Rappel de l`importance d`encoder la salle d`urgence

2010‐12‐13
Qu'est‐cequisauvelaviedenostraumatisésmajeurs?
Entrauma,toutestunequestiondetempsauxsoinsdéfinitifs.Jevousraconteune
histoire.
Unsoirdedécembre,ilneigeabondamment.Accidentsurl'autoroutesuiteàuneperte
decontrôle.Unpremiervéhiculeafrappéàhautevitessedanslaporte,côtéconducteur,
d'undeuxièmevéhicule.Leconducteurestincarcéré.Vousprenezenchargecepatient.
Sonétatdeconscienceestà«U»surl'AVPU.Ilaunerespirationronflanteà40àla
minute.Sonpoulsradialestprésent,maistachycardeà130.Ilprésente,defaçon
évidente,untraumatismecrânienetthoracique.Sasaturationestà72%malgré
l'oxygèneàhauteconcentration.Vousinstallezunecanulenasopharyngée,caril
présenteuntrismusdelamâchoire,cequilibèresesvoiesaériennes.Vousinitiez
l'assistanceventilatoireavecl'Oxylator.Lasaturationmonte,maisnedépassepas89%.
Lepatientnevapasbien.Latensionartérielleestà92/40.Auboutde25minutesde
désincarcérationsouslefroidetlaneige,vousetlespompiersréussissezàdégagerle
patientetlestabiliserdanslematelasimmobilisateur.Vousdirigezlepatientversle
cabinetdesoinsdel'ambulance.Votreéquipiervouslance:«OnvaauCHleplusproche,
vul'instabilité?Ouonvaaucentredetraumaquiest25minutesplusloin?».
Quelleestvotredécision?
Pourpouvoirprendreunebonnedécision,ilfautcomprendrecommentleréseaude
traumatologiequébécois1fonctionne.Regardons‐leensemble.Pournousfaciliterlavie,
nousn’allonspasnousattarderàlapartiepréhospitalièrequevousconnaissezbien.
Regardonslapartiequiestreliéeauxhôpitaux.Voicilesdéfinitionsetlesresponsabilités
dechaquemaillondelapartiehospitalièredanslapriseenchargedutraumatisé
majeur.2
Servicesdestabilisationmédicale
Définition
Établissementssituésàplusde30minutesd’uncentredetraumatologie.Ilsassurentlastabilisationmédicaledel’étatdesvictimesen
moinsde10minutesetfournissentuneescortepourlestraumatisésàrisque.
1LesréférencessonttiréesdusiteInternetduContinuumdeservicesentraumatologie(www.fecst.gouv.qc.ca)duMinistèredelaSantéetdesServices
sociaux.
2Ondéfinitletraumatisémajeurcommeayantunscorede4etplussurl'Indexpréhospitalierdetrauma(IPT)ouprésentantunscorede1à3surl'IPT
avecimpactàhautevélocité,ouencore,unIPTà0,avecimpactàhautevélocitéaccompagnéed'unecéphalée,d'unesyncope,d'unedouleurautronc
ouàl'abdomen,d'uneincapacitédemarcher,d'unedéformationd'unmembreoud'unegrossessede20semainesetplus(réf.PICTAP2007,p.194).
Pointsimportants
• Ilfauttoujours
transporterle
traumatisémajeurdans
lecentrede
traumatologieduplus
hautniveaudansun
rayondetransportde
30minutes.
• Laseuleraisonpour
nepastransporterle
traumatisémajeur
dansuncentrede
trauma,c'estqu'ilaun
scorenon‐cumulatif
de5dansl'unedes
sphèresdessignes
vitaux(respiration,
pouls,tension
artérielle)etqu'il
n'estpasintubéavec
leCombitube®.

2010‐12‐13
Clientèle
Touttraumatiséàrisqueprésentantunindice
préhospitaliertraumatiqueégalousupérieurà
4ouayantsubiunimpactàhautevélocité.
