Cartographie anatomo hémodynamique veineuse Document
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Cartographie anatomo hémodynamique veineuse Document de référence CEMV ARMV Aquitaine BORDEAUX le 05 06 2010 Intervenant Dr JF AUVERT 1 Polycopié Phlébologie CEMV 2007 CEMV (Polycopié de Phlébologie) Extraits Pré requis pour la réalisation de l’écho doppler des veines superficielles et de la cartographie veineuse anatomo hémodynamique 1. Rappels : concepts clés nécessaires à la compréhension du traitement des varices a. Anatomie des veines des membres inférieurs b. Définition et description des varices, terminologie 2. Démarche diagnostique et évaluation pré thérapeutique de la maladie variqueuse a. Examen clinique : interrogatoire, examen physique b. Examens paracliniques non invasifs habituels ECHO-DOPPLER DES VEINES SUPERFICIELLES (REFERENTIEL DU COLLEGE DES ENSEIGNANTS DE MEDECINE VASCULAIRE ) Auteurs 2 Polycopié Phlébologie CEMV 2007 CONCEPTS CLES NECESSAIRES A LA COMPREHENSION DU TRAITEMENT DES VARICES Anatomie des veines des membres inférieurs 1- INTRODUCTION : A QUOI SERT L’ANATOMIE VEINEUSE ? . Sa connaissance est indispensable pour la réalisation d’une cartographie veineuse anatomique et hémodynamique avant toute décision thérapeutique. L’anatomie veineuse est complexe et extrêmement variable d’un individu à l’autre - Les 3 compartiments veineux. Les veines du membre inférieur se répartissent dans 2 plans, superficiel et profond, déterminant 3 compartiments anatomiques. Ces trois compartiments sont délimités de la superficie à la profondeur par la peau, le fascia superficiel et le fascia musculaire ou aponévrose. (Figure 1). Le compartiment le plus superficiel, situé entre le derme et le fascia superficiel, contient les collatérales saphènes et le réseau des veines réticulaires. Sous le fascia superficiel, se situe le compartiment saphène. Il peut être facilement identifié en échographie par le signe de « l’œil égyptien » (Figure 2). Il contient les troncs veineux situés entre les 2 feuillets du fascia, c’est-à-dire : les veines grande et petite saphène, l’accessoire antérieure de cuisse de la veine grande saphène, et la veine (ou anastomose) de Giacomini, ainsi que leurs nerfs satellites. En profondeur, sous le fascia musculaire ou aponévrose, se situe le compartiment des veines profondes, contenant les troncs veineux profonds et les veines musculaires. Les veines perforantes font communiquer le compartiment profond avec les deux autres au travers de l’aponévrose Le fascia de la veine petite saphène est particulièrement résistant dans ses deux tiers supérieurs. Il constitue une véritable lame fibreuse aponévrotique. - Définitions La VGS et la VPS présentent des accessoires et des collatérales. Elles peuvent aussi être dupliquées. Par convention - une vraie duplication saphène chemine parallèlement à la saphène dans le même compartiment saphène - une accessoire de veine saphène chemine plus superficiellement que la saphène, éventuellement dans un dédoublement du fascia superficiel. (Cf. Fig. 3 in Caggiati J Vasc Surg 2005) - une collatérale chemine très superficiellement dans le tissu cellulaire sous-cutané en dehors de tout fascia. 2- LA TERMINOLOGIE ANATOMIQUE DES VEINES La nouvelle terminologie anatomique internationale a été adoptée aux congrès de l’UIP en 2001 puis 2003: Un résumé de la terminologie des veines superficielles et intrafasciales est représenté sur le Tableau I, de la terminologie des perforantes sur le Tableau II, des veines profondes sur le Tableau III. Notons que l’appellation « veine fémorale superficielle » était totalement inappropriée dans la mesure où il s’agit bel et bien d’une veine profonde. 4- ETUDE ANALYTIQUE DES GRANDS TERRITOIRES VEINEUX 4.1 Le territoire de la veine grande saphène (VGS) La partie terminale de la VGS, jonction saphéno-fémorale (ou crosse) est d’une fixité topographique remarquable. La disposition des collatérales de la terminaison de la VGS et le fonctionnement des valves sont fondamentaux à connaître. Entre les valves terminale (VT) et préterminale (VPT), on peut isoler un segment intervalvaire (figure 4). Selon la compétence respective de chacune des valves, de nombreuses combinaisons hémodynamiques sont possibles, remettant en cause le dogme de la crossectomie systématique. Le tronc de la VGS peut être identifié en échographie par le signe de l’œil égyptien. Dans environ un tiers des cas, l’axe refluant quitte le compartiment saphène et se continue à plein canal avec une collatérale variqueuse sus fasciale, souvent visible cliniquement contrairement au tronc de la grande saphène. (Figure 5) 3 Polycopié Phlébologie CEMV 2007 La veine accessoire antérieure de la GS de cuisse (SAAC) est également située dans un compartiment (œil) au tiers supérieur de la cuisse sur environ 10 cm. Son identification repose sur le signe de l’alignement fémoral (elle se projette en avant de la veine fémorale). 