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UE4 – Rein et voies urinaires
Dr. RENGER
Date : 12/10/16
Promo : DFGSM3
Plage horaire : 14-16h
Enseignant : B. Renger
Ronéistes :
LAW-KAM Thomas
PARATIAN Rayan
La douleur lombaire aigue
I. Introduction
II. La colique néphrétique
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Signes fonctionnels
Formes cliniques
Diagnostics différentiels de la CN
Différents types de lithiases
Méthodes diagnostiques et limitations
Indications des examens d'imagerie en urgence
Traitement de la crise en urgence
Prise en charge urologique des calculs
Traitement de la pierre
III. La pyélonéphrite aiguë
1.
2.
3.
4.
5.
Signes cliniques
Signes biologiques
Examens morphologiques
Formes évolutives
Traitement
La douleur lombaire aigue, comme son nom l’indique, est une douleur très importante, hyperalgique, qui va
amener le patient à consulter en urgence.
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I. Introduction
Causes non-urologiques des DLA :
•
Bilatérale : est en général non urologique :
- Fissuration anévrysmale de l'aorte (les facteurs de risques sont : l'âge > 60 ans, le contexte vasculaire
par exemple chez les fumeurs avec un problème d'artérite, collapsus) ; dans ce cas il s'agit d'une
urgence extrême avec une douleur très importante.
- Bilio-pancréatique (avec réaction péritonéale, position antalgique, transfixiante : c’est une douleur
très intense, essentiellement épigastrique)
- Rhumatologique : Lumbago, sciatique. Etc (irradiation mb inferieur, majoration par torsion axial
rachis) douleur de type sciatique, douleur partant du dos et qui irradie vers le membre inférieur
suivant la localisation de la hernie (c’est la racine lombaire qui est coincée au niveau de la colonne
vertébrale et suivant le niveau de la compression de la racine, la douleur sera d’orientation
différente dans la cuisse) => les douleurs qui irradient vers la cuisse sont toujours des douleurs
d’origine lombaire !
- Néphrologique (hématurie non caillotante, OMI, HTA, protéinurie +++). La protéinurie traduit un
problème de filtration du rein.
•
Unilatérale : peut-être urologique mais il faut d'abord éliminer les causes non urologiques :
- Sciatique (irradiation vers le membre inférieur, signe de Lasègue) : douleur apparaissant quand on
relève la cuisse vers l'épaule opposée, on va créer une douleur au niveau de la fosse lombaire. Le
fait de faire tousser le patient quand on relève la cuisse majore également la douleur)
- Appendicite rétro-caecale (pouvant donner fièvre, psoïtis). L'appendicite peut aussi être en arrière
ou sous hépatique, l'appendice remontant très près du foie.
Psoïtis : flexion très douloureuse et irréductible de la cuisse sur le bassin. L'irritation du muscle
psoas s'explique par la proximité de ce dernier avec l'appendicite.
- Torsion d’annexes (TV) : ovaire chez la femme qui se tord et donne une douleur pelvienne très
intense et qui peut irradier au niveau lombaire.
Causes urologiques des DLA :
•
-
-
Colique néphrétique aigue : c’est une urgence médicale dans sa forme simple, âge 20-60 ans, à
prédominance masculine, début brutal, c’est la douleur la plus importante qui existe. En général, il n’y
a pas de fièvre.
Si survenue de fièvre, il s’agit d’une urgence chirurgicale : il faudra drainer les voies urinaires
pour éviter de passer en sepsis.
Mécanisme : c’est un calcul qui va migrer dans l’uretère et qui va bloquer l’élimination des urines, il y
aura alors une tension au niveau du rein qui va se mettre à gonfler et c’est cette tension qui va créer la
douleur. => Donc un calcul dans un calice du rein n’est pas douloureux, la douleur sera due à la
migration du calcul dans l’uretère (Ce qui est douloureux c’est l’hyperpression paroxystique de la voie
urinaire supérieure secondaire à une obstruction)
Etiologies : calculs +++, syndrome de la jonction (rétrécissement physiopathologique sous le bassinet
qui va provoquer un blocage, une distension du rein à l’origine de la douleur), tumeurs (de l’uretère, du
rein), sténoses urétérales, fibrose rétro péritonéale, adénopathies (ganglions qui compriment les
uretères).
