Médecine nucléaire appliquée à l appareil digestif Word

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UE8 – Appareil digestif
Dr. Revel
Date : 30/03/2016 Plage horaire : 8h30 – 10h30
Promo : DFGSM3 Enseignant : Dr. Revel
Ronéistes :
COPPEE Hélène
HOARAU Christophe
Médecine nucléaire : appareil digestif
I. Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale
II. Maladies du foie
1) Bilan de résécabilité des métastases hépatiques
2) Diagnostic d’un nodule sur cirrhose
3) Carcinome hépato-cellulaire : bilan pré-thérapeutique
4) Médecine nucléaire : carcinome hépato-cellulaire
III. Maladies des voies biliaires
1) Pathologie bilaire, en particulier lithiasique
2) Cholangiocarcinome et cancer de la vésicule biliaire
IV. Maladies du pancréas
1) Tumeurs du pancréas exocrine : diagnostic et bilan d’extension
2) Tumeurs endocrines du pancréas
V. Maladies de l’œsophage
1) Cancer de l’œsophage, diagnostic et bilan d’extension
VI. Maladies de l’estomac
1) Dyspepsie, Gastroparésie
2) Cancer de l’estomac, diagnostic et bilan d’extension
VII. Maladies de l’intestin
1) Maladie de Crohn grêlique
2) Maladie de l'intestin grêle suspectée en dehors de la maladie inflammatoire chronique (tumeurs
endocrines)
VIII. Maladies du côlon, du rectum et de l’anus
1) Maladie inflammatoire du côlon
2) Cancer du côlon, du rectum et de l’anus : bilan d’extension
3) Cancer du côlon, du rectum et de l’anus : suivi
IX. Autres maladies digestives
1) Bilan d’une hémorragie gastro-intestinale occulte
X. Conclusion

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I. Guide du bon usage des examens d’imagerie
médicale
Le guide du bon usage de l’imagerie est un site internet accessible à tous les prescripteurs et donne selon les
indications les examens d’imagerie les plus pertinents à réaliser.
● Recommandations listant les indications des examens d’imagerie,
● Travail conjoint des sociétés savantes d'imagerie et la Haute Autorité de Santé,
● Actualisé fin 2012,
● Adresse internet : gbu.radiologie.fr.
II. Maladies du foie
1) Bilan de résécabilité des métastases hépatiques
● La TEP est l’examen indiqué (dans certains cancers du sein ou du colon, il est très important de
rechercher les lésions hépatiques).
● L’examen TEP/TDM au FDG est utile pour le bilan d'extension des lésions intra-hépatiques
(exemple : cholangiocarcinome) et la détection des métastases extra-hépatiques éventuelles
pouvant modifier une indication opératoire.

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TEP au FDG : métastase hépatique d'un cancer du sein.
2) Diagnostic d’un nodule sur cirrhose
La cirrhose est une maladie chronique du foie dans laquelle l'architecture hépatique est bouleversée
de manière diffuse par une destruction des hépatocytes, suivie de lésions de fibrose alternant avec des
plages de régénération cellulaire qui ne respectent plus l'organisation initiale lobulaire du foie.
Image : foie dysmorphique qui n’a pas les contours habituels du foie.
● Un nodule hépatique peut être d'origine bénigne ou maligne.
● L'imagerie conventionnelle (IRM/scanner) peut être mise en difficulté lorsque le foie est
remanié : on distingue difficilement si le nodule est bénin ou malin !
● Tandis que le TDM ou l’IRM va donner une imagerie anatomique de la tumeur,
● La TEP donne une imagerie fonctionnelle de la tumeur. C’est un examen spécialisé.
● La TEP/TDM à la choline est utile pour la caractérisation d'un nodule, comme le carcinome
hépatocellulaire bien différencié.
- La choline est un constituant de la bicouche de phospholipides de la membrane plasmique.

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Masse hépatique visible à la fluorocholine mais pas au FDG:
carcinome hépatocellulaire bien différencié
Pour rappel, avec la TEP on peut utiliser plusieurs traceurs. Le plus courant reste le FDG (>90%
des indications). La choline peut être utilisée dans des examens spécialisés (ce ne sont pas des
examens qu’on prescrit comme ça, il faut savoir de quoi on parle).
Masses hépatiques visibles au FDG mais pas à la fluorocholine :
carcinome hépatocellulaire peu différencié.
Le carcinome hépatocellulaire est donc inconstamment fixant au FDG. D’où certaines
recommandations qui conseillent de ne pas faire de TEP en cas de carcinome hépatocellulaire car
jugée moins performante qu’un IRM ou un scanner.
En réalité, l’intérêt du FDG est de repérer les cancers très agressifs, peu différenciés. Ca vaut le
coup de faire un TEP sur ce genre de lésion. Avec l’imagerie conventionnelle, on va voir une lésion
qui ressemble à un carcinome hépatocellulaire et avec la TEP on va pouvoir caractériser le degré
de différenciation.
● La TEP/TDM au FDG est utile pour caractériser les cancers secondaires et des voies biliaires.
Exemple : dépistage précoce du cholangiocarcinome chez les sujets à risque, par exemple atteints de
cholangite sclérosante (lésions qui prédisposent à avoir un cancer).
La TEP est utile pour surveiller ces patients à risque.
En effet, le scanner donne une image subtile de ce genre de pathologies, tandis que la TEP FDG est
bien plus performante dans ce cas-ci.

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Métastase hépatique d'un cancer colorectal.
Cholangiocarcinome sur cholangite sclérosante
3) Carcinome hépato-cellulaire : bilan pré-thérapeutique
● Un cancer primitif du foie survient presque toujours sur hépatopathie chronique (cirrhose
d'origine alcoolique ou non, hépatite virale chronique…).
Il se développe à partir d'un foyer initial localisé, puis envahit les vaisseaux portes et métastase
dans le foie lui-même par l'intermédiaire des branches portales.
Le taux de survie à 5 ans est de 50 à 70 % (beaucoup moins si la tumeur n'est pas résécable !).
Le bilan d’extension va conditionner le pronostic et le traitement.
● La TEP n’est indiquée que dans des cas particuliers pour le carcinome hépato-cellulaire :
- En cas de carcinome hépatocellulaire bien différencié à la biopsie du foie, la TEP/TDM
à la choline est indiquée pour :
- le bilan d'extension des lésions intra-hépatiques,