P2-UE8-Traversier-TD_Antiparasitaire_Antifongique-280317

UE8 – De l’agent infectieux à l’hôte
Dr TRAVERSIER
Date : 28/03/2017
Promo : 2016 – 2017
Plage Horaire : 10h45 – 12h45
Ronéistes : ECLAPIER Adeline
FOUCAULT Clémence
TD Parasitologie, Antifongiques
I.
Antiparasitaires
A. Antihelminthiques
1.
2.
3.
4.
Classification des Helminthes (rappel)
Antihelminthiques actifs contre les Cestodes
Antihelminthiques actifs contre les Trématodes
Antihelminthiques actifs contre les Nématodes
B. Antiprotozoaires
Médicaments de l’amibiase, giardiase et trichomonase
II. Antifongiques
A. Classification des Champignons (rappels)
B. Sites d’action des différentes classes d’antifongiques
C. Les paramètres Pharmacodynamiques prédictifs de
l’efficacité in vivo
D. Le choix de l’Antifongique
E. Spectre des Antifongiques
F. Médicaments souvent coûteux
G. Les Antifongiques
1. Les Polyènes
2. Les Pyrimidines
3. Les Azolés
III. Cas Cliniques
A. Cas clinique n°1
B. Cas clinique n°2
1
C. Cas clinique n°3
D. Cas clinique n°4
E. Cas clinique n°5
F. Cas clinique n°6
G. Cas clinique n°7
H. Cas clinique n°8
IV. Parasitoses de l’immunodéprimé
A. Coccidioses intestinales
B. Microsporidiose
C. Anguillulose maligne
D. Pneumocytisjiroveci
V. Vue transversale de la parasitologie
A. L'anémie
1. Principales parasitoses responsables d'anémies
B. L'hyperéosinophilie
1. Facteurs
2. Evolution de l’éosinophilie en fonction des parasites
3. Parasitoses intestinales sans phase tissulaire évoluant d’une seule tenue
4. Parasitoses intra-luminaires avec phase tissulaire évoluant d’une seule tenue
5. Parasitose intestinale avec phase tissulaire pour laquelle il existe une autoréinfestation
6. Parasitoses dont tout le cycle est tissulaire sans poussées aiguës
7. Parasitoses dont tout le cycle est tissulaire pour lesquelles il existe des
poussées aigues
8. Parasitoses dont l’agent est en impasse chez l’homme
C. La splénomégalie
Diagnostic d’une hyperéosinophilie d’origine parasitaire
Rq :
 le prof a fait le choix de ne pas aborder dans ce cours les antipaludéens et les antitoxo
 L’année dernière ce TD était séparé en deux (un TD Parasitologie + un TD sur les
antifongiques) et était fait par un autre prof qui ne traitait pas le cours de la même
manière. Nous n’avons donc pas mis les annales concernant ce TD.
2
I.
Antiparasitaires
A. Antihelminthiques
1. Classification des Helminthes (rappel)
a. Les Plathelminthes = vers plats
 Trématodes (non segmentés) :
o Shistosomiases, on parle aussi de bilarzhiose : Schistosoma Mansoni (=
Intestinal), Schistosma Haematobium (= urinaire).
o Distomatoses : avec Fasciola hepatica, Fasciola gigantica…
 Cestodes (segmentés) :
o Les parasites à l’état adulte : le Taenia Saginata (infestation par
consommation de viande de bœuf), Taenia Solium (infestation par
consommation de viande de porc ou de sanglier), Hyménolepis,
Botriocéphale (suite à la consommation de poisson des mers du nord)
o Les parasites sous forme larvaire : cysticercose, échinococcoses alvéolaires,
hydatidoses
b. Némathelminthes = vers ronds
 Némathelminthes Intestinales : (VERIF’ : strictement humaines et liées au péril
fécal)
o Oxyuroses
o Ascaridioses
o Trichocéphaloses (retrouvée plutôt en milieu tropical)
o Ankylostomoses (parasitose à transmission transcutanée)
o Anguilluloses (parasitose à transmission transcutanée)
 Némathelminthes Tissulaires
o Filarioses
o Trichinelloses
o Larva migrans Viscérales ou Cutanées
2. Les Antihelminthiques actifs contre les Cestodes






a. Le Niclosamide = Tredemine®
Il s’agit d’un Taenicide donné en 1ère intention sur le Taenia Saginata, le Taenia
Solium, la botriocéphalose et l’hymenolepis nana.
Il est conseillé de bien le mâcher avec un peu d’eau.
Les Effets indésirables sont rares.
Il est contre-indiqué de le consommer avec de l’alcool ou des boissons alcalines
Les échecs sont rares sauf s’il y a un pluri-parasitisme ou en cas de gastrectomie
Pour le Taenia Solium, c’est important d’ajouter une purgation saline.
b. La semence de courge = cucurbitine ®
 Il s’agit d’un autre Taenicide utilisé contre Taenia Saginata
 Il a la particularité d’être utilisable chez la femme enceinte
 La forme galénique est une poudre écrasée, il faut suivre la prise du médicament
par la prise 3 à 4h plus tard d’une purgation saline car la cucurbitine ne fait que
paralyser le Taenia sans le lyser.
3
3. Les Antihelminthiques actifs contre les Trématodes
a. Praziquantel = Biltricide ®
 Il est actif sur les douves hépatobiliaires et intestinales mais aussi sur les
cestodes
 Les effets indésirables sont digestifs
 Il est contre-indiqué de l’utiliser dans la cysticercose oculaire
b. Ticlabendazole = Egaten ®
 Il est important de se souvenir qu’il entraîne un allongement du QT
 Il a des effets indésirables digestifs (nausées, vomissements), des vertiges, des
céphalées, un prurit…
 Précautions d’emploi : attention chez les conducteurs d’engins ou chez les
personnes ayant un déficit en G6PD
 Il est à associer à un antispamodique
4. Les Antihelminthiques actifs sur les Nématodes
Les plus courants, à retenir, sont Ivermectine (= Stromectol®) et les dérivés
benzimidazoles.
a. Les dérivés du Benzimidazole
Les dérivés du Benzimidazole sont contre-indiqués au cours du 1er trimestre de
grossesse.
 Le Flubendazole = Fluvermal ®
o Donné dans l’oxyurose (Oxyurose (très classique) = retrouvé chez les
enfants en bas âge avec prurit anal, réveil nocturne, cauchemars)
o Actif aussi sur l’Ascaris, la Trichine, l’Ankylostome
o ATTENTION : Inactif sur l’anguillule
 Tiabendazole = Mintézol ®
o Actif sur l’Anguillule
o Il possède des effets indésirables digestifs
o Il est à associer avec des anti-histaminiques et des anti-émétiques
 Albendazole (plutôt bien toléré) : 2 spécialités :
o Eskazole ® : administré dans l’hydatidose et l’échinococcose alvéolaire en
complément de la chirurgie. Il nécessite une surveillance NFS,
transaminase. Il est à prendre au milieu du repas.
o Zentel ® : Donné dans l’ascaridose, l’ankylostomose, trichocéphalose,
trichinose.
b. Les dérivés des cyanines : Pyrvinium = Povanyl ®
 Donné pour le traitement de l’oxyurose
 Il a pour effet indésirable d’entraîner une coloration rouge des selles.
4
c. Les dérivés de la tétrahydropyridine : Pyrantel embonate = Combantrin®,
Helmintox®
 Ils entraînent des effets indésirables digestifs mais restent des molécules
globalement bien tolérées.
