Arret Cardiaque Lionel Lamhaut D.A.R. - SAMU de Paris
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Arret Cardiaque Lionel Lamhaut D.A.R. - SAMU de Paris Centre d’expertise de la mort subite C.H.U. Necker Centre d’expertise de la mort subite Critères d’inclusion • Ensemble des AC extra-hospitaliers chez les patients de plus de 18 ans • Dans Paris et les 3 départements de la petite couronne • Population concernée : 6 630 370 habitants Mai 2011 – Mai 2012 Arrêts cardiaques extra-hospitaliers N = 3684 Pas de réanimation spécialisée N = 1191 Réanimation spécialisée tentée Survie Globale = 4% N = 2358 Cause circonstancielle N = 415 Cause présumée cardiaque N = 1899 Laissés sur place décédés N = 1230 Transportés vivant à l’hôpital N = 663 Décès hospitalier N = 468 Vivant en sortie d’hôpital N = 143 Mai 2011 – Mai 2012 Arrêts cardiaques extra-hospitaliers < 55 ans N = 897 Pas de réanimation spécialisée N = 200 Réanimation spécialisée tentée N = 697 Survie Globale = 7,5% Laissés sur place décédé N = 368 Transportés vivant à l’hôpital N = 230 Décès hospitalier N = 163 Vivant en sortie d’hôpital N = 67 Mai 2011 – Mai 2012 Arrêts cardiaques extra-hospitaliers > 55 ans N = 2729 Pas de réanimation spécialisée N = 1012 Réanimation spécialisée tentée N = 1614 Survie Globale = 3% Laissés sur place décédé N = 1230 Transportés vivant à l’hôpital N = 476 Décès hospitalier N = 387 Vivant en sortie d’hôpital N = 89 La chaîne de survie 2011 ERC 2010 Basic Life Support ERC 2010 Massage cardiaque externe 2010 Le MCE est le geste le plus important ! • Il doit être le plus continu possible • Limitation des interruptions et en reprenant les compressions thoraciques le plus vite possible. • Respect des caractéristiques – Fréquence 100/min au moins – Dépression de 5 cm à 6 cm du thorax (adulte) – Un temps égal pour la compression et la relaxation du thorax – Préservation de la relaxation • Monitorage pour améliorer la qualité et donc le pronostic Aortic pressure Pression aortique au cours de la RCP de base Effet de la VA • L’effet des compressions sur la pression est progressif • L’interruption pour la ventilation a un effet catastrophique instantané sur la pression de perfusion • Le compromis retenu est de 30 compressions pour 2 insufflations En 2010 le rapport 30 : 2 a été maintenu Effet néfaste de l’interruption de la RCP sur le succès de la défibrillation • 20 cochons ACR 7 min • 3 Chocs après un intervalle de 3 10 15 20 secondes sans RCP • 20 s Correspond au temps de charge et d’analyse d’un DSA • Perte d’efficacité proportionnelle au temps • RCP pour le ROSC beaucoup plus longue donc plus mauvais pronotic neuro YU Circulation 2002, 106 ,368 D.A.E. ERC 2010 La défibrillation • C’est le 2éme geste le plus important • Directement lié au pronostic des FV et TV • Priorité absolue sur les gestes spécialisés mais sur le MCE ? RCP avant la défibrillation ? • 2010 : RCP systématique pendant 2 minutes avant de défibriller n’est pas obligatoire • La défibrillation est réalisée dès que le défibrillateur est prêt • En attendant la défibrillation on réalise le MCE le plus efficace possible Défibrillation 2010 • Si l’ AC survient – devant les secouristes – chez un patient monitoré pendant la coronarographie ou post-op de chirurgie cardiaque – chez un patient conscient on délivre 3 chocs successifs avant la RCP • Dans les autres cas un choc puis RCP Interférence MCE / Défibrillation! • Continuer le MCE pendant le DAE se charge • Ne pas interrompre le MCE de plus de 5 secondes pour choquer • Limiter le temps des contrôles de sécurité : – risque très faible d’accident quand on porte des gants 3 techniques Classique AHA Anticipée Resuscitation 81 (2010) 1521–1526 En France : De très nombreux programmes en cours • Grandes villes • Petites communes aidées par CNP • Dans les lieux ou un ACR peut