4.2 Le territoire de la veine petite saphène (VPS) La terminaison de la veine petite saphène ou jonction saphéno-poplitée (JSP) ou crosse est très variable (Figure 6). Quand il existe une jonction saphéno-poplitée, la face d’implantation, est plus souvent latérale ou antérolatérale que postérieure. La relation entre la hauteur d’implantation la face et l’existence d’un tronc commun avec les veines gastrocnémiennes médiales a des implications thérapeutiques (cf. chapitre thérapeutique). Identification échographique de la VPS au mollet : elle est située dans le compartiment saphène, c’est à dire dans « l’œil » à l’échographie, Deux rapports anatomiques sont intéressants à connaître pour le médecin vasculaire : l’artère petite saphène et le nerf sural (figure 7). L’artère petite saphène (artère du nerf sural) accompagne la veine homologue à la partie haute de la fosse poplitée et se rapproche de la VPS vers le bas. C’est un danger majeur pour la sclérothérapie haute du tronc de la VPS. A ce niveau, il est nécessaire de réaliser tout geste de sclérothérapie sous repérage et contrôle ultrasonographique. Le nerf sural (branche du nerf tibial) devient proche du tronc PS au niveau de la pointe du mollet, zone ou se fait l’anastomose avec son accessoire venant du nerf péronier. Depuis ce point jusqu’à la cheville, il est accolé au tronc de la VPS. Il existe un risque important de léser ce nerf au cours des manœuvres d’éveinage, ou par brûlure lors d’une procédure endo-veineuse. A la partie haute du mollet, la crosse petite saphène passe habituellement entre le nerf tibial et le nerf du muscle gastrocnémien médian: c’est la raison pour laquelle, au cours des procédures endoveineuses pour traiter la VPS, il est préférable de s’arrêter 15 à 20 mm en dessous de la JSP pour éviter une lésion nerveuse dans cette zone à risque. Le prolongement cranial (PC) ou proximal de la petite saphène et la veine de Giacomini : Il prolonge l’axe de la petite saphène à la face postérieure de cuisse, situé sous l’aponévrose et se continue très souvent par la grande anastomose inter-saphène de Giacomini en rejoignant la VGS à la partie haute de cuisse. D’autres terminaisons associées à la cuisse sont fréquentes, superficielles, mais aussi profondes, qui communiquent avec les arcades veineuses du muscle biceps en dehors ou du muscle semi-membraneux en dedans. 4.3 Les veines perforantes Les veines perforantes doivent être repérées sur un schéma de cartographie. Leur topographie est relativement constante. Les plus remarquables sont les perforantes paratibiales disposées en trois groupes. 4 Polycopié Phlébologie CEMV 2007 Perforantes du mollet ( Postérieures ) Tableau I : Terminologie anatomique des principales veines superficielles et intrafasciales : Ancienne dénomination Termes à utiliser Abréviations Veine Saphène Interne Veine grande saphène VGS V. Saphène Antérieure de cuisse V. Saphène Accessoire Antérieure Crurale de VGS SAAC V. Saphène Postérieure de cuisse V. Saphène Accessoire Postérieure de cuisse de VGS SAPC V. arquée de jambe ou V. de Léonard V. Saphène Accessoire postérieure jambière de VGS SAPJ Veine Saphène Externe Veine petite saphène VPS Crosse de la Saphène Interne Jonction Saphéno-fémorale* JSF Crosse de la Saphène Externe Jonction Saphéno-poplitée* JSP Valve ostiale (de JSF ou de JSP) Valve terminale VT Valve pré-ostiale (de JSF ou de JSP) Valve pré-terminale VPT Veine de Giacomini Anastomose de Giacomini Veine de Giacomini (toléré) VG Prolongement post-axial de la VPS Prolongement cranial de la petite Saphène Externe Latéral L Interne Médial M Supérieur Cranial Inférieur Caudal 5 Polycopié Phlébologie CEMV 2007 Tableau II : Terminologie des veines perforantes (VP) du membre inférieur Eponymes des VP Nouvelle terminologie Abréviation Dodd Canal fémoral (Hunter) CF Hach Postéro-latérale de cuisse PLT Boyd Paratibiale supérieure PTS Sherman Paratibiale inférieure PTI Cockett I,M,S Paratibiales postérieures PTP May Inter-gémellaire IG Bassi Para-achilléenne PA Gillot Gastrocnémienne médiale MG Thiery P. de la fosse poplitée FP Perforantes de cuisse Perforantes de jambe Perforantes du mollet Tableau III : Terminologie des veines profondes du membre inférieur Anciens termes Nouveaux termes Abréviations Veine Iliaque primitive Veine iliaque commune VIC Veine iliaque externe Veine iliaque externe VIE Veine hypogastrique Veine iliaque interne VII Veine honteuse interne Veine pudendale interne VPI Veine honteuse externe Veine pudendale externe VPE Veine fessière Veine glutéale VG Veine fémorale superficielle Veine fémorale VF Veine fémorale profonde Veine fémorale profonde VFP Veines du couturier Veines du sartorius VPT Veines jumelles (int. et ext.) V. gastrocnémiennes (méd. et lat.) VGA Veine du nerf sural Veine inter-gémellaire VIG Veines sacrées Veines sacrales VSa Veine ovarienne Veine ovarique VO 6 Polycopié Phlébologie CEMV 2007 Figure 1 Fig. 1 Les 3 compartiments du système veineux du membre inférieur, séparés par 3 couches: La peau en superficie (P), Le fascia saphène (F), Le fascia musculaire ou aponévrose en profondeur (M) Sous le fascia musculaire se situe le système veineux profond: troncs profonds (6) et veines musculaires (5) dans les muscles. A l’intérieur du compartiment saphène (œil égyptien à l’échographie), entre les 2 couches du fascia, se situent les troncs saphènes (GS). Sous la peau, on trouve les collatérales des veines saphènes (4). Figure 2 Fig. 2 L’œil égyptien : coupes transversales du compartiment saphène. Vues anatomiques et échographiques. VGS=Grande veine saphène Tr=Collatérale de la VGS 7 Polycopié Phlébologie CEMV 2007 Figure 4 Fig. 4 Terminaison de la VGS : le segment inter valvulaire. 