 Administrés dans l’oxyurose, l’ascaridiose ou l’ankylostomose, ils entraînent un
blocage neuromusculaire à l’origine d’une paralysie spastique du parasite.
 Ils sont contre-indiqués au cours du 1er trimestre de grossesse, en cas
d’insuffisance Hépatique et associé à la pipérazine (car ils ont des effets
antagonistes)
d. Pipérazines ; Vermifuge Sorin ®
 Actifs sur l’oxyurose et l’ascaridiose
e. Ivermectine = Stromectol ®, Mectizan ®
 Le Stromectol ® est actif sur l’anguillule alors que le Mectizan® est plutôt actif
sur l’onchocercose.
 Ce sont des molécules plutôt bien tolérées, les effets indésirables sont surtout liés
à la lyse du parasite avec la réaction caractéristique de Mazotti (prurit, HTA,
œdème, tachycardie). Ils ont aussi des effets indésirables ophtalmiques (type
uvéite)
 Ils agissent sur le système GABA
 Ils sont contre-indiqués au 1er trimestre de grossesse.
B. Antiprotozoaires
Les médicaments de l’amibiase, giardiase et trichomonase
 L’amibiase et la giardiase sont deux parasitoses liées au péril fécal, strictement
humaine.
 Trichomonas Vaginalis qui est une infection sexuellement transmissible.
a. Les dérivés du 5-nitroimidazole
 Ce sont des Amoebicides tissulaires à associer à un amoebicide de contact pour
le traitement de l’amibiase.
 Métronidazole = Flagyl ® : molécule donnée dans les antibiothérapies pour
cibler des germes anaérobie stricte, Gram – avec fuseau bactérien mais actif
aussi sur certaines bactéries Gram + (par exemple : c’est actif sur le Clostridium
mais inactif sur le Propium Bacterium Acnes)
 Ornidazole = Tibéral ®
 Secnidazole = Fasigyne ® : uniquement actif pour Trichomonas, peuyt se
prendre par ovule ou per os.
 Ils sont contre-indiqués au 1er trimestre de grossesse, en cas d’allaitement et il
faudra diminuer les doses chez l’insuffisant rénal.
 Ils ont des effets indésirables :
o Effets antabuses = absorption du médicament associée à l’alcool entraîne
une vasodilatation, des vomissements, des céphalées…
o Effets digestifs
o Leucopénies réversibles à l’arrêt du traitement
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o Ils entraînent une coloration brune des urines.
 Ce sont des inhibiteurs enzymatiques, donc il y a des précautions d’emploi en
cas d’AVK
 Ils ont une bonne absorption digestive, une bonne diffusion tissulaire
b. Les dérivés de la 8-hydroxy-quinoléine, Tibroquinol + Tiliquinol = Intétrix ®
 Ce sont des amoebicides de contact ont pour intérêt de retirer la colonisation
intestinale à Amibes
 Ils sont actifs sur les formes végétatives en relai des imidazolés sur amibiases
intestinales et hépatiques.
II. Les Antifongiques
On verra dans ce TD, les antifongiques actifs sur les candidoses et les aspergilloses
uniquement.
A. Classification des Champignons (rappels)

Champignons filamenteux :
o Dermatophytes,
o Aspergillus,
o Zygomycoses avec Absidia
o Mucorales = champignons émergents retrouvés chez les immunodéprimés
ou chez les grands brûlés, ils entraînent des infections cutanées graves.
 Levures
o Candidas
o Cryptocoques
B. Sites d’action des différentes classes d’antifongiques
 L’Amphotéricine B et les Candines sont des molécules actives sur la paroi
membranaire avec un effet plutôt fongicide.
o Les candines par inhibition de la synthèse des 1,3 β-D-Glucanes (élément
important de la paroi fongique, en effet le β-D-Glucanes est le marqueur
recherché en cas d’infection fongique invasive)
o L’amphotéricine B agit par la formation de pores qui va entraîner une lyse
cellulaire par déplétion potassique.
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 Les azolés vont intervenir sur la chaîne de synthèse de la paroi avec l’ergostérol.
Dans les azolés, on retrouve le Fluconazole = Triflucan®, le Voriconazole =
Vfend ®, l’Itraconazole = Sporanox ® et le Posaconazole = Noxafil ®.
 La 5-fluorocytosine = Ancotil ® est une molécule très ancienne mais encore
utilisée aujourd’hui toujours en association, jamais en monothérapie.
Elle agit sur la biosynthèse d’ADN et d’ARN.
C. Les paramètres Pharmacodynamiques prédictifs de l’efficacité in
vivo
Cmax/CMI : avec Cmax qui est la concentration maximale plasmatique
d’antifongique obtenue au pic (cette formule est valable autant pour les
champignons que pour les bactéries)
 On parle de la durée pendant laquelle la concentration d’antifongique dépasse la
CMI : T > CMI
 On cherche aussi l’Aire sous la courbe (ASC) sur la CMI : ASC/CMI
D. Le choix de l’Antifongique
Quand on traite, il faut penser :
 à l’interaction avec l’hôte. En effet, ces infections fongiques invasives arrivent
souvent sur des terrains immunodéprimés, il faut essayer de restaurer au mieux
l’immunité si on le peut.
Il faut également être vigilant avec le matériel, en cas d’infection fongique, on
retire systématiquement les cathéters (Par exemple en cas de colonisation à
Candida).
7
 au champignon qu’on veut traiter. En effet certains champignons ont des
résistances naturelles, d’autres ont des résistances acquises, ce qui va orienter le
choix thérapeutique vers une molécule plutôt qu’une autre :
o Les résistances naturelles sont importantes à retenir :
 Candida Krusei (= levure très rencontrée en milieu hospitalier
surtout chez les patients d’hémato et de chirurgie digestive) est
résistante au Fluconazole ®. Elle est donc sélectionnée par l’usage
d’azolés.
o Les résistances acquises (importantes également)
 Candida Glabrata qui est déjà naturellement de sensibilité dose
dépendante aux azolés va rapidement acquérir une résistance au
Fluconazole ®.
 5FC à ne jamais utiliser en monothérapie
 Sinon pour les autres résistances acquises, elles sont majoritairement
liées à l’usage de fongicides au niveau de l’agriculture.
E. Spectre des Antifongiques
Pour aider au choix de l’antifongique, il est important de connaître leur spectre :
 Les polyènes avec l’amphotéricine B qui est active sur beaucoup de
champignons
 Les azolés (Il faut bien voir les petites nuances entre les différentes molécules)
Pour les aspergillus, en première intention on donne plutôt des azolés avec le
Vfend® car les azolés sont fongicides sur les aspergillus alors qu’ils sont
fongistatiques sur les levures.
 Les échinocandines avec la Caspofungine = Cancidas ®,
En première intention, dans les candidoses invasives on utilise des candines en
IV.
Les candines, à l’inverse des azolés, sont fongicides sur les levures mais
fongistatiques sur les aspergillus.
Il y a une exception à cette recommandation, c’est le Candida Parapsilosis,
Metapsilosis et Orthopsilosis qui a une efficacité identique entre Fluconazole et
Echinocandine parce qu’intrinsèquement ces trois levures ont des CMI plus
élevées aux candines. A efficacité égale, on choisit le traitement le moins
coûteux, dans ce cas c’est le Triflucan ® (= Fluconazole)
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F. Médicaments souvent coûteux
Plus les médicaments sont récents plus ils sont chers et à l’inverse plus ils sont anciens
moins ils sont chers, donc on utilise de nombreuses molécules vieilles efficaces et pas
chères comme le Triflucan ® par exemple.
