Paroi_abdominale_diaphragme_peritoine_Word
publicité
UE 8– Appareil digestif Dr Jean-Luc Michel Date : 01.02.16 Promo : DFGSM 3 Enseignant : Dr Claire Gallinet Support de cours : Dr Jean-Luc Michel Ronéistes : Tabailloux Niels Bigot Nicolas Paroi abdominale, diaphragme et péritoine I.Paroi abdominale 1. Les muscles a) Les muscles larges de l’abdomen b) Les muscles dorsaux-latéraux c) Les muscles antérieurs 2. La vascularisation 3. L’innervation II. Diaphragme 1. Description 2. Les orifices 3. La vascularisation 4. L’innervation III. Le péritoine, espace péritonéaux et extrapéritonéaux 1. Péritoine et cavités péritonéales 2. La grande cavité péritonéale a) Etage sus-mésocolique b) Etage sous mésocolique 3. L’arrière cavité des épiploons 4. Les épiploons a) Le petit épiploon b) Le grand épiploon IV. L’espace extra-péritonéal I. Paroi abdominale (à connaître) 1 sur 20 1. Les muscles La paroi abdominale est constituée de 3 groupes de muscles : - les muscles latéraux ou larges (à gauche sur l’image du haut) , - les muscles dorso-latéraux, formant la paroi postérieure, - les muscles ventraux. a) Les muscles larges (ou latéraux) de l’abdomen Ce sont des muscles qui sont « sur le côté » et qui vont vers l’avant, vers la ligne médiane. - Le muscle grand oblique ou oblique externe : le plus grand et le plus superficiel. Il s’insère en haut sur les 7 dernières côtes, s’étend jusqu’à la crête iliaque et s’y implante. Il vient vers la ligne médiane où il s’unit au muscle controlatéral sur la ligne blanche (ligne médiane). Il se termine en bas au niveau du pubis. C’est donc un muscle qui recouvre toute la paroi antéro-latérale de l’abdomen. - Le muscle petit oblique ou oblique interne : sous le muscle précédent. Il s’insère en arrière sur le fascia thoraco-lombaire (réunion de muscles, structure très épaisse) qui va au niveau de la crête iliaque et descend jusqu’au ligament inguinal (partie en rouge). Ce muscle est essentiellement une 2 sur 20 lame tendineuse (correspondant à la partie basse) qui s’insère en haut sur le rebord des 3 dernières côtes (9-12), et qui s’étend en avant jusqu’à la ligne blanche, et en bas jusqu’au pubis. Image rajoutée : fascia thoraco-lombaire - Le muscle transverse : le + profond. Il s’insère à la face profonde des 6 dernières côtes, sur la crête iliaque et descend jusqu’au ligament inguinal. Il s’insère également sur le fascia thoracolombaire. Il forme lui aussi une gaine dorsale et ventrale, pour finir par former le tendon conjoint (réunion des muscles petit oblique et transverse). Tendon Conjoint /!\ QCM : ces muscles, leurs insertions (en gras), leur disposition les uns par rapport aux autres sont à connaître. B. Les muscles dorsaux-latéraux - Le muscle grand dorsal : dans sa partie la plus postérieure, il forme l’aponévrose lombo-sacrée sur le rachis, qui va de D7 (ou T7) à S5. Il s’étend ensuite sur toute la crête iliaque et s’insère vers le haut 3 sur 20 et en dehors jusqu’à l’humérus. Il est rotateur interne de l’humérus. En superficie, c’est le plus grand muscle. NB : aponévrose = enveloppes du muscle, solides, accolées et très épaisses. Vue postérieure : on voit le rachis, le sacrum, l’aile iliaque droite, le muscle Grand Dorsal. - Le muscle carré lombal (ou carré des lombes) : un peu plus en profondeur que le précédent. Il s’implante sur la 12ème côte et sur les apophyses transverses des vertèbres lombaires, et descend au niveau de la crête iliaque postérieure. Comme son nom l’indique, il occupe la partie lombaire et a grossièrement une forme de carré. - Les muscles érecteurs du rachis (en orange sur les schémas) : un peu plus en profondeur; les muscles spinaux et la masse sacro-lombaire. Sur toute la hauteur du rachis, ils s’insèrent entre