! UE10 – Système neurosensoriel GOSSELIN K. et BLUM L.

UE10 – Système neurosensoriel
GOSSELIN K. et BLUM L.
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Date : 25/03/16 Plage horaire : 8h30 – 10h30
Promo : D1 2015-2016 Enseignant : Drs GOSSELIN et BLUM
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Ronéistes :
ARNAUD Sophie
DELAS Sarah
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Sémiologie clinique des troubles de l’humeur
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I. Introduction à la sémiologie en psychiatrie
II. L’entretien en psychiatrie
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1. Objectifs de l’entretien
2. Etapes de l’entretien
a) Motif d’admission – Mode d’acheminement
b) Présentation
c) Comportement
d) Discours
e) Pensée
f) Thymie
g) Fonctions instinctuelles
h) Autres éléments (DD, toxiques, atcd)
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III. Introduction et épidémiologie des troubles de l’humeur
IV. L’épisode dépressif
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1. Motif d’admission
2. Présentation
3. Comportement – Activités
4. Discours
5. Pensée
6. Thymie
7. Idées délirantes
8. Fonctions instinctuelles
9. Somatique
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V. L’épisode maniaque
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I. Introduction à la sémiologie en psychiatrie
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On va commencer par évoquer ce que l’on recherche à l’entretien psychiatrique et comment poser des
hypothèses diagnostiques dans le cadre des troubles de l’humeur.
Un niveau de clinique élémentaire : la recherche des symptômes. C'est ce qui permet de définir le
diagnostic.
La psychiatrie est une discipline dans laquelle la sémiologie est riche et fondamentale. Vous n’avez que la
clinique : pas d’examens à passer pour conforter ou non votre diagnostic. Vous disposerez de ce que vous
aurez vu et entendu, et de ce que vous aurez ressenti. En effet, le ressenti du psychiatre est important. Les
examens complémentaires auront pour objectif d’éliminer d’autres causes, non psychiatriques.
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II. L’entretien en psychiatrie
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1. Objectifs de l’entretien
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Ce n’est pas un interrogatoire, nous ne sommes pas des policiers. On n’enchaîne pas toutes les questions
qui nous viennent à l’esprit. On essaie d’avancer vers ce que l’on recherche tout en restant dans l’optique
d’une rencontre avec le patient. Cette rencontre implique que si le psychiatre lui-même est fatigué, en
colère ou en proie à ses émotions, selon le patient précédent et l’état d’esprit du soignant, ce qui se
passera durant l’entretien sera impacté.
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L’entretien doit à la fois rechercher les symptômes et rassurer le patient. On cherche à l’orienter : va-t-il
rentrer chez lui après la consultation, sera-t-il hospitalisé ou simplement suivi ? Le patient doit sortir de
l’entretien « mieux » que lorsqu’il est entré.
Parfois, on hésite à poser certaines questions, notamment au sujet des idées suicidaires. Savoir que les
symptômes n’apparaîtront pas uniquement parce qu’on leur pose la question : on ne donnera pas d’idées
suicidaires à un patient qui n’en avait pas.
Le but est de :
1. Créer un lien et faire de son mieux pour que le premier contact avec
un psychiatre soit le plus positif possible.
2. Comprendre pourquoi et comment le patient est arrivé.
3. Poser un diagnostic.
4. Proposer de l’aide et orienter le patient, voire envisager une
médication.
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2. Etapes de l’entretien
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a. Motif d’admission – Mode d’acheminement
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La première chose, c’est le mode d’acheminement du patient. Il faut savoir comment et pourquoi le
patient est venu jusqu'à vous. Plusieurs cas de figure :
1. La famille du patient l’a obligé à consulter.
2. Les forces de l’ordre
3. Les pompiers
4. De sa propre initiative
La vision du patient, du pourquoi du comment il est venu, ne sera pas forcément la même que celui de
l'entourage. Le patient n'est peut être pas conscient d'avoir des problèmes.
Ce contexte va changer la conduite de l’entretien puisqu’un patient qui vient de lui-même parler parce
qu’il ne se sent pas bien, diffère totalement d’un patient ramené par les pompiers du pont de l’Entre deux
pour tentative de suicide, contentionné, qui consulte donc sous la contrainte et qui cherche à quitter
l’hôpital par tous les moyens.