OrientationdutraumatisémajeurenMontérégieenfonctiondelagravitédes
traumatismessansatteintemajeure(scorede5noncumulatif,sansintubation,surl'IPT)
auniveaudessphèresdessignesvitaux(réf.:Extraitdel'Algorithmed'orientationdes
patientsprisenchargeparlesSPUenMontérégie(20090602)
Objectif
Effectueruneréanimationmédicaledansles
casdedétressevitaleetacheminer
rapidementlavictimeversunétablissement
désignéentraumatologie.Laplupartdeces
réanimationsdoivents’effectuersurlacivière
desTAP.
Cettedésignationdecentreouclinique
médicaleestsituéeenrégiontrèséloignée.
AucunétablissementenMontérégien'acette
désignation.
Centresprimairesdetraumatologie
Définition
Établissementssituésàplusde30minutesd’uncentredetraumatologiesecondaireoutertiaireoffrantdesservicesdechirurgie
généraleetd’anesthésie.
Clientèle
Toutevictimedetraumatismequineprésentepasdecomplicationsystémiqueetnécessiteunestabilisationchirurgicaleavantson
transfertversuncentreplusspécialisé.
Objectif
Prodiguer,enpremièreligne,dessoinscritiquesetdesoinsaigusautraumatiséquin’apasdecomorbiditémenaçante;après
stabilisation,transfertdutraumatisénécessitantlesservicesd’uncentresecondaireoutertiaire.
Seulsl'HôpitalduSuroîtetl’Hôtel‐DieudeSorelontcettedésignation(690)

2010‐12‐13
Centressecondairesdetraumatologie
Définition
Établissementsoffrantdesservicesdechirurgiegénérale,desservicesd’orthopédie,desoinsintensifspolyvalentsetdesservicesde
réadaptationprécoce.Certainscentressecondairesrégionaux,parleurimplicationdansunconsortiumd’établissements,sont
responsablesdesservicessurspécialisésenneurotraumatologiepourlarégionqu’ilsdesservent.
Clientèle
Toutevictimed’untraumatismegraveettoutpolytraumatiséquinenécessitepasdeservicesrelevantdecentrestertiairesoude
centresd’expertise.
Objectif
Prodiguer,sansdélaietsanstransfert,dessoinscritiquesetdessoinsaigusauxvictimesd’untraumatismegravequinenécessitentpas
desoinsdeniveautertiaire.Offrirdesservicesderéadaptationprécoce,aubesoin,ettransférerrapidementlestraumatisésdontl’état
requiertdesservicesrelevantdecentrestertiairesoudecentresd’expertise.
LeshôpitauxsuivantsportentladésignationdecentresecondaireenMontérégie:
• CharlesLeMoyne(620)
• Granby(660)
• Brome‐Missisquoi‐Perkins(640)
• Honoré‐Mercier(680)
• Haut‐Richelieu(650)
• Anna‐Laberge(610)
Centrestertiairesdetraumatologie
Définition
Établissementsoffrantdessoinsspécialisésetultraspécialisésentraumatologie,desservicesdeneurochirurgie,dessoinsintensifs
spécialisésetdesservicesinterdisciplinairesderéadaptationprécoce.Cesétablissementsremplissentcertainsdeleursmandatsdansle
contexted’unconsortiumd’établissementsoudecentresd’expertise.
Clientèle
Victimesdepolytraumatismesgraves,deneurotraumatismesetclientèlepédiatrique.
Objectif
Fourniraubesoindessoinscritiquesetdesoinsaigusainsiquedesservicesinterdisciplinairesderéadaptationprécoce.Lestransferts
verslesétablissementsderéadaptations’effectuentselondescorridorsdeservices.
AucunétablissementenMontérégienepossèdecettedésignation.Malgrécela,tousleshôpitauxdelaMontérégiequisontdansle
réseaudetraumatologieontaccèsàuncentretertiairemêmesicedernierpeutsetrouveràl’extérieurdenotrerégion(corridor
privilégié).Parexemple,pourleshôpitauxdeGranbyetdeBMP,lecentrederéférencedeplushautniveauestleCHUSàSherbrooke.
Pourl’HôpitalAnna‐Laberge,ils’agitdel’HôpitalGénéraldeMontréal.