l’apophyse épineuse et l’apophyse latérale des vertèbres. Dans leur partie haute, ces muscles sont en position thoracique (on le voit de par leurs rapports avec les muscles dentelés en avant). C’est, en arrière, un important groupe musculaire para-vertébral (masse sacro-lombaire) qui va de haut en bas. 4 sur 20 Schéma ajouté - Les muscles dentelés postérieurs inférieur et supérieur : on considère que ces muscle, dans leur partie la plus basse, participent également à la paroi postérieure de l’abdomen. C. Les muscles antérieurs (ventraux) - Le muscle grand droit ou muscle droit : le plus connu (« tablette de chocolat »). Il s’insère sur la partie inférieure des 5èmes, 6ème, et 7ème côtes, sur la xiphoïde. Il descend le long de la paroi antérieure de l’abdomen jusqu’au pubis (important à retenir). - Le muscle pyramidal : petit muscle triangulaire. Il s’insère en dedans sur la ligne blanche, et va jusqu’au pubis. Ils sont situés de part et d’autre de la ligne blanche et centrés par l’ombilic. 5 sur 20 Muscle Grand Droit Ligne blanche La ligne blanche est la réunion des deux parois abdominales. Il existe plusieurs pathologies de nonfermeture de cette ligne blanche (ex : laparoschisis, hernie ombilicale…). La ligne blanche est blanche car formée de la fusion des muscles larges (Oblique, Petit Oblique et Transverse) sur la ligne médiane, avec des fibres tendineuses qui se croisent venant des aponévroses du Grand Droit et des fibres propres. Elle va de la xiphoïde au pubis, et est interrompue par l’ombilic. En chirurgie, si nécessité de grande voie d’abord de l’abdomen, on ouvrira le patient selon cette ligne, c’est l’incision xipho-pubienne. 2. La vascularisation La vascularisation vient de l’artère mammaire interne qui vient des troncs artériels supra-aortiques (artère sous-clavière) et qui descend le long de la paroi thoracique, vascularisant la paroi abdominale antérieure. Elle rejoint en bas une branche de l’iliaque externe, l’artère épigastrique qui remonte aussi le long de la paroi antérieure. Ces deux artères sont rejointes par des branches venant directement de l’aorte. Les intercostales vascularisent aussi l’abdomen. 6 sur 20 Vue en coupe inférieure : les artères naissent de l’aorte, se dirigent latéralement, font le tour de la cavité abdominale, en distribuant sur leur trajet des collatérales qui vont irriguer les muscles et rejoignant en avant les artères épigastrique et mammaire interne. NB : en chirurgie, il est donc important de tenir compte de la vascularisation mais il y a « des sécurités » car si l’on interrompt les artères à un endroit donné par des incisions verticales ou transversales, comptetenu du nombre de collatérales, la paroi abdominale restera vascularisée. Mais les incisions tiennent aussi compte des plis pour la cicatrisation de la peau. 3. L’innervation Lorsque les racines nerveuses (bandes sur le schéma) se regroupent, elles forment des nerfs. L’innervation vient donc des 6 derniers nerfs intercostaux allant de T5 à T12 pour la partie haute et moyenne de l’abdomen; le nerf ilo-hypogastrique pour la partie inférieure; le nerf ilio-inguinal pour la région inguinal. La partie basse de la région abdominale et la région inguinale sont innervées par des nerfs abdominogénitaux qui viennent des branches lombaires (branche L1, voir schéma de droite). A gauche : division métamérique. A droite : les nerfs s’individualisent à partir des métamères pour innerver des zones de sensibilité superficielle. NB : les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal viennent des racines lombaires. L’innervation permettra la contraction des muscles et la sensibilité, elle est importante à connaitre pour l’anesthésie. II. Diaphragme (à connaitre) 1. Description 