RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE Écho-doppler des veines superficielles Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr ECHOGRAPHIE-DOPPLER DES VEINES SUPERFICIELLES DES MEMBRES INFERIEURS 1. GENERALITES Cet examen ne se justifie qu’en cas de varices visibles ou de symptômes de thrombose veineuse superficielle. Il doit toujours faire suite à un examen clinique artériel et veineux complet. Le réseau veineux superficiel des membres inférieurs comprend les réseaux grande et petite saphènes qui sont mis en relation par les communicantes, et les veines non systématisées. Il est un affluent du réseau profond par les perforantes. Sur le plan méthodologique, il faut réaliser deux examens avec un capteur de haute fréquence (7.5 – 10 MHz) : - un premier couché, à la recherche de séquelles thrombotiques obstructives ou d’une thrombose veineuse profonde évolutive, - un second, debout, explorant à la fois la continence du réseau veineux profond au niveau fémoral, poplité et jambier et la perméabilité et la continence du réseau veineux superficiel -1- RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE Écho-doppler des veines superficielles Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr 2. ECHOGRAPHIE-DOPPLER DE LA GRANDE SAPHENE 2.a PREALABLE 2.a.1 Examen debout : Le malade sera toujours examiné debout sur le tabouret de phlébologie, face à l' examinateur, la jambe en rotation externe (45°) avec une discrète flexion du genou, de façon à dégager la fossette inguinale. Il faut refuser de pratiquer l’examen si le patient ne peut pas tenir suffisamment longtemps en orthostatisme. 2.a.2 Le repérage Il faut ensuite réaliser un examen clinique de repérage comportant: - la palpation de la crosse, avec épreuve de toux et d’hyperpression abdominale, - la recherche, chez les femmes de varices périnéales ou vulvaires dont le diamètre est en général de deux à trois millimètres, et qui sont bien vues à jour frisant, - l'exploration méticuleuse du canal de Hunter, - la recherche de perforantes, qui s’effectue au doigt et à l’oeil : * au doigt, en passant ce dernier sur la varice et en cherchant un trou dans l’aponévrose (diagnostic différentiel : hernie musculaire) ; * à l’oeil, en recherchant des perles cutanées qui sont des dilatations d’une varice en regard de l’orifice d’une perforante incontinente. Cette dilatation est souvent violacée avec une peau atrophique. Ces perforantes sont essentiellement visibles au niveau jambier et du canal de Hunter. Les perforantes dilatées au-dessus du genou sont souvent incontinentes. Au dessous du genou, cela est moins vrai. -2- RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE Écho-doppler des veines superficielles Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr 2.a.3 Le schéma Au terme de cet examen clinique, il faut noter sur un schéma les différentes anomalies visibles (troncs, branches, varices autonomes) et les différents abouchements de perforantes individualisables cliniquement. 2.b L’EXPLORATION DE LA VEINE GRANDE SAPHENE 2.b.1 Méthodologie générale 2.b.1.1 Examen couché Il sert à la recherche de thromboses veineuses profondes ou superficielles (cf chapitre correspondant) 2.b.1.2 Examen debout Examen sur l’escabeau de phlébologie Le patient est sur l’escabeau de phlébologie, la jambe en rotation externe (45°) avec une discrète flexion du genou, de façon à dégager la fossette inguinale. Repérage de la crosse Commencer par l’examen de la crosse en transverse de façon à la repérer. Pratiquer la mesure de son diamètre, environ 30mm après son abouchement. Réaliser à ce niveau, une recherche de continence près de la valvule ostiale souvent visible surtout si la crosse est dilatée (Doppler couleur, puis Doppler pulsé si positif) en demandant au malade de réaliser une épreuve de Valsalva, puis en pratiquant des épreuves de chasse veineuse. -3- RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE Écho-doppler des veines superficielles Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr Étude du tronc de la grande saphène Descendre en coupe transversale, sur le tronc de la grande saphène, le long de l’aponévrose. C’est le classique signe de l’oeil, car cette veine est dans le dédoublement aponévrotique. La grande saphène est donc assez profonde au niveau crural. A ce niveau, rechercher une grosse perforante, le plus souvent à l’union tiers moyen - tiers inférieur. Au canal de Hunter, il existe une dilatation quelquefois spectaculaire de la grande saphène, sans perforante associée pour autant. Repérage des branches saphéniennes Remonter vers la crosse et essayer de repérer les différentes branches de cette dernière, en particulier les veines périnéales, la saphène antérieure de cuisse et la saphène postérieure qui arrive à 90 ° de la face postéro-interne de la cuisse. Recherche des perforantes