1.2 La MC et l’assurance maladie en 2009

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Le paysage dans lequel opère la MC est en perpétuelle évolution. Il s’agit là d’une réalité qui nous incite à rester en mouvement, mais
aussi une réalité que nous voulons nous-mêmes faire bouger. Par le biais de propositions politiques, d’accords, d’études, d’actions
ciblées, de représentations dans de nombreux conseils et commissions, la MC continue à marquer de son sceau l’assurance maladie. Il
s’agit ici d’un choix limité de domaines d’action, et la liste est loin d’être complète. Nous tenons bien sûr à présenter les principaux faits,
mais voulons aussi mettre un certain nombre de développements en exergue, en soulignant l’implication et le rôle de la MC.
Autant de choses que nous souhaitons défendre, dans le souci constant de la solidarité !
1.2 La MC et l’assurance maladie en 2009

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SITUATION FINANCIÈRE DE
L’ASSURANCE MALADIE-INVALIDITÉ
En 2009, la confection du budget s’est déroulée dans un contexte
particulier. La spirale économique descendante, lancée par la crise
hypothécaire américaine au début de 2007, atteint l’Europe fi n 2008.
Le gouvernement belge a injecté des milliards d’euros dans le sec-
teur bancaire pour ‘sauver’ l’économie, mais bien vite, il est apparu
que ce n’était que le début d’une longue crise.
En septembre 2009, la période cruciale pour l’établissement du bud-
get des soins de santé, le climat était mûr pour une politique d’aus-
térité, mais le cadre légal en vigueur ainsi que le monde politique en
ont décidé autrement, comme nous avons pu le constater lors des
décisions fi nalement prises le 19 octobre 2009.
Le budget des soins de santé contrastait fortement par rapport au
défi cit des fi nances publiques. Depuis l’augmentation de la norme de
croissance à 4,5% en 2005, les moyens prévus pour les soins de santé
n’ont jamais été complètement utilisés. Etant donné que le montant
global du budget est calculé annuellement sur la base du budget
de l’année précédente et non pas sur la base des dépenses réelles,
‘l’excédent budgétaire’ s’accroit d’année en année. En même temps
(en raison du système de fi nancement alternatif), la part des pouvoirs
publics dans le fi nancement des dépenses pour les soins de santé est
de plus en plus grande. Les parties chargées de négocier le budget
partaient donc d’une situation dans laquelle le secteur disposait d’une
marge budgétaire importante, qui était en partie fi nancée par les pou-
voirs publics confrontés à de sérieux problèmes fi nanciers.
La MC a exprimé sa préoccupation concernant le fi nancement in-
conditionnel d’un objectif budgétaire surestimé. Ceci menace en
effet la pérennité de notre système de sécurité sociale et risque en
effet de mener les pouvoirs publics à la faillite. La Ministre s’en est
toutefois tenu à la norme de croissance de 4,5%.
Toute une série de ‘nouvelles initiatives’ ont ainsi reçu le feu
vert pour leur financement. En guise d’exemple, on peut citer
la revalorisation de la rémunération pour les spécialités médica-
les qui accusaient un certain retard (psychiatres et pédiatres),
l’augmentation de l’encadrement de personnel pour les soins aux
personnes âgées (e.a. maisons de repos), un meilleur finance-
ment du personnel dans les hôpitaux, la revalorisation du métier
d’infirmier, ou encore la réduction du ticket modérateur pour les
soins à domicile.
