insuffisance rénale aiguë par ischémie des tubes. Si tous les tubes se nécrosent, on va passer à une insuffisance rénale chronique, le patient ne pourra pas régénérer ses cellules et devra être dialysé. Si certains tubes persistent, le patient peut guérir. Organe de chocs : Foie Le foie va souffrir également, voilà notre gros foie de choc. Il est gros, plein de sang et rouge. Il a un aspect un peu "muscade", car le sang a stagné dans les zones centrolobulaires. Sur la microscopie, on retrouve cette stase autour des veines et les hépatocytes (cellules épithéliales du foie) sont clarifiées et microvacuolaires. Ils souffrent. Cette souffrance ischémique peut aller jusqu'à la mort de l'hépatocyte. Sur la photo du bas, les hépatocytes sont morts. Ils sont devenus tout éosinophiles, ils ont perdus leurs noyaux. Photo du haut => forme débutante du choc. Photo du bas => forme avancée. Ce sont toujours ces zones centrolobulaires qui souffrent en premier avec nécrose, hémorragie, thrombose. IV. Athérome et athéromatose (à connaître) L'athérome touche énormément de gens : c'est la maladie du siècle. Notamment à la Réunion et à Maurice, où beaucoup de patients ont du diabète et de l'athérome, les pathologies vasculaires y sont très importantes. La proportion augmente (de manière similaire aux Etats-Unis il y a quelques années), du fait du mode de vie, de l'alimentation et d' l'obésité. Définition de l'athérome (OMS) : Association variable de remaniements (lésions) de l’intima des grosses et moyennes artères consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins (dérivés sanguins), le tout compliqué de modifications de la média. Ce qui est important, c'est que cette maladie touche les artères ! => Certaines artères, pas les toutes petites, mais celles de grande et moyenne tailles. Et au niveau de l'artère, ça commence par la partie interne : l'intima. Puis au fur et à mesure du développement, ça va s'étendre la média (la couche musculaire). Cette maladie constitue un dépôt très complexe, car il y a un mélange : la bouillie athéromateuse (graisse, quelques glucides et sang). C'est une des maladies principales des artères, mais d'autres maladies touchent les artères (qu'elle cite ici mais dont elle ne parlera pas) comme : - le vieillissement scléreux de l'artère : l'athérosclérose ≠ athéromatose - des pathologies où il y a des calcifications prédominantes - d'autres où il y a des dépôts mucineux dans les artères Nous, nous allons parler des dépôts lipidiques et glucidiques. Sur un plan normal : Sur la photo du haut : on voit une artère normale de taille moyenne, avec : o son intima extrêmement fine (c'est la petite ligne interne), o l'endothélium, o une petite membrane basale o un petit peu de tissu conjonctif o et surtout, la média musculaire = la couche rouge avec ses cellules allongées (fusiforme), o et autour, l'adventice. Sur le schéma du haut, on retrouve : o la couche endothélial avec le noyau des endothéliales, o la membrane basale, o le tissu conjonctif sous-jacent. Dans ce type d'artériole, on a du tissu élastique qui forment une limitante élastique; séparant l'intima de la média. La média est constituée de cellules musculaires lisses et de fibres élastiques en proportions variables. Sur la partie basse du schéma, on a de la graisse et un petit peu de tissu conjonctif. Sur un plan pathologique : Les lésions vont commencer au niveau de l'intima. Elles vont avoir un départ au niveau du flux sanguin. Et on va avoir ce dépôt qui va se faire sous l'endothélium (comme sur la photo du bas où on est à un stade débutant). Progressivement, si ces lésions persistent, on va avoir une influence sur la média. Facteurs favorisants : - Les taux de cholestérol, en particulier le LDL cholestérol - HTA - Dyslipoprotéinémies (acquise ou congénitale) = anomalies des lipoprotéines qui transportent les lipides dans le sang - Tabac - Diabète - Sédentarité - Age, sexe, stress, des facteurs héréditaires… → Beaucoup de cofacteurs qui s'accumulent chez certaines personnes. On a donc beaucoup de patients avec des lésions athéromateuses. La maladie touche les artérioles de moyen et grand calibres, mais pas à tous les niveaux : il y a des sièges préférentiels (qui sont schématisés ici). Sur les grosses artères, les carrefours sont particulièrement propices aux dépôts d'athérome : Les bifurcations carotidiennes Les artères coronaires, qui irriguent le cœur Sur l'aorte, c'est principalement la partie abdominale sous les artères rénales qui est touchée Les artères iliaques primitives