G. Les Antifongiques
1. Les Polyènes
 Les polyènes comprennent l’Amphotéricine B qui est une grosse molécule
amphiphile avec une structure centrale correspondant à un noyau heptaène
polycyclique et aux extrémités on retrouve des noyaux méthyl mais aussi
carboxy et hydroxy qui vont former la partie hydrophile de la molécule.
Par la partie lipophile, ils vont pouvoir se lier à l’ergostérol de la membrane
fongique et entraîner la formation de pores (=> augmentation de la perméabilité
transmembranaire => déplétion potassique => lyse cellulaire)

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

Ils sont fongicides concentration dépendants
Ils ont un effet Post-antifongique prolongé
Ne nécessitent pas de suivi pharmacologique
Administration uniquement en IV (car ils ne franchissent pas barrière intestinale)
On connaît 2 formes/spécialités :
o Amphotéricine B déoxycholate = Fungizone ® (la plus ancienne)
o Les formes lipidiques avec Abelcet ® et liposomales = Ambisome®
o On utilise Ambisome ® plutôt que Fungizone ® car la tolérance rénale est
bien meilleure et permet une administration plus rapide et à plus forte dose
(mais la Fungizone ® est beaucoup moins chère).
9
 Ils ont une liaison protéique forte, ce qui en fait des molécules faiblement
dialysables.
 Bonne diffusion tissulaire sauf dans le LCR et dans les urines
 T1/2 = 24h-5j (T1/2 plus longue pour les formes liposomales), il est important de
connaître les demi-vies pour déterminer les posologies.
 Elimination rénale (5% sous la forme active donc non modifié par IR) et
hépatique
 Spectre large, mais ne fonctionne pas sur sur Trichosporon, A. terreus, Fusarium,
Scedospoirum et les dermatophytes
 Les résistances restent exceptionnelles et liées à une modification de la cible.
2. Les Pyrimidines (molécules très anciennes)
 Flucytosine = 5FC = 5 fluorocytosine = Ancotil ®
 C’est une petite molécule hydrophile
 C’est une pro-drogue (active une fois qu’elle a été métabolisée par certaines
enzymes) :
 IV ou per os
 Non lié aux PT
 Cette molécule a la particularité d’avoir une excellente diffusion tissulaire
surtout dans LCR et les urines, elle est donc très utilisée dans le traitement des
cryptococcoses méningées par exemple au niveau urinaire c’est plutôt le
Triflucan ® qui est utilisé.
 T1/2 = 3-6h
 Elimination rénale sous forme inchangée (non métabolisé) => Il faut donc
adapter la posologie chez l’IR
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 Effets Indésirables : myélotoxicité, hépatotoxcité (dès que la concentration
plasmatique Cp > 100 mg/l), digestive
 C’est une molécule fongicide temps-dépendant et qui nécessite une surveillance
pharmacologique liée à son hépatotoxicité. Comme pour toutes les molécules
temps-dépendantes, on fait un taux résiduel pour voir l’efficacité et un taux pic
pour voir la toxicité.
= Parallèle avec les antibiotiques : ATB temps-dépendants pour lesquels
il faut une surveillance pharmacologique = Glycopeptides :
Vancomycine®, Teicoplanine® et à l’inverse les ATB concentrationdépendants = Aminosides
 Les résistances acquises sont fréquentes par mutation des gènes intervenant dans
métabolisme de 5FC.
 NE PAS UTILISER EN MONOTHERAPIE
3. Les Azolés
 Ils inhibent la synthèse de l’ergostérol en bloquant enzyme du cytochrome P450
avec la C14 alpha déméthylase (cyp51 codée par gène erg11)
 Attention comme ils agissent sur le cytochrome P450 qui intervient dans le
métabolisme de nombreux médicaments, il y a beaucoup d’interactions
médicamenteuses. L’inhibition du cytochrome entraîne :
o Une augmentation de la concentration plasmatique Cp des médts
métabolisés par ce cytochrome : cyclosporine… (attention pour le
traitement des infections fongiques chez les patients greffés)
o Une diminution des concentrations plasmatiques des azolés par des
molécules inductrices (phénytoine, rifampicine (active plutôt contre des
Gram + et sur la tuberculose), IPP (oméoprazole)…)

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

Effets Indésirables : digestifs et hépatiques (cytolyse)
Effet fongistatique sur Candida et fongicide pour voriconazole sur Aspergillus
Effet post antifongique
Nécessite une surveillance pharmacologique : surveillance de ASC/CMI
 Mesure de la CMI au labo : 2 techniques :
o En milieu liquide, avec des petites galeries où on regarde là où ça se
trouble, et là où ça ne se trouble pas c’est sensible
o En milieu solide, on parle de bandelettes E-test, ce sont des bandelettes
avec des gradients de concentration, on mesure jusqu’où pousse le
champignon.
Pour les interpréter, il faut connaître les « cut-off », qui sont de 2 sortes : les
« cut-off » avec la norme européenne et les « cut-off » avec la norme
américaine, ils sont globalement proches mais ils n’ont pas encore réussi à
s’harmoniser.
11
Pour les champignons de manière générale, il y a une moins bonne corrélation
entre le in vitro et le in vivo, du coup on recommande de faire la CMI en
pratique que pour ce qui est fongique invasif retrouvé sur des prélèvements
profonds de type biopsie ou dans les fongémies par exemple. On ne fera pas
forcément de CMI sur des fonguries à Candida Albicans
 Dans les azolés, on a 2 groupes
o Les triazolés : fluconazole, voriconazole, itraconazole, posaconazole
o Les imidazolés utilisés plutôt dans les dermatophytes : miconazole,
kétoconazole (bcp d’effets indésirables hépatiques), éconazole. Il existe
des formes galéniques per os ou des locales (de type vernis…)…
Concernant les dermatophytes, il existe d’autres molécules comme le Lamisil (qui est un
verni). Pour choisir entre la voie per os ou la voie locale pour traiter les dermatophytes, on
recherche quelle est l’espèce mise en cause. Pour cela on prélève en périphérie de la lésion et
pour les ongles, on prélève des squames au niveau de la partie active de la lésion. En
connaissant le champignon, on peut déterminer la forme galénique la plus adaptée par
exemple pour :
-
Trichophyton interdigitale, on sera plutôt sur du local
Trichophyton Rubrum, ce sera systématiquement du per os
 Au niveau des mécanismes de résistances, on aura :
o De l’efflux avec une surexpression gènes CDR1 et CD2, qui sont des
transporteurs. Donc s’ils sont surexprimés, ils vont transporter plus la
molécule en dehors du champignon.
o Modification de la cible cellulaire par mutation de erg 11 de l’antifongique
o Surproduction de la cible cellulaire de l’antifongique
o Altération de la synthèse d’ergostérol par mutation gène erg3
(Le nom des mutations n’est pas à retenir !)
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
a. Fluconazole = Triflucan ®
Le plus connu
C’est une molécule hydrosoluble
Il peut s’administrer en IV et Per Os
Il a une excellente biodisponibilité 90% et une excellente diffusion tissulaire
dont dans le LCR
L’absorption est non modifiée par alimentation contrairement aux autres azolés.