Quelques mesures d’économie ont cependant également été approu-
vées dont la réduction des prix des médicaments pour lesquels il existe
un générique, la réduction du nombre de prestations imputables pour
les ‘assistance pendant une opération’ et les tests électro-physiolo-
giques. Une économie importante de 100 millions a également été
annoncée en biologie clinique et en imagerie médicale…
Ces nouvelles initiatives et économies n’absorbaient pas encore l’en-
semble des marges disponibles. La partie restante fut affectée de trois
façons. Tout d’abord, un montant de 50 millions d’euros a été prévu
en ‘provision de stabilité’. On ne touchera pas à ce montant si les
dépenses pour les soins de santé restent sous les budgets prévus. En-
suite, un montant de 294 millions a été versé dans le ‘fonds pour l’ave-
nir’. Il s’agit d’un pot dans lequel on pourra puiser pour les dépenses
en soins de santé à partir de 2012. Enfi n, 350 millions d’euros ont été
affectés pour combler les défi cits dans les autres secteurs de la sécu-
rité sociale. Ce dernier élément est une première dans l’histoire.

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Au niveau des indemnités, un certain nombre d’améliorations impor-
tantes ont été apportées en 2009 dans le cadre du Pacte de solida-
rité entre les générations 2009-2010.
Dans le régime des travailleurs salariés, les indemnités pour coha-
bitants au cours de la première année d’incapacité sont passées de
55% à 60% au 1er janvier. En mai, les pourcentages pour les invali-
des isolés ont augmenté de 53% à 55%. Les minima ont également
été majorés : de 3% pour les travailleurs réguliers chefs de famille et
isolés et de 2% pour les autres minima. En outre, il y a encore eu une
adaptation au bien-être de 0,8% pour les personnes en incapacité
de travail avant le 1-1-2008 et qui n’ont pas droit à un minimum.
Un certain nombre de personnes en incapacité de travail de longue
durée ont bénéfi cié d’une majoration de 2%, et le plafond de calcul
pour les indemnités a augmenté de 0,8%.
Dans le régime des indépendants, les titulaires avec personnes à charge
et les isolés ont reçu une augmentation de 3% au cours de l’année. Les
isolés sans cessation de leurs activités ont bénéfi cié d’une augmenta-
tion de 2,5% et les cohabitants avec cessation de leurs activités ont reçu
20 euros en plus au mois de mai et en septembre, 2% de plus.
Enfi n, aucun titulaire ne pourra plus perdre le statut de titulaire avec
personnes à charge lorsque son conjoint obtient une augmentation
de revenus suite à l’adaptation au bien-être.
En 2009, d’importantes mesures ont été prises afi n d’améliorer la
situation des personnes en incapacité de travail. Ces mesures n’ont
toutefois pas empêché qu’un certain nombre de personnes en in-
capacité de travail perçoivent encore toujours un revenu inférieur
au seuil de pauvreté. C’est pourquoi, la MC et Ziekenzorg ont lancé
une campagne en 2009 afi n d’améliorer les indemnités pour les in-
valides. Cette campagne a recueilli plus de 171.000 signatures. Il
s’agit d’un signal important pour les autorités : malgré la crise, les
indemnités doivent continuer à augmenter.
RESPONSABILITÉ FINANCIÈRE
En 2009, la clôture des comptes a encouru quelques retards. Le délai
normal prévoyait la clôture défi nitive de 2006 et la clôture provisoire
de 2007. Toutefois, les changements au niveau des variables pour les
indépendants (en 2007, les petits risques pour les indépendants dé-
butants et ceux des indépendants âgés avec droit à la garantie de
revenus ont été intégrés dans le système des travailleurs salariés) ont
fait apparaitre que les différents organismes assureurs enregistraient
différemment la ‘qualité’ de veufs/veuves, orphelins et invalides pour
les indépendants.
Une méthodologie uniforme a été convenue entre l’INAMI et les orga-
nismes assureurs et la clôture défi nitive de l’année 2006 a fi nalement eu
lieu en 2010. Pour 2007, le décompte provisoire prévoit un bonus total
de 432 millions d’euros au profi t des Mutualités. 25% de ce montant
(115 millions) sera versé dans les fonds de réserve des Mutualités, dont
53 millions pour la MC (régime des indépendants et des travailleurs sa-
lariés confondus). Encore une fois, en 2009 il n’a pas été nécessaire de
réclamer une ‘cotisation responsabilité fi nancière’ à nos membres.
