Spécificités du coeur du sujet âgé Patrick Assayag Hôpitaux Universitaires Paris-Sud

Spécificités du coeur du sujet âgé
Patrick Assayag
Faculté de Médecine Paris-Sud
Hôpitaux Universitaires Paris-Sud
D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet Âgé (Paris-Sud)
Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Âgé
Relations avec l’industrie
• Conférences :
Astra-Zeneca, BMS, Ipsen, Novartis, Pfizer, Sanofi
• Consultant :
Daiichi-Sankyo, Pfizer, Sanofi
• Actions: 0
Sujet âgé : Fonction cardiaque au repos
"normale"
- Le débit cardiaque est conservé en l'absence de pathologie
associée (Etude BALTIMORE),
-
la FEVG est normale
- masse myocardique # normale en l'absence d'HTA,
l'hypertrophie myocardique est fréquente, corrélée à l' HTA
- Vitesse de remplissage VG diminuée
- Capacité d'effort diminuée
Réponse cardiovasculaire à l'effort du sujet âgé
• Sujets jeunes et âgés (60-82 ans)
• Effort par paliers de 3 min
• angioscintigraphie
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•
•
Fc max <
PAM et PAD >
FEVG ↑ peu
EDVI augmenté
ESVI ne diminue pas
↑ de SVI égale
Index cardiaque ↑ moins
Stratton JR. Circulation 1994;89:1648
Effets bénéfiques de l'entrainement sur la capacité
d'effort chez les sujets âgés comme chez les jeunes
Repos:
• Fc de repos ↓
• EDVI de repos ↑
• SVI de repos ↑
effort
• Fc max inchangée
• Index cardiaque max ↑ (16%)
SVI ↑ (18%)
• Mécanismes: EDVI ↑ et FE ↑
• VO2Max +20% et charge max +24%
Stratton JR. Circulation 1994;89:1648
Effet bénéfique de l'activité physique sur la compliance VG
du sujet âgé
Courbes pression-volume chez des seniors sédentaires ou entrainés vs jeune sédentaire
Compliance VG:
Relation Pcap-volume
Volume VG
Sujet âgé sédentaire: possibilité d'élévation importante de la pression
diastolique VG au remplissage ou à l'effort
Arbab-Zadeh A. Circulation 2004;110:1799-1805
Sujet âgé : une bonne activité physique diminue
l'incidence de l'insuffisance cardiaque
Framingham: 1142 sujets d'âge moyen 76 ans , suivi moyen 10 ans
répartis en tertiles d'activité physique:
•Réduction de l'incidence d'apparition d'une insuffisance cardiaque
•Parametre indépendant de protection pour le HFPEF
Kraigher-Krainer E. Eur J Heart Fail 2013;15:742
Rat âgé: L'entrainement physique modifie
l'expression de gènes cardiaques
Ca-ATPase↑ (mRNA et protéine)
Isoformes de la MHC
Recepteur de l'hormone thyroïde
Iemitsu M.Am J Physiol Heart 2004;286:1696
L'entrainement diminue la sénescence cellulaire
chez les sujets âgés
Effet bénéfique sur la longueur des télomères, protéines
stabilisatrices des télomères, inhibiteurs du cycle cellulaire …
(Leucocytes humains, cellules aortiques de souris)
Werner C. Circulation 2009;120:2438
Le vieillissement CV
des données maintenant classiques
1) le vieillissement des grosses
artères entraine une augmentation
de l'impédance de l'aorte et une
surcharge mécanique du VG
compensée ("HTA")
Aging: Vascular stiffening
Olmsted County: 2042 sujets > 45 ans
Elastance artérielle ↑
Pression Pulsée ↑
femmes
hommes
Corrélation entre l'hémodynamique gauche (BNP) et la rigidité
artérielle (Ea)
Redfield MM. Circulation 2005;112:2254-62
L'incidence de l'insuffisance cardiaque congestive:
augmente nettement avec la Pression Pulsée
Framingham: 2040 sujets, âge moyen 61 ans
ans
Tertile 1: 26-48 mmHg
Tertile 2: 49-60
Tertile 3: 61-150 mm Hg
Haider AW. Ann Intern Med. 2003;138:10-16.
