GAUTIER Gwendoline MOREAU Benjamin 11 /10/2010 Sémiologie

publicité
GAUTIER Gwendoline
MOREAU Benjamin
11 /10/2010
Sémiologie, Psychiatrie, Pr Dominique Drapier
TROUBLES DE L’HUMEUR
Ils sont regroupés en 2 grands ensembles :
 Dépression
 Troubles maniaques
Ces 2 grands termes se rejoignent au sein du trouble bipolaire.
I- Dépression
A- Examen clinique du déprimé
Il doit nécessairement se faire en fonction du patient, l’attitude du clinicien doit être adaptée à la
pathologie du patient. Par exemple, le psychotique qui est en rupture par rapport au réel, se verra
interrogé de manière directive pour maîtriser son activité délirante.
Examen clinique du déprimé




Empathie, il faut montrer sa bienveillance
Attitude calme et rassurante
Questions ouvertes : laisser le sujet s’exprimer sur la façon dont il ressent ses troubles
Puis questions fermées : questions dirigées pour rechercher la sémiologie précise du trouble
B- Sémiologie de l’épisode dépressif majeur
Dans la dépression, l’épisode dépressif majeur est à différencier du simple état dépressif. Il se
diagnostique à l’aide de symptômes précis détaillés dans cette partie. A noter que le mot « majeur »
dans épisode dépressif majeur est une mauvaise traduction de l’anglais, il ne fait pas référence à
l’intensité de la pathologie, mais aux symptômes majeurs requis pour diagnostiquer cet épisode (ce
moment).
1- Inspection
 Allure générale
1
 Mimiques (expressions du visage) :
 Amimie : perte d’expression du visage
 Pauvreté mimique
 Visage et regard : direct, fuyant, fixe, changeant...
 Manière de se présenter : chez le sujet déprimé, il y a en général un ralentissement moteur, gestes
ralentis, pauvres et rares.
 Hygiène et tenue vestimentaire : à un stade très avancé, le relâchement est important.
2- Examen du langage
 Troubles de l’articulation :
 Dysarthries
 Répétitions syllabiques
 Troubles du débit verbal :
 Bradyphénie : parle lentement, diminution du volume
 Persévérations des éléments de langage : peut répéter les syllabes de façon
hyperactive
Ensuite, recherche de symptômes spécifiques :
3-
Signes cardinaux
a-
Syndrome psychique
 Tristesse de l’humeur : symptôme envahissant, permanent, l’intensité peut varier dans une même
journée, mais ressenti global triste sur les derniers jours
 Pessimisme : vision négative de l’avenir
 Baisse de l’estime de soi
 Dévalorisation : sentiment d’infériorité
 Idées suicidaires : à rechercher systématiquement, c’est un important pronostic de gravité, ne pas
craindre de poser la question, le médecin n’induit jamais l’idée suicidaire en la posant
 Le sujet peut avoir simplement réfléchi à la manière dont il peut mettre fin à ses
jours
 Ou il a établi un plan suicidaire structuré (gravité ++)
 Aboulie : perte de la volonté, il n’y a plus de volonté de suivre un but précis, ne serait-ce que pour
se satisfaire (nourriture, hygiène)
 Anhédonie : perte de plaisir (ex : rechercher la perte de plaisir durant la pratique des loisirs
habituels du patient)
b- Syndrome somatique (symptômes physiques)
 Asthénie : symptôme important de dépression, quasi systématique, et ce malgré des heures de
sommeil satisfaisantes.
2
 Clinophilie : le fait de se réfugier au fond de son lit, non pas par fainéantise pais parce que tout
devient un effort surhumain, impossibilité de se prendre en charge, le patient subit ce symptôme,
les bonnes paroles de l’entourage ne suffisent pas.
 Baisse de l’appétit : diminution des besoins et des apports
 Troubles du sommeil : réveils précoces à 2-3h du matin et impossibilité de se rendormir (à
différencier de l’anxiété qui cause des troubles de l’endormissement)
 Perte de poids : de 1 jusqu’à 10-15 kg sur 15 jours
 Baisse de la libido
C- Diagnostic
Il faut la présence des 3 symptômes suivants :
 Humeur dépressive
 Baisse de l’intérêt pour l’environnement et du plaisir
 Augmentation de la fatigabilité
Il faut ajouter à cela au moins 4 autres symptômes dans ceux vus précédemment.
Une durée de 15 jours, 1 jour sur 2 est exigée pour le diagnostic, c’est cette durée qui fait la différence
entre une dépression physiologique et l’épisode dépressif majeur.
Par exemple : au lendemain d’un deuil, on retrouve des éléments de dépression, mais elle
ne sera à traiter que si cela se développe et se maintient sur 15 jours et au moins 1 jour sur 2.
D- Formes cliniques
 Diagnostic d’intensité qui repose sur le nombre et l’intensité des symptômes
 Léger
 Moyen
 Sévère
 Caractéristiques délirantes : rupture du contact avec la réalité
 Culpabilité
 Idées de péché
 Idées de ruine
 Catastrophe imminente
 Hallucinations auditives ou cénesthésiques (sur le plan sensitif, cutané, ex :
bestioles sur la peau)
E- Accès mélancolique