C'est surtout à ces endroits que les lésions vont commencer. Mais chez un patient athéromateux sévère, on pourra en avoir un peu partout. Topographie et physiopathogénie de l'athérome : Sur le plan physiopathologique, on peut expliquer ces lésions. Les recherches dans ce domaines sont très investies car c'est une maladie qu'on veut traiter par tous les moyens possibles. On constate donc qu'il y a une note inflammatoire à cette maladie, avec des monocytes qui sont des cellules de la famille macrophagique. Ce sont des cellules sanguines phagocytaires qui vont venir adhérer à l'endothélium, puis le traverser pour se positionner dans l'intima. A ce niveau là, elles vont libérer des médiateurs qui vont favoriser la surcharge en lipides. Les macrophages vont se surcharger en lipides => macrophages spumeux : cellules dont les cytoplasmes sont bourrés de lipides, ça va leur donner un aspect mousseux, blanchâtre visible au microscope. Les lipides vont favoriser des altérations de l'endothélium, qui vont rendre perméable cette paroi. Il va donc y avoir une réaction inflammatoire dans l'intima, ce qui va exciter des cellules conjonctives = myofibroblastes. Ce sont des cellules qui fabriquent la fibrose. Progressivement, apparition d'une fibrose. Topo de la cascade physiopathologie : - Adhésion monocytaire - Passage des monocytes dans l’intima - Surcharge en lipides (macrophages spumeux) - Augmentation de la perméabilité endothéliale, deviennent poreuses - Réaction inflammatoire intimale - Activation des myofibroblastes - Synthèse collagénique Ceci s'illustre par les lésions élémentaires de l'athérome (à connaître!) : les lésions microscopiques et macroscopiques. On distingue plusieurs lésions selon qu'elles soient initiales, évoluées ou compliquées. Au niveau des lésions élémentaires, on peut avoir : Au stade précoce, des stries lipidiques sur les artères A un stade un peu plus avancé, des plaques gélatineuses → Des lésions qui peuvent régresser qui sont encore minimes et qui touchent peu la média. Quand les lésions évoluent = pustule athéromateuse Stade complet = plaque athéromateuse → Des lésions évoluées qui n'auront pas tendance à régresser. L'enjeu thérapeutique est de prévenir l'apparition de l'athérome ou de faire disparaître les stries et les plaques. Il n'y a pas encore de traitements médicamenteux, on est plutôt au niveau du traitement chirurgical. Les lésions évoluées peuvent se compliquer : - Se calcifier - Sténose des vaisseaux - Ulcération de la plaque - Thrombose - Anévrysme - Dissection artérielle Il faut connaître ces lésions, leurs complications, leurs stades. Par exemple, une strie lipidique ne s'ulcère pas, ce n'est que la plaque athéromateuse. Il faut savoir que les complications peuvent s'associer : une plaque peut être calcifiée et ulcérée. Un anévrysme va avoir tendance à se disséquer et peut être la cause de thrombose. Toute thrombose peut entraîner une embolie. Tout est lié. Schéma du stade évolutif de la lésion athéromateuse Elle évolue dans le temps. Ҫa ne se fait pas en quelques jours, mais en des années. On voit des fibres musculaires lisses. En effet, tout débute dans l'intima. L'intima est normalement très mince. Mais, ici, elle va grossir et s'épaissir pour venir rétrécir le calibre du vaisseau. Cellules inflammatoires qui pénètrent Elles favorisent l'accumulation de dépôts lipidiques mêlés à d'autres substances Les macrophages se gorgent de graisse, deviennent spumeux Progressivement, la lésion augmente de taille Réaction des cellules fibroblastiques (ici des myofibroblastes entourés de tissus fibreux) qui vont synthétiser de la fibrose Les tissus fibreux vont venir engainer la plaque et aussi former de la fibrose au dessus et en dessous A. Athérome : Lésions initiales : Stries lipidiques Voyons en réalité maintenant sur des images macro et microscopiques les lésions initiales (strie lipidique et élevure gélatiniforme). Ce sont des images d’aorte de patients décédés. Les lésions initiales sont très discrètes Les trous = les ostiums des artères intercostales. On voit des petits filets jaunâtres (moins d'1 mm d'épaisseur) = des petites stries. En fait, les dépôts vont se faire dans le sens du flux sanguin, et ici on a plusieurs endroits, des petits dépôts de graisse qui donnent cette teinte jaune. L'endothélium n'est pas ulcéré, il n'y a pas de fibrose,...il y a juste quelques dépôts graisseux sous l'endothélium, dans l'intima. Si on fait une lame histologique (photo 2 à gauche) à ce niveau là, on est sous l'endothélium et on