insuffisaence cardiaque du sujet ag

INSUFFISAENCE CARDIAQUE DU SUJET AGE
Dr A.KHELIFA, juin 2009
I/ DEFINITION L’insuffisance cardiaque est définie comme l’incapacité du cœur à assurer dans des
conditions normales, un débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des
différents organes.
II/ EPIDEMIOLOGIE :
L’épidémiologie de l’insuffisance cardiaque est peu connue en France malgré son impact économique
considérable sur le système de santé.
L’incidence de l’insuffisance cardiaque augmente de façon exponentielle avec l’âge, dans l’étude de
Framingham l’incidence annuelle est de 3/1000 dans la tranche d’âge 35-64 ans, et atteint 10/1000
chez ceux de 65-74 ans avec une véritable explosion dans la décennie 85-94 ans.
L’étude Epicale concernant des patients stade III et IV de la NYHA effectuée en Lorraine a estimé
l’incidence à 225 /Million d’habitants avec une prévalence de 500 000 cas avec le même constat
d’élévation avec l’âge de (0,8% entre 50-59 ans à 9,1% entre 80-89 ans)
La mortalité à un an varie de 5% chez les sujets asymptomatiques à 40% chez les patients
symptomatiques.
III/ Etiologies de l’insuffisance Cardiaque (IC)
Maladie coronarienne (60-70% des patients avec IC)_______
HTA (risque d’IC augmenté de 3 fois)__________________
Diabète (risque d’IC augmenté de 2 à 5 fois)_____________
Cardiomyopathie dilatée non ischémique (20% des cas d’IC)
Primitives
Familiales
éthyliques
Carentielles
Post-chimiothérapie
Fibrose sous endocardique
Amylose
Myocardiopathies hypertrophiques
Valvuloplasties
Myocardites
Troubles du rythme
IV/ PHYSIOPATHOLOGIE
A/ Vieillissement cardio-vasculaire normale :
Pour aborder la pathologie du sujet âgé, il est indispensable de connaître son état normal, le
vieillissement physiologique du système cardio-vasculaire s’accompagne de modifications structurales et
fonctionnelles (tab ci-dessous)
Modifications cardiovasculaires physiologiques chez le sujet âgé
Hypertrophie ventriculaire gauche
Diminution du remplissage ventriculaire gauche
Augmentation de la contribution auriculaire au remplissage
Augmentation de la rigidité artérielle
Augmentation de l’impédance aortique
Diminution de la sensibilité des baroréflexes
Diminution de la réponse aux catécholamines
Augmentation des résistances vasculaires périphériques
B/ Mécanismes physiopathologiques d’adaptation cardiovasculaire
1) Activation neuro-humorale
a) Activation du système sympathique :
•
augmentation de la contractilité myocardique (effet transitoire)
•
augmentation de la résistance systémique et de la poste charge
•
tachycardie avec risque ischémique accru
b) Activation du système Rénine-Agiotensine-Aldostérone
•
augmentation de la résistance systémique due à l’effet vasoconstricteur de l’Angiotensine II
•
Rétention hydrosaline induite par l’Aldostérone
c) Activation de nombreux autres systèmes régulateurs
•
hypersécrétion d’endothéline et des peptides natriurétiques (ANP et BNP),
•
activation de certaines cytokines de type « inflammatoire » tel le TNF (Tumor Necrosis Factor)
2) Mécanismes régis par La loi de FRANK-STARLING
En présence d’une cardiopathie, contrairement a la situation physiologique, l’augmentation de la pré
charge n’induit pas une augmentation de la contractilité myocardique.
Le ventricule gauche défaillant utilise comme mécanisme compensateur l’hypertrophie et la dilatation.
•
L’hypertrophie compensatrice augmente certes le nombre d’unités contractiles disponibles, ce
qui dans un premier temps semble contribuer au maintien de la fonction systolique du ventricule
gauche. Cette hypertrophie trouve cependant vite ses limites : elle est coûteuse en oxygène, altère la
fonction diastolique et gêne le remplissage du ventricule gauche.
•
La dilatation augmente le volume télé diastolique et permet donc dans un premier temps, à
fraction d’éjection constante, de maintenir le volume d’éjection systolique. Là aussi, ce mécanisme
compensateur à un coût : la dilatation de la cavité ventriculaire gauche augmente la tension pariétale
(loi de Laplace) ce qui contribue à augmenter les besoins en oxygène et en énergie du myocarde,
phénomène particulièrement délétère lorsque la cardiopathie est d’origine ischémique, éventualité de
loin la plus fréquente, tout du moins dans les pays développés.