1 Veine fémorale 2 Cuspide terminale 3 Segment intervalvaire 4 Cuspide pré-terminale Figure 6 Fig. 6 Les 5 types de terminaison de la petite veine saphène (VPS). Avec une jonction saphéno-poplitée (JSP) : A (crosse modale) B (Crosse haute à plus de 5 cm du pli de flexion du genou) Sans jonction saphéno-poplitée : C (Giacomini sans crosse) D (type court) E (terminaison plexiforme). VPS (1) Perforante du mollet (2) Veine poplitée (3) Crosse VPS modale (4) Crosse haute (5) Veine de Giacomini (6) Communicante du mollet (7) Perforantes musculaires de cuisse (8) Prolongement cranial ou dorsal de la VPS (9) 8 Polycopié Phlébologie CEMV 2007 Figure 7 Fig. 7 Le pédicule vasculo-nerveux sural (d’après C. Gillot) : 1 Nerf sural 2 Veine du nerf sural (ou inter-gémellaire) 3 Artère du nerf sural (ou artère petite saphène) 4 Nerf du jumeau médial 5 Tronc commun entre l’artère jumelle médiale et l’artère du nerf sural 6 Nerf tibial 7 Crosse petite saphène 8 Tronc de la VPS 9 Branche latérale, fibulaire du nerf sural 10 Nerf sural constitué 11 Muscle jumeau médial 12 Muscle jumeau latéral 13 Hile vasculaire du jumeau médial. 9 Polycopié Phlébologie CEMV 2007 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET EVALUATION PRE THERAPEUTIQUE DE LA MALADIE VARIQUEUSE 2 - EXAMEN PHYSIQUE PATIENT DEBOUT L’examen, patient debout sur un escabeau de phlébologie, peut être long et parfois source de lipothymie. Il faut en avertir le patient. 2-1 : L’inspection L’inspection se fait sur la plateforme de l’escabeau. L’éclairage doit être parfait sans zone d’ombre. L’examen est bilatéral, comparatif, sous toutes les faces, et commence de préférence toujours par le même membre afin de ne pas se laisser impressionner par les lésions les plus évidentes. Il faut aussi examiner la région périnéale, la région pubienne et la paroi abdominale. Dans un premier temps, l’examen est global et recherche une anomalie morphologique ou un trouble de la statique: gros orteil, pieds plats, cheville bloquée, grosse jambe, jambe en sablier, genu varum, allongement ou hypertrophie d’un membre inférieur. De plus près, des troubles cutanés : présence d’œdème, d’un ulcère ou de sa cicatrice, de télangiectasies du pied (en particulier sous malléolaires), d’acrocyanose, d’une dermite eczématiforme, de dermite ocre, d’une angiodermite purpurique, d’une atrophie blanche, de bombement d’une varice, présence de télangiectasies le long du membre, enfin, de dilatations veineuses des régions périnéale, sus pubienne ou abdominale. Il peut exister des cicatrices d’une intervention chirurgicale, d’éventuelles traces séquellaires d’injections sclérosantes. On peut être également attiré par une anomalie des phanères. Il faut chercher des signes d’orientation étiologique : varices périnéales en faveur de varices pelviennes, sus-pubiennes ou abdominales en faveur d’une occlusion ilio-cave post-thrombotique, angiomes plans et autres signes de malformations vasculaires. 2 -2 : La palpation 2-2-1 : La technique La palpation se décompose schématiquement en un effleurement général de la peau suivi d’une palpation appuyée. Le premier temps se fait souvent avec l’inspection, le second avec la percussion. L’effleurement de la surface cutanée de chaque membre se fait avec la pulpe des doigts et recherche des bombements plus ou moins allongés. Ils sont, soit évidents car visibles, soit plus difficiles à trouver mais parfaitement perçus si l’on prend soin de les chercher. La palpation appuyée se fait électivement sur ces bombements à la recherche d’une sensation de rénitence, d’élasticité, caractéristique d’une dilatation variqueuse. 2-2-2 : Trajets et formes En commençant par la jambe droite et en faisant pivoter le malade, on suit toute la face antéro-interne du membre inférieur (trajet de la Grande Saphène), puis toute la face externe (varices collatérales des gros troncs ou varices non - saphènes), puis enfin toute la face postérieure (trajet de la petite saphène) des deux membres inférieurs. Tubulaire ou ampullaire, rectiligne ou tortueuse, toutes les formes et tous les trajets sont possibles. 2-2-3 : Topographie Pour des patients indemnes de toute chirurgie veineuse superficielle, ces dilatations sont situées en face interne de chaque membre inférieur ou en face postérieure du mollet. C’est ainsi que l’on distingue les veines : Grande et Petite Saphène. La Grande Saphène (GS) débute en avant de la malléole interne, longe la face interne de la jambe, passe derrière le condyle interne du genou, puis à la face antéro-interne de la cuisse et rejoint la veine fémorale au niveau de l’aine (Jonction Saphéno-fémorale ). Chez les gens minces, la crosse de la Grande Saphène est bien perçue, à deux travers de doigt sous l'arcade crurale, en dedans de l'Artère Fémorale. Habituellement elle est non palpable, mais chez les variqueux elle peut prendre des dimensions importantes. La manoeuvre de la toux forcée permet alors de mettre en évidence un thrill à son niveau. La petite saphène (PS) est souvent plus difficile à explorer manuellement. Elle fait suite à la veine marginale externe, en arrière de la malléole externe et rejoint la veine poplitée au niveau du pli poplité (jonction saphéno-poplitée). Elle décrit ici une courbe en forme de crosse à hauteur de l'interligne du genou, mais les variations anatomiques sont nombreuses. Cette crosse est en général bien perçue dans le creux poplité, quand le patient est en position debout, genou légèrement fléchi. 