Société canadienne des anesthésiologistes Société canadienne de cardiologie Comité paritaire sur la prise en charge périopératoire des stimulateurs cardiaques Évaluation à la clinique préopératoire Demande d’évaluation Stimulateur cardiaque / Défibrillateur automatique implantable (DAI) Étiquette du patient Le patient indiqué est porteur d’un dispositif de contrôle du rythme cardiaque et est préparé en vue d’une intervention chirurgicale. NOUS SOUHAITONS FOURNIR DES SOINS SÉCURITAIRES OPTIMAUX À NOTRE PATIENT : VEUILLEZ NOUS AIDER EN NOUS FOURNISSANT LES DERNIERS RÉGLAGES DE PROGRAMMATION TIRÉS DE SON PLUS RÉCENT RENDEZ-VOUS À VOTRE CLINIQUE. Veuillez faxer cette information à la clinique de pré-admission au : SI vous avez des questions, veuillez communiquer avec la clinique de pré-admission au : Patient : No. d’assurance-maladie : Chirurgien : Intervention chirurgicale : Date prévue de la chirurgie: Veuillez fournir l’information suivante : Type du dispositif : Stimulateur, DAI, Fabricant et modèle : CRT-P, CRT-D: , Le dispositif fait-il l’objet d’un rappel ou d’un avis de sécurité? Date et hôpital d’implantation : / / Non Oui , Date de la plus récente visite de suivi : / / Clinique et médecin responsables du suivi : Longévité minimum de la pile > 6 mois? Oui Non Mode de programmation avec Fréquence minimum , fréquence de suivi supérieure et fréquence haute du capteur . Capteur de ventilation : Oui Stim. auriculaire Oui Non Non désactivé, S/O %, ventriculaire % au dernier suivi, Considéré dépendant? Fréquence de détection TV: Réponse à l’aimant : aucune (bloquée), détection des tachycardies Réponse attendue au retrait de l’aimant : Commentaires : Merci beaucoup pour votre aide! , , Fréquence de détection FV: entraînement asynchrone, retour aux réglages d’origine, suspension de la autre