D1_-_UE4_-_Renger_-_Douleurs_lombaires_aigues_-_06.11.15

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UE4 – Rein et voies urinaires
Dr. RENGER
Date : 06/11/15 Plage horaire : 8-30-10h30
Promo : DCEM1 Enseignant : B. Renger
Ronéistes : BENARD Marie
NATIVEL Helena
LA DOULEUR LOMBAIRE AIGUE
I. Introduction
II. La colique néphrétique
1. Signes fonctionnels
2. Formes cliniques
3. Diagnostics différentiels de la CN
4. Différents types de lithiases
5. Méthodes diagnostiques et limitations
6. Indications des examens d'imagerie en urgence
7. Traitement de la crise en urgence
8. Prise en charge urologique des calculs
9. Traitement de la pierre
II. La pyélonéphrite aiguë
1. Signes cliniques
2. Signes biologiques
3. Examens morphologiques
4. Formes évolutives
5. Traitement
La douleur lombaire aigue, comme son nom l’indique, est une douleur très importante,
hyperalgique, qui va amener le patient à consulter en urgence.
I. Introduction

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Causes non-urologiques des DLA :
• Bilatérale : est en général non urologique, car c'est rarement les 2 reins en même temps
qui sont touchés :
- fissuration anévrysmale de l'aorte (les facteurs de risques sont : l'âge > 60 ans, contexte
vasculaire par exemple chez les fumeurs avec un problème d'artérite, collapsus) ; dans ce
cas il s'agit d'une urgence extrême avec une douleur très importante.
- bilio-pancréatique (avec réaction péritonéale, position antalgique, transfixiante : c’est une
douleur très intense, essentiellement épigastrique)
- rhumatologique : douleur de type sciatique, douleur partant du dos et qui irradie vers le
membre inférieur suivant la localisation de la hernie (c’est la racine lombaire qui est
coincée au niveau de la colonne vertébrale et suivant le niveau de la compression de la
racine, la douleur sera d’orientation différente dans la cuisse) => les douleurs qui
irradient vers la cuisse sont toujours des douleurs d’origine lombaire !
- néphrologique (hématurie non caillotante, OMI, HTA, protéinurie +++). La protéinurie
traduit un problème de filtration du rein.
• Unilatérale : peut être urologique mais il faut d'abord éliminer les causes non
urologiques :
- sciatique (irradiation vers le membre inférieur, signe de lasègue: douleur apparaissant
quand on relève la cuisse vers l'épaule opposée, on va créer une douleur au niveau de la
fosse lombaire. Le fait de faire tousser le patient quand on relève la cuisse majore
également la douleur)
- appendicite rétro-caecale (pouvant donner fièvre, psoïtis). L'appendicite peut aussi être en
arrière ou sous hépatique, l'appendice remontant très près du foie.
Psoïtis : flexion très douloureuse et irréductible de la cuisse sur le bassin. L'irritation
du muscle psoas s'explique par la proximité de ce dernier avec l'appendicite.
- torsion d’annexes (TV) : ovaire chez la femme qui se tord et donne une douleur pelvienne
très intense et qui peut irradier au niveau lombaire.
Causes urologiques :
• Colique néphrétique aigue : c’est une urgence médicale dans sa forme simple, âge 20-
60 ans, à prédominance masculine, début brutal, c’est la douleur la plus importante qui
existe. En général, il n’y a pas de fièvre.
Si survenue de fièvre, il s’agit d’une urgence chirurgicale : il faudra drainer voies
urinaires pour éviter de passer en sepsis.
- Mécanisme : c’est un calcul qui va migrer dans l’uretère et qui va bloquer l’élimination
des urines, il y aura alors une tension au niveau du rein qui va se mettre à gonfler et c’est
cette tension qui va créer la douleur. => Donc un calcul dans un calice du rein n’est pas
douloureux, la douleur sera due à la migration du calcul dans l’uretère (Ce qui est
douloureux c’est l’hyperpression paroxystique de la voie urinaire supérieure secondaire à
une obstruction)
- Etiologies : calculs +++, syndrome de la jonction (qui va provoquer un blocage, une
distension du rein à l’origine de la douleur), tumeurs (de l’uretère, du rein), sténoses
urétérales, fibrose rétropéritonéale, adénopathies