Liaison protéique faible
T1/2 : 30h
Tmax 1,5h
Elimination rénale sous forme inchangée 80% ce qui fait qu’on peut l’utiliser
dans la candidose urinaire par exemple mais du coup il nécessite une adaptation
de posologie chez les IR
Résistance naturelle au Candida krusei
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b. Voriconazole = Vfend ®
Administré en IV ou per os
Il a une bonne biodisponibilité > 90 % mais attention il faut l’administrer en
dehors des repas (>1h), en évitant repas gras
T1/2 = 6-9h
Bonne diffusion tissulaire dont LCR et le vitrée (comme il diffuse dans le vitrée,
on aura des effets indésirables visuels qui vont nécessiter une surveillance
ophtalmique)
Elimination urinaire 5% sous forme inchangée
Il est important de se souvenir de la forte variabilité interindividuelle qui va
nécessiter un suivi pharmacologique.
Effets Indésirables : visuels, hépatiques, cutanés :
En 2010, une note de l’ANSM a montré la découverte de rares cas de carcinomes
épidermoïdes chez des patients qui avaient fait des réactions de photosensibilité,
il est donc important de préciser au patient de ne pas s’exposer au soleil au cours
du traitement.
Spectre : Candida, Scedosporium (= champignon opportuniste avec des
manifestations ostéo-articulaires), Fusarium, Aspergillus (non couvert :
Mucorales)
c. Itraconazole = Sporanox ® (= molécule beaucoup moins utilisée)
Per os
L’absportion est maximale après les repas
C’est une molécule lipophile avec une forte liaison protéique : 99%
T1/2 = 17-24h permettant une administration monodose quotidienne.
Elimination digestive et urinaire (35%)
Bonne diffusion sur rein, foie, poumons, os et faible dans LCR, urines, salive
Spectre : molécule utilisée pour trt de : Aspergillus, champignons dimorphiques,
dermatophytes, levures mais pas actif sur Fusarium et Mucorales
d. Posaconazole = Noxafil ® (= molécule récente)
Per os uniquement
Forte liaison protéique
T1/2 = 35h
Elimination surtout biliaire
Pas de nécessité de modifier la dose chez IR et IH
Effets Indésirables : allongement du QT
A prendre pendant repas gras associé à du coca
Il y a une forte variabilité interindividuelle nécessitant un suivi pharmacologique
notamment à J5
(5 T1/2 pour arriver à l’équilibre : 5 x 35h = ~ 5jours)
 Spectre large ; candida, crypto, Aspergillus, Fusarium, Scedosporium,
dimorphiques, Mucorales
 Peut se donner en prophylaxie chez les patients d’onco-hémato.
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4. Les Echinocandines
 Les échinocandines inhibent non compétitive de la 1,3-β-D-glucane synthétase,
impliquée dans synthèse du β-1-D-glucane (= élément majeur de la paroi
fongique)
 Lipoeptides hydrosolubles
 Elles sont fongicide concentration dépendant sur Candida et fongistatique sur
Aspergillus (administration pour aspergillus en deuxième intention en cas de
résistance aux azolés)
 Effet post antifongique prolongé de 12/24h
 Actif sur biofilm : les levures font beaucoup de biofilm, et certaines bactérie
comme le Staphylocoque doré également
 Pas de suivi pharmacologique nécessaire
 IV uniquement
 Caspofungine = Cancidas ® : on commence par une dose de charge à 70 mg et
on poursuit par une dose d’entretien à 50 mg.
 Micafungine =Mycamine ® (= utilisée qu’aux USA, pas en France à causes de
certains Effets Indésirables observés chez les rats),
 Anidulafungine = Ecalta ®
 Forte liaison protéique
 Bonne diffusion tissulaire sauf dans les urines, LCR et vitrée
 T1/2 = 10h (caspofugine), 15h micafungine, 26h anidulafungine
 Bonne tolérance clinique,
 Ne nécessite pas d’adaptation de dose chez IR, mais il faut surveiller les
transaminases, la bilirubine totale pour mycafungine, albumine (en raison de la
forte liaison protéique) et poids pour casporfungine (car on sera moins efficace
chez les patients de plus de 75kg)
 Spectre : pas actif sur Cryptocoques, Trichosporon, Mucorales
 Les résistances acquises sont rares mais deviennent de plus en plus fréquentes
par mutation gène fks 1 et/ou fks 2. Elles concernent essentiellement Candida
Glabrata, Candida Parapsilosis et Candida Auris (peu fréquent en Métropole
mais quelques cas à la Réunion, c’est une levure avec une panrésistance aux
azolés)
III. Cas Cliniques
A. Cas clinique n°1
Madame D, 25 ans, malienne, vivant en France depuis 2 ans, présente une diarrhée
aqueuse, s’aggravant progressivement depuis plusieurs mois, sans douleur
abdominale vraie. Asthénique, elle émet 4 à 6 selles par jour et a perdu 6 kg en 3
mois.
Voici les résultats du bilan biologique prescrit :
 NFS :
o Leucocytes = 3.10 giga/l
o Hématies = 3.50 téra/l
o Hémoglobine = 10.5 g/dl
o VGM = 80fl
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o
o
o
o
Polynucléaires neutrophiles : 40 %
Lymphocytes : 30 %
Polynucléaires éosinophiles : 17 %
VS = 50 mm (1ère heure)
Globalement quand on regarde un bilan NFS, il faut résonner en valeur absolue et pas en
pourcentage.
 Examen bactériologique de selles : négatif
 Examen parasitologique de selles (il est important de préciser au labo ce qu’on
recherche): quelques œufs d’Ascaris lumbricoides
Sur une parasitologie classique des selles,

On recherche :
o Les Helminthes
o Les Amibes
 Ne sont pas recherchés systématiquement :
o Les Microsporédies, les Cryptosporédies => nécessite technique
d’immunofluorescence : fait uniquement sur demande du prescripteur.
o L’Anguillule = recherche longue basée sur le principe de l’hydrotropisme
et du thermo-tropisme de l’anguillule. Nécessite une technique bien
particulière dont le nom est à retenir : technique de Baërmann => fait
uniquement sur demande du prescripteur.
! ATTENTION ! : en tant que prescripteur, il est important de bien choisir les examens en
fonction des signes observés chez le patient, en termes de coûts et de pertinence de l’examen.
Pour vous, ces résultats sont-ils satisfaisants pour expliquer les troubles de la
patiente ?
 Non. Si l’ascaridiose peut être responsable de l’éosinophilie sanguine ; cette
helminthose ne peut pas expliquer l’altération de l’état général ni l’intensité de la
diarrhée.
Un nouvel examen parasitologique de selles montre des oocystes de
Cryptosporidium spp. La cryptosporidiose peut-elle, seule, expliquer l’état de
la patiente ?
 Non. Cryptosporidium spp provoque effectivement le type de diarrhée dont
souffre la patiente mais, chez un immunocompétent, la symptomatologie est
spontanément régressive en 10 à 15 jours. Il faut chercher un déficit immunitaire.
Une sérologie VIH s’impose.
B. Cas clinique n°2
Une femme de 34 ans présente des troubles digestifs persistants depuis 3 semaines
associés à des nausées, des flatulences, des douleurs postprandiales et à une diarrhée
modérée (environ 4 selles par jour, pâteuses, graisseuses, malodorantes et
15
décolorées). Elle a séjourné 7 jours en Egypte ; les troubles sont apparus
progressivement 1 semaine après le retour. Sa température est normale.
Pour vous, quel est le principal mode de contamination compatible avec cette
diarrhée probablement infectieuse ?