statistiquement se produire : – Gare – Stade, piscine … – Lieu recevant du public : spectacle, musée • Initiatives publiques : Mairie • ou privées • Aucun accident Symbole Universel DAE ERC 2010 Défibrillation et PM • Électrode à 8 cm du PM : Pas de dysfonctionnement • Préférer les positions antéro-postérieures : évite des effets « antennes » • Pas de modification des énergies European Heart Journal (2007) 28, 1731–1738 Femmes enceintes • Changements physiologiques : – Volume d’eau total – Augmentation du volume plasmatique – Remodelage cardiaque : augmentation du volume télé-diastolique • Mesure de l’impédance chez des parturientes et 6 semaines après • Pas de modification de l’impédance • Pas de modification de l’ énergie si besoin Br J Anaesth 2001; 87: 237-9 Symboles internationaux de matériels médicaux permettant la défibrillation Resuscitation (2007) 73, 347—353 Réanimation Spécialisée 2010 ERC 2010 La RCP Médicalisée • MCE et défibrillation sont prioritaires par rapport à tous les gestes de la RCP médicalisée • Aucun geste de la RCP médicalisée n’a démontré un effet indiscutable sur la survie • C’est pendant cette phase que les interférences avec le MCE et la défibrillation sont les plus nettes Ventilation et Airway • L’intubation n’est pas une priorité ! – Le contrôle des voies aérienne par le masque laryngé est suffisant – La ventilation peut être transitoirement réalisée au ballon • Mais – Après intubation l’alternance 30 : 2 est inutile , MCE en continu – la capnographie peut être monitorée : • qualité du MCE , ROSC Voie d’abord vasculaire • L’administration de médicaments nécessite une voie d’abord – La voie veineuse périphérique reste le standard en Europe – Mais la voie intra osseuse est aussi efficace … • Cependant l’effet bénéfique de l’adrénaline sur le pronostic n’est pas démontré Voie veineuse périphérique • Simple et souvent rapide à poser • Plusieurs possibilités : – membres supérieurs (éviter les MI) – jugulaires externes +++ • Nécessité d’une perfusion pour «pousser» le médicament I.O. Automatisé Voie endotrachéale • Choix de sauvetage / Dernière position • Doit être abandonné • Nécessite une intubation préalable • Principalement pour l’adrénaline, mais aussi pour l’atropine et la lidocaïne • Injection adaptée, une seule injection – volume 10 ml à 20 ml – dose d’adrénaline multipliée par 3 à 5 – puis ventilation par le ballon auto-remplisseur Les médicaments de l’arrêt cardiaque Doses d’adrénaline • Pour la FV et la TV – 1 mg d’adrénaline IV si elle persiste après un deuxième choc. – 1mg toutes les 3 à 5 minutes ensuite si le trouble du rythme persiste. • Rythme sans pouls et asystole : – 1 mg d’Adrénaline IV dès qu’une voie veineuse est obtenue – réinjecter toutes les 3 à 5 minutes jusqu’à ce qu’il y est le retour à une circulation spontanée. Olasveengen, T. M. et al. JAMA 2009;302:2222-2229. Outcome for Subgroups With and Without Ventricular Fibrillation or Pulseless Ventricular Tachycardia Rhythms Olasveengen, T. M. et al. JAMA 2009;302:2222-2229. Les Antiarythmiques en 2005 • Si la FV/TV persiste après 3 chocs il faut injecter 300 mg d’Amiodarone en bolus – La dose ultérieure de 150 mg peut être donnée pour une FV/TV réfractaire suivie par une perfusion de 900mg sur 24 heures. • Si l’Amiodarone n’est pas disponible, la Lidocaïne à 1 mg/kg peut être utilisée comme une alternative Bicarbonate de sodium • Indications – AC prolongé – acidose importante – hyperkaliémie préexistante – intoxications : tricycliques, barbituriques • Doses – bolus de 1mmol/kg – répété à 0,5 mmol/kg après 10 min – adapté dès que possible aux gaz du sang Thrombolysis in prehospital cardiac arrest Böttiger, Carli , Wenzel et Al NEJM 2008, 369, 2651 827 patients managed by MICU team in 10 European countries 70 % Patients 60 50 59,6 NS 59,2 40 30 37,9 35,4 20 10 18,8 21,0 0 