SUPPLÉMENTS D’HONORAIRES À L’HÔPITAL
ET PROTHÈSE DE GENOU
En général, le prix d’une admission à l’hôpital s’est stabilisé, en particulier
lorsque le patient choisit d’être admis dans une chambre à deux lits ou une
chambre commune. L’hospitalisation dans une chambre individuelle devient
quant à elle de plus en plus chère, d’année en année. Voilà la conclusion
de l’examen annuel de toutes les factures patient de l’année écoulée. Ceci
s’explique essentiellement par les suppléments d’honoraires réclamés par
les médecins. L’augmentation des suppléments d’honoraires se concentre
presque exclusivement dans les services maternité et chirurgie. Par ailleurs,
dans les services de chirurgie, il y a encore une deuxième rubrique qui pèse
lourdement dans la facture pour le patient. Il s’agit du coût des implants, tel
le placement d’une prothèse de genou par exemple.
Dans ce domaine spécifi que, on est toutefois parvenu à réaliser une percée
en 2009. Après des négociations entre médecins, pharmaciens, mutualités et
fournisseurs de prothèses, les prothèses de genou ont été réparties en diffé-
rentes catégories, ayant chacune un remboursement spécifi que et un sup-
plément maximum autorisé à facturer au patient. Les prothèses de genou qui
coûteraient plus que ce maximum, ne seront plus remboursées. Dans la pra-
tique, cela signifi e que les prothèses de genou trop coûteuses ne seront plus
utilisées. Les mutualités et les fournisseurs de prothèses de genou ont mis
environ trois ans pour aboutir à cet accord. La MC est très satisfaite d’être fi na-
lement arrivée à un bon accord après ces diffi ciles négociations. Le rembour-
sement des prothèses de genou représentera un investissement important
pour l’assurance maladie. Toutefois, la MC se réjouit que les patients soient
mieux protégés à partir du 1er avril 2009 contre des suppléments très élevés.
MAF “MALADES CHRONIQUES”
Le Maximum à facturer (MAF) est une mesure de protection fi nancière
qui plafonne les coûts annuels en soins de santé à charge des ménages.
Dès que les dépenses en soins de santé atteignent un plafond détermi-
PARTIE 1 : LES ÉVÉNEMENTS MARQUANTS DE 2009

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né dans le courant de l’année calendrier, un ménage se voit rembourser
les tickets modérateurs pour les prestations suivantes.
Depuis 2009, il est prévu dans la réglementation concernant le Maximum
à facturer une protection complémentaire pour les personnes ayant des
dépenses de santé importantes de manière chronique. Cette mesure im-
plique une diminution du plafond des tickets modérateurs de 100 euros
pour ces personnes et/ou leur ménage MAF. Elle est d’application lors-
que un membre du ménage a eu à chaque fois pour les années MAF-1
et MAF-2 pour au moins 450 euros de tickets modérateurs.
Le plafond MAF social (450 euros) est diminué lorsqu’il peut être prou-
vé qu’au moins une personne du ménage a été confrontée à de telles
dépenses. Le plafond individuel pour les enfants de – de 19 ans (650
euros) est diminué lorsqu’il peut être prouvé que l’enfant a été confronté
à de telles dépenses. Le plafond individuel des enfants avec allocations
familiales majorées (450 euros) n’est pas diminué.
MEDICAMENTS
Baisse du prix des « anciens médicaments » (hors brevet)
Le prix des médicaments dont le principe actif est remboursé depuis
plus de 12 ans a baissé de 14 % depuis le 1er janvier. Sont notamment
concernés les médicaments suivants : Maxipime, Perfan, Imitrex.
Le prix des médicaments dont le principe actif est remboursé depuis
plus de 15 ans a baissé de 2,3 % supplémentaires depuis le 1er jan-
vier. Il s’agit notamment des médicaments suivants : Aropax, Kytril,
Motens, Seroxat.
