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UE4 – Rein et voies urinaires
Dr. RENGER
Date : 12/10/16 Plage horaire : 14-16h
Promo : DFGSM3 Enseignant : B. Renger
Ronéistes :
LAW-KAM Thomas
PARATIAN Rayan
La douleur lombaire aigue
I. Introduction
II. La colique néphrétique
1. Signes fonctionnels
2. Formes cliniques
3. Diagnostics différentiels de la CN
4. Différents types de lithiases
5. Méthodes diagnostiques et limitations
6. Indications des examens d'imagerie en urgence
7. Traitement de la crise en urgence
8. Prise en charge urologique des calculs
9. Traitement de la pierre
III. La pyélonéphrite aiguë
1. Signes cliniques
2. Signes biologiques
3. Examens morphologiques
4. Formes évolutives
5. Traitement
La douleur lombaire aigue, comme son nom l’indique, est une douleur très importante, hyperalgique, qui va
amener le patient à consulter en urgence.

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I. Introduction
Causes non-urologiques des DLA :
• Bilatérale : est en général non urologique :
- Fissuration anévrysmale de l'aorte (les facteurs de risques sont : l'âge > 60 ans, le contexte vasculaire
par exemple chez les fumeurs avec un problème d'artérite, collapsus) ; dans ce cas il s'agit d'une
urgence extrême avec une douleur très importante.
- Bilio-pancréatique (avec réaction péritonéale, position antalgique, transfixiante : c’est une douleur
très intense, essentiellement épigastrique)
- Rhumatologique : Lumbago, sciatique. Etc (irradiation mb inferieur, majoration par torsion axial
rachis) douleur de type sciatique, douleur partant du dos et qui irradie vers le membre inférieur
suivant la localisation de la hernie (c’est la racine lombaire qui est coincée au niveau de la colonne
vertébrale et suivant le niveau de la compression de la racine, la douleur sera d’orientation
différente dans la cuisse) => les douleurs qui irradient vers la cuisse sont toujours des douleurs
d’origine lombaire !
- Néphrologique (hématurie non caillotante, OMI, HTA, protéinurie +++). La protéinurie traduit un
problème de filtration du rein.
• Unilatérale : peut-être urologique mais il faut d'abord éliminer les causes non urologiques :
- Sciatique (irradiation vers le membre inférieur, signe de Lasègue) : douleur apparaissant quand on
relève la cuisse vers l'épaule opposée, on va créer une douleur au niveau de la fosse lombaire. Le
fait de faire tousser le patient quand on relève la cuisse majore également la douleur)
- Appendicite rétro-caecale (pouvant donner fièvre, psoïtis). L'appendicite peut aussi être en arrière
ou sous hépatique, l'appendice remontant très près du foie.
Psoïtis : flexion très douloureuse et irréductible de la cuisse sur le bassin. L'irritation du muscle
psoas s'explique par la proximité de ce dernier avec l'appendicite.
- Torsion d’annexes (TV) : ovaire chez la femme qui se tord et donne une douleur pelvienne très
intense et qui peut irradier au niveau lombaire.
Causes urologiques des DLA :
• Colique néphrétique aigue : c’est une urgence médicale dans sa forme simple, âge 20-60 ans, à
prédominance masculine, début brutal, c’est la douleur la plus importante qui existe. En général, il n’y
a pas de fièvre.
Si survenue de fièvre, il s’agit d’une urgence chirurgicale : il faudra drainer les voies urinaires
pour éviter de passer en sepsis.
- Mécanisme : c’est un calcul qui va migrer dans l’uretère et qui va bloquer l’élimination des urines, il y
aura alors une tension au niveau du rein qui va se mettre à gonfler et c’est cette tension qui va créer la
douleur. => Donc un calcul dans un calice du rein n’est pas douloureux, la douleur sera due à la
migration du calcul dans l’uretère (Ce qui est douloureux c’est l’hyperpression paroxystique de la voie
urinaire supérieure secondaire à une obstruction)
- Etiologies : calculs +++, syndrome de la jonction (rétrécissement physiopathologique sous le bassinet
qui va provoquer un blocage, une distension du rein à l’origine de la douleur), tumeurs (de l’uretère, du
rein), sténoses urétérales, fibrose rétro péritonéale, adénopathies (ganglions qui compriment les
uretères).