Placebo TNK Return of ROSC 24-h survival Survival to day 30 or hospital discharge No significant treatment differences Thrombolyse et arrêt cardiaque depuis 2005 • Thrombolyse si l’on pense que l’arrêt cardiaque est dûe à une embolie pulmonaire – La thrombolyse peut être envisagée au cours des arrêts cardiaques de l’adulte au cas par cas après échec de la réanimation standard chez des patients pour lesquels une cause thrombotique de l’arrêt cardiaque peut être suspectée. • Le fait que la RCP soit en cours n’est pas une contreindication à la thrombolyse. • Il faut continuer la RCP pendant 60 à 90 minutes quand un agent thrombolytique a été injecté pendant la RCP. En pratique … Détail de l’algorithme de la RCP spécialisée 2010 Pas Pas de de réaction réaction Pas Pas de de ventilation ventilation ou ou gasps gasps occasionnels occasionnel Appeler l’équipe de réanimation RCP 30:2 RCO 30:2 Brancher le défibrillateur / moniteur limiter les interruptions du MCE Détail de l’algorithme de la RCP spécialisée en 2010 Analyse du Rythme Chocable NON Chocable FV, TV sans pouls Asystole, R sans pouls 1 Choc Rependre immédiatement la RCP pendant 2 min Limiter les interruptions du MCE Retour à une circulation spontanée Rependre immédiatement la RCP pendant 2 min Limiter les interruptions du MCE Détail de l’algorithme de la RCP spécialisée en 2010 • Pendant la RCP Assurer un MCE de qualité: – • • • • • • • Fréquence , profondeur, relaxation Préparer les interventions avant d’interrompre le MCE Oxygénation Envisager le contrôle spécialisé des voies aériennes et la capnographie Compression thoracique en continu après contrôle des voies aériennes Accès vasculaire (IV ou intra-osseux) Adrénaline toutes les 3-5 min Traitement des causes curables Séquences d’action en cas de FV/TV ACR Branchement du défibrillateur + RCP Vérification du pouls RCP = 5 cycles ou 2 min RCP + Vérification du pouls ? + RCP + Vérification du pouls ? Capnographie RCP pendant que le défibrillateur charge RCP Algorithme de l’ AHA 2010 et ERC Adrénaline Cordarone Algorithme de la RCP médicalisée 2010 Pas de réaction Pas de ventilation ou gasps occasionnels Appeler l’équipe de réanimation RCO 30:2 Brancher le défibrillateur / moniteur limiter les interruptions du MCE Analyse du Rythme Pendant la RCP • Assurer un MCE de qualité: – • • • • • • • Fréquence , profondeur, relaxation Préparer les interventions avant d’interrompre le MCE Oxygénation Envisager le contrôle spécialisé des voies aériennes et la capnographie Compression thoracique en continu après contrôle des voies aériennes Accès vasculaire (IV ou intraosseux) Adrénaline toutes les 3-5 min Traitement des causes curables Chocable NON Chocable FV, TV sans pouls Asystole, R sans pouls 1 Choc Retour à une circulation spontanée Rependre immédiatement la RCP pendant 2 min Limiter les interruptions du MCE Les causes « curables » • Hypoxie • Hypovolémie • Hypo - hyper kaliémie / causes métaboliques • Hypothermie Rependre immédiatement la RCP pendant 2 min Limiter les interruptions du MCE Réanimation immédiate post ACR • Examen clinique « ABCDE » • Oxygénation et ventilation contrôlée • ECG 12 dérivations • Traitement des causes déclenchantes • Contrôle de la température et hypothermie thérapeutique • • • • Thrombose Tamponnade Toxique Pneumothorax suffocant Actions en cas d’asystole ACR Branchement du défibrillateur RCP RCP Vérification du pouls RCP Vérification du scope du pouls ? = 5 cycles ou 2 min RCP Vérification du scope du pouls ? Capnographie RCP Détail de l’algorithme de la RCP spécialisée en 2010 • • • • • Réanimation immédiate post ACR Examen clinique « ABCDE » Oxygénation et ventilation contrôlée ECG 12 dérivations Traitement des causes déclenchantes Contrôle de la température et hypothermie thérapeutique LUCAS° AUTOPULSE ° Hallstrom et Al JAMA 2006 ; 295:2620 