10 Polycopié Phlébologie CEMV 2007 Pour les patients ayant déjà subi une chirurgie, il n’existe aucun lieu de prédilection, les dilatations variqueuses doivent être recherchées à tous les niveaux. Elles suivent essentiellement l’axe du membre inférieur, très rarement elles lui sont perpendiculaires. Les varices non saphènes Les troncs GS et PS reçoivent de nombreuses collatérales à des hauteurs variables. Celles-ci peuvent être variqueuses, même en cas de troncs continents. Certaines collatérales variqueuses peuvent être totalement indépendantes des troncs saphènes. Elles sont le plus souvent alimentées par des perforantes isolées, ou bien des branches cutanées superficielles. Elles sont appelées varices non saphènes. Pour plus de clarté, ce terme est utilisé pour les varices qui n’ont pas de connexion avec les troncs GS et PS. 2-2-4 :- Diagnostic différentiel La hernie musculaire (piézogénique) peut simuler une varice. Elle en représente le diagnostic différentiel. Située le plus souvent au niveau de la loge antéro-externe de la jambe, elle s’affaisse lors du relâchement musculaire. 2-3 : La percussion La percussion n’est plus utilisée aujourd’hui pour déceler un reflux en raison de son manque de fiabilité, elle a été remplacée par l‘auscultation doppler. 2-4 : L’auscultation au Doppler continu (Stéthoscope Doppler ou Doppler de poche) Son objectif est de rechercher l’existence de reflux, toujours en position debout. 2-4-1 : Technique d’examen doppler du système veineux superficiel Elle se pratique de manière différente selon qu’il existe ou non des dilatations veineuses évidentes : - Il existe des dilatations évidentes La main la plus haute de l’opérateur tient la sonde Doppler. Cette sonde est positionnée sur la dilatation veineuse la plus proximale (c’est-à-dire la plus haute), dans son axe et inclinée à 45°. De petits tapotements sur les varices sous-jacentes vont provoquer les premiers bruits Doppler, vérifiant ainsi le bon positionnement de la sonde. La main la plus basse est chargée d’effectuer des manoeuvres de compression intermittente des masses musculaires et des veines sous-jacentes, afin de provoquer un bruit de chasse veineuse. Le relâchement de cette compression peut faire entendre un bruit prolongé de tonalité douce, signant un reflux. Ces manœuvres sont répétées autant de fois que cela est nécessaire, en remontant la sonde petit à petit le long du trajet veineux, sans perdre le contact auditif Doppler, jusqu’à trouver la limite supérieure du reflux. Il n’existe pas de dilatation veineuse évidente. On cherche alors à mettre en évidence des reflux le long des quatre trajets saphènes. En cas de télangiectasies sur la face externe des cuisses, il est judicieux de rechercher en leur centre un reflux signalant la présence d’une veine variqueuse. 2-4-2 : Résultat Le bruit observé pendant cette auscultation Doppler est caractéristique : Lors de la manoeuvre de compression, le bruit du flux ressemble à un filet d’air passant à travers un petit trou. Lors de la manoeuvre de décompression, s’il n’existe pas d’insuffisance veineuse, aucun bruit n’est perçu. Au maximum on peut entendre le bruit sec des valves qui se ferment pour empêcher le reflux sanguin. En cas de reflux, on entend un bruit caractéristique de coup de vent ou de « vagues s’écrasant sur la plage », d’abord fort puis faible, pour finir par disparaître. C’est le reflux. L’examen doppler, patient debout, permet d’optimiser de façon considérable l’examen physique. Cependant, il faut en connaître ses limites, entre autres au niveau du système veineux profond (mauvaise position de la sonde, superposition des trajets, difficulté d’interprétation des sons). Avant une thérapeutique invasive, il faut recourir systématiquement à l’examen écho- doppler. 3 – EXAMEN PHYSIQUE PATIENT COUCHE 3-1 : L’inspection Cette nouvelle inspection, effectuée avec un éclairage différent, doit partir à la recherche d’une mycose interdigitale, d’un cal plantaire, d’une micro-ulcération, d’une atrophie blanche. Elle doit 11 Polycopié Phlébologie CEMV 2007 toujours se terminer par la palpation des pouls artériels, distaux et proximaux. Une mesure des pressions systoliques à la cheville sera effectuée en cas de doute ou chez les patients à risque, avec calcul de l’IPS. S’il existe un ulcère ou toute autre lésion cutanée, ils doivent être si possible photographiés et leur dimension mesurée. 3-2 : La palpation La palpation permet d’apprécier la texture des plans sous-cutanés profonds : présence d’un oedème, d’une hypodermite, d’adénopathies. La recherche d’un oedème est systématique. Au niveau des orteils, cette recherche se fait en pinçant fermement le dos de chaque orteil. Un orteil normal se laisse pincer mais aucun pli cutané ne reste en place. En cas d’oedème d’origine veineuse, l’orteil se laisse pincer facilement, la manoeuvre laissant en place un pli cutané (signe du godet au niveau des orteils). En cas d’oedème d’origine lymphatique, la face dorsale de la première phalange du deuxième orteil ne se laisse pas pincer (signe de Stemmer). Au niveau du dos du pied, de la cheville et de la jambe, on exerce une pression ferme et très prolongée du pouce, qui en cas d’oedème veineux, s’enfonce jusqu’au plan dur sous-jacent (la face interne du tibia par exemple). Une mesure de circonférence est faite à l’aide du centimètre souple, à au moins trois niveaux : à la partie la plus étroite de la cheville, à la partie la plus grosse de la jambe et à 10 cm au-dessus du bord supérieur de la rotule. L’hypodermite se recherche au tiers inférieur de la jambe, en général à la face interne. Ses limites sont précises. Sa consistance est dure. Elle est parfois traversée par de gros « canyons », témoins de varices associées. Dans les cas très rares où les varices ne s’affaissent pas en position jambes surélevées, on effectue une palpation douce et une auscultation le long des trajets veineux afin de rechercher un thrill ou un souffle, témoins de fistule artério-veineuse et le diagnostic est facilement confirmé par le doppler. 