UE5-LeBail-Anatomopathologie_Vasculaire_0

UE5 - Système cardiovasculaire
Pr Le Bail
Date : 09/11/2015
Promo : P2 2015 - 2016
Ronéistes : LEGRAND Jean-Baptiste
SAINT-ALME Sébastien
Plage horaire : 16h-18h
Enseignant : Pr Le Bail
Anatomo-pathologie cardiovasculaire
I.
Congestion active et passive
II.
Hémorragie
III. État de choc
IV. Athérome et athéromateuse
V.
Thromboses
VI. Emboles
Message de P2 à P2 : à toi camarade de promo qui doit (peut-être) angoisser à l’approche des examens ou
bien à toi camarade chelou qui révise dans tes toilettes, saches que pour ce ronéo nous avons rencontré
quelques péripéties avec les images : certaines d’entre elles ne voulaient tous simplement pas s’afficher (les
coquines..). Alors dès qu’une image apportait une précision non négligeable, nous l’avons référencé en vous
donnant le numéro de la diapo. Allez, FORZA carabins !
Dans ce cours, il faudra connaître certains détails macroscopiques mais aussi microscopiques.
Les notions d’ischémie, d’infarctus, les artérites, et maladies de Horton (absolument à connaître) seront
étudiées dans le prochain cours.
Notion préliminaire :
Le cœur est une pompe. Au sens physiologique, la
circulation comporte 4 grands secteurs. Le cœur
gauche propulse du sang oxygéné dans le sang
artériel qui, en volume, représente 10% du volume
total de sang. Ce réseau artériel est un système
résistif.
5% du volume total de sang se retrouve dans les
capillaires.
Le sang veineux, pauvre en oxygène quant à lui,
représente 70% du volume total de sang présent
dans l’organisme. C’est un système capacitif.
Entre le cœur et le poumon, on retrouve environ
15% du volume total du sang et c’est là que se fait
l’oxygénation. A partir de là, le cycle repart.
On voit que histologiquement, la structure des vaisseaux est différente. En gros, les artères ont une paroi
musculaire rigide, épaisse qui est élastique et contractile ; alors que les veines ont des structures beaucoup
plus flasques avec une couche musculaire plus fine.
Les grosses artères sont surtout élastiques, les artérioles sont surtout musculaires, les capillaires trop fins
n’ont pas de muscles et au niveau des veines peu de muscles. De l’intérieur vers l’extérieur, on a
l’endothélium à peine visible en microscopie optique, une couche musculaire, la média, composée de fibres
musculaires lisses et plus ou moins d’élastine et enfin la couche externe adventicielle.
I.
Congestion passive et active
Définition : La congestion sanguine correspond à une augmentation de volume d’un tissu ou d’un organe
qui se remplit de sang. Cela se traduit par une augmentation de volume des tissus avec une teinte plus ou
moins rouge des tissus.
Il y a 2 mécanismes :
- augmentation de l’afflux de sang artériel dans le tissu : on observe une augmentation de volume du
réseau capillaire et artériel. Cela correspond à la congestion active.
- Baisse du retour veineux : c’est la congestion passive, on parle de stase. Le sang n’est pas drainé par
le réseau veineux, il stagne.
Comme on peut le voir sur le schéma, lors de la congestion
active, on a un afflux de sang qui est augmenté par exemple lors
de l’exercice physique ou même lors d’un processus
inflammatoire. Comme ce sang est riche en oxygène au niveau
des artères et capillaires, on aura une teinte particulière de ces
organes : très rouge et chaud.
A l’inverse la congestion passive, le sang arrive normalement
par l’artère mais ici il y a un « obstacle » au niveau de la veine
si bien que le sang va s’accumuler dans la partie veineuse et va
se désaturer en oxygène : teinte bleue, froid au niveau des
tissus.
 Congestion active
Les artères et capillaires se dilatent car ils sont gorgés de sang,
c’est quelque chose qui se tuméfie (qui devient gros), rouge et
chaud.
Comme sur cette jambe, c’est une congestion active du tissu
cutané et dans ce cas précis la cause de la congestion est une
bactérie (streptocoque) responsable de cette maladie
infectieuse : erysipèle.
Ici on a aussi une congestion active de l’œil. C’est une
conjonctivite qui peut être d’origine infectieuse, virale,
allergique.