Steen S , Sjoberg T et Al Resuscitation 2005 , 67 , 25-30 Eng Hock Ong et Al JAMA 2006, 295 : 2629 ACR préhospitalier et LUCAS Steen S , Sjoberg T et Al Resuscitation 2005 , 67 , 25-30 • Faisabilité préhospitalière en Suéde • 100 patients consécutifs • 71 ACR devant témoins • Bon résultat sur la survie si LUCAS est utilisé dans les 15 minutes suivant l’alerte • 1 patients transporté sous LUCAS pour angioplastie CPR with a hydraulic-pneumatic band Halperin, H Berger M Crit Care Med 2000, 28 , 203-206 Vest Band • HB-CPR effet hémodynamique équivalent à la vest CPR • Dispositif portable aadapté à l’usage préhospitalier Courbes de pressions digitalisées chez le chien Massage automatisé • Pas d’augmentation de la survie • Interet: –AC réfractaire –Donneur décédé après arrêt cardiaque • Pb ventilation • Effets secondaires Le syndrome “Post Resuscitation” Adrie et al Current Opinion in Crit Care. 2004 • • • • • Phénomènes complexes d’ ischèmie reperfusion Réponse inflammatoire majeure Dysfonction myocardique Dysfonction adrénergique Coagulopathie Un profil proche du sepsis grave Weisfeldt ML. JAMA 2002 CPR No Flow ROSC Low Flow Post-CPR Cardiac Arrest témoins secouristes SMUR Electrical phase 0 – 4 min. Circulatory phase 4 – 10 min. Metabolic phase > 10 min. Survie à 1 mois en fonction du site de prise en charge Resuscitation 2006 4667 admis Effet de la Réa Post AC ? 21 sociétés d’ambulances Adjusted OR for 1-month survival 2.63 (95% CI 1.77-3.88) Mild therapeutic hypothermia in cardiac arrest Holzer N Engl J Med 346, 549, 2002 Bladder temperature Survival % Normothermia 124 Hypothermia Normothermia Hypothermia 124 Cold air delivered by a mattress to 32 - 34 ° 137/275 pts Prehospital VF Coronarographie or not Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:200-207 Intérêt de la coro sur la survie Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:200-207 Prise en charge hospitalière (n=633) Coronarographie (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 Oui Non Tous DM=21 75 DM=7 92 DM=3 93 DM=5 94 DM=6 Hypothermie thérapeutique (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 Oui Non Tous 75 92 93 94 DM= 23 DM=8 DM=3 DM=5 DM=7 Arrêt cardiaque réfractaire • « Absence de reprise d’une activité circulatoire spontanée après au moins 30 minutes de RCP médicalisée » Absence d’espoir de récupérer une activité cardiaque Absence d’espoir de récupérer une activité cérébrale satisfaisante AC réfractaire: Orientations possibles Parametres de l’AC No Flow ? DCD sur place Low Flow ? Circonstances ? Poursuite du support ventillatoire Et hémodynamique Massage cardiaque automatisé D.D.A.C. ECLS thérapeutique Revascularisation Thrombolyse Coronarographie Jean-Yves Nau, Le Monde, 10/06/2008 "C'est une affaire aux frontières de la vie et de la mort. Un dossier qui suscite émotion et réflexion chez les professionnels de la réanimation médicale et chez les responsables chargés de la bioéthique. Qui les oblige à se demander quels critères objectifs permettent de dire à partir de quand un malade sur lequel on pratique une réanimation peut être considéré comme un donneur d'organes. Sachant que ces organes, une fois greffés, permettront de prolonger l'espérance de vie d'autres malades." "Début 2008, à Paris, un homme âgé de 45 ans présente, sur la voie publique, tous les symptômes d'un infarctus du myocarde massif. On apprendra par la suite que, tout en sachant être à haut risque cardio-vasculaire, il ne suivait pas son traitement. Intervention quasi immédiate du SAMU, qui confirme le diagnostic. Une réanimation adaptée est mise en oeuvre moins de dix minutes après l'accident cardiaque. Elle ne permet toutefois pas d'obtenir une reprise spontanée des battements du coeur. La présence voisine du groupe hospitalier de La Pitié-Salpêtrière, où l'on peut pratiquer une dilatation des