voit des cellules spumeuses. Ce sont des cellules rondes, avec un noyau central et un cytoplasme clair, plein de petites bulles (=vésicules). Ces vésicules sont des graisses. Entre les cellules, il y a un petit peu de fibrines, de collagène et de fibres élastiques. → Dépôts libres de lipides et dépôts intra-macrophagiques de triglycérides. En microscopie, les graisses ne se voient directement sur une coupe, car la séparation histologique utilise des produits comme le xylène et le toluène = des solvants qui dissolvent les graisses. On doit donc considérer l'image comme un négatif : quand on voit un trou, quelque chose de blanc, ça peut être des lipides (c'est le cas ici). Ce sont vraiment des petites lésions, on en voit vraiment chez tout le monde y compris nous autres, jeunes étudiants en médecine ou chez des enfants de 7-8 ans. Avec l'alimentation MacDo, ce genre de lésions arrive très vite. Elevures gélatiniformes (=plaque gélatineuse) Stade supérieur : la lésion grossit et va devenir plus ronde, grosse et épaisse. Elle va s'élever, prendre du volume, et avoir un aspect un peu gélatineux → l'élevure gélatiniforme. Toujours pas d'ulcération ou de calcification. Quand on regarde la microscopie, on voit que seule l'intima est touchée. C'est un dépôt plus important de lipides et de glucides complexes, avec cet aspect grumeleux à la fois cellulaire et de dépôt de substances grisâtres. Voici un autre exemple, avec ici, des stries lipidiques, elles font 1 mm de large et environ 1 cm de long sur cette photo. On voit sous l'endothélium nos fameuses cellules spumeuses en grande quantité, elles sont toutes tassées. Il n'y pas de conséquences ou de complications sur le flux vasculaires à ce stade là. Et elles peuvent régresser. Ici on voit des élevures gélatiniformes, avec régression possible. B. Athérome : lésions évoluées Il y a la pustule athéromateuse, puis la plaque qui le stade le plus développé de la lésion. La pustule athéromateuse => toujours au niveau de l'aorte. On observe un surélévation lenticulaire, arrondie, brillante, de coloration jaunâtre ou blanchâtre, légèrement saillante. C'est plus gros et plus blanc qu'une élevure car il y a plus de lipides et des cristaux, et qu'il comme à y avoir une certaine fibrose. Le côté blanc des tissus est induré : ça témoigne de dépôts de fibres de collagène (fibrose). C'est une lésion qui s'organise : il y a non seulement le dépôt mais aussi, l'apparition d'une réaction fibroblastique et d'une synthèse de MEC. Effectivement, si on regarde la lésion dans l'intima, on voit déjà un peu de fibrose (au-dessus de l'intima), plein de lipides intracellulaires (cellules spumeuses ou lipophages = macrophages qui mangent la graisse) et extracellulaires (amas non structurés sans formes précises, cristaux lancéolés d'AG et de cholestérol). Les dépôts se sont majorés, libres ou intracellulaires, et puis ils vont favoriser cette réaction fibreuse. La limitante élastique interne va s'altérer (ça va déborder autour de l'intima) => ça va favoriser l'apparition des fibres de collagène et l'activation des myofibroblastes. Voilà ici nos cellules spumeuses pleines de triglycérides. Elles sont d'aspect clair et microvacuolaire. On a aussi cette forme allongée et pointue : c'est un cristal => c'est du cholestérol. Il a été dissout par notre technique, il en reste le moulage, l'empreinte. Il est très gros. Tout autour, il y a cette substance amorphe, grisâtre, violacée = mélange de lipides complexes, de glucides. Ce qui est important : - il y a du cholestérol qui apparaît, ça augmente de taille - la limite élastique déborde sur la limite élastique - ça commence à faire de la fibrose autour de la lésion. A la microscopie, dans l'intima, il y a apparition de fibrose (processus de cicatrisation) qui viendra entourer la graisse. Les dépôts d'AG sont de plus en plus nombreux et notamment des cristaux de cholestérol. Ces dépôts qui se fibrosent vont abîmer le tissu élastique avec petit à petit une irritation de la média. Au stade définitif, complètement constitué : La plaque athéromateuse A. carotide C'est une lésion assez grande, qui va entraîner des complications. C'est la lésion fondamentale. Elle mesure de 1 à 3 cm, est épaisse et bombe dans la lumière sur quelques mm. → Un aspect opaque, blanchâtre ou chondroïde (aspect grisâtre un peu luisant). Cet aspect fait appel à la fibrose (s'il y a fibrose, on est à un stade évolué). La consistance est dure (car fibreux). Quand on regarde au microscope, on voit l'intima qui s'épaissit avec le