Anatomie pathologique du rein et des voies urinaires urinaires Dr MAZZOLA

UE4 : Appareil rénal et voies
urinaires
Dr MAZZOLA
Date : 09/11/16
Plage horaire : 14h-16h
Enseignant : Dr Clarisse MAZZOLA
Promo : DFGSM3
Ronéistes :
AVRIL Hélène
METZGER Mélissa
Anatomie pathologique du rein et des voies urinaires
Partie 1 : Anatomie pathologique du Rein
1. Le rein normal
2. Pathologies non-tumorales
A. Anomalie congénitale
B. Clinique des maladies
C. Glomérulonéphrites aiguës
D. Pathologie tubulaires et interstitielles
E. Maladies vasculaires
F. Uropathies obstructives
3. Pathologies tumorales
A. Introduction sur les tumeurs rénales
B. Objectif de l'examen anatomopathologique d'une tumeur
rénale
C. Les différents types de carcinomes au niveau du rein
D. Tumeurs des voies excrétrices supérieures
1
Partie 2 :Anatomie pathologique des Voies urinaires
1. Introduction – Aperçu
A. Uretère
B. Vessie
C. Urètre
2. Epidémiologie
3. Particularités anatomo-cliniques
4. Classification des tumeurs urothéliales
5. Grading des tumeurs urothéliales
A. Tumeurs papillaires non invasives pTa
B. Les pièges du grade
6. Stadification pTNM
A. Identifier le caractère infiltrant d'une tumeur
7. Facteurs histo-pronostiques des tumeurs urothéliales
8. Conclusion
2
Partie 1 : Anatomie pathologique du Rein
1. Le rein normal
Le rein filtre environ 1700L de sang/Jr, pour l'excrétion d'1L d'urine définitive.
C’est un organe qui régule l'homéostasie du milieu liquide. Il a aussi un rôle endocrine, de part la
sécrétion d’érytropoïétine et de rénine, qui est assuré par les glomérules et les tubes collecteurs.
Glomérule en microscopie.
CL = lumière capillaire, MES = mésangium, END = endothélium, EP= Cellules épithéliales
Au niveau du néphron on retrouve :
∙
Le glomérule qui est un filtre constitué :
-
-
d’une membrane basale, de constituants protéiques biochimiques impliqués dans
les glomérulopathies.
de cellules endothéliales fenêtrées
de cellules épithéliales viscérales ; podocytes
∙
Tubes
3
On peut avoir donc deux types d'atteintes :
Atteintes glomérulaires : étiologies immunologiques.
Atteintes tubulo-interstitielle : toxiques, infectieuses.
2. Pathologies non-tumorales
A. Anomalie congénitale
•
Agénésie ( = pas du tout de rein, incompatible avec la vie sauf si le patient
est dialysé)
Rein en fer à cheval ( = 2 reins qui ont fusionné au niveau
de l’isthme ; on peut vivre avec ce style de rein, c'est juste
une fusion des deux reins)
•
Maladies kystiques
−
Dysplasie kystique : persistance de
structures épithéliales et mésenchymateuses
anormales.
•
• Maladies polykystiques (souvent d'origine génétique mais pas exclusivement)
Deux types :
∙ Autosomique dominante (adulte) : avec atteinte
d'autres organes (foie) qui débouche sur une IR
chronique chez l’adulte ; ce sont des patients qui seront
généralement dyalisés, et éventuellement candidats à sur
une greffe rénale.
∙ Autosomique récessive (enfant) : qui débouche aussi
sur une insuffisance rénale chronique. Dans ce cas là, on
a de nombreux kystes plus petits dans le cortex ou dans
la médullaire et le rein a alors un aspect en éponge.
4
Ce sont donc des maladies qui touchent le parenchyme rénal.
NB : un rein polykystique peut mesurer jusqu'à 30cm de longueur et prendre beaucoup de place
dans le péritoine. Il peut peser jusqu'à 5 kg. (Ronéo 2015/2016)
On a des maladies polykystiques qui touchent la médullaire (plus centrale, et qui peuvent être
aussi génétiques) : on a alors des ectasies canaliculaires précalicielles
( fréquence sans conséquence clinique) et des néphronophtises ; on voit ça plutôt chez les
enfants.
•
Kystes simples : classification de Bosniak basée sur l’imagerie (scanner). Kyste stade 1 et 2 ->
bénin ; kyste stade 2F -> exérèse car risque de cancer ; au delà de 2F (stade 3 et 4 notamment) ->
augmentation du risque de cancer. Classification basée sur le nombre de paroies, sur la présence de
calcification, sur la complexité du kyste, etc..
•
Maladie kystique acquise (qui apparaît souvent chez le dialysé chronique )
•
…
•
Atteinte primitive (uniquement glomérules) ou secondaire (systémique, HTA,
PAN, Diabète...) avec des manifestations cliniques parfois identiques. Bilan ici essentielle
pour déterminer l’origine de la glomérulopathie.
5
B. Clinique des maladies
Les maladies rénales, quand elles affectent le glomérule ou le tubule, peuvent se manifester avec
des syndromes tels que :
•
Syndrome néphritique :
hématurie macroscopique d'installation brutale
Protéinurie discrètement
−
−
−
HTA
− Syndrome néphrotique
−
Protéinurie abondante
Hypoalbuminémie
Hyperlipidémie
Lipidurie
Syndrome Œdémateux
−
−
−
−
−
C.