7 sur 20 Le diaphragme est un muscle qui sépare l’abdomen du thorax, il forme le dôme de la cavité abdominale. Attention, c’est un muscle dans toutes ses parties latérales, alors que la partie centrale est tendineuse. Il participe aux mouvements respiratoires, si bien qu’en expiration il peut remonter jusqu’à la hauteur du 4 ème EIC. C’est une voûte concave en haut et en avant, sa partie antérieure est horizontale. Il est constitué de deux coupoles droite et gauche qui remontent à l’expiration. Ses insertions postérieures descendent assez bas, jusqu’aux vertèbres lombaires. Pour faire la différence entre quelque chose de concave et de convexe sans se tromper, il faut s’imaginer dans une cave et regarder au-dessus de soi la voute qui est concave. Vu d’en haut c’est convexe. Il est important de visualiser sa forme, car on se rend bien compte qu’une partie des viscères intraabdominaux est derrière les côtes. On retrouve au niveau du 5ème ou 6ème EIC le foie, à droite, et la rate, à gauche. NB : une fracture des dernières côtes à gauche entraîne donc rarement un problème pulmonaire mais souvent une contusion de la rate. De même, un coup de couteau dans le thorax peut entrainer une plaie dans la cavité abdominale au niveau des viscères évoqués. Gauche : coupe de côté du diaphragme; il s’insère assez bas latéralement (dernières côtes). Droite : on remarque une partie centrale tendineuse, le centre phrénique, qui ne se contracte pas directement, et une partie musculaire charnue de part et d’autre. Milieu : la partie charnue périphérique s’insère postérieurement au niveau des vertèbres lombaires L2 et L3, et latéralement au niveau des 6 derniers arcs intercostaux. 2. Les orifices Le diaphragme se définit donc par sa composition (centre phrénique tendineux, partie charnue périphérique), ses lieux d’insertion, sa forme, mais aussi par les orifices qui le traversent. Ces orifices sont très importants car ils vont faire communiquer le thorax et la cavité abdominale. • Orifice de la Veine Cave Inférieure (VCI) : 8 sur 20 Droite : coupe du diaphragme vu d’en dessous, aorte et sa crosse, VCI en bleu chemine à la partie postérieure du foie et nerf phrénique qui l’accompagne. On y voit l’orifice de l’aorte en arrière et les artères mammaires internes venant des troncs supra-aortique cheminent dans la paroi antérieure. Il est à hauteur de T9. → Important car la VCI, juste après être passée par cet orifice, reçoit les veines sus-hépatiques : ce qui signifie qu’à hauteur de T9, on a déjà du foie. Les organes intra-abdominaux remontent donc haut. Dans cet orifice cheminent la VCI, des vaisseaux lymphatiques et la branche abdominale du nerf phrénique droit (qui contribue à la contraction du diaphragme lors de l’inspiration). • Orifice aortique : Alors que l’orifice de la VCI, sur une coupe vue d’en dessous, est décalé sur la droite du patient, l’orifice aortique est sur la ligne médiane, juste en avant du rachis. Il est limité par les bords internes des piliers. NB : de part et d’autre de l’orifice aortique, le diaphragme s’implante sur le rachis via deux bandelettes, les piliers du diaphragme. On s’en sert en chirurgie œsophagienne, lors des reflux gastro-œsophagiens. Cet orifice est plus bas que le précédent, à hauteur de T12 –L1. C’est l’orifice le plus postérieur. Le premier vaisseau qui en sort, sur sa face antérieure, est le tronc cœliaque. Celui-ci contribue à la vascularisation de l’estomac, du foie, de la rate et d’une partie du pancréas. Le canal thoracique, voie de drainage lymphatique, passe également par cet orifice et se jette dans la veine sous-clavière, beaucoup plus haut. • Hiatus œsophagien : 9 sur 20 Vue de dessous, sur la ligne médiane, légèrement latéralisé à gauche : le hiatus oesophagien. Il est constitué par les piliers du diaphragme, qui ont tendance à s’entrecroiser de part et d’autre de cet orifice, à hauteur de T10. Il se situe au-dessus, en avant et à gauche de l’orifice aortique. Il permet le passage de l’œsophage, des nerfs vagues (X), de quelques veines et de vaisseaux lymphatiques. Pathologie : reflux gastro-œsophagien. /!