V/ FACTEURS FAVORISANTS
Pour faire une insuffisance cardiaque, en plus des effets du vieillissement sur le cœur, il faut une
cardiopathie sous-jacente et un facteur déclenchant (1+2+3 de Bouchon), qui peut être peu de choses
chez une personne âgée Un écart de régime, une absorption inhabituelle de sel (eau pétillante,
médicaments effervescents, huîtres du réveillon, charcuterie ou aliments à base de poissons salés,
repas au restaurant ou séjour chez des proches…)
Les facteurs de décompensations à rechercher systématiquement :
Ecart de régime ou de traitement
Infection systémique, infection pulmonaire
Poussée hypertensive
Cause iatrogène [anti arythmiques, inotropes (-)]
Anémie
Troubles de rythme et/ou de conduction
Embolie pulmonaire
Abus d’alcool
Insuffisance rénale
VI/ CLASSIFICATIONS DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
A Classification fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA)
Sur le plan clinique on distingue 4 stades de l’insuffisance cardiaque :
Stade I
Stade II
Stade III
Stade IV
absence de symptômes
symptômes survenant au cours d’une activité courante
symptômes survenant aux petits efforts
symptômes survenant au repos
Diseases of the Heart and Blood Vessels. Nomenclature and criteria for
Diagnosis. Boston, Little, Brown and Co ; 1964 , P114
Cette classification n’est pas utilisable et n’a que peu d’intérêt chez le sujet âgé compte tenu des
atypies et de la mobilité réduite rencontrées au grand âge.
B Une nouvelle classification a été récemment proposée par l’American college of Cardiology et
l’American Heart Association.Elle est basée davantage sur l’évolution et la progression de l’affection :
Stade A : présence de facteurs de risque de développer une insuffisance cardiaque sans atteinte
structurelle ou fonctionnelle
Stade B : présence d’anomalies structurelles ou fonctionnelles sans symptômes d’insuffisance
cardiaque
Stade C : présence de symptômes d’insuffisance cardiaque et d’anomalies cardiaques
structurelles et fonctionnelles
Stade D : insuffisance cardiaque terminale résistante au traitement conventionnel
(Source : JACC, vol 38 n°72001 : 2101-13)
C- Les différentes formes cliniques d’insuffisance cardiaque
1) Insuffisance cardiaque gauche, droite ou globale
a) Pour l’insuffisance cardiaque gauche le signe fonctionnel est la dyspnée. Celle ci peut être
déclenchée à l’effort, spontanée parfois nocturne, paroxystique.
Les signes physiques sont : la tachycardie, un bruit de galop, un souffle d’insuffisance mitrale, des
râles crépitants.
b) Pour l’insuffisance cardiaque droite les signes comprennent le foie cardiaque (congestion
hépatique, la turgescence des veines jugulaires l’œdème des membres inférieurs et l’oligurie).
c) L’insuffisance cardiaque est dite globale devant l’association des signes gauche et droite.
2) Insuffisance cardiaque aiguë ou chronique
a) Insuffisance cardiaque aiguë
Les mécanismes d’adaptation n’ont pas le temps de se mettre en place (exemple : infarctus du
myocarde, bloc auriculo-ventriculaire aigu, rupture de cordage mitral, embolie pulmonaire…).
b) Insuffisance cardiaque chronique
L’insuffisance cardiaque peut être longtemps bien tolérée grâce aux mécanismes d’adaptation.
Des facteurs surajoutés peuvent déclencher une décompensation aiguë (infection, trouble du rythme,
arrêt de traitement…).
3) Insuffisance cardiaque de bas débit ou de haut débit
Une baisse du débit cardiaque au repos ou à l’effort caractérise l’insuffisance cardiaque apparaissant
dans la plupart des formes de cardiopathies (congénitale, valvulaire, hypertensive, coronarienne,
cardiomyopathie…).Un certain nombre d’affections sont responsables d’insuffisance cardiaque à
haut débit : thyréotoxicose, fistule artério-veineuse, Béribéri, maladie de Paget, anémie…etc.
4) Insuffisance cardiaque systolique ou diastolique
L’insuffisance cardiaque peut être due à une anomalie de la fonction systolique, conduisant à un
défaut d’expulsion du sang (insuffisance cardiaque systolique) ou à une anomalie de la fonction
diastolique, conduisant à un défaut de remplissage ventriculaire (insuffisance cardiaque
diastolique).Sur le plan clinique, il peut s’avérer difficile de faire la différence entre un
dysfonctionnement ventriculaire systolique et diastolique ; le tableau ci-dessous résume leurs
principales caractéristiques.