dépôt athéromateux (cellules spumeuses et cristaux de cholestérol). On a de la fibrose autour, en dessous et au dessus. ça vient progressivement altérer et s'enfoncer dans l'intima. La plaque athéromateuse fait saillie à l'intérieur de la lumière vasculaire. Elle est source de complications, notamment l'obstruction totale du vaisseau. Elle est bien visible en imagerie d'échographie et d'artériographie. On peut même parfois la palper au niveau du pouls quant elle est calcifiée notamment. Cette lésion touche l'intima mais également la média où elle favorise la fibrose dans celle-ci. Voici le schéma de la plaque athéromateuse. On y voit la chape fibreuse avec les cellules musculaires lisses, du collagène. Au centre, il y a la bouille athéromateuse avec les cristaux d'acides gras, les cellules spumeuses, quelques cellules inflammatoires. Ҫa peut se compliquer de calcification. Puis, il y a des néovaisseaux. → Microscopie : on voit des zones de nécrose granuleuse éosinophile (qui se colorent en rose/gris), avec des cristaux lancéolés et des macrophages spumeux. Une coiffe fibreuse recouvre la plaque. Petit à petit, la limitante élastique (en noir) va être abimée et se fragmenter. La média devient fibreuse. Le vaisseau va perdre son côté élastique et normal, ainsi que ses propriété contractiles. Si on schématise ces plaques, sous l'endothélium dans l'intima, on a un mélange d'athérome avec des débris cellulaires, les cristaux de cholestérol et ces macrophages spumeux. Autour de cela, on a une substance de glucides complexes et surtout, typique du stade avancé, une chape fibreuse (synthèse par les fibroblastes). Ces complications se feront qu'une fois la plaque réellement installée, car au début, la lésion n'atteint que l'intima. Plaque athéromateuse Voilà l'image réelle, avec la lumière vasculaire, l'endothélium, la chape fibreuse et cette bouille athéromateuse granuleuse rose/grisâtre parsemée de cristaux de cholestérol, ainsi que de macrophages spumeux (avec une activation des macrophages). Ici, on regarde l'artère entière sur des colorations diverses qui permettent de souligner certains composants. On observe une partie de l'artère qui est normale, puis on a la plaque, avec une lumière considérablement rétrécie (sténose significative). Sur ces photos : 1) A faible grossissement : on voit des dépôts de collagène, coloriés ici en bleu. On est à une lésion avancée très sténosante et très fibreuse, et à ce degré de grossissement, on ne voit pas très bien les cellules. Mais on devine une nécrose calcifiée avec des cellules spumeuses. 2) A plus fort grossissement : on voit les fibres élastiques colorées en noir, la plaque athéromateuse, la lumière. Il y a les limitantes élastiques externe et interne. Elles sont amoindries et rompues. Le muscle, la média qui était normale, sont perdus au niveau de la plaque, pour être remplacés par du collagène (coloré en jaune). La paroi n'est donc ni élastique, ni contractile → Problème sur le plan circulatoire. 3) A plus fort grossissement encore : on voit des dépôts de cristaux, des cellules spumeuses, des cellules inflammatoires, etc, ... => La constitution d'une plaque athéromateuse est à connaître !! Les cellules inflammatoires arrivent, elles lèsent l'endothélium, elles favorisent l'accumulation de différents lipides et de cristaux d'AG. Les cellules spumeuse se déposent. Il y a des dépôts nécrotiques. La limitante élastique va souffrir et ça va se fibroser. Une fois qu'on a l'athérome, il va il y avoir plusieurs complications associées (on peut nous demander de citer 4 lésions compliquées de l'athérome et leurs conséquences pathologiques.). Il y a en effet plusieurs complications possibles au stade de la plaque : /!\ A savoir /!\ Calcification Sténose : la lumière vasculaire est toute petite, conséquence sur l'apport sanguin. Ulcération : la plaque peut s'ulcérer → trou, perte de substance de l'endothélium, met à nu le contenu de la plaque, notamment les lipides. Les lipides vont migrer et pouvoir former un embole de cholestérol qui pourrait boucher un vaisseau. Thrombose : une artère athéromateuse peut favoriser l'occlusion, la thrombose locale par un caillot. Ce caillot peut aussi se détacher et former une embolie. Dissection Anévrysme artériel V. Complications de la plaque athéromateuse Calcification Des dépôts de calcaires apparaissent au niveau de la plaque athéromateuse. Rigidité de la paroi HTA Fragilité (risque d’anévrysme) Le calcium apparaît en bleuté sur les coupes histologiques. Toute nécrose, quelque soit