L`insuffisance Cardiaque à fraction d`éjection réduite et

L’insuffisance Cardiaque à fraction d’éjection réduite et préservée
12 ième congrès annuel ASMIQ
Marie‐Claude Brochu
Cardiologue échocardiographiste
Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke
Objectifs de la présentation
• IC à fraction d’éjection réduite:
– Indication d’un cathétérisme cardiaque et recherche d’étiologies non‐ischémiques
– Prescrire un BNP lorsque approprié
– Traitement selon la NYHA
• IC à fraction d’éjection préservée:
– Critères Dx et étiologies
– Traitement Objectifs personnels
• J’ai 1 heure pour passer tout mon contenu…
• C’est parti!!!
IC aiguë : Trop souvent négligée?
*1-year mortality for ADHF is 20-30% and for Acute MI is 10-15%
Les hospitalisations pour IC augmentent d’un stade de classification NYHA à l’autre
• Le risque d’hospitalisation pour toutes causes s’accroît d’un stade de classification NYHA à
l’autre
P vs IC de classe I.
Données issues des patients de l’étude DIG (n = 988). Suivi médian de 38,5 mois.
Ahmed A et al. Am Heart J 2006;151:444‐50.
La mortalité par IC augmente avec l’aggravation de la classification NYHA
• La classification NYHA la plus grave est associée à un risque plus élevé de décès
P vs IC de classe I.
Données issues des patients de l’étude DIG (n = 988). Suivi médian de 38,5 mois.
Ahmed A et al. Am Heart J 2006;151:444‐50.
Nombre de décès par ICC (réels et projetés) au Canada entre 1980 et 2025
Fondation des maladies du cœur du Canada. NYHA I‐IV
Facteurs de risque
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hypertension*
Cardiopathie ischémique*
Diabète*/syndrome métabolique
Hyperlipidémie*
Tabagisme*
Obésité
Âge avancé
Sexe masculin
Origine ethnique
Inactivité physique
Forte consommation d’alcool
* Principales cibles de la prévention
•
•
•
•
•
•
•
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•
•
•
Apport sodique excessif
Agents cardiotoxiques
Antécédents familiaux/facteurs génétiques
Fraction d’éjection faible*
Fonction diastolique altérée
Hypertrophie du ventricule gauche
Élévation des biomarqueurs neurohormonaux
Anomalies de l’ECG
Rapport cardio‐thoracique élevé
Microalbuminurie
Fréquence cardiaque élevée au repos
Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol 2007;23(1):21‐45.
L’investigation initiale
Fonction rénale, électrolytes, hémogramme, troponine
○ ECG
○ Radiographie pulmonaire
○ Échocardiogramme (faute de résultats récents)
○ Dosage du BNP, si le diagnostic demeure incertain
○
•
Rechercher un facteur déclenchant chez tous les patients
(Classe I, niveau C)
•
Chez certains patients, il serait utile d’évaluer l’albuminurie, le taux de D‐dimères, les fonction hépatique et thyroïdienne, ainsi que la gazométrie sanguine artérielle
Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol 2007;23(1):21‐45.
Cardiopathie ischémique et IC
• MCAS:
• Responsable de plus de 60% des cas IC avec FeVG diminuée
• Contribue à la progression de l’IC:
– Dysfonction endothéliale
– Ischémie
– Infarctus
• Présente chez IC FeVG préservée
Cardiomyopathie et IC
• Plus du ⅓ des patients avec cardiomyopathie non ischémique présente des douleurs thoraciques
• Stratification non‐invasive souvent positive
– Perfusion non homogène – Anomalies mouvement paroi. Question 1
L’INDICATION D’UN CATHÉTÉRISME CARDIAQUE • Le cathétérisme cardiaque devrait être envisagé chez les patients avec MCAS connue ou suspectée pouvant causer ou contribuer à
l’IC (Classe 1 niveau C)
Le cathétérisme cardiaque
Le cathétérisme cardiaque
• Pas MCAS ou DRS:
– Jeune patient pour R/O anomalie congénitale
– DM
Question 2
RECHERCHE DE CAUSES NON ISCHÉMIQUES Quand soupçonner et diagnostiquer les
autres myocardiopathies?