4 – LE RECUEIL DES DONNEES Toutes ces informations sont inscrites dans le dossier médical. Une fiche type standardisée permet de faciliter le recueil des données, d’optimiser son exploitation et sa transmission. On peut le résumer en cinq chapitres (cf. annexe). - Le motif de la consultation et l’histoire clinique. - Les antécédents - Les symptômes et les signes physiques, y compris les résultats de l’auscultation Doppler. - La conclusion diagnostique - Une première cartographie clinique sur un schéma pré-imprimé du contour des membres inférieurs (face + dos) sur lequel sont retranscrits la topographie des dilatations variqueuses et les éléments fournis par l’auscultation Doppler. D’autres informations telles que les pourtours d’un ulcère de jambe, peuvent être mentionnées. Ce schéma doit impérativement être légendé.( voire p.64) - l’orientation thérapeutique 12 Polycopié Phlébologie CEMV 2007 b. Examens paracliniques non invasifs habituels REFERENTIEL DU COLLEGE DES ENSEIGNANTS DE MEDECINE VASCULAIRE : ECHO-DOPPLER DES VEINES SUPERFICIELLES ECHOGRAPHIE-DOPPLER DES VEINES SUPERFICIELLES DES MEMBRES INFERIEURS 1. GENERALITES Cet examen ne se justifie qu’en cas de varices visibles ou de symptômes de thrombose veineuse superficielle. Il doit toujours faire suite à un examen clinique artériel et veineux complet. Le réseau veineux superficiel des membres inférieurs comprend les réseaux de la grande et de la petite saphène qui sont mis en relation par les communicantes, et les veines non systématisées. Il est un affluent du réseau profond par les perforantes. Sur le plan méthodologique, il faut réaliser deux examens avec un capteur de haute fréquence (7.5 – 10 MHz) : - un premier, couché, à la recherche de séquelles thrombotiques obstructives ou d’une thrombose veineuse profonde évolutive, - un second, debout, explorant à la fois la continence du réseau veineux profond au niveau fémoral, poplité et jambier et la perméabilité et la continence du réseau veineux superficiel 2. ECHOGRAPHIE-DOPPLER DE LA GRANDE SAPHENE 2. a PREALABLE 2. a.1 Examen debout: Le malade sera toujours examiné debout sur le tabouret de phlébologie, face à l'examinateur, la jambe en rotation externe (pied à 45°) avec une discrète flexion du genou, de façon à dégager la fossette inguinale. Il faut refuser de pratiquer l’examen si le patient ne peut pas tenir suffisamment longtemps en orthostatisme. 2. a.2 Le repérage Il faut ensuite réaliser un examen clinique de repérage comportant : - la palpation de la crosse, avec épreuve de toux et d’hyperpression abdominale, - la recherche chez les femmes, de varices périnéales ou vulvaires dont le diamètre est en général de deux à trois millimètres, et qui sont bien vues à jour frisant, - l’exploration méticuleuse du canal de Hunter, - la recherche de perforantes, qui s’effectue au doigt et à l’oeil : au doigt, en passant ce dernier sur la varice et en cherchant un trou dans l’aponévrose (diagnostic différentiel : hernie musculaire) ; à l’oeil, en recherchant des perles cutanées qui sont des dilatations d’une varice en regard de l’orifice d’une perforante incontinente. Cette dilatation est souvent violacée avec une peau atrophique. Ces perforantes sont essentiellement visibles au niveau jambier et du canal de Hunter. Les perforantes dilatées au-dessus du genou sont souvent incontinentes. Au-dessous du genou, cela est moins vrai. 2. a.3 Le schéma Au terme de cet examen clinique, il faut noter sur un schéma les différentes anomalies visibles (troncs, branches, varices autonomes) et les différents abouchements de perforantes individualisables cliniquement. 2. b L’EXPLORATION DE LA VEINE GRANDE SAPHENE 2. b.1 Méthodologie générale 2. b.1.1 Examen couché Il sert à la recherche de thromboses veineuses profondes ou superficielles (cf. chapitre correspondant) 2. b.1.2 Examen debout Examen sur l’escabeau de phlébologie Le patient est sur l’escabeau de phlébologie, la jambe en rotation externe (45°) avec une discrète flexion du genou, de façon à dégager la fossette inguinale. Repérage de la crosse Commencer par l’examen de la crosse en transverse de façon à la repérer. Pratiquer la mesure de son diamètre, environ 30mm après son abouchement. Réaliser à ce niveau, une recherche de 13 Polycopié Phlébologie CEMV 2007 continence près de la valve ostiale souvent visible surtout si la crosse est dilatée (Doppler couleur, puis Doppler pulsé si positif) en demandant au patient de réaliser une épreuve de Valsalva, puis en pratiquant des épreuves de chasse veineuse. Étude du tronc de la grande saphène Descendre en coupe transversale, sur le tronc de la grande saphène, le long de l’aponévrose. C’est le classique signe de l’oeil, car cette veine est dans le dédoublement