Insuffisance rénale aiguë, chronique... (ces deux syndromes présentés juste avant peuvent
déboucher sur des insuffisances rénales).
Glomérulonéphrites aiguës
GN aiguë proliférative
−
Post-streptococcique, post-infectieuse
−
Cellularité glomérulaire augmentée
−
Infiltration leucocytaire polynucléaires et monocytes (car
glomérulonéphrite post- infectieuse)
GN extra-capillaire ( qu'on appelle aussi « GN extra-capillaire rapidement
progressive » )
Plusieurs étiologies
−
croissant épithélial à l’anapath
leucocytes qui apparaissent dans la chambre urinaire
−
GN qui peuvent aboutir sur des IR aiguës ou chroniques.
GN extra-membraneuse
−
−
−
−
épaississement diffus de la paroi capillaire
ME : dépôts denses sous-épithéliaux
Syndrome néphrotique : +++ chez l’adulte
6
Lésions glomérulaires minimes
−
Se voit dans les néphroses lipoïdiques
−
Syndrome néphrotique de l'enfant
−
fusion des pédicelles
• Glomérulosclérose segmentaire et focale (aussi appelée « hyalinose segmentaire et focale »)
− Atteinte de quelques glomérules et d'une portion du flocules
−

−
−
•
−
−
−
Néphropathie à IgA (Maladie de Berger )
prolifération du mésangium
augmentation de la matrice mésangiale
dépôts d'IgA mésangiaux

−
−
Glomérulonéphrite membranoproliférative
modification de la membrane basale
prolifération de cellules glomérulaires (mésangiales)
infiltration de leucocytes
Néphropathies héréditaires
syndrome d'Alport
maladie des membranes fines
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•
−
−
−
−
−
GN chroniques
• Lésions glomérulaires associées à des
maladies systémiques
Lupus érythémateux disséminé
Purpura rhumatoïde
Endocardite bactérienne
Glomérulosclérose diabétique
Amylose
Toutes ces GN ne peuvent se différencier que par la biopsie. A notre niveau, ce que nous devons
savoir, c'est qu'il y a différents types de lésions anapath, mais on ne nous donnera pas des coupes
de biopsies et de savoir les reconnaître.
D.
Pathologies tubulaires et interstitielles
 Nécrose tubulaire aiguë
−
destruction de cellules
épithéliales tubulaires
−
avec une perte brutale de la fonction
rénale
−
−
Cause la plus fréquente d'IR aiguë
Plusieurs étiologies, +/- réversible
Schéma du mécanisme histopathologique :
Topographie différente des lésions selon l'origine ischémique ou toxique.
8
•
Néphropathies tubulo-interstitielles
plusieurs causes et différents mécanismes;
−
pyélonéphrite : infection des voies urinaires ;
−
néphropathie tubulo-interstitielle induite par des
médicaments et toxiques. (importance de l'interrogatoire )
−
Pyélonéphrite aiguë et chronique :
Voyez à quel point les pyélonéphrites peuvent détruire l'aspect macroscopique du
rein.
Si c’est chronique : possibilité de
développement d’unefibrose -> à la longue :
IRC.
E. Maladies vasculaires
−
−
−

Néphroangiosclérose bénigne
Lésion dûe à l’HTA ;
Habituellement sans conséquence clinique, peut avoir un début d'IR.
Artériolosclérose hyaline.
9
•
−
−
Néphroangiosclérose maligne
Accélération de la dégradation du rein par l’HTA.
On aura une nécrose fibrinoïde des artérioles et une artériolite hyperplasique.
Se voit souvent dans une sténose de l'artère rénale ( ex : plaque d'athérome qui se détache) ou dysplasie
fibro- musculaire. Le patient va rapidement perdre sa fonction rénale.
F. Uropathies obstructives
Lithiase rénale
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3.
Pathologies tumorales
A. Introduction sur les tumeurs rénales
•
Bénignes
−
Adénome papillaires : Corticale, <5mm
Angiomyolipome (trois composantes: musculaire, graisseuse et vasculaire)
Oncocytome (bénin)
−
−
•
Malignes
−
Carcinomes à cellules rénales (dont les carcinomes des tubes collecteurs) : 85% des
cancers rénaux.
−
Morphologie : Cellules claires, papillaires ou à cellules chromophobes.
A
B
C
Carcinome à cellules claires (A) (plus fréquent et de meilleure pronostic que les autres CN
papillaires et à cellules chromophores)
Carcinome papillaire (B) (moins bon pronostic)
Carcinome chromophore (C) (encore moins bon pronostic)
Carcinome urothélial (pas cancer du rein mais de l’urothélium -> cancer voies urinaires (et non
du rein ! ))
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B. Objectif de l'examen anatomopathologique d'une tumeur rénale
1.
2.
3.
