UE8 – Appareil digestif Dr Revel

UE8 – Appareil digestif
Dr Revel
Date : 06/03/2017
Promo : DFGSM3
Ronéistes :
GANGATE Nour
TESCHER Alexandre
Plage horaire : 16h – 18h
Enseignant : Dr Revel
Médecine Nucléaire : Appareil digestif
I.
II.
Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale
Maladies du foie
1) Bilan de résécabilité des métastases hépatiques
2) Diagnostic d’un nodule sur cirrhose
3) Carcinome hépatocellulaire : bilan pré-thérapeutique
4) Médecine nucléaire : carcinome hépatocellulaire
III.
Maladies des voies biliaires
1) Pathologie biliaire, en particulier lithiasique
2) Cholangiocarcinome et cancer de la vésicule biliaire
IV. Maladies du pancréas
1) Tumeurs du pancréas exocrine : diagnostic et bilan d’extension
2) Tumeurs endocrines du pancréas
V. Maladies de l’œsophage
1) Cancer de l’œsophage, diagnostic et bilan d’extension
VI. Maladies de l’estomac
1) Dyspepsie, Gastroparésie
2) Cancer de l’estomac, diagnostic et bilan d’extension
VII. Maladies de l’intestin
1) Maladie de Crohn grêlique
2) Maladie de l'intestin grêle suspectée en dehors de la maladie inflammatoire
chronique (tumeurs endocrines)
VIII. Maladies du côlon, du rectum et de l’anus
1) Maladie inflammatoire du côlon
2) Cancer du côlon, du rectum et de l’anus : bilan d’extension
3) Cancer du côlon, du rectum et de l’anus : suivi
IX. Autres maladies digestives
1) Bilan d’une hémorragie gastro-intestinale occulte
X. Conclusion
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I.
Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale
● Recommandations listant les indications des examens d'imagerie
● Travail conjoint des sociétés savantes d'imagerie et la Haute Autorité de Santé
● Actualisé fin 2012
● Adresse internet: gbu.radiologie.fr
II.
Maladies du foie
1) Bilan de résécabilité des métastases hépatiques
● La TEP est l’examen indiqué.
● L’examen TEP/TDM au FDG est utile pour le bilan d'extension des lésions intrahépatiques et la
détection des métastases extra-hépatiques éventuelles pouvant modifier une indication opératoire.
Ex :TEP au FDG: métastase hépatique d'un cancer du sein
2) Diagnostic d’un nodule sur cirrhose
- Situons le contexte :
● La cirrhose est une maladie chronique du foie dans laquelle l'architecture hépatique est bouleversée de
manière diffuse par une destruction des hépatocytes, suivie de lésions de fibrose alternant avec des plages de
régénération cellulaire qui ne respectent plus l'organisation initiale lobulaire
● Un nodule hépatique peut être d'origine bénigne ou maligne
● L'imagerie conventionnelle peut être mise en difficulté lorsque le foie est remanié : on distingue
difficilement si le nodule est bénin ou malin !
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● La TEP est un examen spécialisé.
● La TEP/TDM à la choline est utile pour la caractérisation d'un nodule comme le carcinome
hépatocellulaire bien différencié.
☞ LaTEPdonneuneimageriefonctionnelledelatumeur
☞ TandisqueleTDMdonneuneimagerieanatomiquedelatumeur.
➢ Lacholineestunconstituantdelabicouchedephospholipidesdelamembraneplasmique.
Masse hépatique visible à la fluorocholine mais pas au FDG:
carcinome hépatocellulaire bien différencié
Masses hépatiques visibles au FDG mais pas à la fluorocholine:
carcinome hépatocellulaire peu différencié
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● La TEP/TDM au FDG est utile pour caractériser les cancers secondaires et des voies biliaires
(dépistage précoce du cholangiocarcinome chez les sujets à risque, par exemple atteints de cholangite
sclérosante)
Eneffet,lescannerdonneuneimagesubtiledecegenredepathologietandisquelaTEPFDGestbienplus
performantedanscecas-ci.