Donc quelques soit la cause de la CN, la douleur n’est pas entrainée par la cause mais par la conséquence,
c’est-à-dire la distension du rein. Un rein qui n’est pas dilaté, n’est pas responsable de la douleur (la cause
n’est alors pas urologique).
•
Pyélonéphrite aigue : infection aigue du parenchyme rénal (infection par reflux depuis la vessie ou soit
par voie hématogène), fréquence chez la femme > homme (car les femmes font plus de cystites que les
hommes), fièvre +/-, précédée ou non d’une cystite, douleur rapidement progressive puis permanente.
C’est un syndrome septique.
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On peut dire que c’est une cystite compliquée de fièvre, avec douleurs lombaires.
Attention ! Ne pas faire l’amalgame entre infection urinaire & cystite. La cystite (=irritation de la vessie)
est un symptôme (brûlure…)! Une infection urinaire peut provoquer une cystite, ainsi qu’une tumeur de la
vessie qui irrite la vessie, ou un calcul.
Il faut faire un ECBU pour confirmer l’infection urinaire et éviter de traiter une cystite avec des ATB.
Cystite n’est pas égale à infection urinaire.
Donc une douleur lombaire avec de la fièvre fait évoquer une pyélonéphrite.
•
Autres étiologies : traumatisme lombaire, hémorragie intra-tumorale (tumeur du rein qui saigne) ou
rétro-péritonéale, infarctus rénal (thrombose —> ischémie rénale qui est douloureuse. Sur un terrain
pathologique ou vasculaire++)
Intérêt d’une échographie rénale ou d’un TDM:
- affirmer la dilatation puisqu’il n’y a pas d’obstruction sans dilatation.
- Le diagnostic d’un problème pathologique sur une cause urologique d’une douleur lombaire, on le voit au
scanner puisque d’une part on voit la dilatation & l’obstacle responsable de la dilatation (calcul ou
tumeur)
II. La colique néphrétique
Imagerie ci-contre: ASP avec un calcul au niveau du rein gauche. On observe
une opacité dans l'aire rénale qui signe la lithiase.
1. Signes fonctionnels
-
Douleur lombaire paroxystique à début brutal, la plus intense qu’on rencontre en médecine, patient jeune
sans ATCD particuliers
Unilatérale
Irradiation vers OGE (Organes génitaux externes)
Hématurie microscopique voire macroscopique (BU++) (le calcul va irriter l’uretère)
Pas de position antalgique
Agitation et anxiété
Pas d’hyperthermie => la colique néphrétique est apyrétique
Examen physique pauvre : douleur à l’ébranlement de la fosse lombaire (= signe de Giordano)
Recherche ATCD de colique néphrétique
Urographie avec injection par voie intraveineuse (qui n’est plus
trop utilisée car trop d’irradiations) : on voit un calcul sous le
rein avec la dilation en amont de l’opacification
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2. Formes cliniques
•
Colique néphrétique simple : douleur lombaire hyperalgique, assez classique, facile à reconnaître.
•
Colique néphrétique compliquée (à connaître très important) (<5%) : nécessite une hospitalisation en
urgence pour drainage si :
- CN fébrile : ce sont les urines qui se sont infectées et qui donnent de la fièvre ; (douleur lombaire et
fièvre = scanner en urgence)
- CN avec insuffisance rénale aigue obstructive avec ou sans anurie : notamment chez les gens qui
n’ont plus qu’un seul rein il y aura risque d’hyperkaliémie donc des problèmes cardiaques.
- CN hyperalgique : c’est une CN qui ne répond pas aux traitements antalgiques habituels.
Différence entre anurie et rétention d'urine : dans les 2 cas la patiente n'urine plus. Dans l'anurie il n'y a pas
de production d'urine par le rein qui est bloqué au-dessus de la vessie (par une insuffisance rénale ou par un
processus obstructif) mais il faut que le problème soit bilatéral ou qu'il y ait présence d'un seul rein atteint.