Diagnostic histologique
Éléments histologiques pronostiques
Établir le stade TNM (2009) qui jouera sur la chirurgie qu'on fera après
Néphrectomie totale (+/-surrénalectomie) ou bien
Néphrectomie partielle/ tumorectomie
Critères anatomopathologies :
−
Type histologique (important ++ : mieux vaut un carcinome à cellule claire, qu’à cellule
papillaire, qu’à cellule chromophore ; mieux vaut avoir une pathologie fréquente que rare (traitements
proposés disponibles, plus de données dans la littérature, etc…))
−
Taille (+ grand diamètre en cm)
−
le grade de Fuhrman (plus on monte dans le grade moins c’est bon : détermine
l’agressivité de la tumeur)
−
Composante sarcomatoïde en % (< ou > 50%) (élément pronostic très important ;
renseigne notamment sur l’agressivité de la tumeur : mieux vaut une tumeur sans sarcome
qu’avec…)
−
Envahissement locorégional (oui/non) : envahissement veine rénale (IRM ++) ?
envahissement hilaire ? Graisse péri-rénale ?
−
Fascia de Gerota : envahissement ou non ?
−
Nécrose (oui/non)
−
Emboles vasculaires microscopiques (oui/non) (peut-être signe de métastase)
−
Limite sur veine rénale si embole (limite positive si adhérence)
−
Ganglions hilaires: nombre total et nombre + avec ou sans rupture capsulaire
−
Surrénale : si envahie (par contiguïté ou par métastase ?)
−
Autres lésions associées ? (si rein droit -> regarder le foie)
−
Marges chirurgicales si néphrectomie partielle
−
Rein non tumoral (quel aspect il a ?)
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− TNM (2009) : pT N M (rappel : « p » pour anapath)
TNM (2009)
Tumeur (T)
Statut
Tx
T1a
Le statut tumoral ne peut être défini
Tumeur < à 4 cm localisée au rein
T1b
T2a
T2b
Tumeur > à 4 cm localisée au rein
Tumeur localisée au rein de 7 à < 10 cm
Localisée au rein > 10 cm
T3a
Envahissement du tissu adipeux péri rénal et/ou le
T3b
tissu adipeux hilaire mais pas le fascia de Gerota et/
ou thrombus macroscopique dans la VR ou dans
l’une de ses branches (avec présence d’une paroi
musculaire) (IRM ++)
Thrombus dans la veine cave sous le diaphragme
T3c
T4
(écho coeur)
Tumeur s’étendant dans la veine cave au dessus du
diaphragme ou envahissant la paroi musculaire de la
veine cave (écho coeur)
Tumeur infiltrant au-delà du fascia de Gerota et/ou
envahissement par contiguité de la surrénale
NB : La taille de la tumeur est importante à prendre en compte, ainsi que l’envahissement de la veine
rénale et le fascia de Gerota.
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Indications de la biopsie :
- de + en + fréquentes ;
- contexte de tumeur extrarénale: différencier tumeur primitive d’une métastase.
- petite tumeur (< 4 cm) ou tumeur atypique en imagerie: surveillance ou traitement
conservateur ou mini-invasif envisagés.
- avant thérapie ciblée en situation néo-adjuvante (tumeur inextirpable localement avancée
et/ou métastatique): seul matériel avant traitement!!!
- forte comorbidité
- rein unique (pour être sûr d'enlever le bon rein)
- dans 5% des cas: matériel insuffisant pour poser le diagnostic: biopsie de taille suffisante.
Difficile de faire une biopsie si lésion kystique (car essentiellement remplie de liquide) ou tumeur à
cellules éosinophiles.
Si doute, le faire apparaître dans la conclusion: « lésion kystique sans pouvoir affirmer…. » / «
tumeur à cellules éosinophiles dont l’aspect ne permet pas de trancher entre….. »
A savoir qu'il y a un nombre très important de lésions.
(Tout ça se sont les limites de la biopsie en + de la comorbidité)
C.
Les différents types de carcinomes au niveau du rein
a. Carcinome à cellules claires ( le plus fréquent)
•
•
•
•
•
•
70% des cancers du rein.
Uniques ou multiples sur un seul rein voire sur les deux reins.
Parfois kystique.
Isolé ++ ou associé parfois à la maladie de VHL (Von Hippel Lindau).
Diagnostic microscopique: cellules claires, vascularisation très développée.
Facteurs pronostiques: grade nucléaire, TNM, nécrose, contingent sarcomatoïde
(éléments de mauvais pronostic)
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b. Tumeurs papillaires
•
Adénome papillaire (< 5 mm) : bénin
•
Carcinome papillaire type 1 : bon pronostic
(T >5mm),
il peut être à multifocalité
associé à une mutation du gène C-met
peut déboucher à une IRC
•
Carcinome papillaire type 2 (forme agressive) : mauvais
pronostic
c. Carcinome à cellules chromophobes
•
•
•
•
•
5-8% carcinomes rénaux
Adultes +++
Cellules chromophobes.
marquage CK7+, Coloration de Hale.
Bon pronostic sauf si nécrose ou/et contingent sarcomatoïde.
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d. Carcinome à translocation
•
TFE3(Xp11.2)
TFEB
Sujets jeunes
Pic entre 15-40ans
Translocation entre TFE3ou TFEB qui sont des gènes partenaires
Peut mimer carcinome papillaire, carcinome à cellules claires.