Métastase hépatique d'un cancer colorectal
Cholangiocarcinome sur cholangite sclérosante
3) Carcinome hépatocellulaire : bilan pré-thérapeutique
● Un cancer primitif du foie survient presque toujours sur hépatopathie chronique (cirrhose d'origine
alcoolique ou non, hépatite virale chronique …)
Il se développe à partir d'un foyer initial localisé puis envahit les vaisseaux portes et métastase dans le foie
lui-même par l'intermédiaire des branches portales.
Le taux de survie à 5 ans est de 50 à 70 % (beaucoup moins si la tumeur n'est pas résécable !)
Le bilan d'extension conditionne le pronostic et le traitement.
● La TEP n’est indiqué que dans des cas particuliers pour le carcinome hépato-cellulaire :
⇨
En cas de carcinome hépatocellulaire bien différencié à la biopsie du foie, la TEP/TDM à la
choline est indiquée pour :
- le bilan d'extension des lésions intrahépatiques
- et la détection des métastases extra-hépatiques.
NB:Cependantunebiopsieneprélèvequ’unendroitprécisdufoie…Ainsionnesaitpasréellements’il
existed’autrestumeurshépatiquesindifférenciéesendéveloppementdansd’autresrégionsdufoie!!
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Carcinome hépato-cellulairebien différencié :
2 lésions intra-hépatiques à la fluorocholine mais pas de fixation au FDG
⇨ La TEP/TDM au FDG est aussi indiquée en cas de carcinome hépatocellulaire peu différencié :
☞ avant greffe
☞ ou pour la valeur pronostique.
Carcinome hépato-cellulaire peu différencié avec métastase ganglionnaire
Il y important de faire une biopsie et un scan pour avoir une valeur plus précise
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4) Médecine nucléaire : carcinome hépato-cellulaire
La médecine nucléaire s’applique aussi au traitement des carcinomes hépatocellulaires inopérables.
On pratique alors une radiothérapie vectorisée.
⇨ Cela correspond à l’administration intra-artérielle sélective de médicament radiopharmaceutique
à visée thérapeutique (émetteur β-)
● Quelques exemples :
– Lipiodol marqué à l'iode 131
–Microsphères contenant de l'yttrium 90
TEP au FDG avant et après traitement par radiothérapie vectorisée sélective
Rappel:LestumeurspeudifférenciéesfixentfacilementauTEP-FDG
Lestumeurspeudifférenciéeseffectuentbeaucoupdemitosescequiaugmenteleursensibilitéaux
rayons,d’oùl’intérêtdelaradiothérapievectoriséesurcescellulesfixantesauFDG.
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III. Maladies des voies biliaires
1) Pathologie biliaire, en particulier lithiasique
● Un calcul biliaire (ou lithiase biliaire) est un corps cristallin formé à
partir de composants normaux ou anormaux de la bile dans la
vésicule ou les voies biliaires
● Clinique de la lithiase biliaire:
– Souvent asymptomatique
– Douleur de colique hépatique (douleur par obstruction du
canal cystique)
– Douleur de cholécystite (inflammation de la vésicule
biliaire)
– Angiocolite (stase biliaire par obstruction du cholédoque)
● L'échographie peut parfois être prise en défaut
NB : Les examens qui vont suivre sont très peu pratiqués en
France car méconnus, mais fréquents aux Etats-Unis.
● La scintigraphie hépatobiliaire (dérivé de l'IDA marqué au Tc99m)
Elle est indiquée seulement dans des cas particuliers
La scintigraphie hépatobiliaire est très performante dans le diagnostic de cholécystite aiguë.
Indiquée en cas de dissociation entre la clinique et l'échographie, elle est particulièrement utile en cas de
cholécystite alithiasique.