Question/Réponse : Comment différencie-t-on une CN compliquée fébrile d’une pyélonéphrite ? On fait une
échographie et un scanner et on regarde si le rein est dilaté.
Bien retenir la différence entre une pyélonéphrite simple et une pyélonéphrite aigue obstructive : les 2 n’ont
pas du tout la même prise en charge puisqu’une pyélonéphrite simple on la traite par antibiothérapie alors
que la pyélonéphrite obstructive nécessite un drainage.
Question/réponse : Dans une IRA, on a toujours une anurie ?
IRA = obstructive (obstacle unilatéral) ou métabolique (maladie des reins : néphropathie glomérulaire). On
fait donc une échographie pour voir si elle est obstructive ou fonctionnelle.
Si dilatation —> problème urologique
Si pas de dilatation —> problème néphrologique
Colique néphrétique + fièvre => on envoie immédiatement à l’hôpital pour drainage pour que l’urine soit
évacuée => COLIQUE NEPHRETIQUE FEBRILE = URGENCE !!!!
•
-
Formes particulières :
CN chez la femme enceinte (hospitalisation)
CN sur rein unique ou sur IRC (Insuffisance rénale chronique)
3. Diagnostics différentiels de la CNA :
Il ne rentre pas dans les détails car on a déjà vu tout ça plus haut.
Ronéo 2014 : Douleur épigastrique au niveau de l’estomac => c’est un ulcère ! N’oubliez pas que la base
de la médecine reste l’examen clinique.
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4. Différents types de calculs/lithiases :
1) Oxalate de calcium : calcul radio-opaque. Le calcul calcique > 1000 UH = très dense
2) Acide urique : calcul radio-transparent. Ne se voit pas à l’ASP !
3) Phosphato ammoniaco magnésienne : calcul infectieux. Certaines bactéries comme le Proteus
favorisent des enzymes entrainant des calculs.
4) Cystine
5) Lithiases médicamenteuses
Retenir oxalate de calcium & acide urique principalement. Les autres sont moins fréquents.
Le traitement sera différent selon qu’on ait un calcul calcique ou urique.
Question/Réponse : Est-ce qu’on peut avoir un « mélange » des 2 types de calcul ?
On peut avoir une association des 2.
Signes fonctionnels en faveur d’une CN :
-
Douleur intense évoluant par vagues
Nausées, vomissements
Hématurie macro ou microscopique : 95%
Irradiation en fonction du niveau de l’obstacle : retenir que classiquement il s’agit d’une douleur
irradiant vers les OGE.
Voici les 3 zones où se logent en majorité les
calculs :
Ces 3 zones sont 3 régions de rétrécissement physiologique le long de l’uretère, là où les calculs se bloquent
le plus fréquemment :
- la jonction pyélo-urétérale : entre le bassinet et l’uretère
- le croisement avec les vaisseaux iliaques : l’uretère croise l’artère iliaque au niveau du promontoire :
lieu de blocage du calcul, de rétrécissement fonctionnel
- la jonction urétéro-vésicale : rétrécissement anatomique fonctionnel où ça bloque assez facilement. A cet
endroit, c’est intéressant car les gens ressentent une symptomatologie de cystite (les patients consultent
pour des difficultés mictionnelles, une irritation vessie, etc, et les médecins diagnostiquent une infection
urinaire et prescrivent des ATB. Et en fait, le symptôme persiste, et lorsqu’on fera un scanner —> calcul
à la jonction qui irrite la vessie, d’où une inflammation = cystite). La cystite n’est pas une infection
urinaire !!!
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Uretère lombaire haut : calcul haut de la jonction pyélo-urétérale. Ce calcul bloqué va faire dilater le bassinet
au-dessus. Irradiation vers le bas. Dilatation du bassinet.
Uretère iliaque : croisement avec les vaisseaux iliaques. L'uretère croise les vaisseaux iliaques au niveau du
promontoire et le blocage se fait à ce niveau car les vaisseaux appuient un peu rendant le passage plus difficile.