•
L’anamnèse devrait tenir compte des aspects suivants :
– antécédents familiaux
– affections concomitantes
– Malignité radiothérapie ou chimiothérapie
– Troubles endocriniens
– Voyages – Toxines
– état nutritionnel
– médecine douce/naturopathie
– Drogues
– VIH
(Classe I, niveau C)
Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.
DxD cardiomyopathie (2)
Troubles
endocriniens
Toxines
Troubles
nutritionnels
Acromégalie
Alcool
Anorexie mentale
Insuffisance
Chimiothérapie
Déficit en :
Drogues illicites et médicaments
- carnitine
Syndrome de Cushing
Métaux lourds (Co, Hg, P)
- protéine
Hyperthyroïdie
Plantes médicinales
- sélénium
Hypothyroïdie
Radiations
- thiamine
corticosurrénale
Phéochromocytome
Hypervitaminose D
et hypophosphatémie
Investigation Recommandations
Le choix de test(s) est fondé sur une anamnèse et un examen physique attentifs. Lorsque les signes cliniques tendent vers une cause possible et qu’il est raisonnable de croire que les résultats des tests modifieront les soins cliniques, les tests doivent être réalisés.
(Classe I, niveau C)
DX et évaluation de la myocardiopathie •
•
•
•
•
•
•
•
Hémochromatose : Ï la ferritine > 200 µg/L chez les F préménopausées, 300 µg/L chez les H et les F ménopausées; saturation en transferrine à jeun de > 45 % à 50 % Sclérodermie généralisée évolutive : présence d’anticorps –
antigènes nucléaires solubles, hypergammaglobulinémie, anémie hémolytique microangiopathique
Phéochromocytome : métanéphrine plasmatique : sensibilité de 96 %, spécificité de 85 %
Syndrome hyperéosinophilique : > 1 500 cellules/µL, anémie chronique chez 50 % des patients, numération plaquettaire variable
Maladie de Fabry : Ð de l’activité de l’alpha‐galactosidase plasmatique et concentration urinaire élevée en globotriaosylcéramide
Dépistage du VIH : ✚
Phéochromocytome : métanéphrines urinaires
Myocardiopathie restrictive amyloïde : protéine amyloïde
Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.
Question 3
PRESCRIRE UN BNP LORSQUE APPROPRIÉ
Dosage du BNP et du NT‐proBNP dans l’IC
Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol 2007;23(1):21‐45.
Dosage du BNP ou du NT‐proBNP dans l’IC
Recommandations
• Le taux de BNP ou de NT‐proBNP devrait être mesuré lorsqu’on veut confirmer ou écarter un diagnostic d’IC dans un contexte de soins ambulatoires ou de soins d’urgence, chez les patients dont le diagnostic clinique est incertain
(Classe I, niveau A)
Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol
2007;23(1):21‐45.
Étude BNP
Strunk A et al. Am J Med 2006;119(1):69.e1-11.
Dosage du BNP ou du NT‐proBNP dans l’IC
• Le dosage serait aussi indiqué chez les patients dont l’IC est connue, aux fins de
stratification du pronostic
(Classe IIa, niveau A)
Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol
2007;23(1):21‐45.
Concentration de BNP pour la prédiction d’évènements cliniques
Décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
0
20
40
60
80
100
Harrison A et al. Ann Emerg Med 2001;39(2).
Dosage du BNP ou du NT‐proBNP dans l’IC
• Le dosage séquentiel du BNP ou du NT‐
proBNP peut être envisagé pour mieux orienter le traitement de l’IC
(Classe IIb, niveau B)
Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol
2007;23(1):21‐45.
Caractéristiques cliniques
Conclusions de la méta‐analyse
HEART FAILURE PROTECT halted: Event rates fall by treating HF with natriuretic‐peptide guidance
DECEMBER 11, 2009 | Steve Stiles
Question 4
TRAITEMENT SELON LA NYHA
NYHA I‐IV
Méta‐analyse de la prise en charge multidisciplinaire de l’IC
La durée des interventions dans les études groupées variait entre une visite et 30 mois.
McAlister FA et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:810‐9.