IHC, FISH,RT-PCR
Pronostic variable
Traitement
•
•
•
•
•
•
•
•
f. Autres sous-types plus rares
•
•
•
•
•
•
Carcinome tubulokystique
Carcinome papillaire à cellules claires
Carcinome tubuleux mucineux à cellules fusiformes
Carcinome multiloculaire kystique
Carcinome rénal folliculaire « thyroid-like »
Carcinome inclassé.
Les carcinomes les plus importants à connaître sont les carcinomes à cellules claires, les
carcinomes papillaires et les carcinomes à cellules chromophobes.
D.
Tumeurs des voies excrétrices supérieures
•
Calices, bassinet, uretère (cancer de l'urothélium, totalement différent des cancers du rein)
•
Carcinome urothélial forme papillaire non invasive, forme infiltrante
•
Carcinome urothélial in situ
•
Multifocalité
•
Lésions suspendues
•
Néphro-ureterectomie (on enlève le rein, plus l’uretère, plus un manchon…)
•
Syndrome de Lynch (HNPCC)
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Partie 2 : Anatomie pathologique des voies urinaires
Dans les pathologies des voies urinaires, vous avez toutes les pathologies qui vont toucher l’intérieur
des voies excrétrices supérieures, que ce soit l’intérieur du bassinet, des calices, du rein, les uretères,
la vessie et l’urètre.
1. Introduction – Aperçu
A. Uretère
Ce peut être des lésions tumorales ou non.
Les anomalies congénitales :
- Duplicité, Bifidité
=> Cette dernière peut ne pas avoir de traduction clinique, cette anomalie peut être découverte
de manière fortuite, elle n’a pas de conséquence.
- Maladie de la jonction
=> Peut parfois être symptomatique, ou passer inaperçu pendant plusieurs années. Il s’agit d’une
contraction des cellules musculaires qui sont au niveau de la jonction pyélo-urétérale qui se fait de
façon anarchique, et au lieu d’avoir un écoulement normal des urines du rein vers la vessie, elles vont
stagner au niveau du bassinet.
On va avoir dans ce cas une dilatation du bassinet, et un rein qui travaille avec un obstacle sousjacent, et progressivement cette obstruction va entrainer une tubulopathie interstitielle chronique,
qui va engendrer une fibrose des espaces interstitiels et progressivement une insuffisance rénale
chronique.
Les inflammations des uretères.
=> Peut survenir après un calcul. L’urothélium très inflammé présente une tumeur bégnine à
l’urétéroscopie, empêchant ainsi l’évacuation du calcul. Le traitement alors prescrit fait appel à des
anti-inflammatoires non stéroïdiens pour diminuer cette inflammation pariétale et permettre au calcul
de s’évacuer.
Les tumeurs (détaillées après) :
- Carcinome urothélial
=> Visible au niveau des bassinets, des calices, des uretères. Les tumeurs de l’uretère atteignent plus
facilement un stade T2 ou T3 car elles pénètrent plus aisément les couches profondes, contrairement
aux tumeurs de la vessie qui rencontrent une paroi plus épaisse.
=> Un carcinome urothélial dans l’uretère va être un facteur d’obstruction, et va avoir la même
traduction clinique qu’un calcul. Il va donc se manifester par des douleurs de colique néphrétique.
Donc si la lésion évolue très lentement, il est possible que le patient ne se rende pas compte
immédiatement qu’il y a un problème (contrairement à la colique néphrétique causée par un calcul).
En revanche, si la lésion est pédiculée dans la lumière urétérale, on peut retrouver une
symptomatologie de colique néphrétique.
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Les lésions obstructives :
- Fibrose rétro péritonéale : processus inflammatoire expansif qui touche le tissu rétro
péritonéal
=> Il s’agit d’une lésion difficile à traiter, car une fois que la fibrose rétro péritonéale est installée,
elle est difficile à inverser, les uretères sont souvent pris dedans, et il existe souvent une obstruction
rénale bilatérale qui apparaît. On a une hydronéphrose qui s’installe et il faut mettre en place des
sondes JJ à demeure, qu’il faut remplacer tous les 6 mois.
=> Peut survenir de manière idiopathique, ou être secondaire à une radiothérapie.
NB : L’hydronéphrose correspond à l’augmentation du volume du bassinet, des calices et aussi le plus
souvent du rein, empêchant l’urine de s’écouler normalement, cette perturbation est généralement liée
à un obstacle ou à un manque de tonicité.
B. Vessie
Les anomalies congénitales :
- Diverticules congénitaux ou acquis
=> Dans le cas par exemple d’un patient présentant une hypertrophie bénigne de la prostate, et
qui doit donc forcer avec son détrusor pour uriner, la paroi musculaire va s’affiner, provoquant
une hernie ‘’vers l’extérieur’’.
- Reflux vésico-urétéral
=> Est du souvent à une lésion du trajet intra mural de l’uretère, entrainant un reflux d’urine
vers le rein.