artères coronaires, fait que les médecins choisissent de poursuivre les manoeuvres de réanimation durant le transport en urgence vers le service spécialisé. A l'arrivée, le coeur ne bat toujours pas et, après analyse rapide du dossier, l'équipe des cardiologues estime que la dilatation coronarienne n'est techniquement pas réalisable. Les médecins commencent dès lors à considérer leur patient comme un donneur potentiel d'organes : un donneur dit 'à coeur arrêté'. La suite de l'affaire est rapportée dans le compte rendu officiel d'une réunion du groupe de travail sur les enjeux moraux de ce type de prélèvements qui a été récemment constitué au sein de l''espace éthique' de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP). On y apprend que les chirurgiens pouvant pratiquer les prélèvements d'organes n'étaient pas immédiatement disponibles. Lorsqu'ils arrivent au bloc, leurs confrères pratiquent le massage cardiaque depuis une heure et trente minutes, sans résultat apparent. Mais au moment même où ils s'apprêtent à opérer, les médecins ont la très grande surprise de découvrir que leur patient présente des signes de respiration spontanée, une réactivité pupillaire et un début de réaction à la stimulation douloureuse. 'Autrement dit, il existe des signes de vie (ou symptômes) - énoncé équivalant à l'absence des signes cliniques de la mort', peut-on lire dans le compte rendu, qui se poursuit ainsi : 'Après plusieurs semaines émaillées de complications graves, le patient marche et parle, les détails concernant son état neurologique ne sont pas connus.' Aucune précision n'est donnée quant au fait de savoir si ce malade a eu ou non connaissance du projet de prélèvement... Au cours de cette même réunion, plusieurs autres réanimateurs, à commencer par ceux travaillant dans des SAMU, évoquent des situations 'où une personne dont chacun était convaincu du décès survivait après des manoeuvres de réanimation prolongées bien au-delà des durées habituelles, voire considérées comme raisonnables'. Chacun concède alors qu'il s'agit là 'd'histoires tout à fait exceptionnelles, mais que l'on rencontre au cours de sa carrière'. Les participants soulignent que, si les recommandations officielles actuellement en vigueur avaient été suivies à la lettre, la personne 'aurait probablement été considérée comme décédée'. 'Cette situation constitue une illustration frappante des questions qui persistent dans le champ de la réanimation, des modalités d'intervention et des critères permettant de conclure à l'échec d'une réanimation', font valoir les spécialistes. Un tel cas n'aurait pas pu survenir avant 2007, quand la pratique des prélèvements 'à coeur arrêté' n'était pas autorisée en France. Les prélèvements d'organes n'étaient alors effectués que chez des personnes en situation de coma dépassé et chez lesquelles la mort cérébrale était dûment confirmée par des examens électrographiques et neuroradiologiques. Pour répondre à la pénurie chronique de greffons disponibles, les responsables de l'Agence de la biomédecine décident de lancer, début 2007, un programme expérimental chez des personnes dont le coeur venait de cesser de battre faute d'avoir pu être réanimées par massage cardiaque, ventilation mécanique et, parfois, circulation extracorporelle. Repercussion sur le DDAC… Cette initiative est prise sur la base de résultats obtenus dans plusieurs pays étrangers. L'Académie nationale de médecine avait estimé que ce protocole 'satisfait à toutes les dispositions éthiques et déontologiques' et le législateur n'avait pas été amené à se prononcer directement sur ce sujet. Neuf équipes hospitalo-universitaires sont aujourd'hui autorisées à participer au programme expérimental de prélèvement 'à coeur arrêté' : Angers, Bordeaux, Lyon, Marseille, Nancy, Strasbourg et, à Paris, Saint-Louis, La Pitié-Salpêtrière et Bicêtre. En pratique, les prélèvements ne peuvent être effectués que dans les six heures qui suivent l'arrêt cardiaque initial et en respectant une série de précautions techniques et éthiques. Les autorités françaises ont notamment interdit les prélèvements chez les personnes dont l'état de santé a conduit à une décision médicale d'arrêt de soins en réanimation, et ce alors même que cette catégorie représente l'essentiel des donneurs 'à coeur arrêté' aux Pays-Bas, aux Etats-Unis, au Japon, ainsi qu'au Royaume-Uni. 