Uretère juxtavésical : il s'agit de la région du méat urétéral qui est la jonction urétéro-vésicale. On aura des
signes urinaires qui vont apparaitre : brûlures mictionnelles, sensation d’uriner plus difficilement, pollakiurie.
5. Méthodes diagnostiques et limitations :
Imagerie : on observe les cavités du rein dilatées, hyperéchogène. L'eau est hypo-échogène. En échographie, une
calcification se manifeste par une zone hyper-échogène avec
un cône d'ombre postérieur.
On parle dans ce cas de dilatation urétéro-pyélo-calicielle.
L’ASP nous permet de repérer l’opacité, associée à
l’échographie on verra la dilatation des reins.
Sur la 1ere image, nous voyons à l’échographie un rein dilaté.
Sur la deuxième image, quand on a calcul on peut observer
un cône d’ombre postérieur à l’échographie.
• Échographie: retentissement de
l’obstruction sur le rein, autres calculs, ne détecte pas les
calculs de l’uretère lombaire, cône d'ombre en arrière.
• ASP : opacités d'origine calcique de l’aire rénale et
trajet urétéral.
Il faut se méfier des phlébolithes pelviens qui sont des
calcifications dans la paroi des vaisseaux et qui ont l'aspect
de petits points blancs comme les calculs.
• TDM sans injection : examen de référence. Radioopaque et transparent mais la densité est différente.
•
Uro-scanner : avec injection de pdc(le produit de contraste (pdc) empêche l'observation du calcul, ce qui
diminue l’intérêt de cette technique), allergie. Le diagnostic est plus simple sans injection.
•
Urographie intraveineuse : rein muet, remplacé par TDM. Avec injection de pdc dans les voies urinaires.
•
IRM : sans intérêt en 1ère intention, problème de disponibilité par rapport au scanner (peut être utile en cas
d'insuffisance rénale car pas d'injection de produit de contraste ou encore chez la femme enceinte).
L’allergie à l’iode n’existe pas.
6. Indications des examens d’imagerie en urgence :
-
CN simple : couple ASP-échographie (tout ce qui est urinaire, vaut mieux que le patient soit couché que
debout car on a une meilleure prise de contraste) ou scanner abdo-pelvien non injecté (car la dilatation
et le calcul se voit très bien sans injection).
-
CN compliquée : scanner sans injection
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-
Cas particuliers :
▪ Grossesse : échographie, IRM
▪ IR : scanner sans injection, IRM
-
Doute diagnostique : scanner sans injection puis injection si nécessaire (à préciser sur la demande)
Question/Réponse : Etre insuffisant rénal, c’est vraiment une contre-indication à l’injection de PdC ?
Si IR modérée, on peut en injecter, mais les radiologues ne préfèrent pas injecter au de la d’une certaine
valeur de détérioration rénale. Il ne vaut mieux pas !
Sachez que lors de CN, on observe une IR fonctionnelle liée à la déshydratation, à la douleur, mais il ne faut
pas en tenir compte. Il faut réhydrater le patient et cette IR va se lever assez facilement. Ce n’est pas cette
IR qui est inquiétante, sauf dans un contexte de rein unique ou CN bilatérale.
7. Traitement de la crise en urgence :
•
-
Traitement médical :
AINS : Kétoprofène 100 mg 3 fois/j
Paracétamol et dérivés
Morphine : si besoin 0,1 mg/kg/4h
•
-
Traitement chirurgical d’urgence :
Dérivation urinaire :
▪ Montée de sonde urétérale (qui sort par les voies naturelles)
▪ Montée de sonde JJ : sonde interne qui a une boucle dans le rein, et une boucle dans la vessie =
dérivation permettant le drainage du rein, pour faire en sorte que le patient ne souffre plus
▪ Néphrostomie : ponction directe du rein, par voie percutanée
Sonde double J :
-
Sous anesthésie générale (+++) ou rachi-anesthésie.
Par cystoscopie, avec un cystoscope.
Mise en place de l'endoprothèse sous contrôle de la vue et avec contrôle fluoroscopique.
