POLYCLINIQUE Du TERNOIS

POLYCLINIQUE DE LA CLARENCE
Rue du docteur Charles LEGAY
62460 DIVION
Docteur Christian ADAMSKI
Chirurgie viscérale
Chirurgie des varices
Tél : 03 21 54 90 00
Information sur la chirurgie des varices
Avertissement:
Vous allez être opéré(e) des varices. Cette note a pour objet de vous renseigner sur
cette pathologie, la technique opératoire, les suites de la chirurgie et ses résultats. Elle se
veut informative et non pas exhaustive. Elle est forcément incomplète car nombreux sont les
cas particuliers ou rares. Votre cas personnel peut ne pas y être bien représenté. Des
informations plus personnalisées vous seront fournies par votre chirurgien et l’anesthésiste.
De quoi s'agit-il ?
Les varices sont des dilatations de veines superficielles situées entre les muscles et
la peau. Les membres inférieurs comportent un réseau veineux profond, au contact des os et
de la face profonde des muscles, assurant l’essentiel du retour veineux, et un réseau
superficiel. Les multiples veines superficielles se jettent dans un des deux collecteurs
principaux. Des deux la veine grande saphène est la plus importante : elle s’étend de la
cheville au pli de l’aine se terminant là dans la veine fémorale. L’autre collecteur est situé à
la face postérieure du mollet, entre la cheville et le pli du genou, c’est la petite saphène.
La pression du sang dans les veines est très faible (à la différence de la pression
artérielle mesurée par la tension artérielle), si bien qu’en position debout, ou assise, le sang
n’a pas tendance à remonter vers le cœur, la pesanteur s’oppose à cette ascension. Mais
celle-ci s’effectue quand même, le sang étant chassé des veines par la compression
effectuée par les contractions musculaires. Et cette chasse se fait vers le haut et non vers le
bas parce que les parois veineuses sont pourvues de sortes de clapets appelés valvules qui
n’autorisent le passage du sang que dans un sens. C’est la défaillance de ces valvules, et
notamment des principales qui sont situées à la terminaison des grandes et petites
saphènes (dans le pli de l’aine et derrière le genou) qui est à l’origine du développement des
varices : en position debout, non seulement le sang ne remonte plus vers le cœur, mais il
stagne et même reflue dans la veine, la dilatant progressivement, ainsi que ses branches.
Conséquences
Outre le préjudice esthétique, la stase du sang veineux set cause de douleurs, de
gonflement, de phlébites superficielles, d’hémorragies, et à long terme d’une atrophie
progressive de la peau qui se fragilise laissant apparaitre un eczéma, des plaques colorées
(dermite) voire complication ultime un ulcère.
Comment les traiter
La compression continue des veines superficielles par le port de bas, collants,
bandes à varices est efficace, mais contraignante et sans bénéfice esthétique.
Des médicaments peuvent transitoirement soulager les symptômes sans traiter le
fond de la maladie, de même que les cures thermales.
Les scléroses, injection directe dans la veine variqueuse d’un produit sclérosant
Ont pour effet de boucher la veine ou de coller les parois pour empêcher toute circulation
dans la veine sclérosée : celle –ci disparait petit à petit. Elles sont en général utilisées dans
les varices secondaires et en complément de la chirurgie.
Les opérations possibles
□ Phlébectomie
Lorsqu’elles sont vues à un stade précoce et en l’absence d’anomalie des
valvules principales des grandes et petites saphènes, une simple extraction des branches
variqueuses par des incisions de un à deux mm sous anesthésie locales est possibles.
Ce geste peut également être réalisé en complément de l’intervention d’éveinage
ou en cas de récidive localisée après un éveinage.
□ Eveinage des grandes et petites saphènes
En règle lorsqu’il y a incompétence des premières valvules de la grande et ou de
la petite saphène il convient d’enlever ces veines ou d’y empêcher toute circulation.
L’éveinage ou stripping consiste à enlever la totalité de la veine saphène, par
deux incisons principales pour la grande saphène au niveau de la cheville et du pli de l’aine
et pour la petite saphène au niveau de la cheville et du pli du genou. Des incisions
supplémentaires peuvent être nécessaires sur le trajet de la veine saphène.