Donc quelques soit la cause de la CN, la douleur n’est pas entrainée par la cause mais par la conséquence,
c’est-à-dire la distension du rein. Un rein qui n’est pas dilaté, n’est pas responsable de la douleur (la cause
n’est alors pas urologique).
• Pyélonéphrite aigue : infection aigue du parenchyme rénal (infection par reflux depuis la vessie ou soit
par voie hématogène), fréquence chez la femme > homme (car les femmes font plus de cystites que les
hommes), fièvre +/-, précédée ou non d’une cystite, douleur rapidement progressive puis permanente.
C’est un syndrome septique.

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On peut dire que c’est une cystite compliquée de fièvre, avec douleurs lombaires.
Attention ! Ne pas faire l’amalgame entre infection urinaire & cystite. La cystite (=irritation de la vessie)
est un symptôme (brûlure…)! Une infection urinaire peut provoquer une cystite, ainsi qu’une tumeur de la
vessie qui irrite la vessie, ou un calcul.
Il faut faire un ECBU pour confirmer l’infection urinaire et éviter de traiter une cystite avec des ATB.
Cystite n’est pas égale à infection urinaire.
Donc une douleur lombaire avec de la fièvre fait évoquer une pyélonéphrite.
• Autres étiologies : traumatisme lombaire, hémorragie intra-tumorale (tumeur du rein qui saigne) ou
rétro-péritonéale, infarctus rénal (thrombose —> ischémie rénale qui est douloureuse. Sur un terrain
pathologique ou vasculaire++)
Intérêt d’une échographie rénale ou d’un TDM:
- affirmer la dilatation puisqu’il n’y a pas d’obstruction sans dilatation.
- Le diagnostic d’un problème pathologique sur une cause urologique d’une douleur lombaire, on le voit au
scanner puisque d’une part on voit la dilatation & l’obstacle responsable de la dilatation (calcul ou
tumeur)
II. La colique néphrétique
Imagerie ci-contre: ASP avec un calcul au niveau du rein gauche. On observe
une opacité dans l'aire rénale qui signe la lithiase.
1. Signes fonctionnels
- Douleur lombaire paroxystique à début brutal, la plus intense qu’on rencontre en médecine, patient jeune
sans ATCD particuliers
- Unilatérale
- Irradiation vers OGE (Organes génitaux externes)
- Hématurie microscopique voire macroscopique (BU++) (le calcul va irriter l’uretère)
- Pas de position antalgique
- Agitation et anxiété
- Pas d’hyperthermie => la colique néphrétique est apyrétique
- Examen physique pauvre : douleur à l’ébranlement de la fosse lombaire (= signe de Giordano)
- Recherche ATCD de colique néphrétique
Urographie avec injection par voie intraveineuse (qui n’est plus
trop utilisée car trop d’irradiations) : on voit un calcul sous le
rein avec la dilation en amont de l’opacification

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2. Formes cliniques
• Colique néphrétique simple : douleur lombaire hyperalgique, assez classique, facile à reconnaître.
• Colique néphrétique compliquée (à connaître très important) (<5%) : nécessite une hospitalisation en
urgence pour drainage si :
- CN fébrile : ce sont les urines qui se sont infectées et qui donnent de la fièvre ; (douleur lombaire et
fièvre = scanner en urgence)
- CN avec insuffisance rénale aigue obstructive avec ou sans anurie : notamment chez les gens qui
n’ont plus qu’un seul rein il y aura risque d’hyperkaliémie donc des problèmes cardiaques.
- CN hyperalgique : c’est une CN qui ne répond pas aux traitements antalgiques habituels.