aponévrotique. La grande saphène est donc assez profonde au niveau crural. A ce niveau, rechercher une grosse perforante, le plus souvent à l’union tiers moyen - tiers inférieur. Au canal de Hunter, il existe une dilatation quelquefois spectaculaire de la grande saphène, sans perforante associée pour autant. Repérage des branches saphéniennes Remonter vers la crosse et essayer de repérer les différentes branches de cette dernière, en particulier les veines périnéales, la saphène antérieure de cuisse et la saphène postérieure qui arrive à 90 ° de la face postéro-interne de la cuisse. Recherche des perforantes du groupe de Boyd Reprendre le tronc de la grande saphène et faire un Doppler couleur ou pulsé après chasse tous les 50 millimètres dans l’idéal. Sous la tubérosité tibiale, la grande saphène revient en avant, laissant en arrière la saphène postérieure de jambe (ou veine arquée de Léonard). Suivre toujours le tronc de la grande saphène avec une recherche attentive des perforantes du groupe de Boyd qui descendent par un crochet le long du tibia (face interne). Evaluer l’aspect tortueux ou tubulaire des troncs de cuisses et de jambes. Mesurer la profondeur du tronc est parfois souhaitable (obèse). Recherche des perforantes de Cockett Remonter et suivre la veine arquée en cherchant les perforantes de Cockett qui sont, par définition, excentrées. Le repérage des perforantes s’effectue en Doppler couleur ou Doppler pulsé, bien dans l’axe. Noter cette perforante par un trait au crayon, puis mesurer la distance séparant cette marque du sol, avec un centimètre de couturier, à partir de la malléole interne. Son diamètre et l’importance du reflux sont en rapport avec le rôle de la perforante dans la maladie variqueuse. 2. b.2 Le problème des varices superposées Il arrive, en particulier au niveau jambier, qu’une branche postérieure de jambe s’insinue en avant par rapport au tronc de la grande saphène et que l’on ne sache plus trop, qui est qui. Ce phénomène se retrouve aussi sur la face postéro- interne du mollet avec des branches de la petite saphène. En pratique, dans ces cas, repartir du cou-de-pied où la grande saphène se repère très bien et remonter en incidence transverse. 2. b.3 les branches 2. b.3.1 Lorsqu’on voit partir une grosse branche, faire un Doppler couleur ou pulsé dès l’origine et à 1 ou 2 centimètres en amont, de façon à étudier sa continence. Puis suivre cette branche à la recherche d’une perforante excentrée incontinente. Cette recherche de perforante excentrée sur de grosses branches est importante, car elle doit être traitée sous peine de récidive précoce. 2. b.3.2 Pour chaque branche maîtresse ou stratégique, Évaluer sa topographie, sa continence, son caractère sinueux ou tubulaire. Noter le diamètre si les veines sont très dilatées. Il est parfois utile, en cas d’obésité, de mesurer la profondeur par rapport à la peau 2. b.3. 3 Rechercher des communicantes avec la petite saphène, la saphène antérieure de cuisse, voire la saphène postérieure de cuisse. 2. b.4 les perforantes 2. b.4.1 Les perforantes centrées sont les perforantes qui se jettent après un court trajet sus-aponévrotique dans le tronc saphène. Elles doivent être indiquées car elles participent à la maladie variqueuse et conditionnent les modalités du traitement. 2. b.4.2 Les perforantes excentrées. Ces perforantes passent l’aponévrose et créent une varice autonome ou qui se jette dans une branche du réseau saphène. Ces perforantes doivent aussi être repérées pour adapter le traitement. Il faut bien mesurer leur hauteur par rapport à la malléole interne ou leur diamètre et leur profondeur par rapport à la peau. 2. b.4.3 Les perforantes mixtes. Une branche de la perforante peut se trouver sur un tronc saphène, l’autre branche étant excentrée et autonome. Elles sont à considérer comme des perforantes excentrées. 2. b.4.4 L’évaluation ultra-sonore des perforantes Celles-ci sont significatives quand leur diamètre est supérieur à 3 millimètres et dans ce cas un reflux doit être recherché ce qui signe leur caractère pathologique. 14 Polycopié Phlébologie CEMV 2007 La mise en place d’un garrot au-dessus d’une perforante incontinente est parfois utile. La plupart du temps, la perforante reste incontinente mais le reflux est beaucoup moins important, ce qui peut être pris en considération dans les décisions thérapeutiques. Un reflux bref, inférieur à une seconde, est très souvent sans caractère pathologique. Mesurer le diamètre de la perforante au point de passage de l’aponévrose. Pour les perforantes en baïonnette (Hunter, cuisse), il faut pratiquer deux mesures, la première au point de départ, la seconde au point de passage de l’aponévrose. La caractérisation ultra-sonore des perforantes doit comporter : - leur topographie : Scarpa, cuisse, Hunter, Boyd, Cockett…, - leur diamètre, - leur continence, - leur hauteur par rapport au talon ou au sol, - leur profondeur par rapport à la peau, - leur nature : ¾ perforante d’alimentation ou de réentrée, ¾ perforante simple ou ramifiée, ¾ perforante directe ou indirecte, ¾ perforante centrée ou excentrée. 2. b.5 Les différentes formes d’incontinence de la grande saphène 2. b.5.1 On distingue l’incontinence ostiale pure, l’incontinence tronculaire, l’incontinence ostio-tronculaire, l’incontinence de branche et, finalement, l’incontinence pseudo ou juxta-ostiale avec un reflux alimenté par des branches périnéales sous-cutanées abdominales ou épigastriques, s’abouchant un peu plus bas que la valve ostiale de la grande saphène. 