Dans tous les cas, c’est un phénomène vaso-actif qui met en jeu
le système nerveux de la vasomotricité (dilatation des vaisseaux).
 Congestion passive = stase
Elle est due à une diminution du retour veineux, du débit
sanguin avec stagnation de sang dans les capillaires et veines
(voir schéma ci-dessous). On a une diminution de l’O2 et donc
entraîne une hypoxie pour les tissus. Les organes/tissus
augmentent de poids et volume, coloration bleuté et plutôt
« froid ».
Comme on peut le voir sur la photo d’autopsie, un rein (au dessus, à gauche) normal et à droite un rein
congestif par stase, oblitération d’une veine rénale, avec une teinte plutôt bleuté.
D’un point de vue microscopique (voir image ci dessous) sur ce rein congestif, on voit une dilation
vasculaire. Il va d’abord avoir un passage de liquide oedèmateux à travers la paroi capillaire vers les tissus
du à une augmentation de la pression hydrostatique et par la suite on aura des globules rouges qui pourront
même passer à traver la membrane capillaire et qui vont envahir le tissu. Secondairement, les cellules vont
souffrir d’hypoxie, voire de nécrose.
Sur le plan chronologique on a 2 modes d’évolutions :
- stase brutale/aigue -> nécrose (mode d’évolution dangereux si apparition brutale)
- stase progressive/chronique -> atrophie et sclérose ; l’organe va s’adapter à cette stase. Il y aura
pour conséquence des tentatives de dérivations de ces voies veineuses qui sont bouchées, avec de la
néo-angiogénèse qui va essayer de réparer le problème. Les hématies qui seront passées dans les
tissus vont laisser une marque dans ces tissus : teinte brûnatre d’hémosidérine.
Exemple de stase :
Système porte atteinte
(cirrhose) due à une hypertension portale,
le sang de la veine porte stagne.
Installation lente.
Stase veineuse des membres inférieurs
Ces 2 images correspondent à des stases veineuses localisées (ici vaisseau porte et membre inférieur).
Là ça correspond à une stase veineuse généralisée (bébé ci-dessus). C’est un fœtus
qui est décédé in-utéro à cause d’une anasarque foeto-placentaire à cause d’une
congestion de tout son organisme.
 Foie de stase
Quand la partie droite du cœur fonctionne mal, le
sang qui est en amont aura tendance à stagner
notamment en cas d’insuffisance cardiaque droite
aigue. On aura un foie qui va, d’un seul coup, se
gorger de sang et ça se voit très bien sur une biopsie
de foie : on observe une congestion des veines
centro-lobulaires et des sinusoïdes qui sont très
dilatés. Les travées hépatocytaires peuvent se
nécroser.
Stase aigu
Et de manière chronique on peut voir que le foie va se modifier il va
devenir turgescent, on parle parfois de foie « accordéon » car il
gonfle, dégonfle en fonction de l’insuffisance cardiaque. Il prend
une teinte bizarre : teinte muscade (partie sombre) qui correspond
aux dépôts d’hématie et d’hémosidérine dans les sinusoïdes (comme
on l’a dit plus haut coloration brunâtre). Cela va entraîner une
fibrose chronique, atrophie du foie et même une cirrhose chronique.
Stase chronique
 Œdème du poumon :
On pourra avoir dans les alvéoles pulmonaires des problèmes de stases aiguës ou chroniques.
La cause principale c’est le cœur et notamment une insuffisance cardiaque GAUCHE ici. On a une image
du parenchyme pulmonaire mais ici les alvéoles sont remplies d’eau (OAP). Cette eau a transsudé à partir
des capillaires et l’eau va passer dans les alvéoles et noyer les poumons. Les poumons seront gros lourds et
prenant le godet.
Et si ça se chronicise, on aura des fibroses interstitielles, avec même parfois passage de globule rouge dans
les alvéoles.
Chronique
C’est toujours le même schéma : dilatation des capillaires, augmentation de la perméabilité, extravasation
de liquide vers les tissus et d’hématies aussi ; et si ça se chronicise on aura des dépôts d’hémosidérine,
dépôts de fer…
II. Hémorragies
Définition : issue de sang à l’extérieur du système circulatoire. Ces hémorragies peuvent être localisées,
multiples, ou diffuses.