Il peut même arriver qu’un patient arrive sédaté, comme par exemple dans des états d’agitation. Alors
l’entretien est encore plus difficile à évaluer et est à conduire auprès de la famille pour rechercher les
symptômes et l’histoire clinique.
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b. Présentation !
La première impression sera la présentation: vêtements, hygiène, maquillage, attitudes …
Çà peut déjà donner un élément diagnostique. Une femme qui arrive avec plein de maquillage et de
vêtements farfelus ne sera pas dans le même contexte qu'un patient qui arrive totalement débraillé, la
chemise déboutonné, qui sent mauvais, qui n'a pas pris soin de lui avec une barbe de 10 jours.
Est-ce qu'il va avoir un regard fuyant, ou au contraire être dans le contact, la façon dont il s'adresse à
vous, tout cela va rentrer en compte dans les éléments qui vont pouvoir orienter.
Notamment le terme « bizarre » est validé en psychiatrie. La bizarrerie ou étrangeté fait partie des
symptômes à identifier.
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c. Comportement
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Le comportement : au niveau de la gestuelle on peut avoir un maniérisme(le fait d'avoir des gestes un
peu précieux), le mode de relation (rapport hostile, agitation), la motricité (le patient peut-il rester assis
sur sa chaise ou au contraire a-t-il besoin de se lever en permanence, est-il figé ?).
Le regard et le faciès : fuyant, au plafond, faciès expressif, mimiques.
Les expressions du visage sont-elles en rapport avec le discours du patient ?
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d. Discours !
Le discours :
-La forme : le débit (très lent ou au contraire très rapide, avec des patients que l’on ne peut pas arrêter),
l’intensité vocale (qui peut être très fluctuante comme par exemple dans les psychoses), l’intonation
(on peut avoir des patients qui parlent en chantant), la latence, le maniérisme (langage précieux,
obséquieux dans certains tableaux cliniques).
Certains patients aussi restent mutiques.
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-Le fond : cohérent, informatif (dans le cadre de l’entretien), orienté, délirant, propos suicidaires.
Vous devez toujours être capable de dire, après un entretien, quel que soit le diagnostic (épisode
dépressif, maniaque…), si le patient a des idées suicidaires car le risque suicide est le plus grave
en psychiatrie.
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NB : incohérent et délirant ne signifient pas la même chose. Le discours peut être incohérent sans être
délirant.
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e. Pensée !
La pensée : organisée (le fait de pouvoir organiser ses actions peut parfois être trop compliqué), parasitée
(par des éléments délirants, comme des hallucinations, on peut le voir si le patient s'arrête de parler sans
raison et se met à fixer quelques chose), brady/tachypsychie (débit de la pensée généralement corrélé
avec le débit de la parole).
On essaie d’avoir accès à la pensée par le discours.
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NB : dans la tachypsychie, on peut avoir soit un patient avec un débit de parole très rapide, soit un patient
qui s’exprime très lentement voire mutique. Ce ralentissement du débit de parole est dû au fait que les
pensées vont beaucoup trop vite, le patient est épuisé et la parole ne suit pas.
Le plus souvent, notamment dans l’épisode maniaque, à la tachyspychie s’associe une logorrhée.
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f. Thymie !
La thymie et les émotions, sujets de ce cours.
Dans les troubles thymiques, on définit deux versants : le versant dépressif et le versant maniaque.
Attention, le terme maniaque pas au sens commun généralement lié à l’obsession du rangement, mais à
l’inverse de la dépression (tout va trop vite, on déborde d’énergie).
Dans le trouble maniaque, l’humeur est dite exaltée.
On définit aussi la labilité, qui implique des variations extrêmes d’un instant sur l’autre de la thymie, du
versant dépressif au versant exalté.
Enfin, l’euthymie est la thymie lorsqu’elle n’est ni dépressive ni exaltée. Elle reste changeante sans être
labile, adaptée aux événements de la vie. L’euthymie correspond à la « norme ». Le fait d'être triste ou
heureux peut être normal si le contexte s'y prête ; c'est normal d'être malheureux après un deuil une
rupture par exemple.
