Patient : No. d`assurance-maladie : Chirurgien : Intervention

Société canadienne des anesthésiologistes
Société canadienne de cardiologie
Comité paritaire sur la prise en charge périopératoire
des stimulateurs cardiaques
Évaluation à la clinique préopératoire
Demande d’évaluation Étiquette du patient
Stimulateur cardiaque /
Défibrillateur automatique implantable (DAI)
Le patient indiqué est porteur d’un dispositif de contrôle du rythme cardiaque et est préparé en vue d’une
intervention chirurgicale.
NOUS SOUHAITONS FOURNIR DES SOINS SÉCURITAIRES OPTIMAUX À NOTRE PATIENT : VEUILLEZ
NOUS AIDER EN NOUS FOURNISSANT LES DERNIERS RÉGLAGES DE PROGRAMMATION TIRÉS DE
SON PLUS RÉCENT RENDEZ-VOUS À VOTRE CLINIQUE.
Veuillez faxer cette information à la clinique de pré-admission au :
SI vous avez des questions, veuillez communiquer avec la clinique de pré-admission au :
Patient : No. d’assurance-maladie :
Chirurgien : Intervention chirurgicale :
Date prévue de la chirurgie:
Veuillez fournir l’information suivante :
Type du dispositif :  Stimulateur,  DAI,  CRT-P,  CRT-D:
Fabricant et modèle : ,
Le dispositif fait-il l’objet d’un rappel ou d’un avis de sécurité? Non Oui
Date et hôpital d’implantation : / / ,
Date de la plus récente visite de suivi :
/ /
Clinique et médecin responsables du suivi :
Longévité minimum de la pile > 6 mois? Oui Non
Mode de programmation avec
Fréquence minimum , fréquence de suivi supérieure ,
et fréquence haute du capteur .
Capteur de ventilation : Oui Non  désactivé, S/O
Stim. auriculaire %, ventriculaire % au dernier suivi, Considéré dépendant?
Oui Non
Fréquence de détection TV: , Fréquence de détection FV:
Réponse à l’aimant :  aucune (bloquée),  entraînement asynchrone,  suspension de la
détection des tachycardies
Réponse attendue au retrait de l’aimant :  retour aux réglages d’origine,  autre
Commentaires :
Merci beaucoup pour votre aide!