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Prise en charge d’un polytraumatisé en salle de déchocage Guillaume Marcotte Praticien Hospitalier Réanimation chirurgicale - Déchocage Pavillon G, Hôpital Édouard Herriot Plan I. Principes généraux II. Mise en application Principes généraux ¡ Traumatismes graves l l ¡ 1 ère cause mortalité avant 40 ans ⇒ problème santé publique handicaps lourds Traumatismes graves (≠ polytraumatisés) l l une des lésions met en jeu pronostic vital ou fonctionnel mécanisme ou cinétique : présence de ces lésions ? Principes généraux ¡ Caractéristiques traumatisés graves l l l ¡ ¡ sous-estimation lésions : piège mortel oubli lésions : conséquences vitales ou fonctionnelles temps perdu ne se rattrape pas Survie patients dépend du bon fonctionnement de la chaine de soins organisée et pluridisciplinaire La prise en charge ne s’improvise pas et nécessite une stratégie préalable (moyens humains et matériels ) Concept mort évitable Répartition décès traumatisés graves l l l mort immédiate ou < 1h : 50 % mort précoce (1 à 5 h) : 30 % mort tardive (1 à 5 s) : 20 % (Sauaia, J Trauma 1995) Parmi morts précoces et tardifs : 30 % évitables Objectif : réduire ces 30% morts évitables Mort évitable Survie après trauma dépend de 4 éléments gravité de la lésion et son retentissement l terrain l Pas d’action possible (Simons, J Can Chir 2000; Clarke, J Trauma 2002) Gravité de la lésion, son retentissement 76 % Etat respiratoire ? Gravité de la lésion, son retentissement 70 % (Riou, Anesthesiology 2001) Etat neurologique ? Gravité de la lésion, son retentissement 62 % Etat hémodynamique ? Terrain ¡ âge > 65 ans ¡ insuffisance cardiaque ou coronarienne ¡ insuffisance respiratoire ¡ grossesse (2 et 3 ème trimestre) ¡ traitement AVK ¡ nécessité sédation-analgésie importante Mort évitable Survie après trauma dépend de 4 éléments gravité de la lésion et son retentissement l terrain l structure appropriée l soins appropriés l Pas d’action possible action possible (Simons, J Can Chir 2000; Clarke, J Trauma 2002) Morts évitables ¡ Morts l l l évitables dues à erreur dans stratégie prise en charge (ex: poignet/rate) défaut organisation (ex: n° tel chir?) inexpérience structure d’accueil ¡ Morts évitables : 2 fois moins si centre accueil = centre de référence (Lowe, J Trauma 1983; Kreis, J Trauma 1986; Cayten, Ann Surg 1991; Mullins, J Trauma 1999; Esposito, J Trauma 2003) Morts évitables H+2 H+6 Morts évitables Causes évitables Nombre (%) indication chirurgicale non posée 25 (48 %) délai avant chirurgie trop important 21 (40 %) erreur de réanimation lésion non diagnostiquée (Kreis, J Trauma 1986) 5 (10 %) 4 (8 %) Effets des protocoles ¡ En SAUV l crânes : ↓ mortalité (Clayton, BJA 2004; Young, BJA 2005) l bassin : ↓ mortalité l ¡ ¡ l l l l l précoce (16 % vs. 5 %) totale (31 % vs. 15 % et 35 % vs 7 %) (Biffl, Ann Surg 2001; Balogh J Trauma 2005) traumatologie : ↓ mortalité (-18,3 %) (Demetriades, Arch Surg 1999) traumatologie : ↓ temps triage, amélioration conditionnement et ↓ mortalité (-7 %) (Ruchholtz, Intensive Care Med 2002; Cornwell, Arch Surg 2003) Protocoles en France ¡ Etat l 59 des lieux % services : aucun protocole l 17 % services avec protocoles prise en charge (Mardegan, SRLF 2000) Protocoles en France ¡ Etat l 59 des lieux % services : aucun protocole l 17 % services avec protocoles prise en charge (Mardegan, SRLF 2000) ¡ Depuis l critères de Vittel (Riou, SFEM 2002) l recommandations SAUV l Mise en place des réseaux: http://resuval.fr/ traumatologie/referentiels/ (Conférence d’experts SFMU, SAMU, SFAR, SRLF 2002) Protocoles : comment ? ¡ définir l’objectif : organisation, traitement ? faisabilité : conditions locales ? ¡ clarté, facile à comprendre ¡ à partir revue littérature ¡ multidisciplinaire : médecins ¡ spécialistes, paramédicaux ¡ évaluation régulière (Kastrup, Springer 2004) En Pratique ¡ pendant toute prise en charge traumatisé grave ¡ attention au temps ¡ = course contre montre pour l l l l limiter coagulopathie éviter apparition triade létale jusqu’à hospitalisation en réa = concept « damage control resuscitation » ¡ à chaque étape, anticiper pour gagner du temps ¡ Rendre réflexe tout ce qui peut l’être l ¡ Protocoles procédures: ex tâches définies à l’avance matériel prêt en kits Protocole à rédiger ¡ Protocoles de procédure l l l l l l l l critères admission, niveaux préparation salle et matériel, vérification appel membres équipe constitution équipe: trauma leader, IDE, ASD, ASH organisation travail prise en charge pathologies les plus