! UE10 – Système neurosensoriel GOSSELIN K. et BLUM L.

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UE10 – Système neurosensoriel
GOSSELIN K. et BLUM L.
Date : 25/03/16
Promo : D1 2015-2016
Plage horaire : 8h30 – 10h30
Enseignant : Drs GOSSELIN et BLUM
Ronéistes :
ARNAUD Sophie
DELAS Sarah
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Sémiologie clinique des troubles de l’humeur
I. Introduction à la sémiologie en psychiatrie
II. L’entretien en psychiatrie
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1. Objectifs de l’entretien
2. Etapes de l’entretien
a) Motif d’admission – Mode d’acheminement
b) Présentation
c) Comportement
d) Discours
e) Pensée
f) Thymie
g) Fonctions instinctuelles
h) Autres éléments (DD, toxiques, atcd)
III. Introduction et épidémiologie des troubles de l’humeur
IV. L’épisode dépressif
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1. Motif d’admission
2. Présentation
3. Comportement – Activités
4. Discours
5. Pensée
6. Thymie
7. Idées délirantes
8. Fonctions instinctuelles
9. Somatique
V. L’épisode maniaque
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I. Introduction à la sémiologie en psychiatrie
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On va commencer par évoquer ce que l’on recherche à l’entretien psychiatrique et comment poser des
hypothèses diagnostiques dans le cadre des troubles de l’humeur.
Un niveau de clinique élémentaire : la recherche des symptômes. C'est ce qui permet de définir le
diagnostic.
La psychiatrie est une discipline dans laquelle la sémiologie est riche et fondamentale. Vous n’avez que la
clinique : pas d’examens à passer pour conforter ou non votre diagnostic. Vous disposerez de ce que vous
aurez vu et entendu, et de ce que vous aurez ressenti. En effet, le ressenti du psychiatre est important. Les
examens complémentaires auront pour objectif d’éliminer d’autres causes, non psychiatriques.
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II. L’entretien en psychiatrie
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1. Objectifs de l’entretien
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Ce n’est pas un interrogatoire, nous ne sommes pas des policiers. On n’enchaîne pas toutes les questions
qui nous viennent à l’esprit. On essaie d’avancer vers ce que l’on recherche tout en restant dans l’optique
d’une rencontre avec le patient. Cette rencontre implique que si le psychiatre lui-même est fatigué, en
colère ou en proie à ses émotions, selon le patient précédent et l’état d’esprit du soignant, ce qui se
passera durant l’entretien sera impacté.
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L’entretien doit à la fois rechercher les symptômes et rassurer le patient. On cherche à l’orienter : va-t-il
rentrer chez lui après la consultation, sera-t-il hospitalisé ou simplement suivi ? Le patient doit sortir de
l’entretien « mieux » que lorsqu’il est entré.
Parfois, on hésite à poser certaines questions, notamment au sujet des idées suicidaires. Savoir que les
symptômes n’apparaîtront pas uniquement parce qu’on leur pose la question : on ne donnera pas d’idées
suicidaires à un patient qui n’en avait pas.
Le but est de :
1. Créer un lien et faire de son mieux pour que le premier contact avec
un psychiatre soit le plus positif possible.
2. Comprendre pourquoi et comment le patient est arrivé.
3. Poser un diagnostic.
4. Proposer de l’aide et orienter le patient, voire envisager une
médication.
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2. Etapes de l’entretien
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a. Motif d’admission – Mode d’acheminement
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La première chose, c’est le mode d’acheminement du patient. Il faut savoir comment et pourquoi le
patient est venu jusqu'à vous. Plusieurs cas de figure :
1. La famille du patient l’a obligé à consulter.
2. Les forces de l’ordre
3. Les pompiers
4. De sa propre initiative
La vision du patient, du pourquoi du comment il est venu, ne sera pas forcément la même que celui de
l'entourage. Le patient n'est peut être pas conscient d'avoir des problèmes.
Ce contexte va changer la conduite de l’entretien puisqu’un patient qui vient de lui-même parler parce
qu’il ne se sent pas bien, diffère totalement d’un patient ramené par les pompiers du pont de l’Entre deux
pour tentative de suicide, contentionné, qui consulte donc sous la contrainte et qui cherche à quitter
l’hôpital par tous les moyens.
Il peut même arriver qu’un patient arrive sédaté, comme par exemple dans des états d’agitation. Alors
l’entretien est encore plus difficile à évaluer et est à conduire auprès de la famille pour rechercher les
symptômes et l’histoire clinique.
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b. Présentation
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La première impression sera la présentation: vêtements, hygiène, maquillage, attitudes …
Çà peut déjà donner un élément diagnostique. Une femme qui arrive avec plein de maquillage et de
vêtements farfelus ne sera pas dans le même contexte qu'un patient qui arrive totalement débraillé, la
chemise déboutonné, qui sent mauvais, qui n'a pas pris soin de lui avec une barbe de 10 jours.
Est-ce qu'il va avoir un regard fuyant, ou au contraire être dans le contact, la façon dont il s'adresse à
vous, tout cela va rentrer en compte dans les éléments qui vont pouvoir orienter.