Technique de référence si pas de dilatation de CPC (cavités pyélo-calicielles).
Possibilité de lithotritie in situ si conditions favorables.
Il s'agit d'une dérivation urinaire, qui
court-circuite le calcul, par voie
endoscopique donc par voie naturelle.
Le but est de drainer le rein, pas
d’enlever le calcul !
Néphrostomie :
- Abord per-cutané
- Position décubitus ventral
- Sous anesthésie locale
- Facilité si hydronephrose
- Sous contrôle fluoroscopique, c'est la scopie, on injecte des produits de contraste dans le rein. Une fois que
l'urine s'évacue on ajoute du PdC pour vérifier qu'on est anatomiquement bien positionné.
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On met un drain directement dans le rein, on évacue donc les urines par le « haut ». Le geste se fait sous
échographie et sous radioscopie. Les reins étant très dilatés on repère assez facilement pour ponctionner les
calices. On évite malgré tout de laisser en place trop longtemps la néphrostomie.
8. Prise en charge urologique des calculs
Une fois qu’on a drainé et passé la phase aigüe de la douleur il faut traiter la cause c’est-à- dire le calcul lui
même
▪
Traitement médical
Tout d’abord on peut faciliter l’élimination. Si le calcul est petit (moins de 5mm), il s’élimine spontanément.
On peut utiliser les AINS et également les alpha-bloquants (c’est ce qu’on donne dans les prostatites) pour
relâcher les fibres musculaires lisses, ce qui permet au calcul de descendre au plus près de la vessie et d’être
plus facilement éliminé.
Le traitement peut consister en la dissolution du calcul. En effet dans le cas de l’acide urique (radio
transparent) on alcalinise pour le dissoudre. Pour cela on utilise l’eau de Vichy Célestins.
On peut aussi utiliser l’eau de Cilaos qui est propice à cela. Les pastilles de bicarbonate de sodium sont
utilisées (3 g par jour). Les néphrologues aiment bien le bicarbonate de sodium.
Pour le contrôler, on fait des bandelettes urinaires, quand on a de l’acide urique le pH urinaire est de 5
environ et il faut que le pH urinaire soit aux alentours de 7 pour une bonne efficacité.
▪
Traitement chirurgical
Il s’agit de fragmenter le calcul par différents moyens (laser, onde de choc).
On posera l’indication thérapeutique selon la taille, la localisation, la nature (radio opaque), et l’obstacle
associé. Dans le cas de gros calculs on ne peut pas les dissoudre.
9. Traitement de la pierre
▪
▪
▪
▪
La lithotritie extracorporelle (LEC) : le patient est couché sur une table, on repère le calcul via la radio et
on a un appareil qu’on met contre la peau qui va envoyer des ondes de choc pour casser le calcul en
profondeur au niveau du rein.
L’uretéroscopie interventionnelle : on introduit un uretéroscope dans les voies urinaires et on va détruire
in situ directement dans l’uretère le calcul.
La chirurgie percutanée : l’abord direct du rein à travers la peau comme la technique pour ponctionner
mais là au lieu de ponctionner on va dilater le trajet jusqu’ à un diamètre suffisant pour pouvoir mettre
un appareil optique à l’intérieur du rein, voir le calcul et on casse le calcul directement dans le rein.
La chirurgie à ciel ouvert (de façon exceptionnelle) : on va ouvrir chirurgicalement et enlever le calcul.
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Dans le cas de la lithotritie extracorporelle
(LEC), sur le schéma ci-contre, le malade est
symbolisé par son rein. On repère avec la radio
ou l'échographie le calcul sur la scopie. En
dessous on a un système de quartz qui libère de
l’énergie (des ondes hydroélectriques) et cette
énergie est focalisée au point où se situe le
calcul dans le rein. On centralise le calcul et on
le casse en un point.
Uretéroscopie rigide :
Pour l’uretéroscopie, cela se fait sous anesthésie (ENCORE
HEUREUX), le traitement se fait par les voies naturelles pour la
confirmation du diagnostic.