Caractéristiques cliniques de l’insuffisance cardiaque systolique et diastolique
Insuffisance cardiaque
Antécédents
Examen clinique
Rx thorax
Systolique
Diastolique
IDM ancien ou aigue
HTA ; OAP, ischémie myocardique aigue
Cardiomégalie, Galop B3, Insuffisance Taille du cœur normal ou modérément
mitrale chronique ou aortique
agrandie, galop B4, souffle systolique
d’éjection
cardiomégalie
Taille du cœur normal
Fraction d’éjection
< 40 %
> 40 % et E/A < 0,60 (normale >0,75)
Echocardiographie
Cavités dilatées avec parois VG fines
VG à parois épaisses hyper dynamiques
Traitement
Digitaliques, IEC, Diurétiques
Diurétiques*, Inhibiteurs calciques,
B bloquants ; IEC
VII/ PARTICULARITES CLINIQUES DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE AU GRAND AGE
L’insuffisance cardiaque est un syndrome clinique dû à une anomalie de la fonction ventriculaire dont le
diagnostic est souvent facile à établir, si le contexte est évocateur. Mais plus délicat chez un patient
présentant une forme fruste ou atypique tel est le cas du sujet âgé où les symptômes sont souvent
intriqués du fait de l’existence de pathologies associées (respiratoire, anémie, déconditionnement
physique…).
A/ Signes fonctionnels
1) La dyspnée : La dyspnée d’effort est souvent difficilement interprétable chez les patients âgés dont
la mobilité est souvent limitée (causes pulmonaire et cardiaque peuvent coexister). La dyspnée de
repos peut être absente ; l’orthopnée reste un bon argument en faveur de l’origine cardiaque de la
dyspnée.
2) Signes de bas débit : L’asthénie est un deuxième symptôme fréquemment retrouvé souvent en
rapport avec un bas débit ou une hypotension artérielle. Certains signes généraux non spécifiques tels
que la confusion mentale, les troubles du comportement, la désorientation temporo-spaciale, les
troubles du sommeil, les chutes, la perte d’autonomie, peuvent parfois représenter la seule
manifestation clinique de l’insuffisance cardiaque chez le sujet âgé.
3) Oedèmes périphériques : Ils sont fréquents chez les personnes âgés et non spécifiques.
L’insuffisance cardiaque doit être évoquée au même titre que d’autres pathologies fréquentes
(pathologie rénale, malnutrition, insuffisance ou compression veineuse, lymphoedème).
B Signes physiques
1) Râles pulmonaires : Les râles pulmonaires inspiratoires (crépitants) sont souvent retrouvés en
dehors de toutes pathologies cardiovasculaires. Il faut les rechercher après la toux du fait d’une
hypoventilation alvéolaire fréquente.
Une fibrose pulmonaire peut également être responsable de crépitants chez les sujets âgés.
En outre l’œdème pulmonaire peut s’accompagner d’un bronchospasme aboutissant à une véritable
dyspnée asthmatiforme pouvant orienter à tort vers une origine pulmonaire.
L’absence de râle pulmonaire rend moins probable l’existence d’une insuffisance cardiaque gauche.
2) Signes d’insuffisance cardiaque droite : Les signes témoignant de l’élévation des pressions de
remplissage droite sont : l’hépatomégalie plus ou moins douloureuse, le reflux hépato-jugulaire, les
œdèmes des membres inférieurs et la turgescence des jugulaires. Ces signes peuvent simuler une
pathologie abdominale.
3) La tachycardie : Elle manque souvent chez le sujet âgé du fait de la coexistence fréquente de
troubles de la conduction ou d’une sensibilité particulière aux médicaments bradycardisants.
4) Les bruits du cœur: Le B4 n’a pas de valeur diagnostique chez la personne très âgée, le B3 est
souvent difficile à retrouver ; l’auscultation est surtout utile pour rechercher une étiologie notamment un
rétrécissement aortique calcifié suspecté devant l’existence d’un souffle systolique ancien, la survenue
d’un souffle récent d’insuffisance mitrale fait suspecter une rupture de cordage.