\ QCM : savoir repérer les 3 orifices, les uns par rapport aux autres, et dans l’espace (hauteur, sens antéropostérieur…), savoir ce qui y chemine. 3. La vascularisation (pas traité en cours cette année) 10 sur 20 2 : nerf phrénique. 13 : branche musculo-phrénique de l’artère mammaire interne. - Les artères diaphragmatiques supérieures : collatérales des artères mammaires internes, mais qui se sont divisées beaucoup plus haut. Elles se dirigent en arrière en suivant le nerf phrénique jusqu’à vasculariser la partie postérieure du diaphragme. - Les artères mammaires internes participent également à la vascularisation de la partie antérieure du diaphragme : elles donnent dans leur partie basse une collatérale antérieure, la branche musculophrénique de l’artère mammaire interne. - Les artères diaphragmatiques inférieures, branches de l’aorte, vascularisent le diaphragme par endessous. Ces artères naissent surtout entre les piliers du diaphragme. Le tronc cœliaque est le premier gros vaisseau à partir de l’aorte, suivi environ 1,5 cm en-dessous par l’artère mésentérique supérieure, qui participe à la vascularisation de l’intestin grêle, d’une partie du pancréas, et de la partie droite du côlon. Il est vascularisé par un ensemble d’artères qui viennent d’arrière, d’en haut et d’en bas. Lors de certaines interventions, on est obligé d’ouvrir le diaphragme et il faut tenir compte de cette vascularisation. 4. L’innervation 11 sur 20 Elle vient essentiellement du nerf phrénique qui est issu du plexus cervical C4. Il vient innerver le diaphragme qui est un muscle inspirateur. Ce muscle peut être paralysé du fait d’un traumatisme du nerf phrénique au moment de la naissance, où l’on peut avoir un traumatisme par étirement à hauteur de C4. Cela rend les enfants polypnéiques avec un muscle complètement flasque. Le diaphragme est sous tension, cette tension participe à la respiration et à la croissance pulmonaire. Si le diaphragme n’est pas tendu, le poumon ne va pas bien se développer et les nouveaux-nés auront des difficultés pour respirer. On peut donc être amenés chirurgicalement à le remettre sous tension. III. Le péritoine, espace péritonéaux et extra-péritonéaux NB : le péritoine est ce qu’il y a de plus dur à apprendre en anatomie, cette partie du cours est donc plus compliquée. 1. Péritoine et cavités péritonéales Le péritoine est une séreuse qui recouvre toute la cavité abdominale, l'espace intra-péritonéal étant situé à l'intérieur du feuillet qui recouvre les viscères, les mésos et la paroi. Tous les viscères ont un pédicule situé l'intérieur d'un méso où circule les artères, veines, nerfs et lymphatiques. Le péritoine est constitué d’ : − un feuillet pariétal (au contact de la paroi), − un feuillet viscéral (au contact des viscères) auto-lubrifié en permanence ce qui va permettre un glissement des organes. Le feuillet pariétal divise la cavité abdomino-pelvienne en : • L'espace intérieur (intra-péritonéal) contenant les viscères digestifs et les organes génitaux internes chez la femme) • L'espace extérieur est considéré comme l'espace rétro ou sous-péritonéal. Le méso est un espace séparant les deux feuillets droit et gauche du péritoine viscéral par lequel le viscère est accolé à la paroi. Le méso est un tissu d'accolement entre 2 organes ou entre l'organe et le péritoine. C’est un tissu cellulo-graisseux contenant les vaisseaux afférents (artériels) et efférents (veines) du viscère ainsi que des petits nerfs. En arrière du méso se trouve l’espace extra-péritonéal (ou sous-péritonéal). 