L’éveinage peut être limité à la zone de reflux pathologique : crural limité à la
cuisse ou cruro jambier s’arrêtant au tiers supérieur de la jambe pour la grande saphène ;
limités au dix premiers cm pour la petite saphène.
Cet éveinage peut être complété par des phlébectomies concernant les branches
secondaires et par des ligatures de perforantes interrompant les points de reflux entre le
réseau veineux profond et le réseau veineux superficiel.
L’objet de cet éveinage n’est pas de supprimer toutes les varices apparentes
mais de supprimer les principaux points de fuites des valvules. C’est pourquoi après
l’opération persisteront souvent des varices secondaires qui pourront disparaitre
progressivement, ou faire l’objet d’un traitement complémentaire par phlébectomie ou
sclérose pour en limiter le développement.
Il existe de nombreuses techniques d’éveinage : classique sur stripper, sur fil par
invagination, exo éveinage ou gévaudanaise, cryoéveinage…
Un traitement endolaser ou thermique est une alternative qui consiste sans
enlever la veine à la boucher en détruisant par l’intérieur de la veine toute possibilité de
circulation.
Les récidives
Elles sont possibles même après une opération complète et bien faite. Elles
peuvent survenir du fait du caractère évolutif de la maladie variqueuse :
apparition secondaire d’une incontinence dans une saphène non opérée (petite
ou grande)
dédoublement saphène une des branches ayant échappée à l’exérèse.
Alimentation du réseau superficiel à partir du réseau profond par des
perforantes
Apparition de varices réticulaires
Alimentation par des veines du bassin
Apparition d’une néo crosse formée d’un ensemble de petites veines chevelues
sur le site de l’interruption de la veine saphène.
Mais aussi par persistance d’une branche collatérale de la crosse.
Une intervention chirurgicale nécessitant une anesthésie profonde ne sera
nécessaire que si un écho doppler retrouve de nouveaux point d’incontinence, dans la
plupart des cas une phlébectomie ou une sclérose sera suffisante.
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Quelles sont les complications possibles ?
□ Des hématomes (poche de sang) le long des trajets d’éveinage (surtout à la
cuisse) sont possible. IL s résorbent en trois semaines et doivent rarement être évacué par
la réouverture de l’incision. La meilleure prévention consiste dans le respect des consignes
de contention postopératoires.
En revanche la survenue d’une ecchymose (un bleu) le long de la zone d’éveinage
est quasi constante et ne constitue pas une complication. Elle disparait en 12 à 15 jours, en
passant par toutes les couleurs habituelles du bleu au jaune. De même que des indurations
sur les zones de cicatrices qui disparaitront en deux à trios mois.
□ Les infections des incisions de jambe et de cuisse sont très rares, mais
s’observent dans environ 5% des cas sur l’incision du pli de l’aine. Elles sont favorisées par
le surpoids. Un lymphoedème de la jambe peut aussi être la source d’un retard de
cicatrisation voir d’une désunion d’une cicatrice en dehors de tout infection.
□L’éveinage peut être responsable d’irritations, élongations, voire sections de
filets nerveux sous cutanés ? Cela se traduit par des sensations de picotements, une
diminution de la sensibilité locale, voire une zone d’insensibilité. Généralement ces
phénomènes régressent en quelques mois.
Existe-t-il des accidents graves ?
Outre des accidents communs à toutes les formes d’anesthésie et toutes les
chirurgies, ont été signalés :
○des blessures nerveuses se manifestant par des douleurs, un territoire
d’insensibilité totale voire des troubles moteurs avec paralysie. Des lésions nerveuses
peuvent aussi être le fait de la position de la jambe sur la table d’opération, d’un écrasement
par des écarteurs lors de l’intervention ou par diffusion du courant électrique.
○des blessures des artères et veines profondes nécessitant des réparations
chirurgicales complexes ayant pu aboutir à une amputation ;
○ La formation de caillots veineux profonds (phlébite) avec risque d’embolie
pulmonaire
Toutes ces complications fort heureusement exceptionnelles sont graves.