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Donc quelque soit la cause de la CN, la douleur n’est pas entrainée par la cause mais par
la conséquence, c’est-à-dire la distension du rein. Un rein qui n’est pas dilaté, n’est pas
responsable de la douleur (la cause n’est alors pas urologique).
• Pyélonéphrite aigue : infection aigue du parenchyme rénal, fréquence chez la femme >
homme (car les femmes font plus de cystites que les hommes), fièvre +/-, précédée ou non
d’une cystite, douleur rapidement progressive puis permanente. C’est un syndrome
septique.
On peut dire que c’est une cystite compliquée de fièvre, avec douleurs lombaires.
Attention ! Ne pas faire l’amalgame entre infection urinaire & cystite. La cystite (=irritation
de la vessie) est un symptôme (brûlure…)! Une infection urinaire peut provoquer une
cystite, ainsi qu’une tumeur de la vessie qui irrite la vessie, ou un calcul.
Il faut faire un ECBU pour confirmer l’infection urinaire et éviter de traiter une cystite avec
des ATB.
Cystite n’est pas égal à infection urinaire.
Donc une douleur lombaire avec de la fièvre fait évoquer une pyélonéphrite.
• Autres étiologies : traumatisme lombaire, hémorragie intra-tumorale(tumeur du rein qui
saigne) ou rétro-péritonéale, infarctus rénal (thrombose —> ischémie rénale qui est
douloureuse. Sur un terrain pathologique ou vasculaire++)
Intérêt d’une échographie rénale ou d’un TDM:
- affirmer la dilatation puisqu’il n’y a pas d’obstruction sans dilatation.
- Le diagnostic d’un problème pathologique sur une cause urologique d’une douleur
lombaire, on le voit au scanner puisque d’une part on voit la dilatation & l’obstacle
responsable de la dilatation (calcul ou tumeur)
II. La colique néphrétique
1. Signes fonctionnels :
- Douleur lombaire paroxystique à début brutal, la plus intense
qu’on rencontre en médecine, patient jeune sans ATCD particuliers
- Unilatérale
- Irradiation vers OGE
- Hématurie microscopique voire macroscopique (BU++)
- Pas de position antalgique
- Agitation et anxiété
- Pas d’hyperthermie => la colique néphrétique est apyrétique
- Examen physique pauvre : douleur à l’ébranlement de la fosse lombaire (= signe de
Giordano)
- Recherche ATCD de colique néphrétique
Imagerie ci-contre: ASP avec un calcul au niveau du rein
gauche. On observe une opacité dans l'aire rénale qui
signe la lithiase.

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2. Formes cliniques :
• Colique néphrétique simple : douleur lombaire hyperalgique, assez classique, facile à
reconnaître.
• Colique néphrétique compliquée (<5%): nécessite une hospitalisation en urgence pour
drainage si :
- CN fébrile : ce sont les urines qui se sont infectées et qui donnent de la fièvre; (douleur
lombaire et fièvre = scanner en urgence)
- CN avec insuffisance rénale aigue obstructive avec ou sans anurie : chez les gens qui
n’ont plus qu’un seul rein !!
- CN hyperalgique : c’est une CN qui ne répond pas aux traitements antalgiques habituels.
Différence entre anurie et rétention d'urine : dans les 2 cas la patiente n'urine plus. Dans
l'anurie il n'y a pas de production d'urine par le rein qui est bloqué au dessus de la vessie (par
une insuffisance rénale ou par un processus obstructif) mais il faut que le problème soit
bilatéral ou qu'il y ait présence d'un seul rein atteint.
Question/Réponse : Comment différencie-t-on une CN compliquée fébrile d’une
pyélonéphrite ? On fait une échographie et un scanner et on regarde si le rein est dilaté.
Bien retenir la différence entre une pyélonéphrite simple et une pyélonéphrite aigue
obstructive : les 2 n’ont pas du tout la même prise en charge puisqu’une pyélonéphrite
simple on la traite par antibiothérapie alors que la pyélonéphrite obstructive nécessite un
drainage.
Question/réponse : Dans une IRA, on a toujours une anurie ?
IRA = obstructive (obstacle unilatéral) ou métabolique (maladie des reins : néphropathie
glomérulaire). On fait donc une échographie pour voir si elle est obstructive ou fonctionnelle.
Si dilatation —> pbm urologique
Si pas de dilatation —> pbm néphrologique
Colique néphrétique + fièvre => on envoie immédiatement à l’hôpital pour drainage
pour que l’urine soit évacuée => COLIQUE NEPHRETIQUE FEBRILE =
URGENCE !!!!
• Formes particulières :
- CN chez la femme enceinte (hospitalisation)
- CN sur rein unique ou sur IRC

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3. Diagnostics différentiels de la CNA :
Il ne rentre pas dans les détails car on a déjà vu tout ça plus haut.
Roneo 2014 : Douleur épigastrique au niveau de l’estomac => c’est un ulcère ! N’oubliez
pas que la base de la médecine reste l’examen clinique.
4. Différents types de calculs/lithiases :
1) Oxalate de calcium : calcul radio-opaque. Le calcul calcique > 1000 UH = très
dense
2) Acide urique : calcul radio-transparent. Ne se voit pas à l’ASP !
3) Phosphato ammoniaco magnésienne : calcul infectieux. Certaines bactéries comme
le Proteus favorisent des enzymes entrainant des calculs.
4) Cystine
5) Lithiases médicamenteuses
Retenir oxalate de calcium & acide urique principalement. Les autres sont moins fréquents.
Le traitement sera différent selon qu’on ait un calcul calcique ou urique.
Question/Réponse : Est-ce qu’on peut avoir un « mélange » des 2 types de calcul ?
On peut avoir une association des 2.
Signes fonctionnels en faveur d’une CN :