Le vieillissement CV
2) altérations myocardiques
spécifiques
Il y a une perte cellulaire, et une dysfonction
contractile latente (FE normale)
Dans le cœur isolé de rat sénescent ,
alors que l'hémodynamique de repos est normale,
la Tension active est ↓
10
Débit coronaire ↓
p<0.001
10
p<0.05
8
g/g HW
6
4
8
+dT/dt ↓
-dT/dt ↓
6
4
2
2
0
0
4 mois
24 mois
Assayag P et al. Hypertension 1997
De la Fibrose myocardique+++
rat adulte
rat sénescent
Rouge Sirius
Collagène x 5
Cross-linking x 5 (rigidité)
Besse S et al. Am J Physiol 1994
Sujet âgé: altération nette de la compliance VG et de son
remplissage, liée à la fibrose et à l'HVG
Humain:
Relation Pcapvolume
Arbab-Zadeh A. Circulation 2004;110:1799-1805
Rat anesthésié
• ↑ Pression/Volume VG
• ↑ collagène et AGEs
Lieber SC. Am J Physiol 2008;295: H860
Sujets âgés: lien capacité d'effort / BNP /
apparition d'une insuffisance cardiaque
• 60 sujets sains: 70-95 ans vs 20-40 ans, FEVG normales
• Sujets âgés: E' ↓ , E/E' ↑ et BNP ↑
• Corrélation- entre la capacité d'effort (VO2max) et BNP
Tretjak M. Ageing 2007
• CHS study: 4200 sujets >65a sans ATCD d'insuffisance cardiaque:
• Un NTpro-BNP élevé ≥190 pg/ml est associé à un risque accru de
survenue d'insuffisance cardiaque et de mortalité
De Filippi CR. J Am Coll Cardiol 2011;58:1497-506
Des anomalies nettes
des indices écho de fonction diastolique
et de certains indices de fonction systolique VG
chez les sujets âgés sans antécédent CV, les
valeurs usuelles de ces indices se rapprochent des
valeurs-seuils pathologiques du sujet jeune:
Effets du vieillissement sur E' et E/E', indices DTI de fonction
diastolique et de pressions de remplissage
1333 sujets sains sans HTA
E' diminue avec l'âge
Vitesse de déplacement de l'anneau mitral en protodiastole
E/E' augmente avec l'âge
Indice de pression diastolique VG
Valeur moyenne de E' chez les sujets sains > 70 ans (8cm/s) et
de E/E' sont proches des valeurs pathologiques du sujet jeune
Okura H. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:41-6
Munagala VK. JASE 2003;16:1049
Alors que la fonction "systolique" paraît normale, la FEVG augmentée
La fonction VG longitudinale diminue avec l'âge
Strain longitudinal global (SLG) et Strain Rate ↓
P<0.001
Valeurs normales: Circulation Heart Failure 18 sept 2013 (Mayo Clinc)
Dalen H. Eur J Echocardiogr 2010;11:176–83
L’EFFET SERPILLIERE
Systole
(torsion antihoraire)
Diastole et suction
(torsion horaire)
La torsion systolique du VG augmente au cours du
vieillissement
Borg AN, Ray SG.
J Am Soc Echocardiogr 2009;22:318-20
Age = HF-PEF: Torsion VG ↑
( IC à FE altérée: Torsion ↓)
Takeuchi M . J Am Soc Echocardiogr 2006;19:1077-84
Fonction VG echoDoppler: Similitudes
vieillissement- Insuffisance Cardiaque à fraction
d'ejection préservée
AGE
IC-FEP
FE normale ou ↑
FE normale
E', Vp
↓
↓
E/E'
↑
↑
S', SLG
↓
↓
Torsion
↑
↑
Sujets âgés sans antécédent CV à FE normale:
• altérations fréquentes des indices de fonction diastolique
• et d'indices fins de la fonction systolique
• Semblables aux altérations observées dans le HFPEF
Des similitudes fonctionnelles, mais aussi
structurelles entre :
- vieillissement,
- insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée
(HFPEF)
- HTA, Diabète, obésité,
maladies chroniques inflammatoires
Fibrose, inflammation
Rôle de l'Inflammation dans la senescence cardiaque, le HF-PEF ?
La surcharge de pression induit
fibrose myocardique et inflammation
(pas la surcharge de volume)
Sténose aortique
fibrose
Shunt aorto-cave
inflammation
Toischer et al. Circulation 2010;122:993
Insuffisance cardiaque à FE Préservée:
augmentation nette du collagène et du cross-linking
biopsies myocardiques
Contrôles
IC-FEP
Rouge Sirius
Collagen Volume Fraction: X 3
(13% vs 4%)
Cross-linking: x 2
Kasner M. J Am Coll Cardiol 2011;57:977-85
↑ masse VG
Remodelage
Fibrose
inflammation
Mitochondries ...
Anomalies pressions de remplissage VG
Valeurs anormales de E', E/E', BNP
Anomalies de la fonction systolique longitudinale
Intolérance à l'effort
HF-PEF
Conclusions
• La senescence est associée à une diminution de
capacité d'effort et de réserve cardiovasculaire
• Favorisée par fibrose, altération de la compliance
ventriculaire (avec anomalies echo, BNP)
• L'entrainement physique les améliore et aide à prévenir
l'insuffisance cardiaque
• Similitudes structurelles et fonctionnelles entre
sénéscence cardiaque et HFPEF