Les inflammations de la paroi vésicale :
- Cystite aigue et chronique
- Cystite interstitielle
- Malacoplasie :
=> Plaques molles jaunâtres, surélevées
=> Infiltrat lymphocytaire, macrophages, vésicules PAS + (Michaelis-Gutmann) => Trouble
fonctionnel de la phagocytose
Les tumeurs urothéliales (à cellules transitionnelles)
- Bas grade : Papillaire non infiltrante, peu d’atypie cytologique, 10% de récidive en plus par rapport à
celles de haut grade.
=> Il s’agit de lésions précancéreuses. Il va falloir l’enlever avant qu’elle n’envahisse les tissus en
profondeur, avant qu’elle ne devienne un cancer de vessie. Risque également de dissémination
ailleurs dans la vessie.
=> Il est possible de limiter les récidives après résection endoscopique en utilisant des produits tels
que l’Amétycine ou le BCG (oui oui le même que pour les vaccins, puisqu’il provoque une réaction
immunitaire dans la paroi vésicale, et cette réaction va permettre aux cellules urothéliales de mieux se
défendre contre une récidive tumorale).
- Haut grade : papillaire ou invasive, atypies cyto-architecturales
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Autres types histologiques :
- Carcinomes épidermoïdes
=> Lésions beaucoup plus rares, qui sont dues dans certains pays, comme en Egypte, à une infection
vésicale et des voies urinaires par la bilharziose.
- Adénocarcinome
=> Très rare, survient sur l’ouraque, qui est, pour rappel, un reliquat embryonnaire.
Parenthèse sur le carcinome épidermoïde (youpidou) : il peut être dû à la bilharziose (qu’il n’y a pas
à la Réunion), mais il peut se développer sur des patients qui ont des vessies neurologiques (patients
traumatisés médullaire), et qui ont un sondage à demeure, qui développent éventuellement des
calculs intra vésicaux. En gros tout ce qui va favoriser une inflammation chronique de l’urothélium
peut engendrer sur le long terme un carcinome épidermoïde de vessie.
Ce sont des lésions très agressives, avec un diagnostic souvent très retardé, avec une mortalité
très importante, même avec une prise en charge.
Concernant l’épidémiologie : l’incidence est la même que pour celle des cancers des
poumons.
Les facteurs de risques sont : le tabagisme, l’exposition aux produits industriels, la
bilharziose, les médicaments.
On peut classer les tumeurs selon différents stades :
- Ta : non infiltrante, Tis : in situ
- T1 : chorion +, T2 : musculeuse +
- T3 : infiltration péri vésicale
- T4 : infiltration des organes adjacents
=> A partir du stade T2, indication à la cystectomie.
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C. Urètre
Les inflammations :
- Gonococcique
- Non gonococcique
NB : La gonococcie est une maladie sexuellement transmissible. Il s’agit d’une infection due à la
bactérie Gonocoque ou Neisseria gonorrhoeae.
Les tumeurs :
- Caroncule : lésion inflammatoire périméatique caractérisée par une masse rougeâtre
douloureuse, touchant particulièrement les femmes âgées.
- Carcinome : très rare
2. Epidémiologie
Le cancer de la vessie et les cancers de l’urothélium font partie des cancers qui sont classés comme
fréquents au niveau urologique. Le cancer de la vessie est le deuxième cancer urologique après celui
de la prostate. Dans le monde, son incidence est de 3,3%, avec une mortalité de 2,2% chaque année.
L’incidence la plus élevée des cancers de l’urothélium est observée en Europe, aux USA et en Afrique
du nord (+ de 50 % dans les pays développés). Ce sont les régions où on fume le plus, by the way.
(Fumer tue. La pipe détend. Inutile de préciser que ce ne sont pas les mots de la prof ..)
La mortalité des cancers de la vessie est 5 fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes.
Dans les pays occidentaux le carcinome urothélial représente plus de 90% des cancers de la vessie. Par
contre, la fréquence des carcinomes épidermoïdes est plus élevée au Moyen Orient et en Egypte où il
existe une endémie de schistosoma haematobium.
Des mutations ont été mises en évidence qui font que certains patients porteurs de la mutation, et si ils
sont exposés à du tabagisme on aura des cancers beaucoup plus agressifs.
Le plus souvent, le point d’appel pour les carcinomes urothéliaux de vessie reste l’hématurie
macroscopique, qui va emmener le patient à consulter.
3. Particularités anatomo-cliniques
Les tumeurs de vessie sont majoritairement de nature épithéliale et correspondent
essentiellement aux tumeurs urothéliales : plus de 90% des tumeurs vésicales.
Elles sont définies selon leur stade, leur grade et leur type histologique.
Ce sont des lésions qui ne vont pas être en un seul point de l’urothélium, le plus souvent ce sont des
lésions qui vont diffuser dans l’ensemble de ce dernier.
Lorsque vous serez face à un patient qui a un cancer de l’urothélium ou une tumeur urothéliale, il ne
faut pas considérer ça comme une lésion qui va être uni focale, mais plutôt une pathologie qui va
toucher l’ensemble de l’urothélium et qui peut se manifester, d’un côté par une tumeur qui peut être
traitée, tout en sachant que le patient peut récidiver à d’autres endroits, ou avoir des tumeurs
synchrones.