Notamment le terme « bizarre » est validé en psychiatrie. La bizarrerie ou étrangeté fait partie des
symptômes à identifier.
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c. Comportement
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Le comportement : au niveau de la gestuelle on peut avoir un maniérisme(le fait d'avoir des gestes un
peu précieux), le mode de relation (rapport hostile, agitation), la motricité (le patient peut-il rester assis
sur sa chaise ou au contraire a-t-il besoin de se lever en permanence, est-il figé ?).
Le regard et le faciès : fuyant, au plafond, faciès expressif, mimiques.
Les expressions du visage sont-elles en rapport avec le discours du patient ?
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d. Discours
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Le discours :
- La forme : le débit (très lent ou au contraire très rapide, avec des patients que l’on ne peut pas arrêter),
l’intensité vocale (qui peut être très fluctuante comme par exemple dans les psychoses), l’intonation
(on peut avoir des patients qui parlent en chantant), la latence, le maniérisme (langage précieux,
obséquieux dans certains tableaux cliniques).
Certains patients aussi restent mutiques.
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- Le fond : cohérent, informatif (dans le cadre de l’entretien), orienté, délirant, propos suicidaires.
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Vous devez toujours être capable de dire, après un entretien, quel que soit le diagnostic (épisode
dépressif, maniaque…), si le patient a des idées suicidaires car le risque suicide est le plus grave
en psychiatrie.
NB : incohérent et délirant ne signifient pas la même chose. Le discours peut être incohérent sans être
délirant.
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e. Pensée
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La pensée : organisée (le fait de pouvoir organiser ses actions peut parfois être trop compliqué), parasitée
(par des éléments délirants, comme des hallucinations, on peut le voir si le patient s'arrête de parler sans
raison et se met à fixer quelques chose), brady/tachypsychie (débit de la pensée généralement corrélé
avec le débit de la parole).
On essaie d’avoir accès à la pensée par le discours.
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NB : dans la tachypsychie, on peut avoir soit un patient avec un débit de parole très rapide, soit un patient
qui s’exprime très lentement voire mutique. Ce ralentissement du débit de parole est dû au fait que les
pensées vont beaucoup trop vite, le patient est épuisé et la parole ne suit pas.
Le plus souvent, notamment dans l’épisode maniaque, à la tachyspychie s’associe une logorrhée.
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f. Thymie
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La thymie et les émotions, sujets de ce cours.
Dans les troubles thymiques, on définit deux versants : le versant dépressif et le versant maniaque.
Attention, le terme maniaque pas au sens commun généralement lié à l’obsession du rangement, mais à
l’inverse de la dépression (tout va trop vite, on déborde d’énergie).
Dans le trouble maniaque, l’humeur est dite exaltée.
On définit aussi la labilité, qui implique des variations extrêmes d’un instant sur l’autre de la thymie, du
versant dépressif au versant exalté.
Enfin, l’euthymie est la thymie lorsqu’elle n’est ni dépressive ni exaltée. Elle reste changeante sans être
labile, adaptée aux événements de la vie. L’euthymie correspond à la « norme ». Le fait d'être triste ou
heureux peut être normal si le contexte s'y prête ; c'est normal d'être malheureux après un deuil une
rupture par exemple.
On recherche ces éléments quelque soit le motif de consultation. Quelqu'un qui a un trouble de l’humeur
peut aussi être dépressif et quelqu'un de dépressif peut aussi avoir des troubles de l'humeur, il faut
toujours tout rechercher peut importe l'objet de l'entretien.
Globalement, il y a trois grands troubles en psychiatrie :les troubles anxieux, les troubles de l'humeur et
les troubles psychotiques. Il en existe d'autres mais c'est les trois principaux. Il faut aussi savoir qu'ils
peuvent être lié entre eux. Un même patient peut avoir des troubles anxieux et des troubles de l'humeur
par exemple.
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g. Fonctions instinctuelles
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Les fonctions instinctuelles, que l’on recherche aussi particulièrement.
1. Le sommeil : le patient dort-il toute la journée, le jour et pas la nuit,
3 heures par nuit avec une énergie conservée… Quasiment toutes les
pathologie psychiatrique on une influence sur le sommeil.
2. L’appétit : hausse, diminution, arrêt complet de l’alimentation, et
les variations du poids en fonction des variations de l’appétit.
3. Sphinctérienne selon les tableaux cliniques
4. Vagale
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h. Autres éléments (DD, toxiques, atcd)
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Eliminer un diagnostic différentiel !
La difficulté en psychiatrie réside dans le fait que l’on ne dispose pas d’examens : seule la clinique fait le
diagnostic. Par conséquent, le soignant se doit d’éliminer toutes les autres causes potentielles organiques.
Exemple de la petite mamie qui arrive, d’aspect dépressive, complètement amorphe, mutique. Ce n’est
pas la psychiatrie qui sera appelée d’emblée. On va d’abord rechercher un fécalome, un AVC, une
confusion... Si tous les examens reviennent négatifs, alors on demandera une évaluation psychiatrique, et
ce uniquement si les examens n’ont rien retrouvé d’organique. Sinon, on ne pourra pas trancher en
faveur d’une dépression par exemple.