'Le cas rapporté sur le site de l'espace éthique de l'AP-HP est celui d'un patient pour lequel la mort n'a jamais été constatée, fait-on valoir aujourd'hui auprès de l'Agence de la biomédecine. Il est d'abord nécessaire de rappeler que tout a été mis en oeuvre par les équipes médicales pour sauver le patient. Par ailleurs, le patient n'était pas décédé et aucun constat de décès n'a donc été fait pour cette personne en arrêt cardiaque. Le prélèvement en vue d'une greffe n'était donc pas envisageable à ce stade de la prise en charge du patient.' Auprès de l'Agence, on rappelle que cette pratique est instaurée depuis plusieurs années dans un certain nombre de pays étrangers. 'En Espagne, par exemple, l'activité de prélèvement sur donneurs décédés après un arrêt cardiaque représente à Barcelone et Madrid respectivement 20 pour cent et 63 pour cent des prélèvements, avec des résultats équivalents aux prélèvements sur donneurs en état de mort encéphalique', explique-t-on encore. 'Aux Pays-Bas, les prélèvements sur donneurs décédés après arrêt cardiaque représentent 30 pour cent de la totalité des prélèvements rénaux. D'autres pays, comme le Royaume-Uni ou les Etats-Unis, pratiquent également ce type de prélèvement.' En France, plus de 13 000 personnes sont en attente d'une greffe d'organe et, en 2007, on a recensé 231 décès directement dus à l'absence de greffons disponibles. Le programme expérimental de prélèvement 'à coeur arrêté' a d'ores et déjà permis de disposer d'une soixantaine de greffons supplémentaires." Pourquoi des therapeutiques dans AC Réfractaire Etiologies: cardiaque, sidération cardiaque... Prognostic: neurologique ECLS permet d’avoir le temps du traitement étiologique et de l’évaluation neurologique Lancet 2008; 372: 554-61 « Recommandations sur les indications de l’assistance circulatoire dans le traitement des arrêts cardiaques réfractaires » B.Riou et assoc SFAR 2008 ACEH à Paris • 59 patients sur 32 mois • 51 tentatives d’ECMO • 42 ECMO effectives • 17 survivants à 24 H • 5 survivants à 48 H 2 survivants => GOS 4 et 5 (hospitalisation de 77 et 187 J) Le Guen et al. Critical Care 2011, 15:R29 Low Flow Paris 0,05 120 Probabilité de survie avec ECLS (N = 135 patients): 50% si durée MCE 30 min, 30% si 60 min et 10% si 90 min Chen YS. CCM 2008 Equipe Mobile d’ECMO préhospitaliere • Moyens Humains: – 2 médecins non chirurgiens – formation adaptée – 1 IADE – 2 logisticiens, ambulancier • Moyens Logistiques – transfusion – véhicules – ECMO adaptée Comparison of prehospital VS in hospital ECLS strategy • Prehospital ECLS n = 7 • In Hospital ECLS n = 12 Comparison of prehospital VS in hospital ECLS strategy Time Delay from ALS to ECLS • Reduction of time to ECLS by prehospital insertion • No waste of time related to on scene cannulation Delay from incision to effective ECLS P < 0.05 • Prehospital ECLS n = 7 • In Hospital ECLS n = 12 Low Flow Pré-hospitalier précoce Pré-hospitalier 0,05 hôpital 120 Probabilité de survie avec ECLS (N = 135 patients): 50% si durée MCE 30 min, 30% si 60 min et 10% si 90 min Chen YS. CCM 2008 Conclusion • • • • • • • Fréquence, pronostic sombre … Dc intra-hospitalier Importance du MCE Algorythme de prise en charge Syndrome post-AC Place de la coronarographie Arrêt cardiaque réfractaire: une nouvelle entité…