C’est la forme la plus grave et la plus aboutie de la dépression. Il se caractérise par :
Etat dépressif majeur
Plus fréquent chez la femme
Le plus souvent sans facteur déclenchant : aspect endogène
Début progressif par ralentissement, fléchissement de l’humeur, puis le tableau se complète.
3
Symptômes :




Douleur morale : impression de souffrir sur le plan psychique
Ralentissement psychomoteur +++
Troubles neuro-végétatifs : sommeil, digestif, amaigrissement
Idéation délirante : indignité, incurabilité, damnation, ruine … (Tout cela se structure dans le
syndrome de Cottard)
 Idées de suicide prégnantes avec de nombreux passages à l’acte
Evolution :
 Mise en jeu du pronostic vital à court terme
 Par déshydratation et ses complications
 Par suicide
F- Modalités évolutives
 Levée séquentielle des symptômes : les différents symptômes ne vont pas se lever en une fois, ce
sont les symptômes somatiques et moteurs qui disparaissent en premier : reprise d’une activité
physique et secondairement les symptômes psychiques dont la tristesse.
 La dépression se présente :
 Soit en épisode unique dans une vie
 Soit sous la forme de troubles dépressifs récurrents : survenue répétée d’épisodes
dépressifs d’intensité variable
 A distinguer du trouble bipolaire
 Il existe aussi des dépressions résistantes : évolution de 20% des dépressions, elles
résistent à tous les traitements, antidépresseurs ou psychothérapie, et vont se
structurer en troubles dépressifs chroniques.
 Dépression dans le cadre du trouble bipolaire :
 Âge de début plus précoce (20-25 ans)
 Récidives plus fréquentes, épisodes plus longs
 S’inscrit dans un cycle de dépression et de manie (accès maniaque)
 Examen Somatique :
 Doit être complet et méthodique
 Respiratoire, cardio, digestif, fonction hépatique et endocrino, gynéco, dermato
 Examen neurologique : car beaucoup de maladies neurologiques se présentent
d’abord par un syndrome dépressif
 Objectif : Déceler une maladie de Parkinson, un processus cérébral,
un anévrysme, une encéphalite, une atrophie corticale, une
polynévrite, un syndrome frontal,…
 Systématique
 Piège : Syndrome confusionnel (examens complémentaires +++)
4
G- Diagnostic différentiel non psychiatrique
Il est prouvé, que le risque de dépression est plus important dans les mois qui précèdent
certaines pathologies dont les troubles cardiaques ou les cancers.
S’y ajoutent :
 Maladie de Parkinson
 Sclérose en plaque
 Troubles démentiels
 Tumeurs cérébrales
 Iatrogénie médicamenteuse
 Pathologie somatique en général
H- Examens complémentaires
Le prof a précisé que les parties concernant traitements et examens complémentaires sont plus du
ressort du programme de DCEM2
L’examen complémentaire est une part indispensable du diagnostic et surtout du diagnostic
différentiel
 Scanner cérébral
 Electroencéphalogramme si signe neurologique et si chronicisation des troubles
A la fin de cette partie, le prof a diffusé une vidéo d’un interrogatoire d’une patiente dépressive, pour
info, petite liste des questions qu’il lui a posées :
 Pouvez-vous me raconter l’histoire de votre maladie? (question ouverte)
 Comment cela se traduit-il sur le plan du ressenti ?
 Description précise du ressenti
 Interrogation sur le sommeil, idées noires, suicidaires
 Traitements antérieurs
II- Accès maniaque
C’est l’inverse de la dépression
A- Examen clinique du maniaque
 Avec empathie
 Attitude calme et contenante
 Entretien plus directif, car le maniaque bouge dans tous les sens, est volubile
5
B- Sémiologie
Cet accès est de début brutal avec ou sans facteur déclenchant.
1- Inspection
 Tenue débraillée ou excentrique
 Mimiques faciales joviales
 Gesticulations, augmentation de la motricité
2- Syndrome psychique
 Hypersynthonie à l’ambiance : le sujet se trouve toujours un cran au dessus de l’ambiance
générale (à l’inverse on peut décrire les dépressifs comme hyposynthoniques)
 Troubles de la concentration
 Tachypsychie : augmentation du rythme des pensées, de ce fait le sujet a du mal à s’exprimer
3- Hyperthymie
 Euphorie morbide, parfois déplacée, plus d’adaptation par rapport au contexte (ex : comportement
jovial pendant un enterrement)
 Labilité thymique : humeur variable, d’un moment à l’autre, dans la minute
 Attitude familière : Tutoiement d’emblée, contact physique, désinhibition notamment sur le plan
sexuel
 Sentiment d’élation et de toute puissance (« je suis capable de tout », « rien ne peut m’atteindre »,
« tout va très bien ») à différencier du narcissisme
4- Contenu et forme du discours
 Fuite des idées : le sujet « court » derrière ses idées
 Discours diffluent : passage d’un sujet à l’autre par des associations très rapides et parfois
difficiles à suivre pour l’interlocuteur, ou sans rapport à première vue
 Coq à l’âne
 Jeux de mots fréquents
 Logorrhée : augmentation du débit verbal ++
5- Syndrome moteur
 Hyperactivité improductive
 Trouble des conduites sociales
6
 Agitation
6- Trouble des fonctions instinctuelles