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A l’inverse, pour un patient connu pour des épisodes maniaques à répétition, à son arrivée aux urgences,
on ne redemandera pas systématiquement un scan (sauf présentation très atypique par rapport aux
épisodes précédents). En revanche un patient non connu arrivant aux urgences pour suspicion de premier
épisode maniaque, on lui fera un scanner et une batterie d’examens. En effet, on ne peut pas éliminer sans
avoir vérifié une cause tumorale cérébrale, une cause thyroïdienne (diagnostic différentiel à évoquer) et
de nombreuses autres… Les signes psychiatriques peuvent être révélateurs d’une maladie
organique !
Attention avant de poser le diagnostic psy : un patient connu pour être suivi en psychiatrie risque d’être
facilement étiqueté « psy » et par conséquent, de ne pas forcément bénéficier de tous les examens
effectués pour des patients non connus. S’il y a une cause organique sous-jacente, elle peut mettre des
années à être découverte pour cette raison.
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Il faut rechercher la Consommation de toxiques !
Notamment dans les épisodes maniaques, rechercher une prise de cannabis par exemple. Noter que sur
l’île, les drogues telles que la cocaïne et l’héroïne sont beaucoup moins présentes qu’en métropole. A
contrario, on peut observer ici beaucoup plus souvent des tableaux délirants sous datura.
Mais ça peut être plein d’autres choses : un patient qui apparaît ralenti car sous benzodiazépines (Xanax,
Lexomil…), un patient très agité qui n’a pas de présentation éthylique mais qui pourtant a une alcoolémie
à 2,5g à la prise de sang (se méfier des patients qui disent ne rien avoir bu).
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Examen somatique
Examens paracliniques
Toujours à effectuer avant de partir sur une cause psychiatrique.
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Recherche d’antécédents personnels et familiaux : essentielle !
La part génétique est importante dans les troubles de l’humeur, les psychoses, la schizophrénie et les
maladies psychiatriques en général. Lorsqu’un membre de la famille est atteint d’une maladie
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psychiatrique, le risque pour la famille est plus élevé que dans la population générale et ce pour tous
types de maladies psychiatriques (gènes croisés dans les pathologies psychiatriques en général).
Ces antécédents familiaux peuvent aider à nous orienter. Par exemple, pour une suspicion d’état
maniaque, de dépression, si on a une tante bipolaire, une sœur qui s’est suicidée (rechercher une cause
psychiatrique éventuelle), on va être conforté dans notre idée.
Ceci dit les antécédents familiaux ne sont pas systématiques, on peut très bien avoir un patient qui est le
premier de la famille à développer une maladie psychiatrique. Les patients peuvent aussi ignorer les cas
existant dans la famille car une hospitalisation en psychiatrie n’est pas forcément mentionnée par les
proches.
Noter que l’inverse est vraie : devant toute pathologie psychiatrique, toujours rechercher des idées
suicidaires !
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Question :
Est-ce que c'est possible qu'il y ai une lésion cérébrale et que ce soit ça qui donne des troubles
psychiatriques?
Réponse :
Si on a une lésion cérébrale ce sera un problème neurologique. Après pour certaines maladies, il y aurait
un terrain prédisposant génétique. Un certain nombre de neurotransmetteurs sont impliqués. Mais à
l'heure actuelle c'est très descriptif on sait qu'il y a une part biologique dans les maladies psychiatriques,
mais si c'est une lésion, ce sera plus du domaine de la neuro.
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III. Introduction et épidémiologie des troubles de l’humeur
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Théories de l’humeur
Déjà à l’époque d’Hippocrate, on les évoquait. Il y avait 4 humeurs : le sang, le flegme, la bile jaune et la
bile noire ou atrabile. Toutes les pathologies, tableaux de santé mentale ou organique, étaient attribuées à
un déséquilibre entre les humeurs, en lien avec le feu, l’air, la terre et l’eau.
Exemple : lorsque l’on supposait un excès de sang, on utilisait les sangsues pour rétablir l’équilibre.
De là découlaient 4 tempéraments fondamentaux : le bilieux, l’atrabilaire, le flegmatique et le sanguin.
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Définition de l’humeur
Disposition affective fondamentale, constituée de toutes les instances émotionnelles et instinctives,
donnant à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles
extrêmes du plaisir et de la douleur.
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En psychiatrie, on s’en fout de la définition ce n'est pas à apprendre par cœur.
Il peut y avoir des contenus affectifs positifs et négatifs, agréables et désagréables, tristes et exaltés. Nos
émotions et nos instincts sont gouvernés par leur équilibre et donneront les tableaux cliniques que nous
verrons.
Pour poser le diagnostic, le tableau clinique que l’on a en face de nous à l’instant t ne suffit pas. On doit
rechercher comment était le patient avant. Est-ce son état habituel ou non ? Une personne peut nous
paraître un peu « speed » sur le moment sans que cela ne soit inhabituel. Au contraire, si l’individu est
habituellement amorphe, le tableau constitue une rupture avec l’état antérieur : c’est ce que l’on
recherche.