Certaines spécialités originales sont intégrées depuis le 1er janvier
dans le système de remboursement de référence compte tenu de
la disponibilité d’une alternative générique. Il s’agit des spécialités
suivantes : Beclophar, Casodex, Coversyl, Farmorubicine, Magnevist,
Qvar, Requip.
Pas d’indexation des plafonds des tickets modérateurs (catégorie B et C)
Les plafonds des tickets modérateurs pour les catégories de rem-
boursement B et C n’ont pas été indexés au 1er janvier 2009. Dans
le cadre de l’objectif budgétaire des soins de santé pour 2009, la
décision a été prise de ne pas indexer les plafonds des tickets mo-
dérateurs en raison de la problématique du pouvoir d’achat réduit.
La non-indexation des plafonds des tickets modérateurs signifie
que la quote-part personnelle à charge du patient n’augmente pas
au 1er janvier 2009.

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Suppression de l’augmentation des plafonds des tickets modérateurs
«ATC 4»
Du 1er novembre 2005 au 30 juin 2009, une mesure est entrée en
vigueur selon laquelle les plafonds des tickets modérateurs des mé-
dicaments étaient majorés si au moins 1 générique ou copie était
présent dans le groupe thérapeutique (ATC-niveau 4) auquel appar-
tenait ce médicament. Cette mesure a été supprimée le 1er juillet
2009. L’augmentation des plafonds des tickets modérateurs ne vaut
plus actuellement que s’il s’agit de grands conditionnements (> 60
unités) dans la catégorie de remboursement B.
FORFAITARISATION DES MEDICAMENTS A L’HOPITAL
Depuis le 1er juillet 2006, un forfait médicaments a été mis en place dans
les hôpitaux belges. Les médicaments compris dans ce forfait sont rem-
boursés à raison de 75 % via un forfait, et pour 25 % à la prestation.
Facturation indue au patient de médicaments compris dans le forfait
À l’initiative de la MC, certaines analyses ont été réalisées qui montrent
que des médicaments compris dans le forfait sont indument facturés
au patient. En 2009, la MC a pris l’initiative d’une concertation inter-
mutualiste qui a donné lieu à une action concrète de la part du service
Défense des membres de chaque Union nationale en vue de récupérer
auprès des hôpitaux les montants indument facturés au patient pour
des médicaments compris dans le forfait.
Facturation au patient de médicaments du Chapitre IV, hors forfait,
hors indication
En parallèle, la MC s’est penchée sur les factures élevées (voire co-
lossales) reçues par certains patients hospitalisés pour des médica-
ments non couverts par le forfait, remboursables selon les modalités
du Chapitre IV (dans le cadre duquel le remboursement est soumis à
un accord du médecin-conseil de la mutualité), mais utilisés en dehors
de l’indication remboursable et donc intégralement portés à charge
du patient. Il ressort de ces analyses que le problème se limitait d’une
part à certains hôpitaux et à quelques patients, mais que les montants
individuels facturés à ces patients pouvaient grimper jusqu’à quelques
milliers d’euros. La MC a initié une concertation intermutualiste à ce
sujet qui s’est penchée sur la question de voir comment ‘solidariser’
ces montants. Cette concertation a donné lieu à une proposition inter-
mutualiste soumise à un groupe de travail composé de représentants
du Cabinet des Affaires sociales, de l’INAMI et des organismes assu-
reurs. Le Cabinet a pour ce faire dégagé un montant de 4,2 millions
d’euros pour une implémentation dans le courant de 2010.
SOINS DENTAIRES
Soins dentaires ordinaires entièrement remboursés jusqu’au
18ème anniversaire
Depuis le 1er mai 2009, les jeunes de moins de 18 ans ont droit au
remboursement complet de leurs soins dentaires ordinaires (à condi-
tion que le dentiste respecte les tarifs de l’accord avec les mutualités).
Jusqu’alors, la limite était fi xée au quinzième anniversaire.
Le relèvement de la limite d’âge est d’application entre autres pour l’ex-
PARTIE 1 : LES ÉVÉNEMENTS MARQUANTS DE 2009