Selon l’origine de l’hémorragie :
- hémorragie artérielle : en jet, rouge vif
- veineuse : abondante, régulière, foncée
- capillaire : en forme de nappes
Destination du sang qui sort du vaisseau :
- soit extériorisée : hors du corps : hémoptysie (voie respiratoire, exemple : la tuberculose), hématurie
(voie urinaire), hématémèse/méléna (voie digestive haute, c’est du sang vomi / voie digestive basse),
ménorragies (voies génitales). Dans le méléna le sang est « noir ».
- soit collectée dans une cavité : hémothorax (plèvre), hémopéritoine, hémarthrose (articulation)
- soit intra-tissulaire (interstitielle) : hématome, purpura, pétéchies.
 Évolution des hémorragies :
Très souvent le sang qui a été expulsé va être résorbé, les hématies qui ont une durée de vie courte vont se
lyser sur place et libérer leur pigment (teinte bleuté, verte puis jaune). C’est ce qu’on appelle couramment un
bleu, qui correspond à la résorption d’une hémorragie sous-cutanée.
1
2
Parfois les hémorragies peuvent devenir pathologiques et peuvent s’enkyster de pus, donner lieu à une
cicatrisation fibreuse gênante et même causer une infection grave (image dessous).
III. État de choc
Définition : Défaillance circulatoire aiguë généralisée, entraînant une mauvaise irrigation sanguine,
suffisamment grave et durable pour provoquer des lésions cellulaires d’abord réversibles puis irréversibles,
conduisant au décès par collapsus cardio-vasculaire.
On peut avoir un choc hypovolémique (volume sanguin se vide), choc cardiogénique, choc vasoplégique.
Quelque soit la cause, on a une baisse du volume de sang qui circule.
Quels sont les organes qui sont susceptibles de dysfonctionner en cas de choc ?
On aura des images de stases, des hémorragies, des microthromboses au niveau de ces organes en
souffrance. Secondairement des lésions cellulaires : microvascularisation, stéatose, nécrose ischémique.
 Organes de choc : rein
Ici les premiers signes de la souffrance de l’organe correspondent à une vacuolisation du cytoplasme, dans
certains organes un stockage de graisse et finalement une nécrose ischémique tubulaire ici.
Sur la microscopie ci-dessus, on voit que tous les capillaires sont très congestifs, il va y avoir un œdème
entre les tubes rénaux et les tubes rénaux sont TRÈS sensibles à l’ischémie.
Sur l’autre microscopie à gauche, on peut vois un thrombus apparaître dans les capillaires parce que le sang
stagne et ici ce petit bouchon rosé est un mélange de fibrine et de plaquette qui bouche un capillaire. On a un
accroissement des lésions : stases, ischémie, thrombose, nécrose.
 Organe de chocs : Foie
Sue la pièce anatomique, le foie est gorgé de
sang, tuméfié.
Sur la microscopie, on peut voir une nécrose
hémorragique centrolobulaire au centre de
l’image avec les globules rouges qui s’entassent.
On a des stases d’hématies, qui n’arrivent pas
sortir du foie.
Sur la microscopie ci-dessous, les hépatocytes
deviennent clairs et microvacuolaires.
IV. Athérome et athéromatose (à connaître)
Définition : Association variable de remaniements de l’intima des grosses et moyennes artères consistant en
une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, le tout
compliqué de modifications de la média.
Cette maladie touche UNIQUEMENT les artères ! Elle ne touche pas les veines, ni les capillaires.
Athérome = athéromatose = athérosclérose
Facteurs favorisants :
- LDL cholestérol
- HTA
- Dyslipoprotéinémies (acquise ou congénitale)
- Tabac
- Diabète
- Sédentarité
- Age, sexe, stress…
Ces dépôts vont toucher notamment certaines artères : la
bifurcation carotidienne, les artères coronaires, l’aorte dans
sa portion abdominale en dessous du rein et la bifurcation
des artères iliaques primitives.
Physiopathologie : les étapes (pas à retenir) mais savoir que dans l’athérome il y a un mécanisme
inflammatoire :
- Adhésion monocytaire
- Passage des monocytes dans l’intima
- Surcharge en lipides (macrophages spumeux)
- Augmentation de la perméabilité endothéliale, deviennent poreuses
- Réaction inflammatoire intimale
- Activation des myofibroblastes
- Synthèse collagénique
A connaître le topo ci-dessous /!\
 Athérome : Lésions initiales :
Stries lipidiques
Elevures gélatiniformes
Voici des images d’aorte de patients décédés.