2. b.5.2 Une forme ultrasonore à connaître est celle associant une grande saphène incontinente avec un reflux ostio-tronculaire jusqu’au genou, qui alimente une branche antérieure ou plus souvent postérieure de la grande saphène au niveau de la jambe. Le tronc grande saphène, épargné par la varicose, est continent et généralement de très petite taille. Il faut le mesurer, si son diamètre est inférieur à 2 mm, il ne devra pas être traité. 3. EXPLORATION ULTRA-SONORE DE LA PETITE SAPHENE 3. a PREALABLES 3. a.1 les préalables cliniques Le malade se tient debout sur l’escabeau de phlébologie, tournant le dos à l'examinateur, la jambe à explorer fléchie, prenant la position dite du « discobole ». Il faut refuser de pratiquer l’examen si le patient ne peut pas tenir suffisamment longtemps en orthostatisme. Il faut ensuite réaliser un examen clinique de repérage comportant : - la palpation du creux poplité, - la percussion du tronc petite saphène, - la recherche d’une veine de fosse poplitée (varice du creux poplité très sinueuse et superficielle), - la recherche de perforantes incontinentes. Les perforantes sont essentiellement visibles au niveau du creux poplité et en-dessous de ce dernier. Il s’agit alors des perforantes gastrocnémiennes internes, de la perforante polaire inférieure du jumeau interne de GILLOT, des perforantes de chevilles et des perforantes péronières. Devant un tronc petite saphène incontinent et dilaté, se méfier - d’une communication avec une grande saphène incontinente (veine de Giacomini…) - d’un reflux émanant d’une perforante du jumeau interne. Au terme de cet examen clinique, il faut noter sur un schéma (ex cf. p 65) les différentes anomalies visibles (troncs, branches, varices autonomes) et les différents abouchements de perforantes individualisables cliniquement. 3. a.2 les préalables anatomiques En principe, la petite saphène s’abouche dans la veine poplitée, trois à quatre centimètres au-dessus du pli cutané du genou. Le type d’abouchement est très variable - Le plus souvent, la petite saphène s’abouche dans la veine poplitée par l’intermédiaire d’une crosse et dans ce cas, une fois sur deux, il existe un tronc commun avec les gastrocnémiennes internes. 15 Polycopié Phlébologie CEMV 2007 Classiquement, l’abouchement est postéro-latéral. En cas de tronc commun jumelle-petite saphène, l’abouchement est plus fréquemment postéro-interne. - Parfois, il n’existe pas de crosse et la cartographie permet de mettre en évidence trois grands types d’abouchement : ¾ une variété courte dans laquelle la petite saphène n’atteint pas la fosse poplitée pour s’aboucher soit dans la perforante gémellaire médiale, soit dans un arc inter-saphène sous le genou. ¾ une variété longue dans laquelle la petite saphène traverse la fosse poplitée pour constituer le premier segment de la veine de Giacomini. Parfois la petite saphène se termine dans la veine fémorale superficielle ou la veine fémorale profonde. ¾ une terminaison complexe de type plexiforme ou en delta de fleuve. La petite saphène se termine au dessus du pli du genou par l’intermédiaire d’un réseau peu systématisé se drainant dans le réseau des veines musculaires de la cuisse. Le tronc petite saphène - Il comporte deux segments, l’un sus et l’autre sous-aponévrotique. - La petite saphène pénètre classiquement l’aponévrose au tiers moyen de jambe. Les collatérales : - Au niveau de la crosse, on individualise essentiellement la veine fémoro-cutanée. Elle monte verticalement à la face postérieure de la cuisse pour se diviser au niveau du pli fessier en plusieurs branches. - A la jambe, on retrouve à la face interne, trois branches obliques et à la face externe, quatre branches plus transversales. Les communications inter-saphènes sont de trois ordres : - par un gros tronc veineux reliant la crosse petite saphène au tronc grande saphène de cuisse (veine de Giacomini). - par le réseau réticulaire de la face interne du mollet - par des communicantes directes, réalisant alors des arcs inter-saphènes. Les différents abouchements du tronc des gastrocnémiennes : - abouchement direct dans la veine poplitée à angle aigu - abouchement dans la concavité de la petite saphène. - abouchement double, dit en « lambda » à la fois dans la veine poplitée et la petite saphène. 2. b L’ECHOGRAPHIE-DOPPLER DE LA VEINE PETITE SAPHENE 2. b.1 Méthodologie générale Le patient debout sur le tabouret de phlébologie Le patient est debout sur le tabouret de phlébologie de dos, jambe fléchie en prenant la position du « discobole ». Repérer le tronc petite saphène Commencer par repérer le tronc petite saphène à mi-mollet et remonter jusqu’au creux poplité en coupe transversale. - En présence d’une crosse, localiser sa hauteur par rapport au pli du genou, mesurer son diamètre, sa profondeur, repérer sa face d’implantation et évaluer sa continence par une épreuve de chasse. - Rechercher dans le même temps une éventuelle bifidité veineuse poplitée. - Ensuite, explorer les gastrocnémiennes, en précisant leur diamètre, leur continence, leur niveau et leur face d’abouchement dans la veine poplitée et l’existence d’un tronc commun terminal avec la petite saphène (longueur à mesurer si possible). - Toujours au niveau de la