12 sur 20 La cavité péritonéale est entièrement close chez l'homme et ne contient aucun organe (elle ne sait pas pourquoi il est écrit « aucun organe » et nous demande donc de l’oublier). Chez la femme, la cavité péritonéale contient les ovaires et communique avec l'extérieur par les orifices tubaires. Si l’on injecte un produit de contraste ou de l’air au niveau du vagin, il y a possibilité qu’il remonte jusque dans la cavité péritonéale. Chez l'homme les testicules sont descendus dans le canal inguinal par le canal inguinal profond. Les spermatozoïdes font cette expérience puisque bien souvent lorsque l’ovaire féminin produit un follicule, le follicule tombe dans la cavité péritonéale et il peut arriver quelques fois que le spermatozoïde aille féconder l’ovocyte dans la cavité péritonéale. On a alors une grossesse intra-péritonéale. C’est très rare et très dangereux. La plupart du temps lorsque l’ovocyte tombe dans la cavité péritonéale, il est capté par la trompe et le spz va rejoindre l’ovocyte au niveau de la trompe, puis il y aura migration de la cellule œuf vers l’utérus. Le feuillet pariétal de la cavité péritonéale divise la cavité abdomino-pelvienne en : • L'espace intérieur (intra-péritonéal) contenant les viscères digestifs et les organes génitaux internes chez la femme (utérus, trompes), • L'espace extérieur est considéré comme l'espace rétro ou sous-péritonéal. On a ici représenté en rouge l’espace sous ou rétro-péritonéal et en bleu l’espace intra-péritonéal. La cavité péritonéale se définit par 2 espaces : ● La grande cavité péritonéale, ● L'arrière cavité des épiploons. L’arrière cavité des épiploons correspond à une toute petite partie, mais on la différencie de la grande cavité péritonéale à cause de la manière dont elle est formée et c’est la partie la plus compliquée. 2. La grande cavité péritonéale (important pour elle) 13 sur 20 Elle est divisée par le colon transverse (axe du trait rouge sur le schéma) en : ▪ Un étage sus-mésocolique (au-dessus du trait rouge) : foie, rate, duodéno-pancréas, œsophage terminal, estomac. ▪ Un étage sous-mésocolique (en-dessous du trait rouge) : petite partie terminale duodéno-pancréas, intestin grêle, colon et chez la femme utérus et annexes (trompes + ovaires). A. Etage sus-mésocolique : Loge sous-hépatique Loge splénique Colon transverse sous le grand épiploon On est au-dessus du colon transverse (trait rouge), avec le foie, la vésicule, le petit épiploon, l'estomac. Ici on a du mal à voir le colon transverse car il est sous le grand épiploon qui est un tablier graisseux dont on va parler. On a 2 loges inter-hépato-diaphragmatiques séparées par le ligament falciforme qui est le vestige de la veine ombilicale. 5. Une loge sous hépatique qui est à droite, 6. Une loge splénique, à gauche. A l’intérieure de ces loges nous avons des organes. Dans la loge sous-hépatique il y a le foie, le ligament falciforme et le ligament rond qui a été coupé et la vésicule biliaire. Rappel : le ligament rond est l’endroit où chemine la veine ombilicale qui se bouche à la naissance. 