Elle permet d'emporter ou non une décision opératoire dans les cas litigieux
Examen normal: vésicule visible
Cholécystite aiguë: vésicule invisible
La scintigraphie hépatobiliaire (dérivé de l’IDA marqué au Tc99m) est un examen spécialisé qui permet
une étude du transit biliaire et procure des renseignements fonctionnels.
Elle n'est indiquée dans le diagnostic de dysfonction du sphincter d'Oddi qu'après avoir éliminé un obstacle
(lithiase ou tumeur) par des examens morphologiques.
Sa normalité dans cette indication fera rechercher une autre étiologie et évitera des examens invasifs à titre
diagnostique.
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En cas de scintigraphie anormale, l'indication d'une sphinctérotomie endoscopique, geste émaillé d'une
grande morbidité, pourra être posée en s'appuyant sur un examen opposable en cas de complication.
Examen normal:
transit rapide dans les voies biliaires
Dysfonction du sphincter d'Oddi:
Transit lent dans les voies biliaires
2) Cholangiocarcinome et cancer de la vésicule biliaire (+ fréquent)
● Le cholangiocarcinome est :
– un cancer développé à partir de l'épithélium des voies biliaires
– rare, de mauvais pronostic
– est traité par chirurgie, chimiothérapie
● Le cancer de la vésicule biliaire est :
– rare, et de mauvais pronostic si la muqueuse est traversée
– est traité par chirurgie (chimiothérapie)
● Le bilan d'extension conditionne le pronostic et le traitement : on fera bien sûr un … TEP-scan !
Ce TEP-Scan n’est indiqué que dans certains cas particuliers.
La TEP/TDM au FDG est indiquée dans le bilan d'extension des patients candidats à la chirurgie ou après
découverte d'un cancer de la vésicule biliaire sur l'examen histologique post-opératoire pour décider de
l'éventuelle ré-intervention.
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Cholangiocarcinome avec métastase osseuse en F(non vue au scanner)
Métastase hépatique d'un cancer de la vésicule biliaire
IV. Maladies du pancréas
1) Tumeurs du pancréas exocrine : diagnostic et bilan d’extension
● L’adénocarcinome pancréatique
●Pronostic très mauvais
●Traitement par chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie
●Le bilan d'extension conditionne le pronostic et le traitement
Tumeur pancréatique (fléchée ci-dessus)
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●TEP Indiqué seulement dans des cas particuliers
●TEP/TDM au FDG utile au diagnostic de malignité (petite tumeur, dégénérescence de tumeur intracanalaire papillaire mucineuse du pancréas)
Cetexamenestunealternativeàl’examenmorphologiqueoùladistinctionbénigne/malignequiest
parfoisdifficile.
Masse pancréatique fortement hypermétabolique: cancer du pancréas...
… avec pancréatite aiguë en amont
Rappel:LeTEPnevoitpasquelestumeurs,ildétecteaussilesphénomènesinflammatoires:ilnefaut
pasdirequelecancers’étendàtoutlepancréas!
Tumeur du pancréas exocrine -diagnostic et bilan d'extension
●TEP Indiqué seulement dans des cas particuliers
●TEP/TDM au FDG utile au diagnostic de malignité (petite tumeur, dégénérescence de tumeur intracanalaire papillaire mucineuse du pancréas)
Tumeur kystique pancréatique bénigne: non hypermétabolique et TEP au FDG
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Tumeur du pancréas exocrine -diagnostic et bilan d'extension
●TEP
●Indiqué seulement dans des cas particuliers
●TEP/TDM au FDG utile au bilan d'extension à distance d'une tumeur résécable
Adénocarcinome pancréatique non métastatique
Adénocarcinomepancréatique métastatique
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2) Tumeurs endocrines du pancréas
●Contexte
Tumeurs développées au niveau pancréatique avec une différenciation neuroendocrine prédominante.