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Troubles de l’humeur
Classés en deux grands tableaux :
- La dépression unipolaire
- Le trouble bipolaire de l’humeur autrefois appelé psychose maniaco-dépressive mais elle n'entre plus
dans le cadre des psychose.
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NB : il existe des dépressions dans la bipolarité. On ne vous demande pas de distinguer bi et unipolarité.
Vous le verrez pendant l’externat. L’objectif ici est de différencier état maniaque d’état dépressif.
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Synthèse du Dr BLUM : En psychiatrie le diagnostic est entièrement clinique. La clinique est
extrêmement riche. Le diagnostic est posé par l’entretien (et l’anamnèse auprès de la famille), via le
regroupement de symptômes recueillis. La maladie est définie par une addition de symptômes.
Hallucinations + idées délirantes + repli sur soi + trouble du contact avec l’autre + difficultés de
programmation de ses actions (apragmatisme) = schizophrénie.
Diagnostic : trouble de l’adaptation à la société + rupture avec l’état antérieur + regroupement de
symptômes reproductible d’un patient à l’autre.
Les symptômes sont parfaitement objectivables, précis et la recherche clinique l’est tout autant.
Ex : logorrhée, symptôme objectivable par la famille et le soignant, par rapport à l’état antérieur du
patient.
En psychiatrie, le diagnostic n’est jamais sûr à 100% mais on a une probabilité d’avoir telle ou telle
maladie.
Ex : diagnostic de schizophrénie, 99%.
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Epidémiologie de la dépression
8% des 15-75 ans dans les 12 derniers mois ce n'est pas une pathologie rare.
19% sur la vie entière. Impact sur la qualité de vie, le travail.
Les femmes sont deux fois plus touchées que les hommes.
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Epidémiologie du trouble bipolaire
Variations pathologiques de l’humeur sur les deux versants, maniaque ou dépressif.
NB : un patient bipolaire peut aussi avoir uniquement des épisodes maniaques. Le trouble bipolaire ne
correspond pas à une alternance entre la manie et la dépression. Seul le trouble bipolaire donne des
épisodes maniaques.
Tous les épisodes maniaques rentrent dans le trouble bipolaire. Les dépressions y rentrent ou non en
fonction d’antécédents d’états maniaques ou pas. Il faut au moins un épisode maniaque pour poser le
diagnostique de trouble bipolaire.
Seul le passage par un épisode maniaque ou hypomane nous donnera le diagnostic que l’on n’est pas dans
le cadre d’une dépression simple mais dans le cadre d’un trouble bipolaire. Ce qui va varier entre la
dépression unipolaire et la dépression dans le cadre bipolaire, c’est le traitement : la première est traitée
par antidépresseurs, le traitement de la seconde sera thymorégulateur, que l’humeur soit « vers le haut ou
vers le bas ».
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Age de début le plus souvent entre 15 et 25 ans.
1.2% de la population générale ; ça regroupe un peu toute les sortes de troubles bipolaire. Les troubles
bipolaires minimes peuvent toucher jusqu’à 10 % de la population, mais en psychiatrie on retient ce
chiffre de 1,2 % ; tout dépend de qui on classe comme bipolaire ou non.
On ne prend que ceux pour qui c'est une pathologie chronique très lourde et invalidante. La dépression est
la maladie la plus invalidante au niveau de la sécu.
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L'âge de déclaration de la maladie est de plus en plus précoce depuis l'après guerre sans qu'on ne puisse
l'expliquer. De même que la prévalence est plus élevée dans les pays riches.
Il y a aussi une prédominance familiale, ce n'est pas propre à la bipolarité on le retrouve aussi dans la
schizophrénie. La différence entre les troubles bipolaire et une psychose, est que la personne ne présente
pas de troubles en dehors de ses épisodes maniaque ou hypomaniaques. C'est des gens qui peuvent
exercer toutes leurs carrière en étant bipolaire contrairement à un schizophrène qui ne pourra pas
travailler tant qu'il n'aura pas été soigné.
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IV. L’épisode dépressif
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a. Motif d’admission
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Vient de lui-même ou suite à une tentative de suicide, ou adressé par sa famille parce qu'il ne sort plus de
chez lui et ne quitte plus son lit par exemple
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- Changement par rapport à son état habituel : patient épuisé, insomnies ou au contraire hypersomnie,
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incapable de se rendre au travail. Ne sort plus, pleure en permanence.
Rechercher la chronologie : dépression évolutive récente ou de longue évolution.
Toujours définir l’état antérieur (il y a des tempéraments plus ou moins exaltés), et ne pas se fier aux
« Il est toujours comme ça », car « toujours » selon la famille peut avoir valeur de mois ou d’années.
On peut se retrouver face à des dépressions qui évoluent depuis 2 ans.
Le principal motif de consultation sont les idées suicidaires .
Un des motifs d’admission les plus fréquents via les urgences. Ce n’est pas systématique : tous les
patients dépressifs ne sont pas suicidaires et tous les patients suicidaires ne sont pas dépressifs.
Il faut donc toujours rechercher le risque suicidaire et ne pas avoir peur de poser la question. Le fait de
parler de suicide n'augmente pas les risques. Un patient qui n'a pas eu d'idée suicidaire ne va pas y penser
juste parce que vous lui avez donné l'idée en lui demandant si il y a déjà pensé. Il est soit suicidaire soit il
ne l'est pas.