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Ainsi, à chaque fois qu’il y a une tumeur urothéliale, il faudra faire le bilan de l’ensemble des voies
excrétrices, que ce soit intra rénal, urétéral ou vésical pour chercher d’autres lésions associées.
Elles procèdent d’une maladie urothéliale, diffuse, révélée souvent par une hématurie macro ou
microscopique, ayant tendance à récidiver et à progresser.
Les tumeurs dérivées de l’épithélium des voies urinaires sont décrites sous diverses
appellations :
- tumeurs urothéliales,
- tumeurs excréto-urinaires, paramalphighiennes,
- tumeurs à cellules transitionnelles.
Mais toutes ces lésions se réfèrent à des cancers de l’urothélium. Ce sont des noms différents, mais ce
sont toutes des mêmes lésions qui se sont succédé au fur et à mesure des classifications histologiques.
Il existe 3 modes de détection anatomo-cliniques :
- Diagnostic scanographique : le plus souvent ce sont des lésions qui sont macroscopiquement visibles, et
macroscopiquement papillaires (infiltrant ou pas le chorion). Elles représentent 65 à 70% des cas, uniques
ou multiples, s’exprimant par leur tendance à récidiver et à progresser.
- Carcinomes invasifs d’emblée : ceux-là peuvent passer inaperçus car ils sont le plus souvent associés
à des lésions planes de carcinomes in situ. Les carcinomes invasifs peuvent ne pas se voir au scanner.
- Carcinomes in situ isolés : 5% des cas, le diagnostic n’est pas toujours aisé en cytoscopie ?
Ainsi pour ces deux derniers cas le diagnostic peut être retardé, car difficile.
Le classement des tumeurs urothéliales s’avère difficile (nombre important de réunion de consensus
internationales). Le grade actuellement recommandé est le grade OMS 2004.
NB : Important : Elle insiste bien sur la classification ci-dessous :
Le stade histologique est bien défini pour les pathologistes :
- Tumeurs non invasive : TM pTa ne dépassant pas la membrane basale
- Tumeur invasive :
=> TM pT1 infiltrant le chorion => TM pT2
infiltrant le muscle
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Pour les urologues :
- Tumeur superficielle : pTa, pT1 et le CIS (carcinome in situ)
- Tumeur infiltrante : ou tumeur infiltrant le muscle est un terme clinique qui regroupe les tumeurs
envahissant et dépassant le muscle. Finalement toutes celles à partir du stade pT2.
Les tumeurs non infiltrantes :
- CIS : pTis
- pTa
- pT1
Les tumeurs invasives :
- pT2a
- pT2b
- pT3
- pT4
Tout le monde n’est pas d’accord sur la classification du pT1, certains le classent dans les tumeurs
invasives. Dans ce cas-là, on peut adresser le patient pour une cystectomie.
Certains (urologues ou pathologistes) ont tendance à penser que ce stade fait plutôt partie des tumeurs
non infiltrantes et traiter le patient avec des infiltrations de BCG. Le traitement des patients pT1 se
discute donc en fonction de l’état général du patient.
Ce qui va influencer la classification TNM est l’infiltration des différentes couches de l’urothélium, ce
qui fait que le carcinome urothélial peut diffuser à l’ensemble de l’urothélium rapidement.
Il faut imaginer que les lésions de l’urothélium vont fonctionner comme de la mauvaise herbe : plus
la racine de la tumeur est profonde, plus elle va envoyer des « expansions » et récidiver à d’autres
endroits de l’urothélium.
=> Plus l’on est profond dans l’urothélium, plus on a un risque de récidiver à d’autres endroits.
4. Classifications des tumeurs urothéliales
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5. Grading des tumeurs urothéliales
A. Tumeurs papillaires non invasives pTa
Le papillome :
Il doit être réservé à une lésion d’architecture papillaire présentant peu d’atypies. Ce sont des lésions
de petite taille (≤ 2cm) isolées, solitaires, à frange fine, avec un urothélium d’aspect normal.
Le plus souvent retrouvé chez des patients jeunes (<50 ans).
Il est caractérisé par une évolution très favorable, sans récidive ? Ce sont des lésions classées comme
superficielles ou non invasives.
NB : Le papillome ne fait pas référence aux papilles du rein. Nous sommes dans les tumeurs des voies
excrétrices, dans tout l’urothélium, l’épithélium qui recouvre l’intérieur des voies rénales, l’intérieur de
l’uretère, de la vessie et l’urètre ? Ce ne sont pas des lésions du parenchyme rénal. C’est un terme qui
est propre aux lésions qui sont vues histologiquement (par exemple vues dans les infections à HPV).
=> Non abordé cette année
Le papillome inversé :
Il est retrouvé chez les sujets plus âgés. Il est caractérisé par des lésions saillantes, pédiculées, d’une
circonférence <3cm, endophytique (à l’intérieur d’une muqueuse), d’aspect pseudo infiltrant.
L’urothélium est normal avec peu d’atypies, et de rares mitoses. L’évolution des lésions est plutôt
favorable, sans récidive ni progression. Il faut donc rassurer le patient et lui expliquer que ce n’est pas
bien méchant.