A gauche on voit des sortes de traits jaunes : ce sont les stries qui ont été formées par des lipides. Ces stries
lipidiques témoignent la présence de cellules monocytaires remplies de graisse qui se sont infiltrées sous
l’endothélium. C’est le stade débutant (voir topo).
Ici on voit des élevures gélatiniformes : élevure jaunâtre, avec régression possible.
 Athérome : lésions évoluées
Cristaux de cholestérol
Pustule athéromateuse
→ Macroscopie : Surélévation lenticulaire, lisse, brillante, de coloration jaunâtre ou blanchâtre, peu
saillante.
→ Microscopie : Accumulation dans l'intima, sous une fibrose plus ou moins épaisse, de lipides
intracellulaires (cellules spumeuses ou lipophages) et extracellulaires (amas non structurés, cristaux
lancéolés d'AG et de cholestérol).
La limitante élastique interne est altérée et autour du dépôt lipidique s'élaborent des fibres de collagène.
Cette lésion est beaucoup plus grosse, possède un aspect plus ferme, un peu nacré. A la macroscopie, elle a
un aspect brillant, jaunâtre = pustule athéromateuse.
A la microscopie, dans l'intima, il y a apparition de fibrose (processus de cicatrisation) qui viendra
entourer la graisse. Les dépôts d'AG sont de plus en plus nombreux et notamment des cristaux de
cholestérol. Ces dépôts que se fibrosent vont abîmer le tissu élastique avec petit à petit une irritation de la
média.
La lésion la plus embêtante, vraiment pathologique, est la plaque athéromateuse.
A. carotide
C'est la lésion fondamentale de l'athérome (elle ne régresse pas). Elle mesure de 1 à 3 cm de diamètre, de 2
à 4 mm d'épaisseur. Elle est opaque, d’aspect laiteux ou chondroïde et de consistance dure (car pleine de
tissu fibreux). Elle fait saillie à l'intérieur de la lumière vasculaire. Elle est source de complications,
notamment l'obstruction totale du vaisseau.
Elle est bien visible en imagerie d'échographie et d'artériographie. On peut même parfois la palper au
niveau du pouls quant elle est calcifiée notamment.
Cette lésion touche l'intima mais également la média où elle favorise la fibrose dans celle-ci.
→ Microscopie : Le centre est occupé par une nécrose granuleuse éosinophile, riche en cristaux lancéolés
(infiltration lipidique). Une coiffe fibreuse recouvre la plaque. Les fibres élastiques se fragmentent et la
média devient fibreuse.
Si on schématise ces plaques, sous l'endothélium dans l'intima, on a un mélange d'athérome avec des débris
cellulaires, les cristaux de cholestérol et ces macrophages spumeux. Autour de cela, on a une substance de
glucides complexes et surtout, typique du stade avancé, une chape fibreuse (synthèse par les fibroblastes).
Voir image diapo 33 avec :
 en A : une grande partie de la lumière est oblitérée.
 en B, en jaune c'est du collagène
 en C, à plus fort grossissement, des macrophages, cristaux de cholestérol.
Une fois qu'on a l'athérome, il va il y avoir plusieurs complications associées (on peut nous demander de
citer 4 lésions compliquées de l'athéromatose et leurs conséquences.) /!\ à savoir /!\
1.
Calcifications
2.
Sténose
3.
Ulcération
4.
Thrombose
5.
Dissection
6.
Anévrysme artériel
→ Calcification
Rigidité de la paroi
HTA
Fragilité (risque
d’anévrysme)
La plaque va se calcifier. En microscopie, on voit apparaître des dépôts qui sont bleutés = aspect du
calcium en microscopie : les artères deviennent cassantes, trop rigides. En radiologie ou TDM, on voit très
bien ces calcifications.
En général, c'est la nécrose de l'athérome qui a tendance à se calcifier ainsi.
Cela favorise l'HTA, la souplesse d'origine est perdue, on peut aboutir à des anévrismes voire à des
dissections.