Si c'est le cas il faut rechercher si il y a un scénario et à quel point il y a déjà pensé. Ce n'est pas la même
chose si il a déjà acheté tout ses cachets et qu'il compte le faire bientôt (la on ne laisse pas le patient
sortir ! ), ou si il y a déjà pensé mais qu'il ne sait pas encore trop comment il veut faire et qu'il n'est pas
seul chez lui.
Le fait de ne plus pouvoir effectuer ses taches habituelles peut aussi être un motif d'admission.
Notamment au niveau des consultation. Quelqu'un qui se retrouve en arrêt qui ne peut plus travailler ou
avoir des loisirs, s'occuper de ses enfants, il y a une baisse de l'activité.
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b. Présentation
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Négligée (femmes qui ne se maquillent plus, vêtements non assortis…)
Incurique = manque d’hygiène
Attention, certains patients dépressifs masquent leur dépression à travers leur présentation bien apprêtée.
Mode de relation : morosité, repli sur soi, passivité, opposition passive (mutisme par exemple), possible
agressivité ou irritabilité. L’agressivité reste assez atypique mais il faut savoir que l’irritabilité chez
l’adolescent et le sujet âgé peut se révéler un symptôme beaucoup plus important que la tristesse. La
tristesse est un des symptôme de la dépression mais elle n'est pas forcement tout le temps présente.
Regard fuyant, triste, parfois yeux fermés (repli, tête baissée).
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Faciès : hypomimie voire amimie (faciès figé, qui peut aller jusqu’à l’oméga mélancolique, c’est à dire
les rides du front qui forment un oméga tant la douleur morale est importante, insoutenable. Le fait de
vivre est douloureux. Le masque marmoréen aussi correspond à un faciès figé, un teint un peu cireux,
terreux, un patient qui n’a plus aucune expressivité.)
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Rappel : ici nous voyons le tableau typique, avec un patient qui apparaît ralenti dans ses mouvements,
dans son discours. A la maison, il reste au lit, il ne bouge plus. Même réveillé, il reste allongé. C’est ce
que l’on peut retrouver dans l’entretien avec la famille.
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c. Comportement – Activités
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Les gens sont plutôt ralentis sur le plan moteur, ils sont lents dans leurs gestes et peuvent même être
totalement prostrés. Dans ce cas la, il faut s'appeler sur la famille. Il faut aussi savoir se poser la question
si on est face à un dépressif, un psychotique ou quelqu'un qui a un trouble anxieux tellement important
qu'il n'ose plus bouger.
Ils sont aussi abattus.
Aboulie = perte de l’initiative motrice. Symptôme important de la dépression. On peut le voir par
rapport à leurs activités habituelles, si ils arrivent encore à faire le ménage à la maison, la cuisine.
Asthénie avec fatigue physique et intellectuelle qui prédomine sur les tâches courantes, où le sujet est
habituellement le plus investi, souvent plus importante le matin.
Désintérêt, baisse voire arrêt complet des activités.
L'aboulie et l'asthénie vont mener à une baisse des activités, c'est d'abord les loisirs qui vont être arrêtés,
puis le travail, et pour finir il ne pourra même plus se faire à manger ou s'occuper de lui.
d. Discours
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Débit ralenti, hésitant, voix faible, monotone et monocorde, latence (parfois si importante que le patient
perd le fil de sa pensée), persévération (en revenir toujours à la même idée).
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Contenu : cohérent, adapté, le plus souvent non délirant mais on retrouve des dépressions délirantes. Dans
ce cas, traiter la dépression fera disparaître les éléments délirants.
Propos suicidaires, si non exprimés spontanément, les rechercher.
e. Pensée
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Organisée le plus souvent.
Bradypsychie (ralentissement du cours de la pensée), appauvrissement voire monoïdéisme (rester centré
sur la même idée).
Pessimisme, péjoration de l’avenir, sentiment d’incurabilité. Ces patients sont souvent amenés par leur
famille, car eux-mêmes ne voient pas l’intérêt de rencontrer un psychiatre, ils sont incapables de penser
qu’ils peuvent aller mieux.
Idées noires, idées suicidaires, ruminations morbides, ruminations anxieuses. Ruminations majorées par
l’insomnie. Les ruminations morbides ne veulent pas forcément dire qu’il y aura passage à l’acte, mais le
patient peut tenir des propos comme « j’aimerais m’endormir et ne jamais me réveiller ». Ils ne feront
peut-être pas de tentative de suicide mais ils aimeraient que « ça s’arrête ».
Troubles mnésiques, très souvent associés à des troubles de la concentration.
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f. Thymie
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Tristesse de l’humeur, douleur morale. C’est une souffrance vitale. On souffre de ne pas être bien. On n’a
pas mal quelque part, on n’est que mal. Mal-être qui fait que c’est douloureux de se lever, de se réveiller
le matin, penser, tout est douloureux. Vivre est douloureux.