14 sur 20 L’estomac se situe au-dessus du colon transverse. Et dans la loge splénique on a la rate. B. Etage sous mésocolique Gouttière pariéto-colique droite Gouttière pariéto-colique gauche Loge dextro-mésentérique Loge sénestro-mésentérique Petit bassin Il comprend 5 compartiments : − 2 gouttières pariéto-coliques droite et gauche, − 2 loges dextro et sénestro-mésentériques, − le petit bassin. Le côlon forme un cadre et de part et d’autre, entre la partie gauche et la partie droite du colon, et la paroi de part et d’autre définit les gouttières. L’intestin est rattaché à la paroi postérieure par l’intermédiaire d’un grand méso. La partie dans le rectangle jaune où cheminent plusieurs vaisseaux en quelques sorte correspond à : la zone entourée en jaune. Sur sa droite on définit une loge dextro-mésentérique et sur sa gauche une loge sénestro-mésentérique. Et en bas on a le petit bassin. Le petit bassin : organes pelviens de la femme et rectum. 3. L’arrière cavité des épiploons 15 sur 20 Le fait que les organes aient bougé durant la période embryologique et aient tourné a isolé une petite cavité. Chez l’embryon on a initialement l’aorte, l’estomac et le foie qui sont alignés d’arrière en avant. Puis au cours de sa formation, le foie va basculer vers la droite et l’estomac aussi. La zone qui correspond à l’AEC sur le schéma = l’arrière-cavité des épiploons. L’arrière-cavité des épiploons est un "diverticule" de la grande cavité sous le foie, entre l'estomac et le pancréas. Sur une vue de face, ça correspond à la cavité qui se retrouve juste derrière l’estomac. Pour avoir accès à cette cavité, il faut passer derrière le pédicule hépatique. Pour les chirurgiens, l’accès à cette petite cavité suppose qu’on en connaisse l’anatomie. L’un des organes qu’on aborde après cette voie est le pancréas. 16 sur 20 Pour entrer dans l’arrière-cavité des épiploons, on passe par le hiatus de Winslow qui fait communiquer la grande cavité et le vestibule de l'ACE en passant par le foramen bursae omentalis. A savoir + (ses schémas ne tombent pas) Cette zone est définie anatomiquement par tout un tas de vaisseaux : pédicule hépatique, tronc cœliaque. L’arrière-cavité des épiploons comprend la poche rétro-gastrique et la bourse épiploïque. L'ACE est un peu comme un terrain miné (vascularisation ++++). Elle demande de savoir que toute la vascularisation part de la et que c'est donc une zone dangereuse. 17 sur 20 La poche rétro-gastrique fait partie de l'ACE et est limitée par : ➢ En arrière par le péritoine pariétal recouvrant la région cœliaque gauche, la surrénale gauche, le rein gauche, la rate, et le corps du pancréas. ➢ En avant par la face postérieure de l’estomac. ➢ A droite par le foramen bursae omettais : c’est le dernier orifice qui correspond au hiatus de Winslow. ➢ A gauche, d’arrière en avant : l’épiploon pancréatico-splénique (feuillet reliant le pancréas à la rate) contenant le pancréas et le pédicule splénique, le hile de la rate, l’épiploon (ligament) gastrosplénique (feuillet qui rejoint l’estomac à la rate). ➢ En haut par le ligament phréno-gastrique (ligament qui rejoint l’estomac et le diaphragme). La bourse épiploïque fait également partie de l'ACE. 4. Les épiploons Ce sont des replis péritonéaux ou mésos qui unissent 2 viscères et vont les coller l’un à l’autre. Les 2 épiploons importants à connaître : ▪ Le petit épiploon : méso tendu entre foie et l'estomac à l'origine de l'arrière cavité des épiploons. ▪ Le grand épiploon : méso allant de l'estomac au colon transverse et au-delà. Sur la coupe latérale on voit le foie et l’estomac avec le feuillet au milieu. De même sur la coupe frontale, le petit épiploon est représenté par la flèche rouge. Le grand épiploon est un feuillet graisseux qui recouvre une grande partie de l’abdomen. En fait c’est l’expansion de ce feuillet qui réunit l’estomac et le colon transverse, comme si le feuillet était trop grand et débordait : il va recouvrir le reste de la cavité abdominale par l’intermédiaire d’un feuillet qui est posé à l’image d’une couverture sur l’intestin, cf flèche jaune. Le grand épiploon recouvre les infections tels que l'appendicite en formant une nouvelle cavité. On peut vivre sans mais l'avoir c'est mieux ! 