Je réadapte un patient difficile : le patient porteur d’un DAI
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Je réadapte un patient difficile : le patient porteur d’un DAI Dr Marie Christine Iliou Service de Réadaptation Cardiaque Corentin Celton Journées GERS, 5 octobre 2012 Conflits d’intérêts Pas de conflits d’intérêt concernant cette présentation RECOMMANDATIONS du Groupe Exercice Réadaptation Sport (GERS) Indications Classe Niveau DAI - Évaluation à l’effort -Education thérapeutique -Aides psychologiques Dysfonction systolique VG Resynchronisation cardiaque IIa B -Prise en charge globale -Programmes + longs -Education thérapeutique -Ajustement traitement I A -Potentialisation effets de resynchronisation -Evaluation de la resynchronisation I B 108 80 50 78 66 65 57 2005 54 49 2009 250 92 25 44 88 41 37 82 56 250 34 E u ro p e 95 Fr R a oy n ce au m e -U n i P or tu g a l E sp ag n e 98 N o rv èg e Es pa g ne Fi n la nd e Eu ro p e 2005 103 S uè d e 110 G rè ce 100 G rè ce 350 138 Ir la nd e P or tu g al 100 148 Lazarus France taux faible, croissance annuelle 14% A, Europace 2011;11:1568 S B uè el d g e iq ue -L ux 154 S ui ss e Fi n la n d e N o rv è g e 150 S R ui oy ss au e m eU n i 150 191 Ir la B n el d g e iq u eL R ux ep T ch é q u e 206 A ut ri ch e 200 It a lie A lle m ag n e P ay sB a D s an e m a rk pmh 300 Fr an ce It al A ie lle m ag R ep ne Tc h éq ue P ay sBa s A ut ri ch D e an e m ar k pmh Taux d’implantation DAI pmh en Europe 350 286 179 DAI 129 149 74 73 32 90 50 0 2009 300 CRT-D 200 150 127 108 85 30 37 0 DAI en France 2009 Défibrillateurs : 140,8 pmh Prévention Iaire : 58,6% Tuppin P. ACVD 2011;104:332 DAI en France Population pmh HAS Eucomed PMSI 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Hommes Age Selon type S/D/T 80 % 58 - 66 ans Lieu implantation 53 - 69 % 14 - 21 % 16 - 30 % CHU Public Privé Pathologies DAI CRT-D C ischémique Ins Cardiaque Valvulaires ACR/ TV Cout (dispositif et sondes) 2009 Traitements 96 millions € Bbloquants IEC/sartan AA Classe III 65 - 64 % 53 - 84 % 14 - 27 % 46 - 27 % 81 - 85 % 77 - 90 % 20 - 31 % Tuppin P. ACVD 2011;104:332 Quel patient est adressé en réadaptation ? Difficile? Difficile selon Larousse : - exige des efforts importants - pour le patient et pour l’équipe de réadaptation - qu’on a peine à satisfaire /se montre exigeant - qui connaît de graves problèmes - anxiété /dépression - pathologie lourde Quelles cardiopathies ? indic reconnues • Hétérogénéité des présentations cliniques – – – – • • • • • Post ACR Arythmie documentée symptomatique Syncope par arythmie ventriculaire (IC) Prophylactique ( Dysfonction VG, ATCD familiaux, certaines pathologies) Cardiopathies ischémiques Insuffisance cardiaque CMH/CMO DVDA QT long, anomalies congénitales… Quels risques ? • Arythmie ventriculaire déclenchée par l’effort • Chocs électriques inappropriés • Endommagement du matériel • Perte de connaissance Selon la cardiopathie, l’effort peut être facteur déclenchant arythmie Plutôt OUI Plutôt NON Cardiopathie ischémique DAVD CMH I QT long TV polymorphes catécholergiques Cardiomyopathie dilatée FV primaire Brugada Torsades à couplage long - Activité physique intense déconseillée - β bloquants - Réadaptation cardiaque ++ - Activité physique autorisée - Réadaptation cardiaque + Risques de TV- FV liés à l’activité physique • Déclenchement d’une TV ou FV à l’EE : – En présence d’ATCD de TV / FV 2,3 % – En l’absence de TV/FV 0,05% – Risque plus élevé chez le coronarien (Young, Circulation 1984) • Pourquoi : – – – – Stimulation adrénergique Ischémie myocardique Augmentation consommation O2 Diminution seuil de FV Dr Babuty, DIU PRCV 2011 Choc