La présentation atypique de l’insuffisance cardiaque chez le sujet âgé doit faire rechercher
systématiquement les co-morbidités qui modifient les signes cliniques notamment :
* Le syndrome confusionnel est souvent une réponse clinique au stress fréquent chez le sujet âgé en
présence de lésions cérébrales dégénératives ou vasculaires et/ou de prise de médicaments qui
altèrent la vigilance, ainsi l’aspect psychiatrique risque d’orienter à tort le patient vers des services non
cardiologiques.
* Le syndrome dépressif est présent dans 24 à 42% des décompensations cardiaques chez le s âgé
* Les syndromes démentiels dont la prévalence est également croissante, sont un facteur limitant de la
prise en charge. Ils peuvent masquer le diagnostic d’insuffisance cardiaque via les difficultés de
communication. A l’inverse l’insuffisance cardiaque peut être un facteur d’aggravation d’une démence
préexistante et parfois même présenter la circonstance de découverte d’une démence jusque là non
connue, certains auteurs ont analysé l’association pathologique insuffisance cardiaque et démence et
ont trouvé une co-existence chez 50% des insuffisants cardiaques âgés.
Il faut noter par ailleurs que les deux syndromes partagent les mêmes facteurs de risque en particulier
l’hypertension artérielle.
* Affection de l’appareil locomoteur et de l’équilibre : ces affections souvent intriquées sont
responsables d’une inadaptation à l’effort. La perte d’autonomie peut masquer la dyspnée d’effort, à
l’inverse, un effort apparemment peu important peut s’accompagner d’une dyspnée majeure.
VIII/ PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE CHEZ LE SUJET AGE
•
Le texte intégral des recommandations européennes a été publié dans l’archive des maladies
du cœur et des vaisseaux, tome 97, n° 7/8 juillet- août 2004 et dans La revue de Gériatrie,
tome 29, n° 08 Octobre de la même année.
PLAIDOYER POUR UNE APPROCHE GERIATRIQUE GLOBALE
La prise en charge de l’insuffisance cardiaque du sujet âgé doit s’accompagner d’une évaluation
gérontologique standardisée ayant fait ses preuves en matière de réduction de la morbimortalité et du
nombre d’hospitalisations, elle est indispensable pour apprécier les éléments médicaux et
psychosociaux, elle doit permettre par l’utilisation de tests simples, un dépistage rapide des pathologies
associées, une évaluation de la dépendance et de la situation sociale.
Il faut souligner aussi l’importance du dépistage des éléments de fragilité exposant au risque de
décompensation d’organes en cas de situation de stress par réduction des capacités de réserves
fonctionnelles. Dans les situations complexes une évaluation gériatrique standardisée faite par une
équipe spécialisée doit être proposée.
L’élaboration des recommandations européennes représente un travail énorme dont on espère recueillir
un double bénéfice, à savoir l’optimisation de l’homogénéisation de la prise en charge diagnostique et
thérapeutique de l’insuffisance cardiaque en Europe. La pratique française est très facilement adaptable
à ces recommandations, sous réserve de se référer également aux AMM des différents médicaments
indiqués dans le traitement de cette maladie.
1) RECOMMANDATIONS DIAGNOSTIQUES
Les Méthodes diagnostiques misent à la disposition du médecin sont nombreuses, les signes cliniques
sont parfois difficiles à appréhender, souvent recueillis avec subjectivité, avec une faible valeur
prédictive et une forte variabilité inter observateurs. Les examens recommandés pouvant contribuer au
diagnostic sont :
a)-L’Electrocardiogramme : non spécifique, seule la comparaison de tracés, si un tracé antérieur de
référence existe, peut avoir une valeur contributive.
b)-La radiographie thoracique : son analyse peut être difficile chez le sujet âgé, elle est rarement
réalisée dans des conditions optimales (elle ne peut être interprétée sur un cliché pris au lit) et il existe
la plupart du temps une pathologie broncho-pulmonaire ou une déformation thoracique associée. La
cardiomégalie peut aider pour le diagnostic mais elle manque en cas d’insuffisance cardiaque
diastolique
c)-L’échocardiographie: elle doit être systématique mais elle reste sous utilisée dans la pratique
courante surtout chez les personnes âgées, c’est l’examen de choix pour préciser l’existence, le type et
l’étiologie de l’insuffisance cardiaque. La fraction du ventricule gauche (FEVG) est mesurée au mieux
en bi-dimentionnel. On parle de dysfonction ventriculaire systolique quand la FEVG est < 40% dans ce
cas le VG est souvent dilaté, lorsque la FEVG est > 40%, on parle de fonction systolique conservée, le
ventricule gauche est ici généralement hypertrophié. L’échocardiographie aide aussi au diagnostic
étiologique en permettant le diagnostic et la quantification d’un rétrécissement aortique ou d’une autre
valvulopathie
d)-La ventriculographie isotopique: sa faible disponibilité et son coût en font un examen de deuxième
intention.
e)-La coronarographie: cet examen est recommandé en l’absence de contres indications, en vue
d’une éventuelle intervention de revascularisation coronaire.
f)-Les examens biologiques : les examens suivants doivent être demandés de façon systématique :
Une NFS, un ionogramme sanguin, créatininémie, glycémie, bilan hépatique, une C-réactive protéine,
Albuminémie, TSH, troponine et un ECBU.