fosse poplitée, il faut rechercher une veine de fosse poplitée, dont il faudra préciser si elle existe, le niveau et la face d’abouchement. - Terminer l’examen à ce niveau par la recherche des veines de Giacomini et fémoro-cutanée. Concernant la veine de Giacomini, préciser son calibre et sa continence. Concernant la veine fémorocutanée, en plus du calibre et de la continence, il est souhaitable de préciser sa hauteur de terminaison à la cuisse. Tronc petite saphène Descendre le tronc petite saphène en coupe transversale - Un peu en dessous de la crosse, il existe fréquemment une ectasie sans perforante associée. - Réaliser après chasse des tirs Doppler couleur pulsé tous les cinquante millimètres. - Repérer en descendant les différentes collatérales et étudier les variations de diamètre du tronc petite saphène par rapport aux abouchements de ces collatérales. - Evaluer, au passage, le niveau de perforation de l’aponévrose par le tronc saphène - Profiter de ce balayage jusqu’à la cheville pour dépister un éventuel dédoublement tronculaire. 16 Polycopié Phlébologie CEMV 2007 Étude des perforantes et des branches Ensuite, remonter en s’attachant à l’étude des perforantes et des branches. 2. b.2 Les branches - Lorsqu’on voit arriver une grosse branche, faire un Doppler couleur ou pulsé à son abouchement et à 1 ou 2cm, de façon à étudier sa continence. Puis suivre cette branche à la recherche d’une perforante excentrée. - Pour chaque branche importante, évaluer sa topographie, sa continence, son caractère sinueux ou tubulaire. Noter le diamètre si les veines sont très dilatées. - Bien préciser le sens d’un éventuel reflux dans les anastomoses variqueuses entre branches grande saphène- petite saphène et perforante jumelle. En pratique, c’est plus facile à dire qu’à faire. Etudier attentivement les arcs inter-saphènes et rechercher leur site d’abouchement tronculaire: l’explication de varicoses complexes avec vol de territoire est quelquefois à ce prix. 2. b.3 Les perforantes Comme pour le territoire de la grande saphène, on distingue des perforantes centrées, excentrées ou mixtes. L’évaluation ultrasonore des perforantes doit en pratique évaluer le diamètre et le sens du flux de quelques groupes précis : perforantes gastrocnémiennes, perforantes polaires inférieures du jumeau interne de GILLOT, perforantes internes de cheville et perforantes péronières. 2. b.4 Les veines gastrocnémiennes Une ectasie des gastrocnémiennes internes (augmentation de diamètre très significative) serait un 17 Polycopié Phlébologie CEMV 2007 RESPONSABLE : QUERE Isabelle Hôpital Saint-Eloi 80, avenue Augustin Fliche 34295 MONTPELLIER CEDEX 5 Tel : 04 67 33 70 24 e-mail : [email protected] e-mail : [email protected] HAMEL-DESNOS Claudine Centre Hospitalier Privé Saint-Martin 18, rue des Roquemonts 14050 CAEN CEDEX Tel : 02 31 43 33 33 e-mail : [email protected] AUTEURS: AUVERT Jean-François Cabinet Médical des Bâtes 8, Boulevard de l’Europe 28100 DREUX Tel : 02 37 46 31 46 e-mail : [email protected] BECKER François 40 Chemin des Favrands. 74400 CHAMONIX Tel : 04 50 53 34 03 e-mail : [email protected] BOULON Carine Service de Médecine Vasculaire, Hôpital St André, CHU Bordeaux -mail : [email protected] CARPENTIER Patrick Hôpital Michallon Médecine Vasculaire 38043 GRENOBLE CEDEX Tel: 04 76 76 89 60 e-mail : [email protected] CHLEIR Franck 113, avenue Charles de Gaulle 92200 NEUILLY SUR SEINE Tel : 01 47 47 61 31 e-mail : [email protected] CONSTANS Joël Hôpital Saint-André 1, rue Jean Burguet - 33075 BORDEAUX Tel : 05 56 79 58 16 e-mail : [email protected] DIAMAND Jean-Marc 7, rue Lesdiguières 38000 GRENOBLE Tel : 04 76 51 78 05 e-mail : [email protected] GILLET Jean-Luc 51 bis avenue Pr Tixier 38300 BOURGOIN-JALLIEU Tel 04 74 28 13 00 e-mail : [email protected] GUEX Jean-Jérôme 32, boulevard Dubouchage BP 1 – 06000 NICE Tel : 04 93 85 99 26 e-mail : [email protected] GUIAS Bruno CHU La Cavale Blanche Unité d’écho-Doppler et de médecine vasculaire 29609 BREST CEDEX Tel : 02 98 34 75 45 e-mail : [email protected] GUILMOT Jean-Louis Hôpital Bretonneau Médecine Interne B 2, Boulevard Tonnellé. 37044 TOURS CEDEX Tel : 02 47 47 37 15 JANBON Charles 1070 avenue de la Justice 34000 MONTPELLIER Tel : 06 17 83 38 17 e-mail : [email protected] LACROIX Philippe Unité de Médecine Vasculaire, CHU Limoges e-mail: [email protected] LAROCHE Jean-Pierre CHU Montpellier Médecine B 34000 MONTPELLIER Tel : 04 67 33 73 40 e-mail : [email protected] LEMASLE Philippe Centre Médical Nouvelle France 15 Rue Pottier 78150 LE CHESNAY Tel : 01.39.23.90.60 OUVRY Pierre 9, rue Jules Ferry 76200 DIEPPE Tel : 02 35 84 13 63 e-mail : [email protected] PERRIN Michel Chirurgie vasculaire 26 chemin de Décines 69680 CHASSIEU Tel : 04 72 05 72 66 e-mail : [email protected] PICHOT Olivier 7, rue Lesdiguières 38000 GRENOBLE Tel : 04 76 51 78 06 e-mail : [email protected] PISTORIUS Marc-Antoine CHU Nantes – Hôtel-Dieu BP 1005 44035 NANTES CEDEX 01 Tel : 02 40 08 33 44 e-mail : [email protected] TAPON Marc 18, rue Mareschal 34000 MONTPELLIER Tel : 04 67 92 06 03 e-mail : UHL Jean-François 113, avenue Charles de Gaulle 92200 NEUILLY SUR SEINE Tel : 01 47 47 22 11 e-mail : [email protected] VAYSSAIRAT Michel Hôpital TENON UF de Médecine Vasculaire 4, rue de la Chine. 75020 PARIS Tel : 01 56 01 79 74 e-mail : [email protected] 18 Polycopié Phlébologie CEMV 2007
