02. Arrêt cardio

Etudiants DCEM 1
COURS - L' arret cardio
respiratoire (ACR)
• Ce document est un support
pédagogique et non un protocole. Il
ne doit en aucun cas venir se
substituer aux protocoles des
services dans lesquels vous êtes
amenés à exercer. Il a pour but de
vous aider lors de la prise en charge
de l’arrêt cardio-respiratoire.
I. Définition
II. Epidémiologie
III. Etiologie
IV. Signes de l’ACR
L’alerte
V. Conduite à tenir
VI. Réanimation spécialisée
VII. Algorithme
VIII. Points essentiels.
I. Définition
• L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) est une
Urgence Vitale. C’est une interruption
brutale de la circulation sanguine dans
le corps. Il s’accompagne d’un arrêt
ventilatoire
d’une
perte
de
connaissance et aboutit au décès du
patient. La mise en place d’une
réanimation précoce peut permettre
d’éviter le décès.
II. Epidémiologie
• La Fédération Française de Cardiologie
dénombre :
- Environ 180 000 décès/an en France
d’origine cardiovasculaire.
- Environ 120 000 infarctus du
myocarde (IDM)
- 130 000 AVC
II. Epidémiologie
• Devant une Fibrillation Ventriculaire
(FV) (conséquences possible de l’IDM),
la mise en place d’une défibrillation
précoce permet d’obtenir un taux de
survie de 90% qui diminue de 10%
toutes les minutes.
III. Etiologie
• Les causes de l’ACR sont multiples :
- Cardiovasculaires (trouble du rythme, trouble de la
conduction, infarctus du myocarde, dissection
aortique, hémorragie…)
- Traumatiques (accident de la voie publique, chute,
blessures par armes, brûlures…)
- Neurologiques (accident vasculaire cérébrale,…)
- Intoxications (monoxyde de carbone,
médicamenteuses, éthyliques,…)
- Respiratoires (« fausse route », noyade,…)
- Autres (troubles métaboliques, électrisations,…)
III. Etiologie
• Etiologies curables D ’ACCR chez
l ’adulte
• 5 H : hypovolémie, hypoxie, hydrogéne,
hyper, hypokaliémie, hypothermie
• 5 T : « tablets » (intox., tamponnade,
tension (pneumothorax) thrombose
coronaire, thrombose pulmonaire
IV. Alerte et reconnaissance
de l'arrêt cardiaque
Toujours commencer par se protéger
(risque électrique ? risque de chute
d’objets ?...) et protéger la victime et les
badauds (ex : sur une voie à grande
circulation évacuer tout le monde).
Signes de l’ACR
- Perte de conscience (absence de
réponse verbale, motrice et d’ouverture
des yeux volontaire)
- Arrêt respiratoire
= mort apparente
V. Conduite à tenir
• La reconnaissance de l'AC par le public se heurte à
la prise du pouls qui n'est pas un geste simple. Elle a
donc été remplacée par l'observation de la victime.
La constatation d'absence de « signe de vie », sujet
aréactif, ne bougeant pas et ne respirant pas (ou
respirant de façon franchement anormale avec des
gasps agoniques) est suffisante.
• Après avoir libéré les voies aériennes en attirant le
menton vers le haut, il faut alors appeler le 15 en
France et commencer la RCP.
Libération des voies aériennes
• Elle est habituellement obtenue par
légère hyperextension de la tête et
soulèvement du menton avec deux
doigts, mais en cas de doute sur
l'intégrité du rachis cervical, on
préférera recourir à la subluxation
prudente du maxillaire inférieur.
APPEL
• Le 15
• Protocole si intra hospitalier
Circulation
• Elle est réalisée par « le massage
cardiaque externe » (MCE), c'est-à-dire
par des compressions thoraciques
externes, qui doivent être effectuées
selon des règles très strictes pour
obtenir une efficacité optimale.
Cependant le débit cardiaque obtenu
est toujours nettement inférieur à celui
d'une activité cardiaque spontanée.
MCE
• Le consensus 2005 est fondé sur une
analyse internationale de la littérature. Il
modifie sensiblement les pratiques
cliniques destinées aussi bien au public
qu'aux secouristes et aux médecins
MCE
• La réanimation cardio-pulmonaire
(RCP) commence par le massage
cardiaque au lieu de la ventilation. Le
rapport entre les compressions
thoraciques et les insufflations est
modifié, il passe de 15/2 à 30/2.
Chaque insufflation est limitée à une 1
seconde.
Ventilation
Elle est effectuée par la méthode du
bouche-à-bouche (ou du bouche-à-nez
ou du bouche-à-bouche et nez chez le
jeune enfant), ou à l'aide d'un masque
raccordé à un insufflateur manuel (de
type ballon autoremplisseur)
Ventilation
• Chaque insufflation est réalisée
lentement en 1 seconde, et l'on doit
attendre une expiration complète (3 à 4
secondes) avant de réaliser une 2e
insufflation afin d'éviter une insufflation
gastrique.