→ Sténose
Conséquences :
Souffle systolique (valve mitrale)
Ischémie/infarctus :
- claudication intermittente (artères membres inférieurs)
- angine de poitrine (artères coronaires)
- infarctus mésentérique (artères mésentériques)
C'est la diminution du calibre interne du vaisseau. On parlera de sténose significative si le calibre interne
diminue de plus de 50% → apparition des signes cliniques : conséquences mécaniques (souffle notamment
au niveau de la valve mitrale et surtout de l'aorte), mauvaise perfusion des tissus (ischémie des territoires
d'aval)
→ Ulcération
La plaque athéromateuse a tendance à s'ulcérer et à faire des trous parce que l'endothélium va disparaître.
Le sang va venir s'agglutiner et va devenir un fort stimulant pour la thrombose : les plaquettes vont affluer
et tenter de colmater cette brèche.
Donc une ulcération de plaque va provoquer une thrombose pariétale mais va également favoriser la
libération de ce que constitue la plaque : la bouillie athéromateuse et notamment les cristaux de cholestérol
vont pouvoir être libérer dans la circulation sanguine → Embole athéromateux riche en cholestérol.
→ Dissection artérielle
Sur cette image, l'artère est fragilisée par le dépôt athéromateux et se fissure au niveau de celle ci. Le sang
est alors venu inonder les tissus de la paroi vasculaire mais également ceux de l'adventice.
On a une hémorragie enkystée dans la paroi du vaisseau → Possibilité de choc hémorragique si l'artère
rompt sous la pression (mort subite).
→ Anévrisme artériel
Dilatation d’un vaisseau, avec une perte de
parallélisme de ses parois. Dû à l’amincissement
pariétal avec destruction des lames élastiques et
des cellules musculaires lisses de l’artère. Les
anévrismes athéromateux prédominent sur l’aorte
abdominale et sont fréquemment le siège de
thrombose, avec création d’embole, de fissure et
risque de rupture. AORTE +++
C'est une complication qui est chronique (contrairement à la dissection). Ces vaisseaux anévrismaux sont la
cause de plusieurs complications : mauvaise circulation (profil turbulent avec tourbillons), les plaques
athéromateuses sont souvent ulcérées avec risque de thrombose, d'embole et fissure + rupture.
→ Urgence chirurgicale avec CEC.
V.
Thrombose
Définition : formation d’un caillot (= thrombus) dans les cavités vasculaires (artères, veines, capillaires,
cœur) d’un être vivant.
On peut avoir des thromboses post-mortem sur des cadavres.
→ 3 facteurs (triade de Virchow) :
1.
Lésion endothéliale (pathologie vasculaire, lésion iatrogène, traumatisme…)
2.
Hypercoagulabilité sanguine (maladie de la coagulation, hémoconcentration,
antiphospholipides…)
3.
Trouble de la dynamique circulatoire (stase : insuffisance cardiaque, immobilisation,
compression…, turbulences : anévrysme)
Pour récapituler : pathologie vasculaire comme l'athérome, traumatisme comme rupture du col du fémur
(oui, ça peut causer une thrombose), hémoconcentration notamment chez les personnes âgées qui sont très
déshydratées, immobilisation (entendre par là jambe dans le plâtre par exemple).
Formation d’un thrombus
Dans un premier temps, on a une lésion qui touche l'endothélium. Ce dernier va disparaître et va mettre à
nu le tissu conjonctif du vaisseau.
Dans certains cas, on aura uniquement agglutination de fibrine et de plaquettes sanguines = thrombus
fibrino-plaquettaire = thrombus blanc (petit, translucide, visqueux, collant).
Thrombus rouge
Thrombus blanc
Dans d'autre cas, si la thrombose n'est pas réparée, on aura d'autres cellules qui viendront constituer le
thrombus/caillot : les GR, les GB qui vont se souder grâce à la fibrine = thrombus rouge (contient tous les
éléments figurés du sang).
Tête
Corps
Queue
On voit ici un vrai thrombus récolté dans une artère. Il va grandir petit à petit et on pourra décrire plusieurs
parties : la partie flottante loin de la paroi constitue la queue, la partie centrale constitue le corps, et la
partie au contact de la paroi vasculaire la tête.
Ce qu'on retrouve à la fois au niveau macroscopique et microscopique, c'est l'aspect de striation du
thrombus avec une tête riche en fibrine et en plaquettes, la queue riche en hématies (donc rouge) et le corps
qui est strié/mixte.