l'origine, a tendance, si elle est chronique, à se calcifier. Ҫa entraîne une rigidité et une fragilité de la paroi, favorise l'hypertension. La paroi, moins solide, peut se déformer et se rompre. On peut aboutir à des anévrismes, voire à des dissections. En radiologie simple ou TDM, on voit très bien ces calcifications. Avec une radiographie d'un abdomen, sans préparation, d'un patient athéromateux, on verrait les calcifications de l'aorte abdominale par exemple. C'est un signe indirect d'athérome compliqué. Sténose C'est une des complications les plus redoutées. Ici, c'est la paroi elle-même qui vient réduire le calibre et boucher la lumière. C'est différent d'une thrombose. Conséquences : Souffle systolique (valve mitrale) Ischémie/infarctus : - claudication intermittente (artères membres inférieurs) - angine de poitrine (artères coronaires) - infarctus mésentérique (artères mésentériques) C'est la diminution du calibre interne du vaisseau. On parlera de sténose significative si le calibre interne diminue de plus de 50%. Ici, la plaque est énorme, elle dépasse l'intima. Elle vient détruire la limitante élastique et la média. Elle est calcifiée et fibrosée. En conséquence, il peut y avoir un trouble du flux et un souffle quand on ausculte. Quand on ausculte des carotides, on peut détecter de l'athérome au niveau d'une valve par un souffle. Mais surtout, ça peut réduire l'apport d'oxygène, car le sang artériel va arriver à plus faible débit. La sténose athéromateuse est donc une des causes majeures de pathologies ischémiques, voire d'infarctus, ce qui est la conséquence grave. Si ça touche les artères des membres inférieurs, on aura des phénomènes de claudication intermittente = douleur à la marche, avec un périmètre de marche à partir duquel les muscles ne sont plus assez oxygénés, douloureux et se mettent en ischémie. Si on s'arrête de marcher, ça passe. Au niveau du cœur, il est impossible de l'arrêter de battre. Alors, si les artères coronaires sont sténosées, on va voir des douleurs d'angine de poitrine. Si les sténoses sont majeures, ça peut aboutir à un infarctus. Au niveau des artères mésentériques, on aura des problèmes d'ischémie de l'anse intestinale, ainsi qu'un risque de nécrose ischémique du mésentère et de l'anse intestinale (infarctus mésentérique = complication très grave). Ulcération = Destruction, perte de substance à la surface de la plaque, qui met à nu le dépôt athéromateux. La plaque athéromateuse a tendance à s'ulcérer et à faire des trous parce que l'endothélium va disparaître. Toute ulcération, toute rupture endothéliale déclenche le système de coagulation locale, et donc va favoriser une thrombose = la formation d'un agrégat fibrino-plaquettaire local. → L'ulcération induit une thrombose, qui elle-même favorisera l'embole. La deuxième complication de l'ulcération de plaques, c'est le passage dans le sang du matériel graisseux de la plaque, qui va circuler dans le sang et aller se bloquer dans les petites artérioles en aval. → Embole athéromateux riche en cholestérol. A distance, quand on voit ces petites atérioles distales dont la lumière est bouchée par un cristal (embole) de cholestérol, ça veut dire que cet embole s'est détaché d'une plaque en amont. Il arrive que quand un patient est opéré en urgence pour un infarctus mésentérique, on constate une nécrose des intestins qui est enlevée, parce qu'il y a risque de rupture de l'intestin, avec une péritonite. Les anatomo-pathologistes analysent le côlon et mettent en évidence les lésions ischémiques. Ils font bien attention à l'aspect des vaisseaux. Il n'est pas rare de trouver ce genre de lésions au niveau de petites artérioles mésentériques, et on peut expliquer l'infarctus par des emboles athéromateux. L'ulcération de la plaque peut être la cause d'une thrombose pariétale et d'un embole athéromateux. Dissection artérielle = Dissection de la paroi artérielle = apparition d'un clivage, d'une fente dans la média, généralement plutôt dans la partie externe, du fait de la fragilisation liée à la plaque. Cette diaporama a été changée. La paroi de l'artère devient fibreuse et perd son élasticité, du fait d'une lésion qui va de l'intima à la média. => Cette lésion va être le lieu d'un clivage où le sang va s'engouffrer. Le sang vient alors inonder les tissus de la paroi vasculaire, mais également ceux de l'adventice. Finalement, le sang va venir progressivement fendre la média (ici en jaune) et créer une deuxième cavité, où le sang va stagner et s'accumuler = un deuxième chenal. Les