Tx non pharmacologique
(Classe I, Niveau C)
(Classe I, Niveau C)
Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.
L ’immunisation
(Classe I, Niveau C)
Prise en charge de l’insuffisance cardiaque
Prévention et traitement de l’insuffisance cardiaque (IC)
Prévention de l’IC : traiter tous les FR cardiaques; si la FÉVG est faible, prescrire un IECA +/‐ bêta‐bloquant
En présence de symptômes d’IC et d’une FÉVG > 40 %, traiter la cause, p. ex., hypertension, ischémie
Envisager un IECA/ARA, bêta‐bloquant
En présence d’IC systolique et d’une FÉVG < 40 %
Tous les patients présentant un IC systolique symptomatique :
• Prescription d’un diurétique adaptée au patient
• Enseignement sur :
Syndrome d’IC
Signes et symptômes d’alarme
Autosurveillance
Traitement médicamenteux
Pronostic Si la FÉVG < 30 %, envisager le recours à un DCI IECA
+
Bêta‐bloquant
Intolérance
Prescrire un ARA
Intolérance
Régler aux doses cibles
État clinique stable
Symptômes persistants
Si le complexe QRS > 120 ms, envisager le recours à un TRC
Classe III de la NYHA Prescrire un ARA
Envisager un dérivé
nitré/hydralazine Maintenir le traitement
Ajouter un ARA
Digoxine/dérivés nitrés ou associer des diurétiques
En cas d’IC réfractaire, envisager la transplantation Classe IIIb – IV de la NYHA Spironolactone
Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol 2007;23(1):21-45.
* L’essai Healing and Early Afterload Reduced Therapy (HEART) a montré que la dose efficace pour atténuer le remodelage du ventricule gauche était de 10 mg od. † Non disponible au Canada.
Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.
Réduire les conséquences de l’ICC avec une pharmacothérapie combinée
1
2
3
1. SOLVD Inv. N Engl J Med 1991;325(5):293-302. 2. CIBIS-II. Lancet 1999;353(9146):9-13. 3. Young JB et al. Circulation 2004;110(17):2618-26.
Dans quels cas les ARA sont‐ils indiqués? • En cas d’intolérance aux inhibiteurs de l’ECA (Classe I, Niveau A)
•
Comme traitement complémentaire aux IECA lorsque les bêta‐bloquants sont contre‐indiqués ou non tolérés Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.
Granger CB et al. Lancet 2003;362:772‐6.
(Classe IIa, Niveau B)
Quand utiliser les ARA comme traitement supplémentaire?
• Chez les patients présentant des symptômes d’IC persistants malgré un traitement optimal avec des inhibiteurs de l’ECA et des bêta‐bloquants
(Classe I, Niveau A)
Pfeffer MA et al. Lancet 2003;363:759‐66. Cohn JN et al. N Engl J Med 2001;345:1667‐75. Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.
Quand faire appel à des antagonistes de l’aldostérone?
Spironolactone :
• Patients présentant une FEVG ≤ 30 % et des symptômes sévères malgré l’optimisation d’autres traitements
(Classe I, Niveau B)
Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:709‐17.
Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.
27 mai 2010
Emphasus‐HF
•
•
•
•
•
Éplérénone vs placebo
NHYA II
Tx médical optimal
Éplérénone 25 mg puis 50 mg à 1 mois
Issu primaire:
– Mortalité CV ou hospitalisation IC
Quand utiliser de la digoxine? • Pour les symptômes et réduire les hospitalisations chez les patients présentant des symptômes persistants en dépit de l’optimisation d’un traitement médical
(Classe I, Niveau A)
Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.
The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997;336:525‐33.
Quand utiliser des nitrates et de l’hydralazine?
• Chez les autres patients présentant une IC et ne tolérant ni les inhibiteurs de l’ECA ni les ARA
(Classe IIb, Niveau B)
• Chez les Afro‐Américains et IC systolique
(Classe IIa, Niveau A)
Cohn et al. N Engl J Med 1986;314:1547‐52.
Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23‐45.
La resynchronisation cardiaque
Recommandations
• La TRC devrait être envisagée :
– Patients classe III ou IV de la NYHA malgré un traitement médical optimal
– RS et QRS large (> 120 ms) – FeVG inférieure à 35 %.