Tumeur urothéliale à faible potentiel de malignité :
Caractérisées par des lésions papillaires exophytiques, elles correspondent au carcinome G1
(ancienne appellation OMS 73). Le taux de récidive est plus faible que les carcinomes papillaires de
bas grade (20 à 30%) et il y a un très faible taux de progression (<5%).
Ce sont des lésions qui ne vont pas être graves. L’architecture
et la polarité cellulaire sont régulières.
L’urothélium est peu épaissi, sans atypies et avec très peu de mitoses, essentiellement basales (tumeurs
non agressives, se multipliant peu).
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Carcinome non infiltrant de bas grade :
Tumeurs exophytiques.
Ce groupe correspond aux carcinomes G1 avec atypies et les G2 de bas grade. Elles ont un potentiel de
récidive plus élevé : 60% et taux de progression un peu plus élevé également : 15%. Donc à surveiller !
(Ce qu’on appelle progression dans la classification TNM : dans 15% des cas vous allez passer d’un
stade TA à un stade T1, à ne pas confondre avec la récidive ou des formules sont à calculer pour chaque
patient pour évaluer ce risque).
Leur prise en charge dépendra de :
- la taille
- leur caractère unique ou multiple
- la notion de récidive
Elles sont caractérisées par une discrète désorganisation architecturale, avec des papilles de taille
variable pouvant fusionner, peu d’anomalies cytologiques et des mitoses pouvant être observées à tous
les niveaux
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.
Carcinome papillaire non infiltrant de haut grade :
Lésion évoluant vers le cancer. Il est important de savoir si elle est associée à un carcinome in situ, ce
qui rendra la lésion d’autant plus agressive, et on pourra avoir une idée du pronostic du patient, ainsi
que l’agressivité qu’il faudra avoir au niveau thérapeutique.
Ce groupe correspond aux G2 de haut grade (G2b) et aux G3 (OMS 73).
Tumeurs papillaires exophytique et/ou endophytique souvent associées à des lésions planes de CIS.
Il y a une désorganisation architecturale et des atypies cytonucléaires marquées. On
observe des papilles d’épaisseur variable souvent coalescentes.
Le taux de récidive est élevé (60 à 85%) et le risque de progression vers une tumeur infiltrante est élevé
(20 à 35% : 1 patient sur 3). Patient à surveiller comme du lait sur le feu.
Papillomatose vésicale :
Ce terme s’applique à des tumeurs pTa (et/ou pT1a) multiples, occupant toute ou une partie de la
muqueuse vésicale.
Ces tumeurs sont récidivantes.
Elles restent le plus souvent de bas grade et de stade pTa (non invasif).
Carcinome in situ (souvent associé au carcinome urothélial de haut grade) :
Le CIS est une lésion plane de haut grade, qu’on ne verra pas toujours lorsqu’on fait des scanners
et échograpies, car non distinguée du reste de l’urothélium, ce sont des lésions planes.
Ces lésions seront visibles en fibroscopie urétro-vésicale : lésion rouge vif.
Ces tumeurs sont caractérisées par des désorganisations architecturales majeures avec des atypies
cytonucléaires marquées.
C’est une lésion de mauvais pronostic.
B. Les pièges du grade
Le grading se fait sur le secteur de grade le plus élevé. Il se peut que sur une même pièce il y ait des
lésions qui soient de bas grade ainsi que des lésions de haut grade : dans ce cas-là, la lésion sera
classée de haut grade même si le haut grade est minoritaire.
C’est ce score-là qui fera le pronostic et validera le traitement. Si ce
secteur est minoritaire on le signale dans le CR.
Le grade se détermine sur l’analyse de la régularité architecturale et cytologique de la tumeur.
Donc le grading est biopsie dépendant !
Il est parfois très difficile de trancher entre un carcinome de bas grade et un carcinome de haut grade.
La présence d’anomalies cytonucléaires n’est pas suffisante en l’absence d’anomalies
architecturales : le diagnostic ne sera pas aisé.
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6. Stadification pTNM
Le stade pTNM est l’élément capital de la prise en charge du patient. Une bonne évaluation du stade
nécessite de disposer d’un prélèvement représentatif de la tumeur :
- sur pièce de cystectomie : pas de difficultés à déterminer le stade TNM car on a accès à toutes les
couches de la tumeur. On pourra aisément savoir quelles couches de l’urothélium sont atteintes.
- sur un matériel de résection : son évaluation est soumise à certaines conditions : matériel ni écrasé, ni
coagulé. Prélèvement suffisamment profond c’est-à-dire ayant atteint le muscle ! Si le muscle n’est pas
atteint, vous ne pourrez pas savoir si le patient est de stade T2 ou pas.
Dans le cas où la tumeur infiltre le chorion profond mais qu’on ne voit pas le tissu musculaire le pathologiste
va répondre que c’est au moins un pT1, ce peut être un pT2 mais on sera dans l’indécision vis-à-vis du
traitement. Donc c’est très important de prélever le muscle.
Une tumeur infiltrant le chorion profond alors que le plan musculaire n’est pas visible sera étiquetée
pT1 au moins. L’utilisation de la rubrique « pTa avec membrane basale douteuse » quand on suspecte
une micro-invasion sans pouvoir l’affirmer. Une tumeur sera classée pTx si le prélèvement ne comporte
que des végétations tumorales sans musculeuse ni chorion.