du groupe de Boyd Reprendre le tronc de la grande saphène et faire un Doppler couleur ou pulsé après chasse tous les 50 millimètres dans l’idéal. Sous la tubérosité tibiale, la grande saphène revient en avant, laissant en arrière la saphène postérieure de jambe (ou veine arquée de Léonard). Suivre toujours le tronc de la grande saphène avec une recherche attentive des perforantes du groupe de Boyd qui descendent par un crochet le long du tibia (face interne). Evaluer l’aspect tortueux ou tubulaire des troncs de cuisses et de jambes. Mesurer la profondeur du tronc est parfois souhaitable (obèse). -4- RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE Écho-doppler des veines superficielles Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr Recherche des perforantes de Cockett Remonter et suivre la veine arquée en cherchant les perforantes de Cockett qui sont, par définition, excentrées. Le repérage des perforantes s’effectue en Doppler couleur ou Doppler pulsé, bien dans l’axe. Noter cette perforante par un trait au crayon, puis mesurer la distance séparant cette marque du sol, avec un centimètre de couturier, à partir de la malléole interne. Son diamètre et l’importance du reflux sont en rapport avec le rôle de la perforante dans la maladie variqueuse. 2.b.2 Le problème des varices superposées Il arrive, en particulier au niveau jambier, qu’une branche postérieure de jambe s’insinue en avant par rapport au tronc de la grande saphène et que l’on ne sache plus trop, qui est qui. Ce phénomène se retrouve aussi sur la face postéro- interne du mollet avec des branches de la petite saphène. En pratique, dans ces cas, repartir du cou de pied où la grande saphène se repère très bien et remonter en incidence transverse. 2.b.3 les branches 2.b.3.1 Lorsqu’on voit partir une grosse branche, faire un Doppler couleur ou pulsé dès l’origine et à 1 ou 2 centimètres en amont, de façon à étudier sa continence. Puis suivre cette branche à la recherche d’une perforante excentrée incontinente. Cette recherche de perforante excentrée sur de grosses branches est importante, car elle doit être traitée sous peine de récidive précoce. -5- RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE Écho-doppler des veines superficielles Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr 2.b.3.2 Pour chaque branche maîtresse ou stratégique, évaluer sa topographie, sa continence, son caractère sinueux ou tubulaire. Noter le diamètre si les veines sont très dilatées. Il est parfois utile, en cas d’obésité, de mesurer la profondeur par rapport à la peau 2.b.3. 3 Rechercher des communicantes avec la petite saphène, la saphène antérieure de cuisse, voire la saphène postérieure de cuisse. 2.b.4 les perforantes 2.b.4.1 Les perforantes centrées sont les perforantes qui se jettent après un court trajet sus-aponévrotique dans le tronc saphène. Elles doivent être indiquées car elles participent à la maladie variqueuse et conditionnent les modalités du traitement. 2.b.4.2 Les perforantes excentrées. Ces perforantes passent l’aponévrose et créent une varice autonome ou qui se jette dans une branche du réseau saphène. Ces perforantes doivent aussi être repérées pour adapter le traitement. Il faut bien mesurer leur hauteur par rapport à la malléole interne ou leur diamètre et leur profondeur par rapport à la peau. 2.b.4.3 Les perforantes mixtes. Une branche de la perforante peut se trouver sur un tronc saphène, l’autre branche étant excentrée et autonome. Elles sont à considérer comme des perforantes excentrées. -6- RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE Écho-doppler des veines superficielles Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr 2.b.4.4 L’évaluation ultra-sonore des perforantes Celles-ci sont significatives quand leur diamètre est supérieur à 3 millimètres et dans ce cas un reflux doit être recherché ce qui signe leur caractère pathologique. La mise en place d’un garrot au-dessus d’une perforante incontinente est parfois utile. La plupart du temps, la perforante reste incontinente mais le reflux est beaucoup moins important, ce qui peut être pris en considération dans les décisions thérapeutiques. Un reflux bref, inférieur à une seconde, est très souvent sans caractère pathologique. Mesurer le diamètre de la perforante au point de passage de l’aponévrose. Pour les perforantes en baïonnette (Hunter, cuisse), il faut pratiquer deux mesures, la première au point de départ, la seconde au point de passage de l’aponévrose. La caractérisation ultra-sonore des perforantes doit comporter : - leur topographie : Scarpa, cuisse, Hunter, Boyd, Cockett…, - leur diamètre, - leur continence, - leur hauteur par rapport au talon ou au sol, - leur profondeur par rapport à la peau, - leur nature : o perforante d’alimentation ou de réentrée, o perforante simple ou ramifiée, o perforante directe ou indirecte, o perforante centrée ou excentrée. -7- RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE Écho-doppler des veines superficielles Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr 2.b.5 Les différentes formes d’incontinence de la grande saphène 2.b.5.1 On distingue l’incontinence ostiale pure, l’incontinence tronculaire, l’incontinence ostio-tronculaire, l’incontinence de branche et, finalement, l’incontinence pseudo ou juxta-ostiale avec un reflux alimenté par des branches périnéales sous-cutanées abdominales ou épigastriques, s’abouchant un peu plus bas que la valvule ostiale de la grande saphène. 