(Classe I, niveau A)
CARE‐HF Study
813 patients with patients with advanced heart failure (LVEF ≤ 35%, NYHA class III or IV), and cardiac dyssynchrony
despite standard pharmacological therapy.
Randomized
Control
Continued optimal pharmacological therapy
n=404
Cardiac Resynchronization Therapy (CRT)
Pharmacological therapy with CRT
n=409
Endpoints (mean 29.4 months):
Time to first event for the composite of hospitalization for a major cardiovascular event or all‐cause mortality
Presented at ACC Scientific Sessions 2005
Presented at ACC Scientific Sessions 2005
La resynchronisation cardiaque
• TRC n’est actuellement pas recommandée:
– IC et QRS fin < 120 ms avec ou sans implantation simultanée d’un DCI.
(Classe III, niveau B)
Resynchronisateur et QRS étroit
Resynchronisateur et QRS étroit
TRC et critères échocardiographiques
La resynchronisation cardiaque
• La TRC = option valable:
– IC réfractaire (classe III ou IV de la NYHA)
– FeVG < 35 %
– QRS ≥ 150 ms
– Fibrillation auriculaire (FA) avec contrôle adéquat de la fréquence cardiaque.
Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85‐105.
MADIT‐CRT
MADIT‐CRT
MADIT‐CRT
Question 5
INSUFFISANCE CARDIAQUE À FRACTION D’ÉJECTION PRÉSERVÉE:
CRITÈRES DX
IC à fraction d’éjection préservée
1
2
1. Cleland JG et al. Eur Heart J 2003;24:442-63. 2. Yancy et al. J Am Coll Cardiol 2006;47(1):76-84.
Évaluation de la fonction ventriculaire gauche
Fonction ventriculaire
gauche
FE < 40%
FE 41-54%
Estimation de la
prévalence
8-10%
FE > 55%
Comportement
ressemble à FE<40%
Mortalité par IC systolique et diastolique
80
IC systolique
IC diastolique
Gr. témoin d’âge correspondant
Mortalité ( %)
60
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
Ans
1. McKee PA, et al. N Engl J Med 1971;285:1441‐1446.
2. Cohn JN, Johnson G. Circulation 1990;81:111‐48.
3. Judge KW, et al. J Am Coll Cardiol 1991;18:377‐282.
IC à FeVG préservée
Le remodelage ventriculaire
Lignes directrices
Études IC avec FeVG préservée
24% ischémiques
HTA 88%
49% ischémiques
Masse 111± 35 g/m2
Question 6
INSUFFISANCE CARDIAQUE À FRACTION D’ÉJECTION PRÉSERVÉE: TRAITEMENT
Données à 1 an PEP‐CHF perindopril vs placebo
End point
Perindopril,
n=424 (%)
Placebo,
n=426 (%)
p
All-cause
mortality or
unplanned HF
hospitalization
10.8
15.3
0.055
Unplanned HF
hospitalization
8.0
12.4
All-cause
mortality
4.0
4.5
Cleland JGF. World Congress of Cardiology 2006;
September 3, 2006; Barcelona, Spain.
0.033
NS
Hazard ratio pour mortalité toute cause ou hospitalisation à
1 an par sous‐groupes dans PEP‐CHF
Patient subgroups
HR (95% CI)
p
Age <75 years
0.53 (0.29-0.97)
0.035
Age >75 years
0.87 (0.53-1.42)
0.575
Systolic BP <140
0.79 (0.50-1.24)
0.303
Systolic BP >140
0.52 (0.26-1.03)
0.055
History of MI
0.38 (0.19-0.75)
0.004
No MI history
0.92 (0.58-1.46)
0.719
Cleland JGF. World Congress of Cardiology 2006;
September 3, 2006; Barcelona, Spain.
CHARM‐Preserved
Patients atteignant le paramètre (%)
Paramètre primaire : Mortalité CV et hospitalisations pour IC
30
RRR = 11 %
placebo
366 (24,3 %)
candésartan
333 (22,0 %)
25
20
15
10
HR 0,89 (IC à 95 % : 0,77‐1,03), p = 0,118
RR ajusté 0,86;p = 0,051
5
0
0
1
Critères d’inclusion
• FEVG > 40 %
• IC symptomatique
• Avec ou sans IECA
NNT = nombre nécessaire pour traiter
2
Temps (année)
3
3,5
NNT = 43 (plus de 36,6 mois)
Yusuf S, et al. Lancet 2003 (publié en ligne le 1er sept.)