Anesthésie affective, émoussement affectif (hypoesthésie). Diminution de la sensibilité (et donc de la
réaction) aux stimuli extérieurs, même les stimuli négatifs. Ils ne sont plus capables de ressentir les
émotions.
Anhédonie : perte de la capacité à éprouver du plaisir. Symptôme clé de la dépression. Rechercher
l’anhédonie dans ce que le patient aimait faire avant, ce qui lui tenait à coeur (souvent, s’occuper de ses
enfants).
Sentiment de culpabilité. Notamment chez le sujet âgé, sentiment d’être un fardeau pour sa famille.
Sentiment d’incapacité.
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g. Idées délirantes
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- Syntones à l’humeur (donc négatives). Elles sont rares mais il peut y en avoir.
- Délire de ruine. Impression d’avoir tout perdu, que leur compte en banque est vide, qu’ils ne pourront
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pas nourrir leurs enfants ou payer le loyer…
Délire de culpabilité. Faire le distingo entre culpabilité selon l’histoire de vie et délire de culpabilité.
Ex : petite mamie qui se met à culpabiliser en disant qu’elle n’a jamais réussi à rendre ses enfants
heureux, qu’elle a gâché leur vie, fait du mal alors qu’il y a deux mois elle ne pensait pas ça et que
cette idée ne revient pas du tout à l’interrogatoire de la famille.
Il y a un sentiment de culpabilité associé à la dépression, à ne pas confondre avec le délire.
Délire de persécution, atypique (exemple du sujet âgé). Par ses enfants, ses voisins, par les soignants.
Mais généralement ce sera plus l'impression d’être abandonné que persecuté.
Délire de spoliation notamment du sujet âgé. Idée qu’on leur a tout volé (à mi-chemin entre le délire de
ruine et le délire de persécution).
Le syndrome de Cotard est extrême. Exemple du patient qui reconnaît la présence de son coeur mais
affirme que celui-ci est pourri. S'associe donc l'idée d'immortalité (son coeur étant inexistant ou pourri,
il pense être immortel car on ne meurt que lorsque le coeur s'arrête de battre): ça ne s'arrêtera jamais! Il
faut rechercher les idées suicidaires, deux cas:
-"ça ne sert à rien, de toutes façons je ne peux pas mourir" (effet protecteur)
-le patient essaie tout et réussit sa tentative de suicide (facteur aggravant)
Ce syndrome n'est pas fréquent. Les patients se croient incurables.
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Fonctions instinctuelles :
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- Troubles du sommeil: difficultés d’endormissement (insomnies), éveil nocturne ou réveil précoce / une
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ou plusieurs fois dans la nuit, hypersomnie ou insomnie, cauchemars, clinophilie (aimer rester allongé;
les patients passent leurs journées au lit).
Appétit: classiquement diminution de l’appétit (hypophagie), voire anorexie, mais on retrouve parfois
de l’hyperphagie.
Sexualité: impuissance, frigidité, perte de la libido, mais on retrouve parfois une augmentation de
l’activité sexuelle avec diminution du plaisir (rapports stériles).
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Somatique :
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Algies non améliorées par les antalgiques
Céphalées
Dorsalgies
Manifestations somatiques de l'angoisse (par crises, tremblements)
Digestives: anorexie, nausées, diarrhées, vomissements, constipation.
Cardiaques: précordialgies, dyspnée, palpitations, oppression thoracique (douleur dans la poitrine),
sensation d’étouffer.
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VI/ L’épisode maniaque
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On peut dire que l’épisode manique est l'inverse de l’épisode dépressif.
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Motif d’admission
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Agitation
Sthénicité (=fait d'êre agressif)
Dépenses inconsidérées
Comportement désinhibé
Parfois amené par les forces de l’ordre pour des troubles de l’ordre
public
Ces patients ont l'impression que tout est possible, d'être les meilleurs du monde, que tout va
super-bien, ils dépenseront beaucoup d'argent qu'ils n'ont pas encore en se disant qu'ils sont de toutes
façons capables de travailler jour et nuit, de cumuler trois emplois...
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Exemple du patient qui s'est acheté deux Porsches dans la même journée, une blanche et une noire, faute
de ne pas pouvoir choisir. Il a planté la noire et n'a pas pu se la faire rembourser. L'épisode maniaque peut
donc potentiellement ruiner le patient
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En arrivant en entretien, les patients peuvent tutoyer le psychiatre (checker, « Salut doc', ça va et
tout... ? »), ce qui n'est pas adapté à la situation et peut même aller jusqu'à la désinhibition sexuelle (faire
des propositions sexuelles à des infirmières, se masturber dans la rue devant des gens, se balader nu). Ils
peuvent alors être mis en difficulté, en lien avec des actes médico-légaux. Sur le moment, les patients ne
s'en rendent pas compte.