Différence entre anurie et rétention d'urine : dans les 2 cas la patiente n'urine plus. Dans l'anurie il n'y a pas
de production d'urine par le rein qui est bloqué au-dessus de la vessie (par une insuffisance rénale ou par un
processus obstructif) mais il faut que le problème soit bilatéral ou qu'il y ait présence d'un seul rein atteint.
Question/Réponse : Comment différencie-t-on une CN compliquée fébrile d’une pyélonéphrite ? On fait une
échographie et un scanner et on regarde si le rein est dilaté.
Bien retenir la différence entre une pyélonéphrite simple et une pyélonéphrite aigue obstructive : les 2 n’ont
pas du tout la même prise en charge puisqu’une pyélonéphrite simple on la traite par antibiothérapie alors
que la pyélonéphrite obstructive nécessite un drainage.
Question/réponse : Dans une IRA, on a toujours une anurie ?
IRA = obstructive (obstacle unilatéral) ou métabolique (maladie des reins : néphropathie glomérulaire). On
fait donc une échographie pour voir si elle est obstructive ou fonctionnelle.
Si dilatation —> problème urologique
Si pas de dilatation —> problème néphrologique
Colique néphrétique + fièvre => on envoie immédiatement à l’hôpital pour drainage pour que l’urine soit
évacuée => COLIQUE NEPHRETIQUE FEBRILE = URGENCE !!!!
• Formes particulières :
- CN chez la femme enceinte (hospitalisation)
- CN sur rein unique ou sur IRC (Insuffisance rénale chronique)
3. Diagnostics différentiels de la CNA :
Il ne rentre pas dans les détails car on a déjà vu tout ça plus haut.
Ronéo 2014 : Douleur épigastrique au niveau de l’estomac => c’est un ulcère ! N’oubliez pas que la base
de la médecine reste l’examen clinique.

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4. Différents types de calculs/lithiases :
1) Oxalate de calcium : calcul radio-opaque. Le calcul calcique > 1000 UH = très dense
2) Acide urique : calcul radio-transparent. Ne se voit pas à l’ASP !
3) Phosphato ammoniaco magnésienne : calcul infectieux. Certaines bactéries comme le Proteus
favorisent des enzymes entrainant des calculs.
4) Cystine
5) Lithiases médicamenteuses
Retenir oxalate de calcium & acide urique principalement. Les autres sont moins fréquents.
Le traitement sera différent selon qu’on ait un calcul calcique ou urique.
Question/Réponse : Est-ce qu’on peut avoir un « mélange » des 2 types de calcul ?
On peut avoir une association des 2.
Signes fonctionnels en faveur d’une CN :
- Douleur intense évoluant par vagues
- Nausées, vomissements
- Hématurie macro ou microscopique : 95%
- Irradiation en fonction du niveau de l’obstacle : retenir que classiquement il s’agit d’une douleur
irradiant vers les OGE.
Voici les 3 zones où se logent en majorité les
calculs :
Ces 3 zones sont 3 régions de rétrécissement physiologique le long de l’uretère, là où les calculs se bloquent
le plus fréquemment :
- la jonction pyélo-urétérale : entre le bassinet et l’uretère
- le croisement avec les vaisseaux iliaques : l’uretère croise l’artère iliaque au niveau du promontoire :
lieu de blocage du calcul, de rétrécissement fonctionnel
- la jonction urétéro-vésicale : rétrécissement anatomique fonctionnel où ça bloque assez facilement. A cet
endroit, c’est intéressant car les gens ressentent une symptomatologie de cystite (les patients consultent
pour des difficultés mictionnelles, une irritation vessie, etc, et les médecins diagnostiquent une infection
urinaire et prescrivent des ATB. Et en fait, le symptôme persiste, et lorsqu’on fera un scanner —> calcul
à la jonction qui irrite la vessie, d’où une inflammation = cystite). La cystite n’est pas une infection
urinaire !!!