On recherche ces éléments quelque soit le motif de consultation. Quelqu'un qui a un trouble de l’humeur
peut aussi être dépressif et quelqu'un de dépressif peut aussi avoir des troubles de l'humeur, il faut
toujours tout rechercher peut importe l'objet de l'entretien.
Globalement, il y a trois grands troubles en psychiatrie :les troubles anxieux, les troubles de l'humeur et
les troubles psychotiques. Il en existe d'autres mais c'est les trois principaux. Il faut aussi savoir qu'ils
peuvent être lié entre eux. Un même patient peut avoir des troubles anxieux et des troubles de l'humeur
par exemple.
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g. Fonctions instinctuelles
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Les fonctions instinctuelles, que l’on recherche aussi particulièrement.
1. Le sommeil : le patient dort-il toute la journée, le jour et pas la nuit,
3 heures par nuit avec une énergie conservée… Quasiment toutes les
pathologie psychiatrique on une influence sur le sommeil.
2. L’appétit : hausse, diminution, arrêt complet de l’alimentation, et
les variations du poids en fonction des variations de l’appétit.
3. Sphinctérienne selon les tableaux cliniques
4. Vagale
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h. Autres éléments (DD, toxiques, atcd)
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Eliminer un diagnostic différentiel !
La difficulté en psychiatrie réside dans le fait que l’on ne dispose pas d’examens : seule la clinique fait le
diagnostic. Par conséquent, le soignant se doit d’éliminer toutes les autres causes potentielles organiques.
Exemple de la petite mamie qui arrive, d’aspect dépressive, complètement amorphe, mutique. Ce n’est
pas la psychiatrie qui sera appelée d’emblée. On va d’abord rechercher un fécalome, un AVC, une
confusion... Si tous les examens reviennent négatifs, alors on demandera une évaluation psychiatrique, et
ce uniquement si les examens n’ont rien retrouvé d’organique. Sinon, on ne pourra pas trancher en
faveur d’une dépression par exemple.
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A l’inverse, pour un patient connu pour des épisodes maniaques à répétition, à son arrivée aux urgences,
on ne redemandera pas systématiquement un scan (sauf présentation très atypique par rapport aux
épisodes précédents). En revanche un patient non connu arrivant aux urgences pour suspicion de premier
épisode maniaque, on lui fera un scanner et une batterie d’examens. En effet, on ne peut pas éliminer sans
avoir vérifié une cause tumorale cérébrale, une cause thyroïdienne (diagnostic différentiel à évoquer) et
de nombreuses autres… Les signes psychiatriques peuvent être révélateurs d’une maladie
organique !
Attention avant de poser le diagnostic psy : un patient connu pour être suivi en psychiatrie risque d’être
facilement étiqueté « psy » et par conséquent, de ne pas forcément bénéficier de tous les examens
effectués pour des patients non connus. S’il y a une cause organique sous-jacente, elle peut mettre des
années à être découverte pour cette raison.
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Il faut rechercher la Consommation de toxiques !
Notamment dans les épisodes maniaques, rechercher une prise de cannabis par exemple. Noter que sur
l’île, les drogues telles que la cocaïne et l’héroïne sont beaucoup moins présentes qu’en métropole. A
contrario, on peut observer ici beaucoup plus souvent des tableaux délirants sous datura.
Mais ça peut être plein d’autres choses : un patient qui apparaît ralenti car sous benzodiazépines (Xanax,
Lexomil…), un patient très agité qui n’a pas de présentation éthylique mais qui pourtant a une alcoolémie
à 2,5g à la prise de sang (se méfier des patients qui disent ne rien avoir bu).
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Examen somatique
Examens paracliniques
Toujours à effectuer avant de partir sur une cause psychiatrique.
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Recherche d’antécédents personnels et familiaux : essentielle !
La part génétique est importante dans les troubles de l’humeur, les psychoses, la schizophrénie et les
maladies psychiatriques en général. Lorsqu’un membre de la famille est atteint d’une maladie
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