2010‐12‐13
Centresd’expertisepourclientèlesspécifiquesentraumatologie
Définition
Établissementsoffrantdesservicesexpertsauxvictimesdeblessuresmédullairesetdebrûluresgravesetauxpersonnesnécessitant
uneréimplantationmicrochirurgicaled’urgence.Cesétablissementsremplissentleurmandatdanslecontexted’unconsortium
d’établissementsconstituantlecentred’expertise.
Clientèle
Victimesdeblessuresmédullaires,debrûluresgraves,etpersonnesnécessitantuneréimplantationmicrochirurgicaled’urgence.
Objectif
Fournirdessoinsexpertsdesantéphysique,dontlaréadaptationprécoce,etdesservicesderéadaptationsurspécialisésauxpersonnes
quienontbesoin.Lesétablissementsquiconstituentlecentred’expertisepartagentlaresponsabilitédutransfertoptimaldu
traumatiséverslesétablissementsrégionaux.
AucunétablissementenMontérégien'acettedésignation.Àtitred'exempledecentred'expertise,lesgrandsbrûléssonttransférésà
l'Hôtel‐DieudeMontréal,lesblessésmédullairesàl'HôpitalduSacré‐CoeurdeMontréal,etlescasnécessitantuneréimplantationsont
référésàl’HôpitalNotre‐Dame.
Qu'enest‐ildeshôpitauxquin'ontpasde
désignationdansleréseaudetraumatologie?
Onappelleceshôpitaux,«desétablissements
horsduréseaudetrauma».Puisqu'onlesnomme
ainsi,vouscomprendrezqu'ilfauttoutfairepour
éviterdetransporterdespatientsquisont
traumatisésmajeursdanscesétablissements.
Mêmes'ilyaunmédecinàl'urgenceetune
équipemédicaleperformante,leurmaintiendes
compétencesn’estpasnécessairementorienté
verslatraumatologie.Leséquipementsleur
permettantdeprendreenchargedefaçon
optimaleuntraumatisémajeurnesontpasnécessairementadaptésàcetypedesituationclinique.Ainsi,lorsqu'ontransporteun
patientquiesttraumatisémajeurdanscetyped'établissement,c'estparcequelasituationcliniquelenécessiteetquenousn'avons
paslechoix.Enfait,ilexisteuneseuleraisonnouspermettantdetransporterunpatienttraumatisémajeurdansuncentrehorsdu
réseaudetrauma.Lepatientdoitprésenterunscorenoncumulatifde5,dansl'unedessphèresdessignesvitauxdel'IPT(respiration,
poulsoutensionartérielle),etqu'iln'estpasintubéavecleCombitube®.Ensomme,«ilestsurlepointdemourir».Danstoutesles
autrescirconstances,ondoittoujoursprocéderverslecentredetraumatologieduplushautniveaudansunrayonde30minutesde
transport.CommepartoutenMontérégie,nousavonsaccèsàuncentredetraumatologie;onnedevraitpratiquementjamais
transporteruntraumatisémajeurdansuncentrehorsduréseaudetrauma.
Applicationduscorede5noncumulatifdansunesphèredessignesvitauxdansl'IPT
(réf.:Extraitdel'Algorithmed'orientationdespatientsprisenchargeparlesSPUen
Montérégie(20090602).
L'HôpitalPierre‐Boucheretl’HôpitalBarrieMemorialsontdesétablissementshorsduréseaudetraumaenMontérégie.

2010‐12‐13
J'aipassédevantl'hôpitalquiesthorsduréseaudetraumapouralleraucentredetrauma...Etsilepatientfaitunarrêt
cardiorespiratoire(ACR)pendantletransportverslecentredetrauma?
