Cartographie anatomo hémodynamique veineuse Document

Polycopié Phlébologie CEMV 2007
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Cartographie anatomo hémodynamique veineuse
Document de référence CEMV
ARMV Aquitaine
BORDEAUX le 05 06 2010
Intervenant Dr JF AUVERT

Polycopié Phlébologie CEMV 2007
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CEMV
(Polycopié de Phlébologie)
Extraits
Pré requis pour la réalisation de l’écho doppler des veines superficielles
et de la cartographie veineuse anatomo hémodynamique
1. Rappels : concepts clés nécessaires à la compréhension du traitement des varices
a. Anatomie des veines des membres inférieurs
b. Définition et description des varices, terminologie
2. Démarche diagnostique et évaluation pré thérapeutique de la maladie variqueuse
a. Examen clinique : interrogatoire, examen physique
b. Examens paracliniques non invasifs habituels
ECHO-DOPPLER DES VEINES SUPERFICIELLES
(REFERENTIEL DU COLLEGE DES ENSEIGNANTS DE MEDECINE VASCULAIRE )
Auteurs

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CONCEPTS CLES NECESSAIRES A LA COMPREHENSION DU TRAITEMENT DES
VARICES
Anatomie des veines des membres inférieurs
1- INTRODUCTION : A QUOI SERT L’ANATOMIE VEINEUSE ?
. Sa connaissance est indispensable pour la réalisation d’une cartographie veineuse anatomique et
hémodynamique avant toute décision thérapeutique. L’anatomie veineuse est complexe et extrêmement
variable d’un individu à l’autre
- Les 3 compartiments veineux.
Les veines du membre inférieur se répartissent dans 2 plans, superficiel et profond, déterminant 3
compartiments anatomiques. Ces trois compartiments sont délimités de la superficie à la profondeur par
la peau, le fascia superficiel et le fascia musculaire ou aponévrose. (Figure 1).
Le compartiment le plus superficiel, situé entre le derme et le fascia superficiel, contient les collatérales
saphènes et le réseau des veines réticulaires.
Sous le fascia superficiel, se situe le compartiment saphène. Il peut être facilement identifié en
échographie par le signe de « l’œil égyptien » (Figure 2).
Il contient les troncs veineux situés entre les 2 feuillets du fascia, c’est-à-dire : les veines grande et petite
saphène, l’accessoire antérieure de cuisse de la veine grande saphène, et la veine (ou anastomose) de
Giacomini, ainsi que leurs nerfs satellites.
En profondeur, sous le fascia musculaire ou aponévrose, se situe le compartiment des veines profondes,
contenant les troncs veineux profonds et les veines musculaires. Les veines perforantes font
communiquer le compartiment profond avec les deux autres au travers de l’aponévrose
Le fascia de la veine petite saphène est particulièrement résistant dans ses deux tiers supérieurs. Il
constitue une véritable lame fibreuse aponévrotique.
- Définitions
La VGS et la VPS présentent des accessoires et des collatérales. Elles peuvent aussi être dupliquées.
Par convention
- une vraie duplication saphène chemine parallèlement à la saphène dans le même compartiment
saphène
- une accessoire de veine saphène chemine plus superficiellement que la saphène, éventuellement
dans un dédoublement du fascia superficiel. (Cf. Fig. 3 in Caggiati J Vasc Surg 2005)
- une collatérale chemine très superficiellement dans le tissu cellulaire sous-cutané en dehors de tout
fascia.
2- LA TERMINOLOGIE ANATOMIQUE DES VEINES
La nouvelle terminologie anatomique internationale a été adoptée aux congrès de l’UIP en 2001 puis
2003:
Un résumé de la terminologie des veines superficielles et intrafasciales est représenté sur le Tableau I,
de la terminologie des perforantes sur le Tableau II, des veines profondes sur le Tableau III.
Notons que l’appellation « veine fémorale superficielle » était totalement inappropriée dans la mesure où
il s’agit bel et bien d’une veine profonde.
4- ETUDE ANALYTIQUE DES GRANDS TERRITOIRES VEINEUX
4.1 Le territoire de la veine grande saphène (VGS)
La partie terminale de la VGS, jonction saphéno-fémorale (ou crosse) est d’une fixité topographique
remarquable. La disposition des collatérales de la terminaison de la VGS et le fonctionnement des valves
sont fondamentaux à connaître.
Entre les valves terminale (VT) et préterminale (VPT), on peut isoler un segment intervalvaire (figure 4).
Selon la compétence respective de chacune des valves, de nombreuses combinaisons hémodynamiques
sont possibles, remettant en cause le dogme de la crossectomie systématique.
Le tronc de la VGS peut être identifié en échographie par le signe de l’œil égyptien.
Dans environ un tiers des cas, l’axe refluant quitte le compartiment saphène et se continue à plein canal
avec une collatérale variqueuse sus fasciale, souvent visible cliniquement contrairement au tronc de la
grande saphène. (Figure 5)