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Présentation
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1. Débraillé, extravagante voire ridicule (ruban, déco, vêtement à
l’envers ou avec usage détourné, nudité)
2. Mode de relation : ludique, familier, grossier, ironique, irritable,
sthénique (=agressif), hyper syntone
3. Regard : présent, brillant, parfois hautain, clin d’œil
4. Faciès : hypermimie, hyperexpressivité, grimaçant, béatitude
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Dans la présentation d'un épisode maniaque, on peut avoir tous les cas de figure :
Certains patients sont tellement à fond qu'ils ne se sont pas lavés depuis des jours. D'autres peuvent être
hyper-maquillés (sur les femmes: du rouge à lèvres sur les paupières, maquillage très exhubérant avec
beaucoup de couleurs), on peut voir chez eux des détournements de vêtements (paire de chaussettes en
bandana autour de la tête).
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Exemples:
- vous êtes à l'enterrement de quelqu'un qui n'était pas si proche de vous, c'est vous qui allez pleurer le
plus fort;
- vous êtes à une fête, c'est vous qui allez dansez le premier sur la table (inadapté par rapport à la
situation).
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Contrairement au visage de marbre du dépressif, l'émotion se lit sur le visage du maniaque. Des
idées délirantes peuvent être présentes en même temps qu'un épisode maniaque:
- elles sont syntones à l'humeur lors d'épisodes dépressifs (culpabilité);
- elles sont mégalomaniaques lors d'épisodes maniaques (impression que tout est possible, qu'on est
extraordinaire et parfois l'impression qu'on peut parler à Dieu, qu'on a une mission divine).
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Comportement – activités
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1. Agitation motrice non productive allant jusqu'à l’agitation furieuse.
2. Hyperactivité stérile (=ne mène à rien), besoin d’activité permanente, projets multiples.
3. Maniérisme (=fait d'avoir un langage obséquieux, des mimiques précieuses, dans un contexte
d'hypermimie)
4. Graphorrhée (=fait d'écrire/dessiner beaucoup -comportement témoignant de la tachypsychie-)
5. Comportement désinhibé :
6. Désinhibition sexuelle, hyper-excitation sexuelle
7. Dépenses inconsidérées
8. Comportements inappropriés, actes saugrenus
9. Altruisme (aide excessivement les autres pour au final se ruiner soi même)
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Les patients maniaques entament beaucoup de choses mais ne vont pas au bout.
Exemple du patient qui se met en tête de faire le ménage : Il passe la serpillère et voit une tâche sur les
carreaux. Il se met à frotter les carreaux et, en passant au-dessus de l'évier, voit que la vaisselle est sale...
En somme, il a commencé différentes tâches mais n'est allé au bout d'aucune d'entre elles (impression
d'hyper-performance).
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Dans le service de psychiatrie, on sait que l'hyper-activité entraîne la tachypsychie (=fait de penser
rapidement), laquelle entraîne l'hyper-activité: il s'agit d'un cercle vicieux. Le but est donc de limiter cette
hyper-activité (de les stimuler moins qu'ils ne le souhaiteraient).
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Exemple du patient aux projets multiples: "Je passe un concours d'art qui me rapportera 3000 euros.
Ensuite, j'ouvrirai ma boîte. Je ne vous dis pas ce que c'est comme boîte, c'est un secret et vous pourriez
me prendre l'idée; mais de toute façon, j'ai déjà trois autres idées de boîtes que je monterai... J'obtiendrai
les financements par tels organismes. J'ai d'ailleurs déjà fait trois demandes différentes. J'ai balancé des
CV dans dix entreprises déjà mais comme je suis le meilleur tout le monde voudra me prendre." Il met la
charrue avant les bœufs: il fait pleins de projets mais aucun d'entre eux ne sera finalement abouti (nonfonctionnels). Il est capable d'écrire dans son CV: "Je suis le meilleur. J'ai été major de toutes mes
promos. J'ai fait...", CV totalement erroné mais vécu comme tel.
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A propos de l'hyper-sexualité, les patients font des propositions à d'autres patients dans le service.
La situation est souvent plus inquiétante lorsqu'il s'agit d'une femme (elle peut se mettre gravement en
danger).
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Discours
1. Forme : Logorrhée (parler très vite, sans s'arrêter, flux verbal intarrissable = la parole qui coule,
littéralement -par peur de perdre le fil de leur pensée-), loquacité, voix forte, scandée. Le patient crie
et chante facilement à la demande. La voix a des intonations diverses.
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2. Le contenu du discours : parfois incohérent ou incompréhensible le plus souvent orienté, mais pas
systématiquement. Le patient passe du coq à l’âne (idées qui n'apparaissent pas en lien dans leur
discours. Il y a un relâchement des associations (présence d'un lien logique mais lâche: "Ce matin j'ai
mis un T-shirt rouge. Rouge comme le sang. Le sang qu'on m'a prélevé au laboratoire hier.
Laboratoire dans lequel j'ai travaillé quand j'étais jeune. Quand j'étais jeune, je faisais du vélo[...]"),
discours circonlocutoire (le patient remonte à son enfance pour répondre à la question qu'on lui pose"
= tourner autour du pot, s'éloigner du sujet pour en revenir, entretiens intenables car pas du tout
informatifs). Le patient ne termine pas ses phrases, parfois grossier ou inconvenant. Propos ludiques.
Parfois propos délirants.