Ilfautmettrecetypedesituationcliniquedanssoncontextequiesttrèsparticulieretqui,heureusement,nesurvientquetrès
rarement.Concrètement,ilestpréférabledefairesonACRdansl'ambulancedurantsontransportaucentredetraumaplutôtquedele
faireavantd’arriverouenarrivantaucentrehorsduréseaudetrauma.Premièrement,ilfautdirequesilepatientsubitunarrêt
cardiorespiratoiredansl'ambulance,c'estqu'ill'auraitprobablementfaitàl'établissementhorsduréseaudetrauma.Lefaitd’avoirson
ACRjusteavantsonarrivéedansuncentredetraumapeutêtrepréférablepourledevenirdutraumatisé.Jem'explique:àl'arrivéedu
patienttraumatisémajeuraucentredetrauma,l'équipemédicaleauraprobablementdéjàmobilisélasalled'opération,oudumoins
l’équipechirurgicale,lestechniciensenradiologieetlabanquedesang.D’autresmédecinspeuventêtreappelésparuncodespécial
afindeveniraiderlemédecindel’urgenceenplace.Danslespremièresminutesaprèsl’arrivéedupatient,lemédecindel’urgence
effectueralesexamenspermettantdediagnostiquerlespathologiespotentiellementmortellesavec,notamment,sonappareil
d’échographie.Lecaséchéant,ilposeradesdrainsthoraciques,auraaccèsrapidementàlabanquedesangpourletransfuser,etau
besoin,pourramêmefaireunethoracotomie(ouvrirlethorax)pourmasserlecœuretprocéderàdessuturesd'urgencesurles
vaisseauxenhémorragie.Toutceciavecl'aided'uneéquipemédicale(nursing)entraînéepourcegenredesituation.Ainsi,lepatient
quiafaitsonACRtraumatiquedansl'ambulance,avecl’aided’intervenantsspécialisésetavecdesgestesprécis,pourraitêtreréanimé
aucentredetraumaetavoirsoncongéavecunebonneconditionneurologique.3,4Orienterlepatienttraumatiséhorsduréseaude
traumapeutdoncretarderlessoinsdéfinitifsrequispourlasurviedutraumatisémajeur,pouvantaugmenterainsisamortalité.Ilfaut
donctoutfairepourorienterletraumatisémajeurverslecentredetraumaduplushautniveaudansunrayonde30minutesde
transport.5
Conclusionssurnotrepetitehistoiredudébut
Sivousnevousrappelezpasdel'histoire,prenezuninstantpourlarelire.Onserappelle,votreéquipiervousalancé:«OnvaauCHle
plusproche,vul'instabilité?Ouonvaaucentredetraumaquiest25minutesplusloin?».Est‐cequeladécisionestmaintenant
évidentepourvous?Non?Calculezl'IPT!Avez‐vousunscorenoncumulatifde5dansl'unedessphèresdessignesvitauxetqu'iln'est
pasintubé?Etsionenrajoute?L'établissementleplusprocheenestunquiesthorsduréseaudetrauma.Jevousdonnelescorefinal
del'IPT:12(niveaudeconscience:5;fréquencerespiratoire:3;pouls:3;tensionartériellesystolique:1;blessurepénétrante:0).
Finalement,ondoitsedirigerverslecentredetraumaquiestà25minutes.
Collègues,mercipourvotreattentionetd’inscrirecettecommunicationcommefaisantpartiedevotrechampd’expertise.
Salutations.
DaveRoss,M.D.
RechercheetpréparationeffectuéesparSébastienLégaré,technicienambulancierparamédicinstructeur
3NAEMSP,GuidelinesforWithholdingorTerminationofResuscitationinPrehospitalTraumaticCardiopulmonaryArrest:JointPositionStatementofthe
NationalAssociationofEMSPhysicianandtheAmericanCollegeofsurgeonsCommitteeonTrauma‐Actualiséetréaffirméen2006dans«ACS
Committeeontrauma,Ressourcesforoptimalcareoftheinjuredpatient,appendixA».
4DaviesGEetCol.,ThirteenSurvivorsofPrehospitalThoracotomyforPenetratingTrauma:APrehospitalPhysician‐PerformedResuscitationProcedure
ThatCanYieldGoodResults,FromtheDepartmentofPre‐hospitalCare,RoyalLondonHospital,London,UnitedKingdom,JTrauma,December2010.
5Saufs'ilprésenteunscorenoncumulatifde5,dansl'unedessphèresdessignesvitauxdel'IPT(respiration,poulsoutensionartérielle)etqu'iln'estpas
intubéavecleCombitube®.