problèmes : Au bout d'un moment, le sang, avec l'hypertension, peut faire un caillot, il peut s'infecter. Surtout, il y a possibilité d'hémorragie d'origine artérielle si la dissection s'étend et se rompt. Dans ce cas là, on a un décès en quelques secondes, si c'est une dissection artérielle au niveau d'une carotide, de l'aorte => Décès par rupture d'une dissection = cause de mort subite chez le patient athéromateux avec une hémorragie interne non extériorisée (choc hémorragique). Cela peut se faire : - soit au niveau de la cavité thoracique, au niveau du péricarde si c'est la crosse de l'aorte qui est touchée, - soit au niveau du péritoine avec un hémopéritoine pour l'aorte abdominale... Anévrisme artériel L'anévrisme est ici illustrée sur cette aorte abdominale sus-rénale. On voit aussi les artères rénale et sous-rénale, ainsi que la bifurcation iliaque. C'est souvent à ce niveau qu'on voit des anévrismes, et aussi au niveau des carotides. On les retrouve surtout au niveau de l'aorte abdominale. => C'est une artère qui se déforme et se dilate, qui perd le parallélisme des bords : c'est un soufflement. La cause est l'amincissement de la paroi, détruite par la plaque d'athérome (destruction des lames élastiques et des cellules musculaires lisses de l'artère). Les fibres élastiques ne permettent pas de garder la forme normale de l'aorte. L'athérome a détruit les fibres élastiques et musculaires°: la tonicité de l'artère est perdue. Ҫa va se gonfler comme un ballon. Le sang n'est pas fait pour circuler dans des "poches", il va y avoir des turbulences à l'intérieur des anévrismes, ça ne va pas passer directement. La circulation sanguine sera irrégulière (stase). Cela favorisera d'autres complications en chaîne : un anévrisme peut se fissurer, se disséquer, se rompre, se thromboser et être l'objet d'embole Les complications se créent et s'associent. Ici, sur la photo, on a un anévrisme, avec en plus foncé, des caillots. La paroi n'est pas thrombosée dans la première partie, puis on a un gros thrombus fibrino-plaquettaire et finalement, un gros chenal (la paroi de l'anévrisme s'est disséquée). Les anévrismes constituent des urgences chirurgicales (avec CEC) chez les patients athéromateux. Si un patient se présente avec une douleur abdominale (un anévrisme qui se dissèque ou se thrombose est douloureux) et des signes périphériques d'ischémie, il faut faire attention. Il est probable qu'en mettant la main le ventre du patient, s'il n'est pas trop gros, on sente battre l'anévrisme => chirurgien vasculaire à appeler en urgence. Le risque est la rupture, la fissure de l'anévrisme et le décès en quelques secondes du patient. VI. Thrombose Thrombose ≠ Sténose. Définition : formation d’un caillot (= thrombus, thrombi) dans les cavités vasculaires (artères, veines, capillaires, cœur) d’un être vivant. On peut avoir des thromboses post-mortem sur des cadavres. Pourquoi on thrombose ? Classiquement, on a déterminé : → 3 grands facteurs favorisants(triade de Virchow) : 1) Lésion endothéliale (causé par l'athérome, pathologie vasculaire, lésion iatrogène, traumatisme…) L'endothélium, qui est au contact du sang, va être abîmé. Par exemple, il y a des médicaments toxiques pour l'endothélium, comme des immunosuppresseurs. Ou encore si on a un accident de la voie publique avec un traumatisme, on va comprimer un vaisseau, l'endothélium va souffrir. Si on a une atteinte infectieuse d'un vaisseau, on peut aussi avoir une thrombose. 2) Hypercoagulabilité sanguine (maladie de la coagulation, hémoconcentration, antiphospholipides…) Le sang qui circule est trop coagulé. Au niveau de la cascade de la coagulation, on a plein d'étapes. A toutes ces étapes, il peut y avoir des anomalies des facteurs de la coagulation : des protéines S, protéines C, des anticorps, des antiphospholipides,... On peut avoir un sang très concentrée, une hémoconcentration. 