Il s’agit de dosages indispensables à la recherche d’un facteur déclenchant ou de décompensation
(anémie, dysthyroïdie notamment sous amiodarone, un diabète méconnu, un facteur ischémique, une
infection
Le dosage de la créatinine permet d’adapter les différents traitements, avec de la formule de Cockcroft.
Clairance de la créatinine(ml/mn)=poids(kg).(140-âge).k/créatinémie(µmol/l)
K=1,04 chez la femme et 1,23 chez l’homme
En ce qui concerne le dosage plasmatique des peptides natriurétiques (BNP, pro- BNP…) aucune
étude n’a pour l’instant évalué leurs valeurs diagnostiques dans des populations de plus de 75 ans.
2) RECOMMANDATIONS THÉRAPEUTIQUES
Les objectifs définis dans les recommandations de la société européenne de cardiologie restent
applicables au sujet âgé c’est l’amélioration de la qualité de vie des patients par :
• la réduction des symptômes
• la réduction du nombre d’hospitalisations
• la réduction de la mortalité
• le ralentissement de la progression de la maladie
Chez la personne âgée l’amélioration des symptômes doit être l’objectif prioritaire pour restaurer la
meilleure qualité de vie possible.
Le rapport bénéfices/risques des associations thérapeutiques, doit être soigneusement pesé chez le
sujet âgé sur une base individuelle et faire l’objet de réévaluations régulières et ce d’autant plus que le
patient est fragile et /ou a des facteurs co-morbide associés.
Fautes d’études spécifiquement consacrées l’insuffisance cardiaque du sujet âgé ou très âgé, la
majorité des recommandations sont extrapolées à partir des preuves thérapeutiques obtenues sur des
populations plus jeunes
a) Traitement de l’insuffisance cardiaque systolique
Depuis le traitement régime désodé et digitalo-diurétique, le traitement de l'insuffisance cardiaque a
évolué avec les nouvelles recommandations européennes
•
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont devenus le médicament de première
intension car ils améliorent les symptômes mais ont également démontré une diminution de la
mortalité. Les posologies initiales sont faibles après contrôle de la kaliémie et ont augmenté
progressivement. Selon les résultats de l'enquête européenne de pratiques, les IEC sont
prescrits chez 60% des patients français mais malheureusement à des doses trop faibles.
L'amélioration de l’état de santé des patients passe par des prescriptions d'IEC à forte dose et
la baisse de la TA ne doit pas faire diminuer les doses si elle est asymptomatique. L'accent doit
également être mis sur l'éducation du patient qui doit connaître les signes d'alerte et la gestion
des médicaments. Chez les patients porteurs d'une dysfonction systolique ventriculaire gauche
asymptomatique, ils réduisent la mortalité et empêchent la constitution d'une IC clinique.
•
Les antagonistes de l'angiotensine II ont montré dans les ELITE I et II versus captopril une
action équivalente et synergique avec les diurétiques. Leur place demande encore à être
précisée. Pour le moment, les AAII sont une alternative chez les patients développant des
effets secondaires sous IEC.
•
Les diurétiques de l'anse en luttant contre la rétention hydrosodée restent indiqués mais ils
nécessitent une surveillance biologique régulière. En cas de réponse insuffisante, il a été
proposé d'associer des diurétiques thiazidiques si la fonction rénale le permet.
•
La spironoloactone à faible dose (25 à 50 mg) a montré un bénéfice sur la mortalité dans
l'insuffisance cardiaque sévère (stades III et IV) en association avec un IEC (Etude RALES :
baisse de 30% de la mortalité et des hospitalisations). La surveillance de la kaliémie et de la
fonction rénale sera particulièrement nécessaire
•
Les digitaliques sont efficaces en cas de FA. Pour les patients en rythme sinusal, ils
améliorent indiscutablement la tolérance à l'effort et diminuent le nombre d'hospitalisations pour
OAP mais au prix d'un risque accru de troubles du rythme (et de mortalité..).
