D1-UE8-Gallinet

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UE 8– Appareil digestif
Dr Gallinet
Date : 01.02.17 Enseignant : Dr Claire Gallinet
Promo : DFGSM3 Horaire : 8H30-10H30
Ronéistes :
Alexandre TECHER
Nour GANGATE
Paroi abdominale, diaphragme et péritoine
I. Paroi abdominale
1. Les muscles
A. Les muscles larges (ou latéraux) de l’abdomen
B. Les muscles dorsaux-latéraux
C. Les muscles antérieurs, ventraux= recti abdomini
2. La vascularisation
3. L’innervation
II. Diaphragme
1. Description
2. Les orifices
3. La vascularisation
4. L’innervation
III. Le péritoine, espace péritonéaux et extra-péritonéaux
1. Péritoine et cavités péritonéales
2. La grande cavité péritonéale
A. Etage sus-mésocolique
B. Etage sous mésocolique
3. L’arrière cavité des épiploons
4. Les épiploons
A. Le petit épiploon
B. Le grand épiploon
IV. L’espace extra-péritonéal

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I. Paroi abdominale (à connaître)
1. Les muscles
La paroi abdominale est constituée entre autres de muscles auxquels nous nous intéresserons principalement
(mais aussi de graisse et de la peau). On aura aussi les aponévroses antérieures et postérieures et enfin le
péritoine. L’intérêt de connaître les muscles de la paroi abdominale (en dehors du fait de se muscler et d’avoir
une jolie taille ou des beaux abdos) est de savoir au niveau des voies d’abord chirurgicales où passer afin
d’être le moins délétère possible.
Chez l’enfant on a beaucoup de chance parce que les muscles cicatrisent très très bien. Mais chez l’adulte on
peut très vite se retrouver avec une éventration et donc une sorte d’hernie par relâchement des muscles laissant
passer les organes ; à la différence d’une éviscération ou on observe par exemple une réouverture de la plaie.
On a donc trois grands groupes de muscles :
- Latéraux ou larges (taille)
- Dorso-latéraux
- Ventraux (tablettes de chocolat)
A. Les muscles larges (ou latéraux) de l’abdomen
Ce sont des muscles qui sont « sur le côté ». Ils sont au nombre de trois :
- Le muscle grand oblique ou oblique externe : C’est donc un muscle qui recouvre
toute la paroi antérolatérale de l’abdomen. Il va faire tout l’éventail sur la partie latérale
et revenir sur l’avant au niveau des crêtes iliaques. Il s’insère en haut sur les 7 dernières
côtes, s’étend tout en largeur sur toute la crête iliaque jusqu’au pubis et s’y implante. Il
a une forme plutôt triangulaire. Il s’arrête au milieu sur la ligne blanche, qui est une ligne
de jonction entre la gauche et la droite. C’est le muscle le plus superficiel.

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- Le muscle petit oblique ou oblique interne :
Son insertion est plus postérieure, du fascia thoraco-lombaire (réunion de muscles, structure très épaisse) qui
va au niveau de la crête iliaque et descend jusqu’au ligament inguinal. Et en haut sur le rebord des 3 dernières
côtes (9-12), et qui s’étend en avant jusqu’à la ligne blanche, et en bas jusqu’au pubis. Sa particularité est due
à la présence d’une petite lame tendineuse vers le bas qui rejoint le troisième muscle : le transverse.
Image rajoutée à gauche : fascia thoraco-lombaire
- Le muscle transverse : Il est au même niveau que l’oblique interne mais un peu plus en profondeur. Il
s’insère à la face profonde des 6 dernières côtes, sur la crête iliaque et descend jusqu’au ligament inguinal. Il
s’insère également sur le fascia thoraco-lombaire et se termine toujours en avant une gaine dorsale et ventrale
(pas sur la ligne blanche), pour finir par former avec le petit oblique : le tendon conjoint dans le canal inguinal.
Le repérage de ce dernier peut être utile dans le traitement de certaines hernies.
/!\ A retenir : On a trois muscles de la superficie vers la profondeur qui vont tous s’étendre en éventail de la
crête iliaque jusqu’au pubis. Tous s’insèrent de la crête iliaque jusqu’au pubis.
B. Les muscles dorsaux-latéraux
- Le muscle grand dorsal : Le principal. Forme un éventail toujours, mais cette fois dans sa partie la plus
postérieure, il forme l’aponévrose lombo-sacrée sur le rachis, qui va de D7 à S5. Il s’étend ensuite sur toute
la crête iliaque et s’insère vers le haut et en dehors jusqu’à l’humérus. Il est rotateur interne de l’humérus. En
superficie, c’est le plus grand muscle. On essaye de le préserver au maximum mais il est parfois incisé lors de
thoracotomie (tumeurs pulmonaires, malformations congénitales …). Cela peut causer une anomalie de la
posture lors de la croissance, dû à un affaiblissement du muscle comme une gibbosité qui peut emmener à
une scoliose.
NB : aponévrose = enveloppes du muscle, solides, accolées et très épaisses.
Tendon
Conjoint