Siège des thrombi :



Artériel / veineux / capillaire / cardiaque
Thrombus mural (cavités cardiaques, gros vaisseaux) → Risque d'embolie par fragmentation
de la queue = maladie thrombo-embolique.
Thrombus luminal (vaisseaux de petit et moyen calibre) → Risque d'ischémie d'aval
→ Evolution des thrombus
1)
Organisation conjonctive et reperméabilisation (voir image cours p.47)
Infiltration de cellules inflammatoires (qui favorisent le dépôt fibreux), angiogenèse, détersion, fibrose.
Cependant, ces nouveaux vaisseaux sont peu fonctionnels et il va falloir créer des dérivations.
2)
Ramollissement puriforme aseptique (non purulent mais ayant un aspect purulent)
3)
Ramollissement purulent septique → Risque de choc septique. Les caillots sont un bon milieu de
culture pour les bactéries (voir diapo 49 → le violet au milieu correspond à des amas de bactéries, autour
ce sont des PN)
4)
Mobilisation : émission d’emboles
C'est la maladie thrombo-embolique → émission d'embole fibrino-cruorique
5)
Thrombolyse spontanée (par les systèmes physiologiques de thrombolyse)
Remarque : les 4 premiers sont des complications de ce thrombus.
 Pour illustrer une mobilisation
Normalement, la lumière est beaucoup plus
périphérique. La partie claire correspond à
un thrombus ancien : il contient du tissu
conjonctif avec de nouveaux vaisseaux
(points foncés)
Par contre la partie interne correspond à un
thrombus récent strié (fibrine + plaquette +
hématies).
VI. Embolie
Définition : migration d’un corps étranger dans le courant circulatoire et arrêt dans un vaisseau de calibre
trop étroit pour lui laisser passage.
 Corps étranger endogène : produit par l’organisme = maladie thrombo-embolique
 Corps étranger exogène produit à l’extérieur de l’organisme
1) Embole endogène
1 – Embolie fibrino-cruorique
Embolie pulmonaire liée à une thrombose de la
grande circulation (MI, plexus pelviens)
Embolie artérielle systémique sur thrombose de
l'OG, du VG, de l'aorte et de ses divisions.
2 – Embolie de cholestérol
= embolie athéromateuse
Matériel athéromateux libéré par ulcération de
plaque d’athérome
3 – Embolie cellulaire
Migration de cellules cancéreuses à partir de la
tumeur primitive
Mécanisme de formation des métastases
4 – Embolie graisseuse
Par fracture osseuse (fémur ++)
Migration de moelle hématopoïétique
Blocage dans les capillaires pulmonaires, le rein,
la peau, le SNC
En clair des adipocytes, et autour des
érythroblastes, des myélocytes…
5 – Embolie amniotique (concerne la mère, et non le bébé)
Complication rare et grave des accouchements = Passage
dans les veines utérines de liquide amniotique avec squames,
lanugo.
Oblitération des capillaires pulmonaires
6 – Embolie gazeuse
Accident de décompression en plongée
Libération par les tissus de bulles de gaz sur lesquelles les plaquettes s’agrègent.
2)
Embole exogène
Embolie bactérienne / fungique
Diffusion de l’infection
Bactériémie / fongémie
Embolie aérique
Après blessure accidentelle d’une grosse veine centrale : Bulles d’air → Notamment lors d'une injection IV.
On retiendra que l'embole fibrino-cruorique et de cholestérol sont les plus fréquents /!\
Ces schémas ne sont pas très importants, ils apportent des précisions. Une embolie est directe c'est-à-dire
que l'embole suit le sens de la circulation sanguine. Parfois les embolies peuvent être paradoxales, dans des
territoires qui normalement ne devraient pas être atteints. A ce moment là, i faut rechercher des anomalies
notamment au niveau du cœur (communication IC)
Embolie directe
Embolie paradoxale
→ Conséquences des emboles
 Conséquences locales :
– Embolie artérielle : nécrose ischémique → infarctus en aval (sauf si réseau vasculaire anastomotique ou de
suppléance)
 Conséquences générales
– Embolie pulmonaire massive : mort subite ou insuffisance cardiaque droite aiguë grave