inappropriés • Nature du choc inapproprié – Sur tachycardie sinusale – Sur tachycardie supraventiculaire (fibrillation auriculaire ou TSV) • Intérêt de surveiller sa fréquence cardiaque et adapter l’effort à la FC de TV/FV programmée: intérêt de la réadaptation • Contrôler la programmation au cours d’une épreuve d’effort – Arrêt de l’effort 10 à 20 batts / min en dessous de la zone de TV ou FV • Surveillance du rythme cardiaque par un cardiofréquence mètre durant l’activité physique • Prescription de β bloquant Dr Babuty, DIU PRCV 2011 Aspects psychologiques • Incidence – Anxiété – Dépression • 13-38 % 34-43 % Risques si – Jeune âge – Chocs fréquents – Femmes Sears S, Heart 2002; 87:488 Continuum des réponses psychologiques Sears S, Heart 2002; 87:488 Epreuve d’Effort et DAI Indications Classiques Spécifiques Dg, évaluation ischémie Arythmies induites x effort Capacité effort, pronostic (IC) FC au démarrage arythmies Fonction chronotrope Efficacité du traitement Prescription entraînement Pic de réponse en FC Epreuve d’Effort et DAI Précautions – Cardiopathie et « triggers » possibles (ischémie, FC) – Indication DAI, Antécédent de choc – Zone et séquence des thérapies programmées (carnet, réglages +++) – FC de fin EE (- 10 à 20 b/min < seuil thérapie) – Instructions en cas d’incident Test d’effort évaluation des arythmies, du DAI, de la FC, de la tolérance à l’exercice et du ttt médical Auteur patients EE Critère fin EE complications Young 1984 263, arythmie Tapis, maximal épuisement 24 arythmies 17 TV Allen 1988 64, arythmie Tapis, 86 % max symptômes 5 TV Vanhees 2001 8, DAI Vélo, maximal 1 TV épuisement Seuil détection -30 b/m Fitchet 2003 34, DAI Tapis RPE 7/10 75 % FMT RAS Vanhees 2004 92, DAI Vélo épuisement Seuil détection -20 1 TV b/min Exercice/Réadaptation et DAI • 9 études 2001-2009 • 1899 pts DAI : – 834 avec Réentraînement physique/Réadaptation – 1065 control sédentaires • • FE : 25-44% Entraînement : 4 -12 semaines (moyenne : 9.6 sem) DAI + Ex T (834 pts) Pendant entraînement Inter-séances (repos?) Chocs ATP Chocs ATP Appropriés ou doute 5 10 160 182 Inappropriés 2 4 1 23 Isaksen K. EJCPR 2011; 19: 804 Réadaptation post DAI Auteur Vanhees 2001 n 8 /16 Protocole Programme Ex capac FE DAI - Ex vs non DAI -Ex 12 semaines + 24% 44 % DAI – Ex vs DAI – control (crossover) 12 semaines + 16 % 38 % DAI-ExT vs DAI-sédentaires Fitchet 2003 8/8 Kamke 2003 118/0 DAI – Ex sans gpe contrôle 3.5 semaines + 40 % 38 % Vanhees 2004 92/473 DAI – Ex vs non DAI- Ex 12 semaines + 17 % < 40 % Davids 2005 28/54 DAI – Ex vs DAI sédentaire + 33 % 37 % Choc A: 14 % vs 39 % Choc I : 18 % vs 31% Belardinelli 2006 30/32 DAI –Ex vs DAI sédentaire 8 semaines *** 31 % Chocs : 0 % vs 0 % ATP : 0 vs 36 % Dougherty 2008 10/0 DAI –Ex sans gpe contrôle 8 semaines + 71 % 39 % Fan 2009 42/42 DAI-Ex vs non DAI- ex 25 semaines + 30 % ? DAI –Ex vs DAI sédentaire 12 semaines +9% 25 % O’Connor HF ACTION 2009 490/448 22 % reprogrammations Chocs : 29 % vs 33 % Aspects pratiques … • Post implantation : cicatrices, précautions sur mouvements, élongations, etc (ou attendre 3-6 mois) • Interférences en rééducation : EMS,TENS, bistouri électrique.. • Monitoring de FC pendant les séances : télémétrie ou cardio-fréquencemètres • FCE toujours 10-20 batt < seuil déclenchement du DAI (COPE-ICD. BMC CV Disorders 2011;11:33, Copenhague) Activ physique/ Sports et DAI Dr Babuty, DIU PRCV 2011 Conclusions • L’entraînement physique supervisé est sûr, les risques dépendent de la cardiopathie causale • DAI indication per se ( anxiété/ éducation) • Patients IC avec CRT-D = excellente indication • Importance d’éviter chocs inappropriés • Aides psycho-éducatives