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La veine accessoire antérieure de la GS de cuisse (SAAC) est également située dans un compartiment
(œil) au tiers supérieur de la cuisse sur environ 10 cm. Son identification repose sur le signe de
l’alignement fémoral (elle se projette en avant de la veine fémorale).
4.2 Le territoire de la veine petite saphène (VPS)
La terminaison de la veine petite saphène ou jonction saphéno-poplitée (JSP) ou crosse est très variable
(Figure 6).
Quand il existe une jonction saphéno-poplitée, la face d’implantation, est plus souvent latérale ou
antérolatérale que postérieure. La relation entre la hauteur d’implantation la face et l’existence d’un tronc
commun avec les veines gastrocnémiennes médiales a des implications thérapeutiques (cf. chapitre
thérapeutique).
Identification échographique de la VPS au mollet : elle est située dans le compartiment saphène, c’est à
dire dans « l’œil » à l’échographie,
Deux rapports anatomiques sont intéressants à connaître pour le médecin vasculaire : l’artère petite
saphène et le nerf sural (figure 7).
L’artère petite saphène (artère du nerf sural) accompagne la veine homologue à la partie haute de la
fosse poplitée et se rapproche de la VPS vers le bas. C’est un danger majeur pour la sclérothérapie
haute du tronc de la VPS. A ce niveau, il est nécessaire de réaliser tout geste de sclérothérapie sous
repérage et contrôle ultrasonographique. Le nerf sural (branche du nerf tibial) devient proche du tronc PS
au niveau de la pointe du mollet, zone ou se fait l’anastomose avec son accessoire venant du nerf
péronier.
Depuis ce point jusqu’à la cheville, il est accolé au tronc de la VPS. Il existe un risque important de léser
ce nerf au cours des manœuvres d’éveinage, ou par brûlure lors d’une procédure endo-veineuse.
A la partie haute du mollet, la crosse petite saphène passe habituellement entre le nerf tibial et le nerf du
muscle gastrocnémien médian: c’est la raison pour laquelle, au cours des procédures endoveineuses
pour traiter la VPS, il est préférable de s’arrêter 15 à 20 mm en dessous de la JSP pour éviter une lésion
nerveuse dans cette zone à risque.
Le prolongement cranial (PC) ou proximal de la petite saphène et la veine de Giacomini :
Il prolonge l’axe de la petite saphène à la face postérieure de cuisse, situé sous l’aponévrose et se
continue très souvent par la grande anastomose inter-saphène de Giacomini en rejoignant la VGS à la
partie haute de cuisse. D’autres terminaisons associées à la cuisse sont fréquentes, superficielles, mais
aussi profondes, qui communiquent avec les arcades veineuses du muscle biceps en dehors ou du
muscle semi-membraneux en dedans.
4.3 Les veines perforantes
Les veines perforantes doivent être repérées sur un schéma de cartographie. Leur topographie est
relativement constante. Les plus remarquables sont les perforantes paratibiales disposées en trois
groupes.

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Perforantes du mollet ( Postérieures )
Tableau I : Terminologie anatomique des principales veines superficielles et intrafasciales :
Ancienne dénomination Termes à utiliser Abréviations
Veine Saphène Interne Veine grande saphène VGS
V. Saphène Antérieure de cuisse V. Saphène Accessoire Antérieure Crurale de VGS SAAC
V. Saphène Postérieure de cuisse V. Saphène Accessoire Postérieure de cuisse de VGS SAPC
V. arquée de jambe ou V. de Léonard V. Saphène Accessoire postérieure jambière de VGS SAPJ
Veine Saphène Externe Veine petite saphène VPS
Crosse de la Saphène Interne Jonction Saphéno-fémorale* JSF
Crosse de la Saphène Externe Jonction Saphéno-poplitée* JSP
Valve ostiale (de JSF ou de JSP) Valve terminale VT
Valve pré-ostiale (de JSF ou de JSP) Valve pré-terminale VPT
Veine de Giacomini Anastomose de Giacomini Veine de Giacomini (toléré) VG
Prolongement post-axial de la VPS Prolongement cranial de la petite Saphène
Externe Latéral
L
Interne Médial
M
Supérieur Cranial
Inférieur Caudal