Peuvent être plus ou moins différenciées: Les tumeurs neuroendocrines bien différenciées peuvent être
associées à des symptômes cliniques caractéristiques liés à une hypersécrétion hormonale ou elles peuvent
être non fonctionnelles. (Lestumeursendocrinesdupancréassontdemeilleurpronosticquelestumeurs
exocrinesdupancréas)
Parfois contexte génétique
Présentent souvent des récepteurs à la somatostatine
Traitement par chirurgie, chimiothérapie
La différenciation et le bilan d'extension conditionnent le pronostic et le traitement
●Scintigraphie (Octréotide marqué à l'indium 111) ou TEP des récepteurs de la somatostatine
Indiqué pour Détection et stadification des tumeurs endocrines du pancréas bien différenciées
Cancer du pancréas endocrine avec extension ganglionnaire, splénique et hépatique
Tumeur endocrine du pancréas
●TEP à la F-DOPA
●Indiqué seulement dans des cas particuliers
●Recherche d'une hyperplasie focale des cellules bêta du pancréas en cas d'hyperinsulinisme du nourrisson
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Hyperplasie nodulaire focale de l'isthme du pancréas
●TEP au FDG
●Indiqué seulement dans des cas particuliers
●Détection, stadification et restadification des tumeurs endocrines du pancréas peu différenciées
Insulinome peu différencié métastatique au foie
Les lésions qui fixent le FDG sont dédifférenciées.
Il existe plein de traceurs différents pour chaque différenciation du cancer.
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V.
Maladies de l’œsophage
1) Cancer de l’œsophage, diagnostic et bilan d’extension
● Le cancer de l’œsophage se développe dans la muqueuse:
➢ Le type le plus fréquent est le carcinome épidermoïde de l'oesophage, (intoxication alcoolo-tabagique);
➢ Le deuxième type en fréquence est l'adénocarcinome (endobrachyoesophage sur reflux gastro-oesophagien)
Très présent au Japon à cause du thé chaud.
Le traitement correspond à la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie.
Le bilan d'extension conditionne le pronostic et le traitement.
● La TEP/TDM au FDG est indiqué dans le cadre du bilan préopératoire pour dépister les métastases.
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Cancer de l’oesophage avec extension ganglionnaire haute
Le ganglion est minuscule au scanner mais bien positif au TEP-SCAN.
●La TEP/TDM au FDG est utile pour apprécier l'efficacité thérapeutique.
Diminution importante de l'hypermétabolisme tumoral:
Patient répondeur
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Diminution faible de l'hypermétabolisme tumoral:
Patient non répondeur
VI. Maladies de l’estomac
1) Dyspepsie, Gastroparésie
● La gastroparésie diabétique :
- est une complication du diabète sucré se traduisant par un ralentissement de la vidange de l'estomac.
- Cette complication fait partie des complications neurologiques associées au diabète.
- Elle est souvent sous-diagnostiquée.
● La scintigraphie de la vidange gastrique est un examen spécialisé.
Après élimination d'une cause organique, la scintigraphie est l'examen de référence pour le diagnostic de
gastroparésie.
Le patient ingère un repas standardisé contenant des blancs d’œufs, de la confiture, des tranches de pain
et… du Tc99m !!!! Résultats :
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Vidange gastrique efficace
Vidange gastrique ralentie : il reste encore du Tc99m dans l’estomac…
Ttraitement par prokinétiques qui accélèrent la fonction de l’estomac
2) Cancer de l’estomac, diagnostic et bilan d’extension
● L’adénocarcinome gastrique est un cancer épithélial de mauvais pronostic.
Le traitement correspond à de la chirurgie, de la chimiothérapie.
Le bilan d'extension conditionne le pronostic et le traitement
Cancer de l’estomac sur ulcère.
● LaTEP est indiquée seulement dans des cas particuliers.
La TEP/TDM au FDG n’est habituellement pas indiquée dans le diagnostic et le bilan d'extension des
adénocarcinomes de l'estomac.
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Bilan d'extension d'un adénocarcinome gastrique :
Rien en TEP au FDG mais il est pourtant métastatique !!!
Les tumeurs gastriques peuvent être différenciées et indifférenciées.