Ventilation
• Les compressions thoraciques externes
doivent être interrompues pendant
l'insufflation ;
- le volume est de 800 à 1200 mL chez
l'adulte (10 à 15 mL . kg-1) ;
- la fréquence est de 100 c . min-1
rythmée par l'alternance des
compressions thoraciques (30-2)
En résumé
•
•
•
•
•
•
Protéger
Alerter
Secourir
Airway
Breath
Cardiac
Consensus 2005
• Protéger
• constater
• Airway
• Alerter
• cardiac : MCE
• breath : Bouche à
bouche
Réanimation spécialisée
• Basée sur la reconnaissance du rythme
cardiaque
FV sans pouls
• Les recommandations précédentes
prônaient la délivrance d'une salve de 3
chocs en cas de FV. Cette salve est
remplacée par un choc unique suivi de
2 minutes de RCP avant d'administrer le
deuxième choc. Ce changement est
justifié par la mise en évidence de l'effet
néfaste de l'interruption prolongée du
MCE pour réaliser la salve de 3 chocs.
• Pour les rythmes choquables, le MCE
est repris immédiatement après le choc
électrique sans vérifier le rythme ou
prendre le pouls. La RCP est poursuivie
pendant deux minutes avec une
alternance de 30 compressions pour 2
ventilations si le patient n'est pas
intubé, puis avec un MCE continu
quand
la
victime
est
ventilée
mécaniquement.
• Le rythme est alors vérifié sur le
moniteur et si la FV persiste, un
deuxième choc est délivré (150-360
biphasique, 360 monophasique). La
RCP est reprise sans délai, si la FV
persiste. L'adrénaline est injectée avant
ou après le second choc, suivie
immédiatement par la reprise du MCE.
• Il n'y a pas d'argument scientifique
permettant de préciser exactement
l'instant où il faut injecter les
médicaments. Il est logique d'utiliser la
séquence de deux minutes de RCP
suivant le choc électrique pour faire
circuler le médicament injecté.
• La même procédure est adoptée pour
les autres médicaments telle
l'amiodarone (300 mg IV) qui est
administrée juste avant le quatrième
choc.
Asystolie
• la RCP n'est pas interrompue et une
injection d'adrénaline (1 mg) est
réalisée dès que la voie veineuse est
mise en place. L'adrénaline est
réinjectée toutes les 3 à 5 minutes
après environ deux séquences de RCP
de 2 minutes.
• Enfin il ne faut pas oublier que les
rythmes non choquables peuvent être
dus à des causes réversibles d'AC qu'il
faut donc diagnostiquer et traiter….
VII. Algorithme universel
La vasopressine
• Jusque-là
recommandée
comme
alternative à l'adrénaline en cas de FV,
a été l'objet d'études cliniques
divergentes.
• En conséquence, l'utilisation de la
vasopressine ne peut donc ni être
recommandée ni être interdite. L'étude
multicentrique française qui teste l'association vasopressine adrénaline
doit apporter fin 2006 des résultats complémentaires décisifs.
L'amiodarone
• Antiarythmique de première intention
pour les FV réfractaires à la
défibrillation. Elle améliore la survie à
court terme. Elle est injectée après le
troisième choc et la dose recommandée
est de 300 mg. Si la FV persiste ou
récidive, une réinjection de 150 mg est
possible.
Bicarbonates
• L'administration
en
routine
de
bicarbonates pendant ou au décours
d'un AC préhospitalier est déconseillée.
Un bolus IV de 50 ml de solution
molaire n'est justifiée qu'en cas
d'hyperkaliémie, d'acidose métabolique
sévère ou d'intoxication aux tricycliques.
Réanimation après arrêt
cardiaque
• Contrairement aux idées reçues, le
pronostic des AC dépend non
seulement de la rapidité et de l'efficacité
de la prise en charge préhospitalière
pour rétablir la circulation, mais aussi de
la réanimation après arrêt cardiaque.
• Cette réanimation est spécifique, elle
doit être débutée par le Smur dès le
retour à une circulation spontanée et
poursuivie dans un service de
réanimation habitué à traiter de tels
patients. Elle a pour but non seulement
de maintenir les fonctions vitales mais
aussi de lutter contre les conséquences
de la reperfusion tissulaire.
• L'impact des recommandations de 2005
est potentiellement très important car
elles modifient très sensiblement la
réalisation des gestes de secourisme et
de réanimation.
VIII. POINTS ESSENTIELS
• La réanimation cardio-pulmonaire
(RCP) commence par le massage
cardiaque au lieu de la ventilation. Le
rapport entre les compressions
thoraciques et les insufflations est
modifié, il passe de 15/2 à 30/2.
Chaque insufflation est limitée à une 1
seconde.
POINTS ESSENTIELS
• Le premier choc, à 150-200 joules pour
un défibrillateur biphasique, est de loin
celui qui a le plus de chance de réussir.
Il est immédiatement suivi par deux
minutes de RCP, avant de continuer la
défibrillation avec la même énergie.
POINTS ESSENTIELS
• L'adrénaline en bolus de 1 mg toutes
les 3-5 minutes est injectée en premier.
C'est toujours le vasoconstricteur
recommandé en attendant une
confirmation des effets bénéfiques de la
vasopressine.
POINTS ESSENTIELS
• L'amiodarone (Cordarone®) (300 mg
IV) est indiquée de première intention
en cas de fibrillation ventriculaire
réfractaire ou récidivante.
POINTS ESSENTIELS
• Les gestes de réanimation spécialisée
ne doivent pas provoquer d'interruptions
de la RCP de base car elles nuisent
considérablement à la perfusion cardiocérébrale. Ainsi l'intubation
endotrachéale doit être rapide et elle
peut être remplacée par la pose d'un
masque laryngé.