D1_UE4_Pharmacologie_et_reins_Guerin_dubourg_04_11_2015

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UE 4 – Rein et voies urinaires
Dr Alexis Guerin-Dubourg
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Plage horaire : 10h45 - 12h45
Promo : DFGSM3 2015/2016
Date : 04/11/2015"
Ronéistes :!"
RASANDISONA RAVONJENA Nicolas!"
WIND Arthur
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Pharmacologie et Rein
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I Rappel de physiologie "
1 Généralités
2 Rappel de physiologie
3 La réabsorption tubulaire
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II Les diurétiques
1 Généralités
2 Les classes pharmacologiques
A Diurétiques de l’anse
B Diurétiques thiazidiques
C Diurétiques distaux : anti-aldostérones
D Diurétiques osmotiques
E Diurétiques inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
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III Médicaments et rein
1 Elimination rénale des médicaments
2 Insuffisance rénale et médicaments
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IV Toxicité rénale des médicaments
1 Généralités et mécanismes
1 Insuffisance rénale aigue
2 Insuffisance rénale fonctionnelle
3 Cytotoxicité dose dépendante
4 Hypersensibilité
5 Autres mécanismes
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V Conclusion
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I. Rappel de physiologie
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1. Généralités
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La fonction principale du rein est de filtrer le sang, vous avez une fonction de détoxification
importante assurée par le foie, en transformant certains métabolites en déchets qui seront éliminés
par le rein, en les solubilisant.
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• Irrigation rénale très importante
• Néphron : 1 million de néphrons par rein
• Surface endothéliale (au contact du sang) environ de la taille d’un court de tennis
• DFG = clairance de la créatinine = 1,6 à 2 mL/s (140 à 180 L/24h)
• contact massif des reins avec les médicaments et métabolites :
• 1/5 des substances circulantes non liées aux protéines est filtré par le glomérule = urine
primitive.
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Ce contact massif des reins avec les médicaments explique aussi la toxicité induite par ces
médicaments.
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2. Rappel de physiologie rénale :!"
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•Filtration glomérulaire : "
◦ 125 mL/min
◦ Phénomène passif (gradient de concentration, ultrafiltration)
◦ Filtration des molécules à PM < 65 kDa (SAH)
◦ Toutes les petites molécules seront filtrées, notamment les médicaments (car ils ont une
taille < 65 kDa) mais cela ne veut pas dire que les médicaments seront définitivement
éliminés (mécanisme de réabsorption des médicaments).
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•Réabsorption tubulaire :!"
◦Phénomène complexe
→transport actif ou facilité
→diffusion passive
! Récupération de nombreux ions (calcium, magnésium, potassium), d’eau (les mouvements de
l’eau sont essentiellement liés au mouvement de Na+) et du glucose.
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◦ Concerne aussi les médicaments
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•Sécrétion tubulaire :
◦ Phénomène actif
◦ Voie d’élimination de certains médicaments (morphine,aspirine …)
◦ Elle correspond de manière générale au moyen d’élimination des molécules qui n’auront
pas été filtrées au niveau glomérulaire ou partiellement .
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Ronéo 2014 : Aucun médicament n’agit sur la filtration glomérulaire. Les seuls qui pourraient agir
de manière indirecte sont ceux qui régulent la PA car ils modifient les pressions afférentes, donc le
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DFG. Les autres qui agissent sur la barrière de filtration glomérulaire sont alors les médicaments
néphrotoxiques en modifiant l’électronégativité de la membrane basale.
Tous les médicaments agissant sur la fonction rénale (diurétiques) agissent sur les mécanismes de
réabsorption tubulaire ! (à retenir !!)
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Schéma qui montre où agissent les médicaments diurétiques, en montrant les différentes classes qui
vont intervenir à différents niveaux. Donc dans un premier temps, un contact avec le glomérule
rénal qui va permettre la filtration et la formation de l’urine primitive qui part vers le tube
contourné proximal, puis anse de Henlé, tube contourné distal et canal collecteur. Il faut savoir que
tout autour des tubules, il y a de nombreux capillaires qui permettent des échanges très importants
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3. La réabsorption tubulaire
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Elle permet de ramener des molécules contenues dans l’urine primitive dans la circulation
sanguine. C’est un phénomène complexe qui se fait principalement par des transports actifs ou
facilités et par des co-transports qui permettent une diffusion facilitée :
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• Pompe Na+/K+/ATPase " TCD et Canal Collecteur "
- Récupération de sodium
- Perte de potassium
- Régulation Aldostérone dépendant (synthèse de la pompe)
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• Pompe Na+/H+ " TCP "
- Récupération de sodium pour garder l’eau
- Nécessite des H+ pour fonctionner
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• Co-transport Na+/K+/2Cl- " Anse de Henlé "
- Transport facilité
- Récupération importante de K+ et Na+
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• Co-transport Na+/Cl- et K+/Cl- " TCD et Canal Collecteur "
- Facilité
- Récupération Na+ et K+
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• Diffusion passive d’eau par osmolarité liée au mouvement du sodium "
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Il faut bien comprendre que les diurétiques vont permettre une perte d’eau par perte de sodium,
donc tous les diurétiques, par définition, vont faire perdre du sodium.
Il faut également tenir compte du fait que le diurétique soit hypo ou hyper kaliémiant pour limiter
les effets secondaires liés à la conduction cardiaque.
Important : Le transport Na+/K+ ATPase permet de récupérer du sodium mais on perd du
potassium au niveau du TCD. L’expression de cette pompe est dépendante de l’aldostérone qui est
une hormone anti-diurétique (rétention hydro sodée et capacité à augmenter l’expression de cette
pompe).
Donc les diurétiques agissant sur cette pompe vont être HYPERKALIEMANTS.
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Ronéo 2014 : Pour retenir :
• transport facilité : Na+ dans le même sens que K+ "
• transport actif : pompe Na+/K+ : Na+ dans le sens inverse du K+ "
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Tube contourné proximal
• Pompe Na+/H+ (mouvement de Na+, pas de K+)
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Anse de Henlé
• Co transport Na+/K+/2Cl-
• Excrétion Mg2+ et Ca2+
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Tube contourné distal et canal collecteur
• Co transport Na+/Cl- et K+/Cl-
• Pompe Na+/K+/ATPase (réabsorption de Na+,
élimination de K+)
• Mécanismes spécifiques au Na+
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Diffusion passive de l’eau tout le long (les
mouvements d’eau suivent les mouvements
sodiques)
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Ronéo 2014 : Ici c’est la même chose mais expliquée
d’une manière différente pour varier l’apprentissage,
ce cours est fait de classifications différentes de
médicaments agissant sur des pompes. Il faut
connaître les mouvements des ions en fonction des
pompes, leurs localisations. On peut alors rapidement
déduire l’effet du médicament (hyper/hypokaliémiant).
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II. Les diurétiques
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Il existe différentes classes de diurétiques qui vont avoir pour objectif de faire perdre du sodium
pour vous faire perdre de l’eau. En perdant de l’eau, vous limitez le volume plasmatique, donc il y
aura une diminution des résistances vasculaires périphériques avec une diminution de la pression
artérielle.
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1. !Généralités!"
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