En effet, le TEP-SCAN détecte 100% des lésions indifférenciées et ne voit pas les lésions bien différenciées.
Il évalue le pronostic.
● Les tumeurs stromales gastro-intestinales sont des tumeurs des tissus mésenchymateux.
Le traitement présente 2 formes :
– Une forme localisée : chirurgie
– Une forme inopérable ou métastatique : chimiothérapie par thérapie ciblée : imatinib= Glivec®, qui est un
traitement cytostatique.
Le bilan d'extension conditionne le pronostic et le traitement
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● La TEP/TDM au FDG est indiquée pour la stadification des tumeurs stromales gastrointestinales.
Tumeur stromale gastro-intestinale non métastatique
● La TEP/TDM au FDG est aussi indiquée pour le suivi thérapeutique des tumeurs stromales gastrointestinales.
La thérapie ciblée empêche la tumeur de fonctionner. Sous traitement, cette dernière reste souvent de taille
identique voir grossit d’où l’intérêt de l’imagerie fonctionnelle qui permet le suivi thérapeutique.
Baseline : la tumeur fixe
A 1 mois de traitement : diminution de la fixation
A 1 an de traitement : diminution quasi-totale de la fixation
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Cinétique précoce de la réponse : le nombre de métastases diminuent rapidement (ce qui signifie que le
ttt agit rapidement)
VII. Maladies de l’intestin
1) Maladie de Crohn grêlique
● La maladie de Crohn grêlique :
- Est une maladie inflammatoire chronique intestinale d'une ou plusieurs portions de l'intestin
- Est rare et de cause inconnue
- Évolue par alternance poussées / rémissions
- Donne une symptomatologie à type de douleurs abdominales, diarrhée, hémorragies, amaigrissement
- Donne des complications principales : sténoses, fistules, infection
⇨
L'intestin grêle est mal exploré par les techniques d'imagerie conventionnelle
● La TEP/TDM au FDG permet :
- la détection de l'extension et le suivi sous traitement de la maladie de Crohn,
⇨ De manière non invasive, chez l'enfant comme chez l'adulte, avec quantification de l'activité
inflammatoire.
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Anse grêle inflammatoire
Fistule iléo-colique
● La scintigraphie aux globules blancs marqués montre l'activité et le développement de la maladie.
Toutefois, on préfère utiliser le TEP SCAN au FDG qui est bien plus précis et performant…
Anse grêle inflammatoire en scintigraphie planaire
Question très pertinente : pourquoi le rachis fixe sur l’image ? : Parce que la Moelle Osseuse produit
des globules blancs.
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2) Maladie de l'intestin grêle suspectée en dehors de la maladie
inflammatoire chronique (tumeurs endocrines)
● Les tumeurs carcinoïdes du tube digestif :
– Sont des tumeurs d'évolution souvent lente si bien différenciée
⇨ Rapide si dédifférenciée
– La forme sécrétante est symptomatique (flush, diarrhée …) => syndrome carcinoïde
– L'extension et le caractère différencié ou non donnent le pronostic et le traitement (chirurgie)
● La TEP à la F-DOPA est indiquée seulement dans des cas particuliers.
La TEP/TDM à la F-DOPA est l'examen le plus performant pour déceler les tumeurs neuroendocrines du
grêle (carcinoïdes) suspectées soit sur la clinique soit sur une biologie évocatrice.
⇨ Stadification en cas de tumeur neuroendocrine prouvée
Tep au F-DOPA: métastases multiples
Scintigraphie aux récepteurs de la somatostatine: atteinte médiastinale isolée
● La scintigraphie aux récepteurs de la somatostatine est indiquée seulement dans des cas particuliers.
⇨ Lorsque la TEP/TDM à la FDOPA n'est pas disponible dans un délai compatible avec la décision
thérapeutique.