On rentre dans les voies urinaires avec un appareil optique et on
repère les calculs qu’on détruit avec divers moyens : les ultrasons,
les chocs mécaniques, le laser, les chocs hydroélectriques.
On fragmente les calculs directement dans l’uretère.
Dans l’uretéroscopie souple (diapo cicontre) : l'uretéroscope est monté dans
l'uretère comme une sonde souple,
permettant de casser le calcul in situ, puis
extraction du calcul dans une sonde panier
(« attrape » le calcul). On le casse et les
fragments sont retirés.
On a également l’uretéroscopie laser.
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La chirurgie percutanée (schéma ci-contre)
pour les calculs de plus de 20 mm de
diamètre : on ponctionne le calice, et on met
en place une gaine d’accès pour regarder et
casser le calcul dans le rein.
C’est une fragmentation du calcul. On dilate
le trajet pour avoir un diamètre de travail
plus important ; on peut ainsi y mettre un
néphroscope (appareil optique) et des
appareils de fragmentation ++.
En conclusion pour les ttt :
En première intention, ttt médical pour petit calcul. Si ce sont des calculs plus gros, il faut aller les chercher
- dans l’uretère (en bas) uretéroscopie rigide
- calculs plus petits < 2cm dans le rein : utéroscope souple et fragmentation au laser
- calculs > 2 cm dans le rein: chirurgie percutanée pour fragmentation in situ
Question/Réponse : La lithotritie extracorporelle on la fait quand du coup ?
Petit calcul rénal de l’uretère (<20mm), radio opaque. C’est moins invasif mais un peu moins efficace. On
fait d’abord une tentative en LEC. Si ça marche tant mieux, sinon uretéroscopie.
Question/réponse : Concernant la femme enceinte ?
En fin de grossesse, on met une sonde double J en attendant la fin de grossesse.
En début de grossesse c’est plus embêtant, car risque de calcification de sonde double J.
Vaut mieux pas faire de CN quand on est enceinte quoi !
En conclusion : A chaque lithiase son traitement. Il faut bien connaitre les indications d’hospitalisation et de
traitement pour orienter au mieux la prise en charge du malade.
III. La pyélonéphrite aiguë
Sur ce scanner on voit un foyer de néphrite : une zone
hypodense pathognomonique de la pyélonéphrite aigue,
avec un triangle à base corticale.
Mais ne pas oublier que le diagnostic est avant tout
clinique avec la triade : douleur lombaire, la fièvre, et
l’ébranlement à la palpation de la fosse lombaire douloureuse.
Après on fait volontiers un scanner pour confirmer le
diagnostic mais aussi pour éliminer un abcès ou une
complication de cette pyélonéphrite surtout si les symptômes
sont particulièrement bruyants.
C'est une infection du bassinet et du parenchyme rénal par voie ascendante essentiellement. Le plus souvent,
E.Coli est mis en cause (germe souvent mis en cause dans les infections de l'appareil urinaire → cystite).
Elle impose la recherche immédiate de stase urinaire par obstacle, ce qui est une urgence chirurgicale. La
pyélonéphrite soit elle est simple, soit elle est obstructive et nécessite un drainage d’urgence.
De façon générale il faut penser en cas de pyélonéphrite aigue qu’il est urgent de demander une échographie
et/ou un scanner.
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1. Signes cliniques
• Signes généraux :
- Fièvre élevée, (> 38,5°C), frissons.
- L'hypothermie est un signe de gravité car s’ils sont à 36-36,5 la fièvre n’a pas eu le temps de se mettre en
place qu’ils sont déjà en choc.
- Altération de l'état général (pâleur, asthénie, hypotension, tachycardie...). Ces signes étant ceux du
syndrome septique.
• Signes locaux :
- Douleur spontanée de la fosse lombaire, et notamment lors de l'ébranlement lombaire (qui est une
percussion douce).
- Symptomatologie urinaire basse (signe de cystite pouvant précéder une pyélonéphrite).
La cystite : symptômes de brulures mictionnelles, pollakiurie, douleur à la vessie.