2.b.5.2 Une forme ultrasonore à connaître est celle associant une grande saphène incontinente avec un reflux ostio-tronculaire jusqu’au genou, qui alimente une branche antérieure ou plus souvent postérieure de la grande saphène au niveau de la jambe. Le tronc grande saphène épargné par la varicose est continent et généralement de très petite taille. Il faut le mesurer, si son diamètre est inférieur à 2 mm, il ne devra pas être traité. -8- RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE Écho-doppler des veines superficielles Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr 3. EXPLORATION ULTRA-SONORE DE LA PETITE SAPHENE 3.a PREALABLES 3.a.1 les préalables cliniques Le malade se tient debout sur l’escabeau de phlébologie, tournant le dos à l' examinateur, la jambe à explorer fléchie, prenant la position dite du « discobole ». Il faut refuser de pratiquer l’examen si le patient ne peut pas tenir suffisamment longtemps en orthostatisme. Il faut ensuite réaliser un examen clinique de repérage comportant : - la palpation du creux poplité, - la percussion du tronc petite saphène, - la recherche d’une veine de fosse poplitée (varice du creux poplité très sinueuse et superficielle), - la recherche de perforantes incontinentes. Les perforantes sont essentiellement visibles au niveau du creux poplité et en-dessous de ce dernier. Il s’agit alors des perforantes gastrocnémiennes internes, de la perforante polaire inférieure du jumeau interne de GILLOT, des perforantes de chevilles et des perforantes péronières. -9- RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE Écho-doppler des veines superficielles Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr Devant un tronc petite saphène incontinent et dilaté, se méfier - d’une communication avec une grande saphène incontinente (veine de Giacomini…) - d’un reflux émanant d’une perforante du jumeau interne. Au terme de cet examen clinique, il faut noter sur un schéma les différentes anomalies visibles (troncs, branches, varices autonomes) et les différents abouchements de perforantes individualisables cliniquement. 3.a.2 les préalables anatomiques En principe, la petite saphène s’abouche dans la veine poplitée, trois à quatre centimètres audessus du pli cutané du genou. Le type d’abouchement est très variable - Le plus souvent, la petite saphène s’abouche dans la veine poplitée par l’intermédiaire d’une crosse et dans ce cas, une fois sur deux, il existe un tronc commun avec les gastrocnémiennes internes. Classiquement, l’abouchement est postéro-latéral. En cas de tronc commun jumelle-petite saphène, l’abouchement est plus fréquemment postéro-interne. - Parfois, il n’existe pas de crosse et la cartographie permet de mettre en évidence trois grands types d’abouchement : o une variété courte dans laquelle la petite saphène n’atteint pas la fosse poplitée pour s’aboucher soit dans la perforante gemellaire médiale, soit dans un arc inter-saphène sous le genou. - 10 - RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE Écho-doppler des veines superficielles Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr o une variété longue dans laquelle la petite saphène traverse la fosse poplitée pour constituer le premier segment de la veine de Giacomini. Parfois la petite saphène se termine dans la veine fémorale superficielle ou la veine fémorale profonde. o une terminaison complexe de type plexiforme ou en delta de fleuve. La petite saphène se termine au dessus du pli du genou par l’intermédiaire d’un réseau peu systématisé se drainant dans le réseau des veines musculaires de la cuisse. Le tronc petite saphène - Il comporte deux segments, l’un sus et l’autre sous-aponévrotique. - La petite saphène pénètre classiquement l’aponévrose au tiers moyen de jambe. Les collatérales : - Au niveau de la crosse, on individualise essentiellement la veine fémorocutanée. Elle monte verticalement à la face postérieure de la cuisse pour se diviser au niveau du pli fessier en plusieurs branches. - A la jambe, on retrouve à la face interne, trois branches obliques et à la face externe, quatre branches plus transversales. Les communications inter-saphènes sont de trois ordres : - par un gros tronc veineux reliant la crosse petite saphène au tronc grande saphène de cuisse (veine de Giacomini). - par le réseau réticulaire de la face interne du mollet - 11 - RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE Écho-doppler des veines superficielles Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr - par des communicantes directes, réalisant alors des arcs inter-saphènes. Les différents abouchements du tronc des gastrocnémiennes : - abouchement direct dans la veine poplitée à angle aigu - abouchement dans la concavité de la petite saphène. - abouchement double, dit en « lambda » à la fois dans la veine poplitée et la petite saphène. 