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Vue postérieure : on voit le rachis, le sacrum, l’aile iliaque droite, le muscle
Grand Dorsal.
On a ensuite deux petits muscles :
- Le muscle carré lombal (ou carré des lombes) : un peu plus en
profondeur que le précédent. Il s’implante sur la 12ème côte et sur les apophyses
transverses des vertèbres lombaires, et descend au niveau de la crête iliaque
postérieure : il est donc beaucoup plus petit. Comme son nom l’indique, il
occupe la partie lombaire et a grossièrement une forme de carré.
On peut être emmené dans le cas de chirurgie rétro-péritonéale, à faire une voie
d’abord postérieure, juste en dessous des côtes. On incise alors ces muscles pour
pouvoir accéder aux reins en repérant la colonne, les crêtes iliaques et les
dernières côtes.
- Les muscles érecteurs du rachis : un peu plus en profondeur; les muscles
spinaux et la masse sacro-lombaire. Sur toute la hauteur du rachis, ils s’insèrent entre
l’apophyse épineuse et l’apophyse latérale des vertèbres. Dans leur partie haute, ces
muscles sont en position thoracique (on le voit de par leurs rapports avec les muscles
dentelés en avant). C’est, en arrière, un important groupe musculaire para-vertébral
(masse sacro-lombaire) qui va de haut en bas. Ils sont assez fins, et sont difficiles à
individualiser en chirurgie.
Schéma ajouté
- Les muscles dentelés postérieurs inférieur et supérieur : on considère que ces
muscles, dans leur partie la plus basse, participent également à la paroi postérieure de
l’abdomen. Ce sont là encore de petits muscles difficilement individualisables.
On nous donne beaucoup de petits détails mais on demande surtout de connaître les
insertions et l’ordre de superficie des muscles.
Tendon
Conjoint

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C. Les muscles antérieurs, ventraux= recti abdomini
- Le muscle grand droit ou muscle droit (= tablette de chocolat). Il s’insère sur la partie inférieure des
5èmes, 6ème, et 7ème côtes et sur la xiphoïde. Il descend le long de la paroi antérieure de l’abdomen jusqu’au
pubis, le long de la ligne blanche. C’est important à retenir parce que lorsqu’on veut ouvrir un ventre on peut
le faire le long de cette bandelette qui est plus solide que le muscle (qui est lui très friable) ou des aponévroses.
- Le muscle petit pyramidal : petit muscle triangulaire. Sans grande importance il faut juste savoir qu’il
existe.
Ils sont situés de part et d’autre de la ligne blanche et centrés par l’ombilic.
La ligne blanche est la réunion des deux parois abdominales. Il existe plusieurs pathologies de non-fermeture
de cette ligne blanche (ex : laparoschisis, hernie ombilicale…). La ligne blanche est blanche car formée de la
fusion des muscles larges (Oblique, Petit Oblique et Transverse) sur la ligne médiane, avec des fibres
tendineuses qui se croisent venant des aponévroses du Grand Droit et des fibres propres. Elle va de la xiphoïde
au pubis, et est interrompue par l’ombilic. En chirurgie, si nécessité de grande voie d’abord de l’abdomen,
on ouvrira le patient selon cette ligne, c’est l’incision xipho-pubienne.
2. La vascularisation
Ils sont vascularisés à partir de branches de l’iliaque externe, les artères lombaires, des artères intercostales
provenant de l’aorte et des artères mammaires internes.
Il faut surtout savoir qu’il y a les artères épigastriques qui sont très facilement visibles lors de chirurgies. Elles
sont la continuité des artères mammaires internes. Elles sont souvent situées à l’endroit où cela nous arrangerai
de poser nos trocarts et peuvent causer des hémorragies importantes lors de cœlioscopies. En effet on a alors
une hémorragie qui détériore dans un premier temps la qualité de l’image. Si elle n’est pas immédiatement
visible cela peut se compliquer à postériori, notamment en raison de la pression intra-abdominale provoquée
pour la chirurgie. Les premiers chirurgiens, au siècle dernier, y étaient souvent confrontés et étaient parfois
emmenés à faire des reprises pour contrôler l’hémostase. De plus il est important de les préserver en raison de
la suppléance des artères mammaires internes dans le cas d’insuffisances coronariennes.
Il est important de prendre soin du capital artério-veineux des patients. En effet même si cela n’a pas forcement
de répercussions immédiates, chez l’enfants notamment cela peut avoir une importance à l’âge adulte.
La vascularisation vient de l’artère mammaire interne qui vient des troncs artériels supra-aortiques (artère
sous-clavière) et qui descend le long de la paroi thoracique, vascularisant la paroi abdominale antérieure. Elle
rejoint en bas une branche de l’iliaque externe, l’artère épigastrique qui remonte aussi le long de la paroi
antérieure. Ces deux artères sont rejointes par des branches venant directement de l’aorte.
Le retour veineux est parallèle au réseau artériel.
Ligne
blanche
Muscle
Pyramidal
Muscle
Grand Droit