Tous ces symptômes peuvent précéder la pyélonéphrite à moins que cette dernière ne soit d’origine
hématogène c’est à dire arrivée directement par voie sanguine.
2. Signes biologiques
• Examens sanguins :
- NFS : hyperleucocytose (qui est un signe d’inflammation)
- Ionogramme: glycémie, créatinine, clairance, CRP (qui est le marqueur de l’inflammation)...
- Hémocultures systématiques (si T° supérieure à 38,5° ou frissons).
• Examen des urines :
- ECBU systématique avec antibiogramme +++.
3. Examens morphologiques
Les But sont : - de confirmer le diagnostic
- d’éliminer les complications (abcès, périnéphrites : inflammation des tissus autour du rein...)
- d’éliminer la grande urgence : la stase urinaire
•
Échographie: Peu de valeur pour le diagnostic, très bon examen pour recherche d'abcès, essentiel pour
révéler l'obstruction de la voie urinaire (stase)
•
UIV, remplacé par le scanner (avec et sans injection): Apporte des arguments pathognomoniques (zone
triangulaire à base corticale = typique des pyélonéphrites), permet de rechercher les étiologies, les
complications et permet d'éliminer les diagnostics différentiels. Le scanner permet d’éliminer
l’obstruction !! Ne pas oublier que toute infection urinaire fébrile peut être susceptible d’être une CN.
Permet également de voir s’il n’y pas d’abcès, car dans ce cas, il faudra le drainer.
•
UCRM: à distance de l'infection pour éliminer un reflux vésico-urétéral (c’est une radio avec un produit
de contraste injecté dans la vessie). Chez la femme, lorsqu’il y a une récidive de pyélonéphrite, il faut
éliminer un reflux vésioco-urétéral ; car c’est par là que l’infection se fait ; on recherche un reflux d'urine
à partir de la vessie vers le rein qui est pathologique. On fait donc une UCRM : Urétro Cystrographie
Rétrograde Mictionnelle. On met une sonde dans la vessie, on la remplit de pdc et on regarde si ce pdc ne
remonte pas vers le rein. Ce reflux se traite par voie endoscopique.
4. Formes évolutives
•
Evolution généralement favorable par antibiothérapie.
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•
Abcès du rein +++ (cf étoile sur le schéma) : infection corticale ou médullaire dont les signes sont
semblables à ceux de la pyélonéphrite aiguë, mais avec du pus, c’est une masse ronde hypodense. On va
ponctionner l’abcès.
•
Anthrax du rein : abcès cortical du rein à staphylocoque, liée à une dissémination hématogène.
•
Périnéphrite et phlegmon périnéphritique: infection du pourtour rénal mais aussi de l’environnement
rénal ; du rétro péritoine. Infection un peu plus grave mais rare.
•
Pyonéphrose: rétention d'urines purulentes en amont d'un obstacle, les urines quand elles sont infectées
depuis longtemps deviennent purulentes.
C’est important d’avoir cette notion nosologique des termes à connaître et de retenir l’ambiance générale
autour de la pyélonéphrite ainsi que les conséquences qui peuvent en découler : pyélonéphrite compliquée,
les origines, les traitements. Beaucoup de choses (tumeurs par exemple) peuvent être à l’origine de
l’obstruction.
5. Traitement
− Antibiothérapie immédiate en monothérapie ambulatoire (forme non compliquée de la femme jeune)
− Bithérapie parentérale en hospitalisation dans les autres cas : Fluoroquinolones (ou céphalosporines 3G
plus utilisées) IV +/- aminosides (courte durée). A l’hôpital on donne de la Rocéphine en association avec
des aminosides. C’est le traitement de première intention avant d’avoir le résultat de l’antibiogramme.
− Repos au lit et hydratation ++. C’est fondamental ! on hospitalise les gens surtout pour qu’ils se reposent
et boivent.
− Traitement prolongé per os pendant 2 à 3 semaines, on donne des antibiotiques jusqu'à 48h après
l'apyrexie
− Drainage des urines et des collections purulentes si nécessaire (échographie ++)
− ECBU de contrôle après traitement. Il faut que les urines soient redevenues stériles.
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