 Contamination par péril fécal Aliments (crudités) et eau de boisson (glaçons)
souillés par des déjections humaines ou animales
 Contamination manuportée en cas de mauvaise hygiène individuelle
Quels sont les principaux microorganismes responsables de diarrhée
d’origine infectieuse liée ou non au séjour en Egypte ?
 Bactéries : E. coli entéropathogènes, E. coli entérotoxinogènes, E. coli
entérohémorragiques, Shigella, Salmonellass, Campylobacter (= bactérie
responsable de la plus grande partie des cas de diarrhées dues à une infection
bactérienne en France, Campylobacter est très fragile et pousse en
microaérophilie, il faut être vigilant avec le prélèvement qui est envoyé au labo
pour la parasitologie des selles)…
 Virus : Rotavirus, Norovirus, Adénovirus, Calicivirus
 Parasites
Quelles parasitoses pouvez-vous suspecter devant ce tableau et sur quels
arguments ?
 Giardiose (Giardia intestinalis) :
o Notion de séjour en zone à risque de péril fécal
o Phase d’incubation de 1 à 2 semaines
o Dyspepsie haute, apyrexie, diarrhée modérée persistante (selles pâteuses –
malodorantes – décolorées)
 Amœbose intestinale aiguë (Entamoeba histolytica) à début brutal
 Cryptosporidiose (Cryptosporidium spp) : mais selles habituellement liquides
Comment expliquez-vous les selles glaireuses et décolorées ?
→ Syndrome de malabsorption digestive : les formes végétatives de Giardia
intestinalis adhèrent à la muqueuse duodéno-jéjunale et provoquent une atrophie villositaire.
Faut-il préconiser un examen parasitologique de selles après traitement ?
→ Oui,un mois après la fin du traitement
16
•
nitro-imidazolés : -métronidazole (500 mg x 3/jour 5 jours)
-tinidazole ou secnidazole (2 g en dose unique).
• 2ème intention : albendazole (400 mg/jour 5 jours).
Rechercher une source de réinfection (entourage) voire un éventuel déficit en IgA secrétoire.
Image ci-dessus :
en haut : forme kystique
en bas : forme végétative
C.
Cas clinique n°3 :
Un homme de 30 ans, originaire d’Afrique du Nord, présente, trois mois après un séjour au
Cameroun, une fièvre irrégulière (38,5°C-39°C) installée depuis 4 jours.
Cette fièvre est associée à une pesanteur basi-thoracique droite, augmentée par l’inspiration,
et à une toux non productive, accrue par les changements de position.
L’interrogatoire retrouve la notion d’un épisode diarrhéique important, avec présence de
traces de sang dans les selles, survenu pendant le séjour au Cameroun et traité quelques jours
par un antidiarrhéique dont le nom a été oublié.
L’hypochondre droit est douloureux à la palpation, la flèche hépatique est à 25 cm sur la ligne
médioclaviculaire et l’ébranlement hépatique déclenche une très vive douleur.
La VS est à 80 mm à la première heure.
La NFS montre une hyperleucocytose à 14.4 giga/l dont 84 % de PN.
La recherche d’hématozoaires est négative.
La radiographie thoracique montre un discret comblement du cul-de-sac costo-diaphragmique
droit et une surélévation franche de la coupole diaphragmatique droite.
Quelles sont les affections compatibles avec un tel tableau clinique ?
→ Amibiase hépatique (abcès amibien du foie)
→ Kyste hydatique surinfecté
→ Abcès hépatique à germes pyogènes
→ Hépatocarcinome
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Parmi ces hypothèses diagnostiques, laquelle doit être évoquée en priorité et
sur quels arguments ?
→ Amibiase hépatique :
• Séjour en zone d’endémie
• Antécédents d’épisodes diarrhéiques
• Hépatomégalie douloureuse et fébrile
Comment pouvez-vous confirmer ce diagnostic ?
→ Par sérologie : positive dans 90 % des cas
NB : 2 techniques de diagnostic
• technique de dépistage très sensible
• immunoblot pour confirmation si positif
→ Par examen parasitologique de selles
→ Par détection d’antigène ou d’ADN dans du liquide de ponction d’abcès
Comment expliquer la toux et les anomalies de la radiographie thoracique ?
→ Irritation pleurale: réaction pulmonaire de contiguïté . Possibilité de localisation
amibienne dans la convexité du lobe droit du foie pouvant atteindre le diaphragme
D. Cas clinique n°4
Fin octobre 2007, Madame B, 50 ans, agricultrice en Picardie, qui n’a jamais quitté la France
métropolitaine, présente une altération de l’état général avec fièvre, anorexie, asthénie,
myalgies associées à des épisodes de douleurs de l’hypochondre droit et des nausées.
Ces symptômes évoluent depuis 1 mois.
Elle signale une poussée d’urticaire fin septembre.
Parmi les éléments du bilan biologique, on note :
• hémoglobine = 13.9 g/l
• leucocytes = 16.1 giga/l
• polynucléaires neutrophiles = 8 giga/l
• polynucléaires éosinophiles = 3.58 giga/l
• lymphocytes = 2.6 giga/l
• vitesse de sédimentation = 25 mm (1èreheure)
• CRP = 9 mg/l
• transaminases : ASAT/ALAT 36/41 UI/l
• bilirubine totale = 11 mg/l
Quelles sont les affections compatibles avec un tel tableau clinique et biologique ?
→ Cancer abdominal avec syndrome para-néoplasique
→ Maladie de système(dermatomyosite…)
→ Helminthose en phase d’invasion ou tissulaire
Un hémogramme réalisé 15 jours plus tôt montrait une éosinophilie à 1.7 giga/l.
Quelle hypothèse diagnostique doit être retenue ?
→ L’ascension du taux d’éosinophiles évoque une helminthose en phase d’invasion.
Dans ce cas on peut évoquer la distomatose , la trichinellose et la toxocarose.
La patiente consomme de la salade sauvage.
18
Comment pouvez-vous confirmer le diagnostic de parasitose ?
→ Par examen parasitologique de selles ?
→ Par sérologie ?
En période d’invasion par Fasciola hepatica seule la sérologie est contributive au diagnostic.
Les examens parasitologiques de selles n’ont pas d’intérêt à ce stade : ils sont négatifs.
E. Cas clinique n°5
Monsieur Y, 21 ans, musicien, de retour d’une tournée de 3 mois en Afrique de l’ouest,
présente des troubles digestifs à type de douleurs abdominales, plus épigastriques que
coliques, et de troubles du transit.
Il décrit 2 épisodes diarrhéiques, spontanément résolutifs sans traitement, le mois précédent.
Il a vécu dans les villages comme ses confrères musiciens africains.
La NFS montre une hyperéosinophilie à 17 % d’une leucocytose à 9 giga/l ; les autres
paramètres sanguins sont normaux.
Quelles sont les grandes catégories étiologiques à évoquer devant une hyperéosinophilie
sanguine ?
→ Helminthiases
→ Allergiques/médicaments.
→ Néoplasiques: hémopathies –cancer du foie
→ Maladies de système
→ Entéropathies inflammatoires
Compte tenu du contexte rural africain et des signes cliniques, quels diagnostics
parasitologiques évoquez-vous ? Et pourquoi ?
→ Bilharziose digestive (ou urinaire) en phase d’invasion
→ Distomatose
→ Nématodoses intestinales en phase de migration larvaire tissulaire ou d’installation des
vers adultes avec ascaridiose –ankylostomose -anguillulose -trichocéphalose
Compte tenu des modes de contamination des parasitoses évoquées, quelles questions
doit-on poser pour orienter le diagnostic ?