3) Trouble de la dynamique circulatoire (stase : insuffisance cardiaque, immobilisation, compression, un obstacle au retour veineux,…, turbulences : anévrysme) La dynamique circulatoire est perturbée. Avec ces 3 facteurs, on fait une thrombose, mais un seul peut suffire. => La maladie athéromateuse favorise la thrombose. Ce schéma représente un vaisseau sur lequel un petit thrombus est en train de se former. Cela a été causé par le fait que les cellules endothéliales ont été abîmées par les cellules inflammatoires, et parce que le flux sanguin a été perturbé (turbulences,... on est peut-être au niveau d'une bifurcation carrotidienne). C'est aussi un patient qui ne boit pas beaucoup et qui prend des diurétique, son sang de vient hypercoagulable. => Il a les 3 facteurs de la Triade de Virchow. Il va faire une thrombose. Formation d’un thrombus On s'est rendu compte que les thrombus avaient un aspect morphologique différent quand on les regarde à l'œil nu : parfois, ils ont un aspect blanc et parfois, ils ont un aspect plus rouge. → Thrombus blanc et thrombus rouge. Si on regarde au microscope le thrombus, qui apparait dans notre vaisseau au niveau d'une lésion endothélial, on s'aperçoit que : - Le thrombus blanc est souvent petit, blanc, translucide et un peu visqueux, collant. Il est constitué de plaquettes et essentiellement de fibrines → Un thrombus fibrino-plaquettaire = un thrombus blanc - Un thrombus rouge, au contraire, est un thrombus où dominent les globules rouges. On aura souvent, au début de la formation du thrombus, un petit peu de plaquettes et de fibrines (=premières cellules qui viennent colmater la brèche endothéliale). Là dessus, ça va déclencher de la cascade de la coagulation de la thrombose => les cellules sanguines vont s'accumuler. Or, dans le sang, il y a beaucoup plus d'hématies que de globules blancs, ça va induire cet effet macroscopique rouge avec de la fibrine, des plaquettes, beaucoup de globules rouges et quelques globules blancs. Dans un premier temps, on a une lésion qui touche l'endothélium. Ce dernier va disparaître et va mettre à nu le tissu conjonctif du vaisseau. Dans certains cas, on aura uniquement agglutination de fibrine et de plaquettes sanguines = thrombus fibrino-plaquettaire = thrombus blanc (petit, translucide, visqueux, collant). Dans d'autres cas, si la thrombose n'est pas réparée, on aura d'autres cellules qui viendront constituer le thrombus/caillot : les GR, les GB qui vont se souder grâce à la fibrine = thrombus rouge (contient tous les éléments figurés du sang). Thrombus blanc petit, translucide, visqueux Plaquettes + fibrine Thrombus rouge gros, rouge Fibrine + GB, GR et plaquettes Si un thrombus évolue, il va évoluer par poussée de formation, par étapes. → Ce qu'on va avoir le plus souvent, c'est un thrombus mixte. Tête Corps Queue On voit ici un vrai thrombus mixte récolté dans une artère. Il a : - une queue à distance, qui flotte dans la lumière - un corps - une tête qui est rattachée à la paroi vasculaire (ici détachée) Il a un aspect alternativement rouge et blanc (grisâtre) => c'est un thrombus mixte avec un côté strié. Quand, on regarde au microscope, on voit très bien l'aspect strié avec une alternance de couches : o Les couches plus rouges, avec un aspect filamenteux = couches fibrino-leucocytaires, qui macroscopiquement seront blanches. o Les couches plus roses, on y voit plein d'hématies (GB) = couches de thrombus rouge => Alternation de thrombus blancs et rouges : c'est comme ça que le thrombus s'agrandit en faisant des strates, plus ou moins riches en différents contingents cellulaires. Ce qu'on retrouve à la fois au niveau macroscopique et microscopique, c'est l'aspect de striation du thrombus avec une tête riche en fibrine et en plaquettes, la queue riche en hématies (donc rouge) et le corps qui est strié/mixte. Siège des thrombi : => Dans toutes les cavités vasculaires de l'organisme. Artériel / veineux / capillaire /intracardiaque Thrombus mural (cavités cardiaques=cœur, gros vaisseaux) = thrombus qui vont surtout s'implanter sur la paroi (mur), englobés à la surface de la paroi vasculaire ou cardiaque. → Risque d'embolie par fragmentation de la queue (= maladie thrombo-embolique) = risque qu'une partie du thrombus se détache et parte dans la circulation sanguine, créant une embolie. Thrombus luminal (vaisseaux de petit et moyen calibres) = caillot du thrombus s'implante sur le mur, mais avec un développement surtout dans la cavité vasculaire. → Risque d'ischémie d'aval (le thrombus risque d'envoyer des emboles, mais peut aussi oblitérer le vaisseau et créer une ischémie d'aval si c'est une artère.) Evolution du thrombus Comment se forme ce thrombus ? On l'a vu. => Par l'activation de la voie de la coagulation avec la réaction fibrino-plaquettaire. Comment va-t-il évoluer ? Que devient un thrombus dans l'organisme ? Un des principales modalité évolutives est que le thrombus va s'organiser. 