fréquentes formation équipe évaluation Et dans la vraie vie… ORGANISATION PLANIFICATION ANTICIPATION Protocole d’admission Protocole d’admission Protocole d’admission ¡ Espace dédié à l’accueil des Urgences Vitales ¡ Equipe formée et entrainée ¡ Volume d’activité (Centre Niv. 1 > 100 avec ISS > 16) ¡ Equipe dédiée au Patient +++ ¡ Mise en œuvre de toutes techniques : l l l Drain, VVC, PIC Autotransfusion Thoracotomie de sauvetage / ECMO … Protocole préparation Appel Protocole préparation arrivée patient Protocole arrivée patient 30 min Niveau 1: Détresse extrême ¡ ¡ Seniorisation prise en charge Chirurgien et (radiologue présents) Conditionnement: interne habillé, matériel prêt Monitoring multi-modale (T°C +++) ¡ Intubation et ventilation mécanique (FiO2 1) ¡ Abords veineux / artériel ¡ SNG, Sonde urinaire ¡ Niveau 1 EQUIPEMENT EN FÉMORAL Sécurisation et ajout d'accès vasculaires Artère – Veine Protocole Répartition des taches Protocole biologie Détresses Hémodynamiques ¡ Remplissage vasculaire : l l ¡ Cristalloïdes : Nacl isotonique, Ringer, RingerLactate HyperTonique (HyperHES) Catécholamines : si PAS < 70 - 75 mmHg malgré remplissage (1000 – 1500 ml) : Noradrénaline +++. (Fangio et al. J Trauma 2005) ¡ Objectif : PAS 80 mmHg (120 mmHg si TC) ¡ Hémostase primaire : l l Suture scalp, garrot Ceinture, Sonde de clampage endovasculaire de l’aorte Détresses Respiratoires ¡ Indications d’’intubation orotrachéale : l l l è Détresse respiratoire è Détresse Neurologique è Détresse Hémodynamique mais Effet secondaire VM : ¡ PAS î, ì mortalité : Rapport bénéficie-risque (Herff et al. Crit Care Med 2008, Pepe et al. J Trauma 2003, Shafi S. J Trauma 2005) è Analgésie Détresses respiratoires ¡ ¡ ¡ Traitement et recherche d’’un pneumothorax compressif : è Décompression à l’aiguille (bof … 30 % échec) è Drainage thoracique (Cf David et al. Urgence 2009) Détresses respiratoires Traitement et recherche d’’un épanchement pleural : (Barriot et al., Chest 1988) Clampage du drain = inutile (stop aspi) Si hémothorax > 1,5 l d’emblée ou > 400 ml/h => THORACOTOMIE D’HÉMOSTASE Gestion De L’hémorragie ¡ Hémostase Primaire l Technique du garrot (tourniquet) Scalp l l Face Face Membres Plaie du cuir chevelu Epistaxis (Epistaxis Balloon Catheter) MASSIVE TRANSFUSION PROTOCOL DECLENCHEMENT PROTOCOLE TRANSFUSION MASSIVE Choc Hémorragique + Etat de Choc Sévère Perte > 1 MS Coagulopathie / Saignement Continue -­‐Transfusion>remplissage 4 CGR O négaEf -­‐ 4 PFC -­‐ ± PCC / Fibrinogène CTS + + Transfusion avec un ratio CGR:PFC:CP:Fibr = 6:4:1:1 -­‐ Hémostase Chirurgicale, Hypotension permissive, -­‐ CorrecEon Acidose et Hypothermie David et Levrat – SFAR 2008 38 Détresse neurologique ¡ Traitements des ACSOS : l l l l l ¡ ¡ Hypoxie, Hypotension, Hyper / Hypocapnie, Hyperthermie, Hyper, Hypoglycémie Doppler Transcrânien précoce : estimation du DSC / PIC / PPC Jaffres et al. Int Care Med 2007 Conditionnement précoce adapté : PIC (PPC) Brain trauma Fondation Guidelines. J Neurotrauma 2007 Prise en charge précoce centre adapté TC (Décret 2004) – 40 Patients/an Patel et al. Int Care Med 2002 ¡ STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE INTERVENTION URGENTE ? H+30 Drainage Thoracique ? Thoracotomie d’hémostase ? Laparotomie ? Embolisa;on mono-­‐mul;sites ? Clamp de Bassin ? Réalignement de Membre ? DANS QUEL ORDRE ? 40 ALGORITHME POLYTRAUMA Niveau 1 - Hémodynamique Radio Pulm / Bassin – Echo FAST THORAX Saignemen t? ABDOMEN CHIRURGIE EMBOLISAT ION Body Scan BASSIN ALGORITHME POLYTRAUMA Niveau 1 - Neuro Body-Scan LESION CHIRURGICALE ? Hypertension Intracrânienne ? SCANNER DIRECT AUTRE LESION TRAUMA ? TT SPECIFIQUE CHIRURGIE MONITORING NEURO Neuroréanima;on ou Réanima;on Chirurgicale* * Accueillant > 40 TC Graves / an ALGORITHME POLYTRAUMA Niveau 1 - Respiratoire Radio Pulm. / Echographie Pleural ! O2 / DRAINAGE PLEURAL Body Scan CHIRURGIE REANIMATI ON RESEAU SOS -­‐ TRAUMA ECMO / JET ALGORITHME POLYTRAUMA Déchocage : RxP + Bassin ALD + FAST < 30 min Niveau 2 < 30 min BODY SCAN Bloc Opératoire Artério-­‐Embolisa;on Unité Chirurgie Réanima;on 44 ALGORITHME POLYTRAUMA Niveau 3 RxP + Bassin ALD + FAST BODY SCAN Artériographie EmbolisaEon Echec Bilan ALD Radio Echo A bdo TDM Artério Succès Domicile Bloc Opératoire Réanima;on Bloc Opératoire UC 45 CONCLUSION – Course contre la montre – Organisation préalable (centre, patient) – Protocoles +++ – Réseau de soins à mettre en place TIME IS LIFE ! 46 Admission Trauma Lyon CH Lyon Sud : 04.78.86.10.43 Ed. Herriot : 04.72.11.63.56 http://www.resuval.fr/traumatologie/