NB : Bilharziose/ankylostomose/anguillulose : passage transcutané
→ Marche pieds nus ?
→ Bains en eau douce ?
→ Consommation de fruits et légumes mal lavés ou non pelés ?
Comment pouvez-vous préciser le diagnostic parasitologique ?
→ Examen parasitologique de selles (et d’urines après effort pour pouvoir décoller les
oeufs de la paroi vésicale) : oeufs –larves
→ Sérologies : bilharziose –distomatose
Que doit faire le clinicien si vos résultats sont négatifs ?
→ Precrire une semaine plus tard un nouvel examen parasitologique de selles (+ Baermann)
voire d’urine après effort
→ Renouveler les demandes de sérologies (lorsqu'une sérologie est négative on doit la
refaire 15 jours après)
19
Quelle(s) parasitose(s) digestives(s) éosinophilogène(s) est (sont) plus particulièrement à
évoquer devant une épigastralgie (duodénite) en Afrique intertropicale chaude et humide?
→ Ankylostomose
→ Anguillulose
F. Cas clinique n°6
Une jeune femme (25 ans), de retour du Sénégal depuis 2 semaines, présente des épisodes de
diarrhée, sans fièvre et des douleurs abdominales.
Elle décrit des selles d’aspect muqueux, très fréquentes, présentant parfois des traces de sang.
Le médecin prescrit :
-NFS
-1 examen bactériologique de selles
-3 examens parasitologiques de selles (fraîchement émises) à3-4 jours d’intervalle
•NFS normale
•RAS à la coproculture
•Examen parasitologique des selles positif
Selle n°1:
examen direct: rares Blastocystis hominis
examen après concentration: rares kystes d’Entamoeba coli
Selle n°2:
examen direct: rares Blastocystis hominis + quelques formes végétatives et kystes
d’Entamoeba coli
examen après concentration: nombreux kystes d’Entamoeba coli
Selle n°3:
examen direct: quelques kystes d’Entamoeba coli + rares formes végétatives et
kystes d’E. histolytica/E. dispar
examen après concentration: nombreux kystes d’Entamoeba coli + quelques kystes
d’Entamoeba histolytica/Entamoebadispar
La jeune femme prend un traitement par Flagyl® pendant quelques jours, au cours desquels
les signes cliniques disparaissent.
Trois mois plus tard, elle est hospitalisée avec une fièvre irrégulière (39°-40°C) et une
pesanteur basi-thoracique droite.
A l’auscultation on retrouve une hépatomégalie.
Quelles parasitoses doivent être évoquées ?
→ Amibiase hépatique
→ Kyste Hydatique
→ Paludisme
Bilan Sanguin :
La vitesse de sédimentation est à 90 mm à la première heure. Hyperleucocytose à 12 G/L (75
% de polynucléaires neutrophiles).
La recherche d’hématozoaires est négative.
20
•
Echographie abdominale (ou échographie hépatique) → présence d’une zone hypoéchogène
• Ponction de l’abcès : pus de couleur chocolat
→ Examen direct négatif
→ Recherche d’antigène ou d’ADN positive
• Sérologie de l’amibiase+++ : positive
→ Amibiase hépatique
IMPORTANCE DU TRAITEMENT +++
Amoebicide tissulaire+ Amoebicide de contact
Diagnostic biologique de l’amibiase:
→ Amibiase intestinale aiguë :
• Examen parasitologique des selles +++
• Examen parasitologique de mucus +++ (rectoscopie)
• Sérologie ++ (70 % des cas)
→ Amibiase viscérale :
• Sérologie +++ (90 % des cas)
• (antigène -PCR sur ponction d’abcès)
Entamoeba histolytica : 2 entités -3 morphologies
1) Entamoeba histolytica forme«commensale»
Ci-dessus :
*Forme végétative
*Forme kystique : 4 noyaux à maturités mais y'en a pas forcément 4, il peut y en avoir plus ou
moins .
→ Critères précis permettant d'identifier histolytica :
• noyau punctiforme
• chromatine perlée
• noyaux disposés de manière symétrique autour du caryosome central
!MAIS pas de distinction possible avec Entamoeba dispar !
21
2) Entamoeba histolytica histolytica = forme virulente pathogène
G. Cas clinique n°7
Une jeune femme consulte son gynécologue pour des leucorrhées abondantes et un prurit
vulvaire.
A l’examen, la muqueuse est inflammatoire, les leucorrhées sont jaunes-vertes, spumeuses et
nauséabondes.
Etiologies infectieuses ?
Le médecin prescrit un prélèvement vaginal avec recherche bactérienne, fongique et
parasitaire.
►Prélèvement effectué au laboratoire
→ recherche :
• Gonocoque
• Strepto B
• levures
• Trichomonas
NB : Il existe des PCR qui recherchent tous ces germes également mais prélèvement vaginal
(PV)est moins cher et permet une recherche quand même assez sensible.
Pour le prélèvement il faut prendre des écouvillons avec conservateur pour pas que le
gonocoque ne meurt
! Lorsqu'on prescrit un PV , on ne retrouve pas Chlamidia Trachomatis car c'est une bactérie
intracellulaire , il faut donc faire une PCR !
Rappels milieu de prélèvement :
• Chez l'hô : 1er jet
• Chez la femme : autoprélèvement vaginal
22
►Découverte de Trichomonas vaginalis à l’examendes leucorrhées à l’ETAT FRAIS
H. Cas clinique n°8
Madame G., 24 ans, enceinte depuis 1 mois, est séronégative pour la toxoplasmose.
Surveillance sérologique ? Quels conseils hygiéno-diététiques ?
→ Surveillance sérologique mensuelle:
• IgG (permet de savoir si on a une immunité ancienne ou pas)
• IgM (phase aigue)
→ Conseils hygiéno-diététiques:
• Ne pas consommer de viande crue ou saignante
• Limiter contact avec les chats et surtout leurs fèces (litières)
• Laver soigneusement les légumes consommés crus
Les sérologies de Madame G. restent négatives jusqu’au 5ème mois de grossesse où le
biologiste signale l’apparition d’IgM.
Un contrôle réalisé sur un second sérum prélevé 10 jours plus tard confirme la présence des
IgM et montre l’apparition d’IgG.
►Infection maternelle en cours de grossesse = Risque de toxoplasmose congénitale
Rappels:
-Risque pour le fœtus maximal en début de grossesse et minimal en fin de grossesse
-Risque de transmission augmente au cours de la grossesse par augmentation de la
perméabilité membranaire
►Prise en charge thérapeutique et diagnostique
23
IV. Parasitoses de l'immunodéprimé
A. Coccidioses intestinales
→ Protozoaires intracellulaires cosmopolites
• 4 genres et 6 espèces
Isospora: Isosporabelli ; zone tropicale ++
Sarcocystis: S.bovihominiset S. suihominis
Cryptosporidium: C. parvum et C.hominis
Cyclospora: C. cayetanensis
→ Contamination liée au péril fécal
→ Consommation
• Aliments et d’eau souillés : Cryptosporidium, Cyclospora et Isospora
• Viande contaminée peu cuite: Sarcocystis
→ Diarrhée du voyageur : Cryptosporidiumet Cyclospora
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B. Microsporidiose
→ Embranchement : Microspora
→ Agent fongique unicellulaire eucaryote dépourvu de mitochondries
→ 1000 espèces dont :
•
•
Enterocytozoon bieneusi (1985, France) :intestin grêle (duodénum)
Encephalitozoon intestinalis, E. cuniculi, E.hellem : intestin, urines, LCR, poumons
C. Anguillulose maligne
D. Pneumocytisjiroveci
→ T°par voie aérienne
→ Sujet immunocompétent : infection asymptomatique et guérison spontanée.