1) Organisation conjonctive et reperméabilisation → Infiltration de cellules inflammatoires → Angiogenèse → Détersion → Fibrose 2) Ramollissement puriforme aspetique 3) Ramollissement puriforme septique 4) Mobilisation : émission d'emboles 5) Thrombolyse spontanée 1) Organisation conjonctive et reperméabilisation Le thrombus va persister et réaliser une réaction inflammatoire, ainsi qu'une cicatrisation fibreuse conjonctive. - Le thrombus va progressivement être infiltré de cellules inflammatoires. - Des néo-vaisseaux vont apparaître à l'intérieur du caillot : angiogenèse. - Des macrophages vont essayer de détruire certains composants du caillot : détersion - Il va y avoir une cicatrisation fibreuse C'est l'évolution chronique d'un thrombus vers une organisation conjonctive. C'est très fréquent. Voici un thrombus récent avec ses stries de fibrilles. Petit à petit, on voit apparaître une partie conjonctive. Ce tissu conjonctif est infiltré par des cellules inflammatoires (= petits points noirs). Puis vont apparaître des cavités à l'intérieur du vaisseau organisé = des néo-capillaires. Il va y avoir de la détersion avec la phagocytose, et une coque fibreuse. Finalement, on va aboutir à un vaisseau bouché par de la fibrose. Au début, c'est très inflammatoire et peu fibreux. A la fin, c'est peu cellulaire et très fibreux. La lumière du vaisseau s'est considérablement rétrécie, elle peut même disparaître. Il peut y a voir des lumières résiduelles et mêmes des néo-lumières. Ces dernières ne sont pas du tout efficaces, ce sont des labyrinthes de vaisseaux, qui ne remplacent pas le flux normal. => Organisation fibreuse et conjonctive du vaisseau avec diminution de la lumière, fibrose au niveau de l'intima et de la média, apparition de néo-vaisseaux. Mais sur le plan fonctionnel, très peu de résultats : un flux très diminué. Il faut intervenir avant la formation de cette cicatrice fibreuse : à ce stade-là, le thrombus peut être lysé par des médicaments ou des manœuvres instrumentales (sondes pour curter le thrombus). Une fois fibreux, ce n'est plus accessible au traitement. 2) Ramollissement puriforme aseptique Beaucoup plus rarement, le thrombus peut disparaître spontanément, en formant un ramollissement puriforme aseptique. Le thrombus va s'émietter, se ramollir et prendre l'aspect de pus, même s'il n'y aura aucune bactéries à l'intérieur. C'est la conséquence de la libération d'enzymes protéolytiques par les polynucléaires, qui vont dissoudre le thrombus en lui donnant aspect rappelant le pus => lyse par les polynucléaires. Diapo manquante ! Le thrombus ici, était particulièrement riche en polynucléaires neutrophiles (ce qui ne se voit pas dans tous les thrombus, beaucoup de fibrines et de neutrophiles sont nécessaires). Les neutrophiles meurent, libèrent leurs enzymes et protéases. Elles vont digérer le thrombus et donc fournir un thrombus puriforme sans bactérie. 3) Ramollissement puriforme septique Malheureusement, le thrombus peut parfois se surinfecter. Le ramollissement sera alors vraiment du pus, d'origine septique infectieux. C'est rare, mais c'est une complication d'un thrombus. En effet, les thrombi sont des milieux de culture, et s'il y a une bactérie, un champignon ou un virus qui passent dans la circulation sanguine : certains vont aimer pousser dans ce thrombus. On voit ici un thrombus qui a un aspect puriforme et jaunâtre. Au microscope, on voit des bactéries agglutinées pour former un grain bactérien au milieu du pus, avec tout autour des polynucléaires et de la fibrine. C'est une complication très grave, avec septicémie. 4) Mobilisation : émission d’emboles A côté de l'organisation conjonctive, une des principales modalités évolutive est la mobilisation et la formation d'emboles. On a ici une oreillette avec un très gros thrombus, avec sa partie ancienne striée (sa tête) et sa queue beaucoup plus récente, rouge et pleine d'hématies. Cette queue très fragile, va se fragmenter, se détacher, et va aller emboliser dans la circulation systémique si on est dans l'oreillette (envoyer des emboles dans le cerveau par exemple). L'embole circule dans l'artère, et va boucher souvent au niveau d'une bifurcation. Ici, sur la photo 2, c'est un embole qui s'est bouché, bloqué dans une artère un peu plus petite, et qui va entraîner une ischémie en aval. => embole fibrino cruorique oblitératit. C'est la maladie thrombo-embolique → émission d'embole fibrino-cruorique 5) Thrombolyse spontanée (par les voies physiologiques de l'activation de la thrombolyse) La cinquième modalité évolutive est la thrombolyse sans passer par le stade ramollissement. C'est malheureusement rare. Plus souvent, il faudra un traitement anticoagulant (héparine, AVK, ...) pour favoriser cette thrombolyse.