En pratique :
Un examen écho doppler précédera toujours l’intervention pour analyser votre
système veineux superficiels et définir les points de fuite qui feront l’objet d’un geste
chirurgical. Un nouvel examen pour marquage de ces points de fuite ou de particularités
anatomiques sera parfois nécessaire la veille de l’intervention.
Une préparation antiseptique de la peau suivra une épilation de toute la zone
opératoire : elle se fera à domicile si l’intervention est organisée dans le cadre de la chirurgie
ambulatoire.
Vous vous présenterez munie de bandes de contention et de bas ou collants de
contention : ceux-ci constituent après l’intervention à la fois la meilleure prévention des
hématomes et des risques de phlébite.
Dans le cas d’une hospitalisation complète, cette préparation sera faite dans le
service d’hospitalisation.la durée de celle-ci sont de une à deux nuits sauf complication
imprévue ou cas très particulier.
Les pertes sanguines sont modérées et ne nécessite pas habituellement de
compensation par transfusion.
Le type d’anesthésie sera choisie après information donnée à la consultation
d’anesthésie : elle ira de l’anesthésie générale, à la rachianesthésie ou encore anesthésie
locorégionale par bloc nerveux ou encore purement locale.
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Et après l’hospitalisation ?
Les fils cutanés seront le plus souvent résorbables : ils vont se dissoudre en deux
à trois semaines sans nécessité de les faire enlever. Une infirmière passera trois fois par
semaine renouveler les pansements, en veillant particulièrement au pli de l’aine. Son
passage permettra aussi de vérifier la bonne utilisation des bas de contention.
Vous devez porter vos bas de contention, aux deux membres, sans les enlever
pendant les quarante huit premières heures qui suivent l’intervention. Passé ce délai vous
pouvez ôter vos bas de contention la nuit et les remettre dès le lever. Il vaut mieux donc faire
votre toilette le soir. Les douches sont autorisées dès le 3e jour. Les bains au bout de douze
jours.
IL est important d’éviter la station debout immobile et aussi de vous reposer
jambes surélevées de 15 cm par rapport au plan de votre corps la nuit et en posant les
jambes au moins au même niveau lorsque vous êtes assis.
La marche est recommandée dès le lendemain de l’intervention à raison d’une
demi-heure à une heure par jour en une ou deux fois.
La prescription d’un traitement anticoagulant n’est pas obligatoire. Elle est même
déconseillée pour limiter les risques d’hématome postopératoire. Dans ma pratique elle sera
limitée à des patients présentant des maladies bien particulières.
La douleur postopératoire est habituellement modérée, bien calmée par des
antalgiques banaux de type Doliprane®. Un anti inflammatoire peut parfois être nécessaire
les premiers jours. Toute douleur inhabituelle doit faire rechercher une complication et
amener à consulter soit votre médecin traitant soit votre chirurgien.
La reprise du sport ou du travail physique est fonction de la cicatrisation du pli de
l’aine, soit au maximum une quinzaine de jours. Un travail sédentaire autorise une reprise
d’activité beaucoup plus précoce qui sera déterminée par votre médecin traitant.
Vous serez reconvoqué en consultation huit à dix jours après votre intervention
pour une première évaluation des conditions de cicatrisations, puis entre six et huit semaines
pour une première évaluation du résultat. Cependant celui-ci ne s’appréciera qu’après deux
à trois mois notamment pour préciser si des traitements complémentaires sont à envisager :
phlébectomie ambulatoire et/ou scléroses.
La maladie variqueuse est une maladie évolutive qui touche votre système
veineux. Le port prolongé d’une contention douce est la meilleure prévention pour un
maintien du résultat à long terme. Cependant une visite annuelle de votre phlébologue est
souhaitable pour dépister toute apparition nouvelle d’une varice dans un territoire jusqu’alors
non atteint et prendre les mesures immédiates pour ne pas aboutie à une nouvelle
opération : révision de la contention, sclérose, correction de l’hygiène de vie et du surpoids…
…
Docteur Christian ADAMSKI
Ancien interne du Centre hospitalier Universitaire d’Amiens
Médaille d’Or de l’internat du CHU d’Amiens
Ancien chef de clinique assistant du CHU d’Amiens
Qualifié en chirurgie viscérale.
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