→ Nourrisson prématuré : ( 2e et 6e mois) avec de la toux, une expectoration blanchâtre
mousseuse, une polypnée croissante et une cyanose.
→ Grand enfant et adulte immunodéprimés : dyspnée, toux, fièvre ; pneumopathie
intersiticilleet alvéolaire hypoxémiante+/-localisations extra pulmonaires
→ Diagnostic : PCR sur pvtsrespiratoires
V.
Vue transversale de la parasitologie
A. L'anémie
Des modifications du nombre des éléments de la lignée rouge et de ses constantes ne
s’observent que dans un nombre restreint de parasitoses.
Lorsque l’hémogramme révèle une anémie, la maladie est déjà dans sa phase d’état voire dans
sa phase chronique.
:
• baisse de la lactoglobine
• augmentation des LDH
• regénération réticulocytes
mies par hypersplénisme
-hémorragiques
; carence en B12 et folates
1) Principales parasitoses responsables d'anémies :
a) Paludisme :
→ L’accès palustre provoque une anémie normochrome avec anisocytose, poïkilocytose et
polychromatophilie (anomalies de forme , taille et couleur
25
→ La fièvre bilieuse hémoglobinurique réalise une hémolyse intravasculaire avec
hémoglobinémie, hémoglobinurie et ictère secondaire.
→ Le paludisme viscéral évolutif est responsable d’anémie, de leucopénie et de
thrombopénie par hypersplénisme.
b) La leishmaniose viscérale
La splénomégalie provoque une anémie normochrome normocytaire (+ leucopénie +
thrombocytopénie beaucoup plus tardive).
c) L’ankylostomose
Les ankylostomes peuvent provoquer une anémie hypochrome microcytaire
sidéropénique(Diagnostique : histologie des selles)
d) La bothriocéphalose
Le bothriocéphale peut être responsable d’une anémie macrocytaire avec mégaloblastose
(diagnostique : selles)
26
B. L'hyperéosinophilie
Au cours de parasitoses, l’hyperéosinophilie peut être locale mais surtout générale.
L’éosinophilie sanguine est alors un phénomène dynamique qui varie en fonction du temps,
du parasite et de l’hôte.
1) Facteurs
a) Facteur temps : courbe de Lavier
Après une période de latence, le nombre d’éosinophiles augmente rapidement dans le sang
circulant pour atteindre un maximum suivi d’une chute (amortissement) d’abord rapide puis
plus lente.
b) Facteur parasite :
→ Notion qualitative
• Influence de l’espèce de parasite et de son cycle
-Lorsque la parasitose évolue d’une seule tenue
-Lorsqu’il existe des poussées aiguës (avec des phénomènes allergiques)
-Lorsqu’il existe une auto-réinfestation
• Rôle de la localisation du parasite
-Parasites cavitaires sans phase tissulaire
-Parasites intra-luminaires avec cycle larvaire dans les tissus
-Lorsque tout le cycle du parasite est tissulaire
-Lorsque le parasite est en impasse chez l’homme
→Notion quantitative
27
c) Facteur dépendant de l'hôte
→ Facteurs intrinsèques
→ Facteurs extrinsèques
2) Evolution de l’éosinophilie en fonction des parasites
→ Les champignons microscopiques ne provoquent pas d’hyperéosinophilie.
→ Les protozooses ne s’accompagnent pas d’une augmentation des éosinophiles tissulaires et
circulants à deux exceptions près :
• Au cours de la primo-infection toxoplasmique l’augmentation de l’éosinophilie
sanguine est modérée et transitoire.
• Elle peut être plus importante et plus durable en cas de diarrhée aiguë à Isosporabelli
(dg : selles > j20)
Ci-dessus : œufs caractéristiques allongés
→ L’hyperéosinophilie est surtout observée lors de verminoses mais également au cours
d’autres parasitoses (myiases profondes en particulier).
3) Parasitoses intestinales sans phase tissulaire évoluant d’une seule tenue
→ Au cours du téniasis, l’éosinophilie sanguine, modérée, est maximale (5 à 20 %)au cours
des premiers mois suivant le repas infestant, pendant la croissance du ver.
Identification ténia :
• Sérologie
• En retrouvant cette forme caractéristique ci-dessous en anneau plat
• En retrouvant les œufs dans les selles
28
4)Parasitoses intra-luminaires avec phase tissulaire évoluant d’une seule tenue
→ Au cours de la distomatose hépatique à Fasciolahepatica, l’éosinophilie sanguine croît
précocément (dès la 1ère ou 2ème semaine suivant l'infestation)
Elle atteint son maximum (souvent supérieur à 50 %)vers la 10ème semaine puis s’amortit
très progressivement et persiste à taux faible pendant plusieurs années. (dg ; séro+ selles)
→ Lors d’une ascaridiose, l’éosinophilie sanguine apparaît une semaine après l’infestation.
Elle atteint son maximum (jusqu’à 50%) vers le 20èmejour puis décroît lentement
• Diagnostic ascaridiose : uniquement parasitologie des selles où l'on va retrouver ces
œufs mamelonnés (cf image à droite ci-dessous). Il est important que ce soit des
formes arrondies et pas spiculées car si c'est spiculé ca peut etre des champignons.
→ Au cours des ankylostomoses, l’hyperéosinophilie, variable, est élevée pendant la phase
de migration larvaire (3 semaines)puis modérée à la période d’état (ou chronique)
→ Lors d’une trichinose, l’hyperéosinophilie qui apparaît dès la phase d’invasion (catarrhe
intestinal) est le plus souvent intense (80 voire 95 %)et durable.
• Diagnostic :
-séro
-biopsie musculaire
5) Parasitose intestinale avec phase tissulaire pour laquelle il existe une auto-réinfestation
Au cours d’une anguillulose, l’hyperéosinophilie sanguine, souvent très élevée (50 à 60 %)en
périodes d’invasion et de ré infestation, est généralement plus modérée (10 à 30 %)dans les
formes latentes mais très tenace et caractéristique par son évolution en dents de scie.
• Diagnostic : selles : identification de la forme rabitoÏde (cf image ci dessous) par la
technique de Baermann
29
6) Parasitoses dont tout le cycle est tissulaire sans poussées aiguës
→ Lors des schistosomoses, l’éosinophilie est maximale pendant la phase d’invasion
(souvent > 50 %)puis modérée à la phase d’état de localisation urogénitale, intestinale,
(rectale) ou hépatosplénique. (dg :séro+ œufs)
→ Lors d’une loaose, l’hyperéosinophilie sanguine est souvent importante
→ Dans l’onchocercose, l’éosinophilie sanguine peut atteindre 30 %
7) Parasitoses dont tout le cycle est tissulaire pour lesquelles il existe des poussées aigues
→ Au cours des filarioses lymphatiques, l’hyperéosinophilie sanguine est constante.
Chaque poussée de lymphangite ou d’adénite aiguë s’accompagne d’un clocher
éosinophilique.
Par contre, à la phase éléphantiasique, tardive, l’éosinophilie sanguine est généralement
normale.
8) Parasitoses dont l’agent est en impasse chez l’homme
→ L’installation et les premiers mois de croissance d’une larve hydatique s’accompagnent
certainement d’une hyperéosinophilie mais l’éosinophilie sanguine est normale lorsque le
kyste est diagnostiqué.