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Scintigraphie aux récepteurs de la somatostatine: métastases hépatiques
VIII.Maladies du côlon, du rectum et de l’anus
1) Maladie inflammatoire du côlon
● La rectocolite ulcéro-hémorragique :
– Est une inflammation chronique du rectum pouvant s'étendre au colon
– Évolue par poussées
– Douleurs abdominales, diarrhée hémorragique, épreintes, ténesme, fièvre, douleurs articulaires
– Complications principales : fistules, fissures, sténoses, perforation, colectasie, cancer
● La TEP/TDM au FDG permet la détection de l'extension et le suivi sous traitement de l'inflammation
de manière non invasive, chez l'enfant comme chez l'adulte, avec quantification de l'activité inflammatoire.
Très peu demandé par les cliniciens mais très efficace.
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Rectocolite ulcéro-hémorragique étendue
du côlon transverse au rectum
● La scintigraphie aux globules blancs marqués aide à évaluer l'étendue et la topographie de l'atteinte.
Recto-colite ulcéro-hémorragique de l'ensemble du cadre colique
2) Cancer du côlon, du rectum et de l’anus : bilan d’extension
● Le cancer colorectal :
– Est un adénocarcinome développé à partir de la muqueuse
– Se développe souvent sur une lésion précancéreuse (polype adénomateux)
– Est le 3ème cancer le plus fréquent en France : 17 000 décès par an !
– Est de bon pronostic au stade précoce
– Le pronostic et le traitement dépendent de l'extension.
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● La TEP/TDM au FDG est indiquée pour la recherche de métastases à distance en cas de doute (images
hépatiques) ou de signes évocateurs (douleurs osseuses). Permet d’éviter les chirurgies inutiles.
Métastases hépatiques
Métastases osseuses
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3) Cancer du côlon, du rectum et de l’anus : suivi
● La TEP/TDM au FDG est indiquée pour la détection des récidives :
– Recherche d'une maladie occulte devant une ré-ascension de la concentration plasmatique des
marqueurs tumoraux
– Caractérisation d'images équivoques en imagerie conventionnelle
– Recherche d'autres localisations avant éventuelle exérèse d'une localisation authentifiée
– Évaluation de l'efficacité thérapeutique
Suspicion de récidive: métastase hépatique
Suspicion de récidive: c’est en fait une fibrose présacrée.. ouf !
● La TEP/TDM au FDG est aussi indiquée pour l'évaluation de l'efficacité thérapeutique.
Le TDM montre une
masse suspecte de
métastases hépatiques.
En effet, la TEP
confirme : il y a bien
hypermétabolisme
dans cette zone
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Le scanner montre une
masse suspecte de
métastases hépatiques
après traitement par
radiofréquence. La
TEP montre en fait que
seul le
« croissant hyperfoncti
onnel » est tumoral et
non inflamatoire
Ablation d'une métastase hépatique par radiofréquence (radiothérapie par ultrasons):
Maladie résiduelle sur la TEP au FDG de contrôle
Bonne réponse à une thérapie ciblée
IX. Autres maladies digestives
1) Bilan d’une hémorragie gastro-intestinale occulte
● Hémorragies digestives hautes ou basses (angle duodéno-jéjunal)
● Causes multiples
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● La scintigraphie aux globules rouges marqués est indiqué seulement dans des cas particuliers.
Après une endoscopie négative, la scintigraphie aux globules rouges marqués est spécialement utile pour les
saignements intermittents. Elle peut détecter des hémorragies infimes, de l'ordre de 0,1 mL/min. Cependant
c’est lourd à mettre en place donc très peu demandé.
Accumulation de globules rouges marqués dans le colon descendant
● La TEP n’est pas indiquée dans le bilan d'une hémorragie gastro-intestinale occulte
X.
Conclusion
La médecine nucléaire dans l’étude de l’appareil digestif domine :
● Dans la cancérologie digestive
● Par la TEP au FDG pour les tumeurs indifférenciées potentielles.
La scintigraphie est également utile pour les pathologies non cancéreuses : les spécialistes Français ne
savent pas tout ce qu’il peut s’offrir à eux… Bref la TEP c’est génial.
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