2.b L’ECHOGRAPHIE-DOPPLER DE LA VEINE PETITE SAPHENE 2.b.1 Méthodologie générale Patient est debout sur le tabouret de phlébologie Le patient est debout sur le tabouret de phlébologie de dos, jambe fléchie en prenant la position du « discobole ». Repérer le tronc petite saphène Commencer par repérer le tronc petite saphène à mi-mollet et remonter jusqu’au creux poplité en coupe transversale. - En présence d’une crosse, localiser sa hauteur par rapport au pli du genou, mesurer son diamètre, sa profondeur, repérer sa face d’implantation et évaluer sa continence par une épreuve de chasse. - Rechercher dans le même temps une éventuelle bifidité veineuse poplitée. - 12 - RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE Écho-doppler des veines superficielles Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr - Ensuite, explorer les gastrocnémiennes, en précisant leur diamètre, leur continence, leur niveau et leur face d’abouchement dans la veine poplitée et l’existence d’un tronc commun terminal avec la petite saphène (longueur à mesurer si possible). - Toujours au niveau de la fosse poplitée, il faut rechercher une veine de fosse poplitée, dont il faudra préciser si elle existe, le niveau et la face d’abouchement. - Terminer l’examen à ce niveau par la recherche des veines de Giacomini et fémoro-cutanée. Concernant la veine de Giacomini, préciser son calibre et sa continence. Concernant la veine fémoro-cutanée, en plus du calibre et de la continence, il est souhaitable de préciser sa hauteur de terminaison à la cuisse. Tronc petite saphène Descendre le tronc petite saphène en coupe transversale - Un peu en dessous de la crosse, il existe fréquemment une ectasie sans perforante associée. - Réaliser après chasse des tirs Doppler couleur pulsé tous les cinquante millimètres. - Repérer en descendant les différentes collatérales et étudier les variations de diamètre du tronc petite saphène par rapport aux abouchements de ces collatérales. - 13 - RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE Écho-doppler des veines superficielles Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr - Evaluer, au passage, le niveau de perforation de l’aponévrose par le tronc saphène - Profiter de ce balayage jusqu’à la cheville pour dépister un éventuel dédoublement tronculaire. Étude des perforantes et des branches Ensuite, remonter en s’attachant à l’étude des perforantes et des branches. 2.b.2 Les branches 1) - Lorsqu’on voit arriver une grosse branche, faire un Doppler couleur ou pulsé à son abouchement et à 1 ou 2cm, de façon à étudier sa continence. Puis suivre cette branche à la recherche d’une perforante excentrée. 2) - Pour chaque branche importante, évaluer sa topographie, sa continence, son caractère sinueux ou tubulaire. Noter le diamètre si les veines sont très dilatées. 3) - Bien préciser le sens d’un éventuel reflux dans les anastomoses variqueuses entre branches grande saphène- petite saphène et perforante jumelle. En pratique, c’est plus facile à dire qu’à faire. Etudier attentivement les arcs inter-saphènes et rechercher leur site d’abouchement tronculaire: l’explication de varicoses complexes avec vol de territoire est quelquefois à ce prix 2.b.3 Les perforantes - 14 - RÉFÉRENTIEL du COLLÈGE des ENSEIGNANTS de MÉDECINE VASCULAIRE Écho-doppler des veines superficielles Référentiel en ligne avec iconographie sur : http://www.angioweb.fr Comme pour le territoire de la grande saphène, on distingue des perforantes centrées , excentrées ou mixtes. L’évaluation ultrasonore des perforantesdoit en pratique évaluer le diamètre et le sens du flux de quelques groupes précis : perforantes gastrocnémiennes, perforantes polaires inférieures du jumeau interne de GILLOT, perforantes internes de cheville et perforantes péronières. 2.b.4 Les veines gastrocnémiennes Une ectasie des gastrocnémiennes internes (augmentation de diamètre très significative) serait un facteur de récidive précoce après traitement. - 15 - ERROR: syntaxerror OFFENDING COMMAND: --nostringval-STACK: /Title (angioweb) /Subject (D:20061201150652) /ModDate () /Keywords (PDFCreator Version 0.8.0) /Creator (D:20061201150652) /CreationDate (CEMV) /Author -mark-