Elle subit de brusques et courtes augmentations lors de fissurations.
→ Au cours d’une toxocarose, l’éosinophilie sanguine, variable, augmente généralement
rapidement après l’ingestion des oeufs de Toxocaraet persiste à des taux supérieurs à 20%
jusqu’à la mort spontanée des larves.
• Diagnostic : séro
C. La splénomégalie
Les parasitoses sont les principales causes de splénomégalie en pays tropical :
→ Amibiase
→ Paludisme
→ Leishmaniose viscérale
→ Schistosomoses
→ Hydatidose
30
1) Diagnostic d’une hyperéosinophilie d’origine parasitaire
a) Diagnostic en fonction de l'origine géographique ou des voyages
→ Chez un sujet n’ayant jamais quitté les pays tempérés ou froids
• Si l’hyperéosinophilie est massive (>1,5 G/l) :
-distomatose hépatique (sérologie puis selles)
-toxocarose (sérologie)
-trichinellose (sérologie)
→ Chez un sujet n’ayant jamais quitté les pays tempérés ou froids, si éosinophilie modérée :
-Le téniasis (selles)
-l’oxyurose (scotch test )
-la trichocéphalose (selles)
-l’ascaridiose (selles, ver)
-anisakiose (sérologie)
-La fissuration d’un kyste hydatique et aiguë.
-L’hypodermose (myiase à Hypoderma) qui existe en France.
→ Chez un sujet d’origine antillaise
Lorsque l’éosinophilie est supérieure à 20 %alors que le patient n’est pas retourné dans son
pays depuis plusieurs années, une anguillulose est probable.
Cependant, cette éosinophilie élevée peut aussi correspondre à une bilharziose intestinale à
Schistosoma mansoniou à une ankylostomose à Necator americanus.
Ce n’est qu’après avoir éliminé ces 3 parasitoses qu’il faut rechercher une distomatose
hépatique, une larva migrans viscérale ou une filariose lymphatique.
→ Chez un sujet d’origine maghrébine
Il faut penser aux parasitoses «européennes» déjà citées mais aussi à l’anguillulose et à
l’ankylostomose (Ancylostomaduodenale).
La découverte d’un gros foie indolore, l’existence de poussées urticariennes, une image ronde
liquidienne dans un poumon, une calcification cerclée dans l’hypochondre droit, une ou des
images kystiques à l’échographie hépatique sont très évocatrices d’hydatidose.
Des antécédents d’hématurie permettront presque d’affirmer une bilharziose urogénitale.
→ Chez un sujet originaire d’Afrique noire
• ouest-africain : on doit évoquer une anguillulose mais surtout une onchocercose.
• nigérien, camerounais, gabonais, congolais, zaïrois, angolais, centrafricain :
l’hyperéosinophilie oriente d’abord vers une loaose.
Si elle est modérée, il faut penser aux bilharzioses africaines.
Les autres parasites intestinaux, bien que très fréquents, sont rarement responsables chez
l’africain d’une éosinophilie importante.
→ Chez un sujet originaire du sud-est asiatique
Les parasitoses éosinophilogènes les plus fréquentes sont l’ascaridiose, l’anguillulose,
l’ankylostomose à Ancylostoma duodenale et la distomatose hépatique à Clonorchis
sinensis.
L’examen parasitologique des selles est indispensable.
Il peut de plus montrer des oeufs de Schistosoma japonicumou de Schistosoma mekongivoire
même de douves intestinales ou pulmonaires beaucoup plus rares.
31
→ Chez un sujet originaire d’Amérique du sud
Il faut penser à la bilharziose intestinale à Schistosoma mansoni, endémique au nord-est du
Brésil.
Par ailleurs, en Amérique tropicale, l’ascaridiose, l’anguillulose et les ankylostomoses
existent.
La distomatose à Fasciola hepaticaest surtout fréquente en Argentine.
→ En Océanie
La filariose lymphatique est endémique dans de nombreuses îles et les verminoses
intestinales existent comme ailleurs.
→ Chez un européen de retour d’un pays tropical
Le ou les pays visités, la date du retour et les signes d’accompagnement sont primordiaux.
Le malade est le plus souvent en période d’invasion parasitaire et ne présente qu’une
hyperéosinophilie fébrile.
b) Diagnostic en fonction des principaux signes cliniques
→ Signes cutanés
Le prurit est fréquent et il faut préciser sa date d’apparition, son siège et son intensité.
• Prurit anal + hyperéosinophilie modérée : oxyurose (téniasis).
•
Prurit fessier et/ou abdominal : anguillulose (éosinophilie élevée).
•
Prurit localisé transitoire (+ oedème) : loase (éosinophilie élevée).
•
Prurit généralisé ancien (+ lésions de grattage): onchocercose.
→ Atteinte lymphatique
Une lymphangite aiguë rétrograde fébrile s’accompagnant d’une adénite régionale doit
entraîner une recherche de microfilaires de Wuchereria bancroftiou de Brugia malayi dans
un prélèvement sanguin nocturne.
→ Diarrhée
Chez un touriste, une diarhée aiguë (glaireuse) (fébrile)peut être provoquée par Isospora belli
Une diarrhée fébrile (épidémique : familiale ou de groupe) + hyperéosinophilie est évocatrice
d’une trichinose, d’une bilharziose de primo-invasion (touriste) voire d’une distomatose à
Fasciola hepatica (plus rare).
Une diarrhée simple peut correspondre à divers helminthes intestinaux cosmopolites ou
tropicaux.
→ Fièvre
Une fièvre élevée associée à des signes allergiques et à de la diarrhée
(+hyperéosinophilie)évoque une helminthose en phase d’invasion, une bilharziose
intestinale (ou urinaire), une distomatose à Fasciola hepatica, une trichinose voire une
filariose lymphatique en poussée.
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→ Hépatomégalie
Une hépatomégalie fébrile (avec hyperéosinophilie)peut correspondre à une distomatose à
Fasciola hepatica, à une bilharziose intestinale ou hépatosplénique à Schistosoma mansoni,
plus rarement (et chez l’enfant)à une larva migrans viscérale.
Une hépatomégalie non fébrile (avec hyperéosinophilie)peut exister lors de distomatoses
hépatiques d’Extrême-Orient ou au cours d’une hydatidose.
→ Atteinte pulmonaire
Les signes attirant l’attention sont : une toux persistante, parfois des douleurs thoraciques, des
crachats hémoptoïques.
Si la radiographie pulmonaire retrouve un infiltrat de type Löffler, l’origine ascaridienne est
très probable
Une image excavée, des opacités nodulo-infiltratives, des crachats hémoptoïques doivent faire
rechercher des oeufs de Paragonimus.
→ Signes urogénitaux
Les signes urinaires peuvent être variés : cystite avec pollakiurie, hématurie, urines laiteuses
d’une chylolymphurie, douleurs lombaires.
Les signes génitaux parfois associés comportent : douleurs et gonflement épidydimotesticulaire, hydrocèle vaginale, métrorragies ou signes d'endométrite.
Deux parasitoses peuvent être responsables de ces troubles : bilharziose urogénitale et
filarioses lymphatiques.
→ Signes neurologiques
Des signes neurologiques variés (épilepsie, hypertension intracrânienne, parésies, syndrome
méningé) associés à la présence d’éosinophiles (souvent peu abondants) dans le LCR peuvent
correspondre à une cysticercose, à une paragonimose cérébrale, plus rarement à une
trichinose, exceptionnellement une angiostrongyloïdose.
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