Insomnie rebelle sans fatigue : le sujet dort peu ou pas (1 à 2h/nuit) sans sensation de fatigue
Restriction de l’appétit du fait de leur hypermétabolisme, pas de sensation de faim
Déshydratation
Hypersexualité
7- Troubles du comportement
 Dépenses excessives et très inconsidérées : plus de notion de budget
 Initiatives en rapport avec l’exaltation du patient pouvant le mettre en péril (faire son footing sur
la 4 voies, sauter du 1er étage, ce n’est pas suicidaire, mais résulte d’un sentiment de toute
puissance)
8- Idées délirantes mégalomaniaques
 Projets grandioses
 Sentiment de grandeur
 Intuitions prophétiques (« je vais devenir président », « je suis responsable d’un grand réseau de
drogues »)
9- Examens complémentaires




Scanner cérébral
EEG
Recherche de toxiques dans les urines
Biologie (Hormones thyroïdiennes, biologie standard…)
C- Diagnostic différentiel




Intoxication médicamenteuse (corticoïdes), toxicomaniaque (alcool, hallucinogènes)
Affections cérébrales organiques (tumeurs frontales, encéphalites, chorée aiguë, comitialité…)
Endocrinopathies (hypercorticisme, hyperthyroïdie)
Autres affections psychiatriques (schizophrénie, bouffées délirantes aiguë)
7
III- Trouble bipolaire de l’humeur
C’est l’association d’épisodes dépressifs majeurs et d’accès maniaques. L’ancien terme pour cette
affection est la PMD : Psychose ManiacoDépressive.
A- Diagnostic
Il s’agit d’épisodes de dépression et au moins un
accès maniaque. C’est une affection périodique
évoluant par phases avec des intervalles où le
psychisme redevient normal
Pour le diagnostiquer :
 Recherche d’antécédents personnels et
familiaux de dépression ou de dysthymie
(susceptibilité génétique importante, un des troubles psychiques les plus héritables)
 La durée des phases augmente avec l’âge et avec l’augmentation des épisodes pathologiques
B- Formes cliniques
 Type I : Association d’accès maniaques et dépressifs francs ou accès maniaques isolés
 Type II : Association d’épisodes dépressifs caractérisés et d’accès hypomaniaques (phases
dépressives claires).
 Forme Unipolaire : Avec seulement des épisodes dépressifs qui peuvent être secondairement
modifiés en forme bipolaire II voire I, c’est une forme très cyclique, pas d’accès maniaques.
 Type III :
 IIIa : Dépression caractérisée avec antécédents familiaux de troubles bipolaires.
8
 IIIb : Dépression caractérisée avec accès maniaques ou hypomaniaques induits par
un médicament (virage maniaque).
 Formes limites :
 Trouble cyclothymique : Trouble modéré de l’humeur pendant au moins 2 ans
sans jamais atteindre la dépression ou la manie.
 Trouble dysthymique
 Trouble hyperthymique monopolaire : qui n’atteint pas l’intensité maniaque,
c’est l’inverse du trouble dysthymique.
C-
Modalités évolutives
 Amendement de l’accès maniaque en quelques jours ou semaines sous traitement psychotique
(retour vers ligne monothymique).
 Risque de basculement vers la dépression (virage dépressif).
 Stabilisation des troubles sur le long terme sous thymorégulateur (traitement régulateur de
l’humeur).
 Risque de rechute à la faveur d’une prise de toxique ou de facteurs de stress
 Risque suicidaire important
En conclusion, les troubles bipolaires sont les troubles d’une vie entière, mais sous traitement, ces
sujets peuvent vivre une vie normale.
9
Téléchargement
Explore flashcards