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Pensées
1. Tachypsychie (=accélération du flux de la pensée), fuite des idées (succession d'idées qui,
contrairement aux idées du discours circomlocutoire qui, elles, reviennent sur l'idée de base, vont
s'écarter du sujet = succession des liens logiques entre les idées éloignent du sujet initial),
raisonnement par assonance (les liens logiques se font par sonorité, rimes: "Ma mère a des problèmes
de GR alors qu'elle ne boit que du vin blanc, mon père a des problèmes de GB alors qu'il ne boit que
du vin rouge."
2. Surexcitation des facultés intellectuelles
3. Troubles de la concentration
4. Trouble mnésique: pertes de mémoire car les idées vont trop vite et n'ont pas le temps d'être
imprimées. Dur retour à la réalité lorsqu’ils revoient leurs collègues, leurs proches... Après un épisode
maniaque, un rebond dépressif est envisageable (nostalgie de l'état maniaque dans lequel on était).
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Thymie
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Euphorique, exalté, expansive
Joie, optimisme triomphant
Ne s’est jamais senti aussi bien, sentiment de toute puissance
Labilité thymique et émotionnelle:
Hyperesthésie (les émotions sont décuplées par rapport à d'habitude)
Irritabilité, accès de colère et de violence
Angoisse
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Idées délirantes
1. Congruentes à l’humeur
2. Délire mégalomaniaque, de toute puissance, d’invincibilité. Il y a un délire de grandeur : mystique,
politique, de filiation extra ordinaire, de réincarnation.
3. Imagination riche
4. Rares hallucinations
5. Mécanisme interprétatif
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La grande majorité des patients maniaques n'ont pas la caractéristique d'avoir des idées
délirantes (pouvoirs surnaturels, capacité d'aider tout le monde, mission sur Terre, choisi par Dieu pour
faire quelque chose, "Je me présente à une élection -auparavent apolitique-. Je serai élu. J'ai les meilleures
idées, je sauverai le monde!", fils de Napoléon, "Hollande, c'est mon père", réincarnation de Cléopatre, de
Jésus...)
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Ronéo 2015: Les symptômes qu'on retrouve le plus souvent dans les épisodes maniaques sont:
l'accélération du cours de la pensée, la diminution du temps de sommeil et l'exaltation de l'humeur.
Pour les épisodes dépressifs, il y a un mécanisme d'entrée dans la dépression. Le symptôme principal est
l'anhédonie (=manque de plaisir). Le cercle vicieux: on n'éprouve plus de plaisir, on fait moins de choses;
on fait moins de choses, on éprouve encore moins de plaisir. Le traitement permet de reprendre du plaisir
en faisant des choses.
Dans l'épisode maniaque, le cercle vicieux est lié au manque de sommeil: le besoin de dormir diminue
très nettement et la fatigue qui va avec ne se ressent pas.
Si on ne dort pas suffisamment, on présente les symptômes maniaques: irritabilité, labilité, tension
interne...
Le cercle vicieux: moins on dort, plus les idées fusent; plus les idées fusent, moins on dort. Les
traitements thymorégulateurs sont à associer à des somnifères.
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Fonctions instinctuelles :
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- Relâchement des censures, absence de pudeur.
- Insomnie sans fatigue résiduelle, parfois totale.
- Hyperphagie avec amaigrissement (car hyperactivité) ! Attention au Diagnostic Différentiel
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d'hyperthyroïdie qui peut mimer les symptômes maniaques !
Impulsion dipsomaniaque (besoins irrépressible d’ingurgiter de fortes quantités de boissons sans
nécessité), parfois forte quantité d’alcool.
Recherche accrue de plaisir, hypersexualité (+sport, jeux...)
Au niveau somatique :
- Tendance à l’hyperthermie
- Tachycardie
- Parfois troubles ioniques
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VII/ Les autres formes
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Dans le trouble bipolaire, on observe les extrêmes: la dépression et l'épisode maniaque.
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- Episode hypomaniaque: présence de symptômes maniaques à minima mais l’activité du patient reste
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fonctionnelle. Peut être isolé ou prémisse d'un épisode maniaque (accélération de la pensée,
hyperactivité psychomotrice qui restent productives)
Episode mixte: présence concomitante de certains symptômes maniaques et d’autres symptômes
dépressifs ➔ Gros pourvoyeur de passages à l'acte suicidaires car il s'agit d'un état extrêmement
inconfortable. Tristesse extrême, péjoration de l'avenir, angoisse majeure, forte irritabilité et pour
autant une énergie débordante impossible à canaliser = mise en acte des idées noires VS dépression. Se
retrouve souvent dans des phases intermédiaires, après mise en place d'un traitement antidépresseur
contre une dépression manifestement isolée mais il se trouve que l'épisode entre dans le cadre d'un
trouble bipolaire: les symptômes maniaques apparaissent alors que les symptômes dépressifs n'ont pas
encore totalement disparus. Cette phase intermédiaire, appelée épisode mixte, est très dangereuse pour
le patient, d'où l'importance de poser le bon diagnostic!
Cycle rapide: Alternance rapide d’état maniaque et d’état dépressif (> ou = à 4 épisodes par an)
De part et d'autre de la ligne euthymique (état normal);
-plus on monte, plus on est maniaque;
-plus on descend, plus on est dépressif
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