18 sur 20 A. Le petit épiploon Il est défini par 3 parties de droite à gauche : ● La pars vasculosa (la partie la plus externe) : bord libre du pédicule hépatique et la voie biliaire principale. ● La pars flacida : partie moyenne, fine, avasculaire. ● La pars condensa : la partie supérieure de la branche hépatique de la coronaire stomachique et des rameaux nerveux du nerf vague (X). Pas important pour elle ces 3 parties. B. Le grand épiploon (elle passe très vite dessus, limite ignore la diapo) Juste savoir que le grand épiploon s'étend jusqu'au lame gastro-colique. 19 sur 20 Il a une taille variable, contient de la graisse, est semblable à un tablier graisseux. Ici on a une coupe latérale gauche, on voit que la partie basse de l’estomac est accolée au colon transverse et cet accolement donne une expansion qui tombe vers les bas (en 6) et qui correspond à ce tablier graisseux. Cet épiploon se définit anatomiquement par : ⇨ Une partie supérieure composé d’ : ○ Une lame directe de péritoine viscérale qui vient au bord inférieur de D1 (1er duodénum) et de la grande courbure gastrique. ○ Une lame réfléchie (ligament gastro-colique) qui fait suite à la paroi postérieure de l'ACE, qui s'accole ensuite au mésocolon transverse et au colon transverse. ⇨ Une partie inférieure, le tablier épiploïque. Chez l’enfant, on ne voit pas très bien le grand épiploon car les lobules graisseux à l’intérieur du grand épiploon ne sont pas très développés et le grand épiploon chez le nouveau-né est limité par un feuillet relativement transparent qui devenir épais et graisseux que secondairement. IV. L’espace extra-péritonéal Tout en arrière du péritoine, là où partent les gros vaisseaux, on a l’espace extra-péritonéal entre la paroi abdominale et le péritoine. Il est composé de l'espace rétro-péritonéal et de l'espace sous-péritonéal. ❖ L'espace rétro-péritonéal est situé entre la paroi abdominale postérieure et le péritoine, où sont coincés : l'aorte, la VCI, des vaisseaux lymphatiques, la chaîne sympathique lombaire, l’appareil urinaire (rein et uretère), les surrénales et le bloc duodéno-pancréatique avec l’angle de Treitz. 20 sur 20 Rappel : l’estomac est intra-péritonéal; on a l’œsophage qui traverse le hiatus œsophagien, l’estomac qui fait suite et le duodénum a tendance à revenir en arrière et se plaquer contre la paroi, de même pour le pancréas; ce sont donc des organes rétro-péritonéaux. Et entre le pancréas et l’estomac, on a l’arrière-cavité des épiploons. ❖ L'espace sous-péritonéal, situé sous le péritoine, est constitué : • • En avant, par l'espace entre le péritoine et le fascia transversalis (c'est bien de l'espace sous péritonéal et non pré péritonéal). En bas, par la vessie, les OGI et le rectum. Cul-de-sac de Douglas à retenir (toucher rectal) : - espace entre vessie et rectum chez l’homme, - espace entre utérus et rectum chez la femme. Il faut bien comprendre que l’espace sous-péritonéal ça ne veut pas dire qu’on est dessous, mais derrière. Quand on est dans le petit bassin comme sur la coupe ci-dessus, on a le feuillet blanc qui correspond au péritoine et tout ce qui est dessous ce feuillet (utérus et vessie), c’est l’espace sous-péritonéal. Si l’on est au niveau de la paroi antérieure, en rose on a du muscle et l’espace entre ce muscle et le feuillet du péritoine ça s’appelle aussi l’espace sous-péritonéal même si anatomiquement on n’est pas en dessous du péritoine. Donc l’espace sous-péritonéal peut être dessous, devant et dessus ! Sous-péritonéal Pour aider à comprendre : Rétro-péritonéal Par exemple si l’on a une boule sur le ventre, ça peut correspondre à un lipome sous-péritonéal bien qu’il soit situé devant. 21 sur 20