IC avec Fraction d’éjection préservée:
• Conclusions:
– Critères d’inclusion plus rigoureux
– Avenues thérapeutiques différentes
• Mécanismes pathophysiologiques.
– Défi de taille …pour un ventricule bien petit…
Questions et commentaires…
Outcomes in the UNLOAD trial
End point
Ultrafiltration, Standard care, p
n=100
n=100
Dyspnea scores
at 8 hours
5.4
5.2
NS
Net fluid loss at
48 hours (L)
4.6
3.3
0.001
HF
18
rehospitalization
rate at 90 days
(%)
32
0.037
HF
1.4
rehospitalization
days within 90
days (d/patient)
3.8
0.022
Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49:675–
683.
ÉTUDE CARRESS
Diuretic Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure (DOSE)
G. Michael Felker, MD, MHS, FACC
Christopher M. O’Connor, MD, FACC
on behalf of the
NHLBI Heart Failure Clinical Research Network
Study Design
Acute Heart Failure (1 symptom AND 1 sign)
<24 hours after admission
2x2 factorial randomization
Low Dose (1 x oral)
Q12 IV bolus
Low Dose (1 x
High Dose (2.5 x
oral)
oral)
Continuous
Q12 IV bolus
infusion
48 hours
1) Change to oral diuretics
2) continue current strategy
3) 50% increase in dose
72 hours
Co-primary endpoints
60 days
Clinical endpoints
High Dose (2.5 x
oral)
Continuous infusion
Conclusions
• There was no statistically significant difference in global symptom relief or change in renal function at 72 hours for either:
– Q12 bolus vs. Continuous infusion
– Low intensification vs. High intensification
Conclusions (2)
• There was no evidence of benefit for continuous infusion compared to Q12 hour bolus on any secondary endpoint
• Despite transient changes in renal function, there was no evidence for higher risk of clinical events at 60 days associated with the high intensification strategy
• High intensification (2.5 x oral dose) was associated with trends towards greater improvement in multiple domains:
–
–
–
–
Symptom relief (global assessment and dyspnea)
Weight loss and net volume loss
Proportion free from signs of congestion
Reduction in NT‐proBNP
More than 50% of Patients Have Little or No Weight Loss During Hospitalization
35
30
24%
Patients (%)
25
Current treatment options
33% • Loop diuretics
• IV inotropes
• Nitrates
• Nesiritide
20
15
10
13%
7%
15%
6%
5
3%
2%
0
(<-20)
(-20 to -15) (-15 to -10)
(-10 to -5)
(-5 to 0)
(0 to 5)
Change in Weight (lbs)
Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 7): 21.
(5 to 10)
(>10)
Composite Components
(Day 7 or Discharge)
Change in Body Weight
Change in Global Clinical Status
Tolvaptan
Placebo
P=0.51
Additional weight loss
0.6 kg
0.9 kg
P=0.52
20
15
P<0.0001
P<0.0001
0
n=997 n=1007
mm
1
10
n=1031 n=1008
5
-1
kg
n=903
n=910
n=931
n=900
0
-2
Trial A
Trial B
-3
No difference in GCS
improvement
-4
-5
Trial A
Trial B
EVEREST
EVEREST
Causes d’augmentation du BNP
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dysfonction systolique VG
HVG et dysfonction diastolique
Embolie pulmonaire
Cor pulmonale
HTAP
Age
Insuffisance rénale
Sexe Néoplasie
Moe GW. Heart Fail Monitor 2005;4(4):116-22.
Causes d’augmentation du BNP
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dysfonction systolique VG
HVG et dysfonction diastolique
Embolie pulmonaire
Cor pulmonale
HTAP
Age
Insuffisance rénale
Sexe Néoplasie
Moe GW. Heart Fail Monitor 2005;4(4):116-22.
Coups de coeur à l’ASMIQ