•
Les bêta-bloquants ont été longtemps contre-indiqués. Ils sont désormais le deuxième
traitement (en association avec les IEC et/ou les diurétiques) et sont généralement
cliniquement très bien tolérés s'ils sont introduits à doses très progressives et par palier de 15
jours. Ils augmentent la fraction d'éjection en réduisant les pressions dans le ventricule gauche.
Le bénéfice sur la mortalité a été démontré pour le bisoprolol, le métoprolol et le
carvédilol.Selon l'étude Mérit-hf portant sur des patients au stade II et III (cf. tab n°6), ils
réduisent la mortalité globale de 34%, les morts subites de 41% et les décès liés à des
complications de l'insuffisance cardiaque de 49%.
•
L'étude COPERNIC US devrait étendre l'indication au stade IV . Ces bénéfices ne se sont pas
démontrés chez les sujets de plus de 70 ans.
•
Les nitrés améliorent la tolérance à l'effort et restent utiles quand la gêne persiste malgré un
traitement optimum.
•
Les antiarythmiques augmentent la mortalité globale (classe IC) et ne paraissent plus indiqués
à l'exception de l'amiodarone qui dans l'étude GESICA a montré son intérêt ( 300 mg/J) dans
l'IC congestive sévère en diminuant les morts subites ( probablement par trouble du rythme ) et
le nombre d'hospitalisations.
•
Faut-il associer plus systématiquement un antiagrégant plaquettaire type aspirine ? Le
oui semble être la réponse. En effet, les épisodes de troubles du rythme même
asymptomatique sont une complication (outre l'IDM) fréquente
•
Le régime sans sel reste important mais ne doit pas être trop strict (sauf stade IV) et ne pas
induire une dénutrition en particulier chez la personne âgée. Il suffit généralement de très
modérément saler lors de la cuisson et de fournir au patient une liste d'aliments riches en sel.
Les épices, sels de régime peuvent être utilisés.
b) Traitement de l’insuffisance cardiaque diastolique
La dysfonction diastolique est particulièrement fréquente chez les sujets âgés. Environ 50 % des
patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë ont une fonction systolique conservée ; le
traitement demeure cependant empirique, ces patients étant généralement exclus des grands essais
contrôlés. Ainsi, les stratégies thérapeutiques employées dans l’insuffisance cardiaque diastolique
sont basées sur des données concernant des petits groupes de patients, des expériences cliniques et
des concepts physiopathologiques.
C) CHIRURGIE CARDIAQUE ET CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
L’âge, à lui seul, n’est pas une contre-indication à la chirurgie de pontage aorto-coronaire ou de
remplacement valvulaire. D’une façon générale, l’examen préopératoire doit prendre en compte les
grandes fonctions de l’organisme et les co-morbidités. Le recours à l’angioplastie coronaire est de plus
en plus utilisé chez le patient âgé ; cette technique de revascularisation s’avère utile lorsqu’elle est
possible .Toute indication chirurgicale, qu’il s’agisse d’une revascularisation coronaire ou d’une
chirurgie valvulaire repose sur l’analyse du rapport bénéfice (amélioration de la survie et/ou de la gêne
fonctionnelle)/risque opératoire. Ce dernier reste plus élevé chez le sujet âgé en dépit des progrès de
l’anesthésie et du suivi postopératoire.
D) LA RESYNCHRONISATION MULTISITE
La resynchronisation dans l'insuffisance cardiaque n'est plus au stade de l'expérimentation. Elle a
actuellement des indications bien validée et d'autres encore discutée. Les études les plus anciennes
avaient déjà démontré un effet de la resynchronisation sur l'amélioration des symptômes et de la
qualité de vie, sur l'allongement de la distance de marche (test de marche de 6 mn), sur l'amélioration
de la fraction d'éjection, de l'insuffisance mitrale, et de la VO2 max"
Les études ont démontré un intérêt pour les patients ayant une fraction d'éjection inférieure ou égale à
35%. De même, concernant les diamètres ventriculaires qui ne sont pas précisés dans les
recommandations européennes, il faut rappeler que les patients inclus dans les études randomisées
avaient des diamètres télé diastoliques ventriculaires gauches augmentés
IX/ PRÉVENTION DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
La prévention de l’IC repose sur la prise en charge précoce et efficace des facteurs étiologiques. Cela
s’applique particulièrement à l’hypertension artérielle et à l’ischémie myocardique.