A. Identifier le caractère infiltrant d’une tumeur
L’infiltration du chorion se reconnaît à :
- la présence d’amas cellulaires de contours irréguliers, non cernés par une membrane basale, visible
dans le chorion à la base des papilles.
- la présence d’éléments cellulaires isolés dans l’axe des papilles ou dans le chorion.
=> Pas de questions là-dessus.
L’évaluation de l’infiltration dans le chorion : pour améliorer la stadification des tumeurs pT1 il est
apparu intéressant de préciser le niveau d’envahissement du chorion :
- pT1a : infiltration du chorion superficiel
- pT1b : franchissement de la musculaire muqueuse et infiltration du chorion profond
Là encore le stade pT1 pose problème dans la mesure où on ne sait pas si on doit la traiter comme une
tumeur infiltrante ou non infiltrante. A l’heure actuelle elles sont classées dans les tumeurs non
invasives mais la distinction, la limite séparant les non invasives des invasives est floue, d’où cette
subdivision entre infiltration du chorion superficiel et filtration du chorion profond.
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L’infiltration de la musculeuse :
On est au stade pT1 et on s’approche du stade pT2.
Elle se reconnaît le plus souvent aisément par la présence de massifs carcinomateux au sein du détrusor, c’est ce
qui permet de définir si la tumeur est en stade invasif ou pas. Les tumeurs invasives sont généralement de haut
grade, et sont souvent associées à des lésions de CIS.
Il faut savoir que dans la région du cône et du trigone, le détrusor est plus superficiel, on aura plus tendance
à ce que la lésion devienne rapidement invasive.
Il en va de même au niveau des orifices urétéraux, même si la musculeuse est plus épaisse, le risque de
passer de pT1 à pT2 sera plus grand.
Les pièges dans l’évaluation du stade :
=> Détails pour ceux qui souhaitent faire anapath, d’après la prof il n’y aura jamais de questions sur
ces pièges d’évaluation à l’examen.
Les tumeurs d’aspect endophytiques (pTa vs pT1) : certaines tumeurs exo et endophytiques créent un
aspect de pseudo-infiltration (faux pT1).
Ne pas confondre la musculaire muqueuse et le détrusor (pT1 vs pT2) :
- dans la région du col et du trigone, les faisceaux du détrusor sont plus superficiels
- autour des orifices urétéraux la musculeuse est plus épaisse
Les faux emboles vasculaires : l’altération du prélèvement par la chaleur du résecteur ou un défaut de
fixation peuvent être responsables de rétractations cellulaires simulant des amas de cellules tumorales dans
les fentes lymphatiques. Hors les emboles vasculaires (non obtenus à cause du résecteur) sont des facteurs
pronostics ! Attention : peut être important à savoir !
Les remaniements inflammatoires : ils sont parfois responsables d’une modification de l’assise épithéliale
basale qui paraît irrégulière avec une membrane basale d’aspect grignoté ou rompu.
La présence de tissu adipeux : sa présence dans le matériel de résection endoscopique n’est pas un bon
indicateur de la profondeur du prélèvement. Ce qui compte c’est la présence de tissu musculaire !
C’est important d’avoir connaissance de tous ces éléments car quand l’anapath va vous rendre le résultat, il
faut savoir détecter ce qui est vraiment tumoral de ce qui peut avoir été induit par la résection ou une infection
concomitante.
7. Facteurs histo-pronostiques des tumeurs urothéliales
Les plus importants, ceux qui vont conditionner le pronostic des tumeurs urothéliales au niveau de
l’anapath’ sont :
- le stade TNM
- le grade
- l’index mitotique : KI 67
- la présence d’emboles vasculaires (surtout à distance d’une tumeur faiblement invasive)
- la présence de CIS : fort élément histo-pronostique
- certaines variantes histologiques dont le mauvais pronostic est reconnu : lésions micro papillaires,
sarcomatoïdes, à cellules indépendantes, inflexions épidermoïdes … que ce soit en terme de récidive ou de
progression.
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8. Conclusion
Le grade et le stade tumoral restent les deux critères fondamentaux dans la prise en charge ultérieure des
tumeurs urothéliales de vessie et de l’ensemble de l’urothélium.
On soulignera :
L’importance d’une seconde lecture est toujours souhaitable surtout quand le diagnostic anapath
implique un geste thérapeutique agressif pour le patient tel qu’une cystectomie (le patient devra uriner
par une stomie au niveau abdominal : intervention lourde psychologiquement).
Le rôle important que constituent les groupes de travaux et les clubs sous d’autres cieux, en matière de
confrontations des idées et des modes d’analyses morphologique.
L’importance pour le pathologiste de disposer de renseignements cliniques pour une meilleure interprétation
du prélèvement (l’établissement de fiches techniques standardisées : y a-t ’il eu des prélèvements antérieurs,
patient fumeur ou non, âge, patient symptomatique, nombre de lésions, leur situation anatomique …).
L’importance de la qualité de la résection : matériel non altéré et atteignant le plan musculaire ?
Préciser à l’infirmière de le manipuler avec précaution, ne pas l’écraser.
L’importance des confrontations anatomo-cliniques.
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