STENOSES DE L`URETRE
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STENOSES DE L’URETRE Dr Mohammed Harouni Urologue Libéral Algérie Le 8ème Congrès de la Société Libanaise d’Urologie 4ème Congrès International d’Urologie en langue Française 25 – 27 Septembre 2014 Beirut, Liban PLAN § Définitions § Rappel Anatomique § Etio-pathogénies § Symptomatologie § Investigations § Traitements § Prévention DEFINITION Comité des Troubles Mictionnels CTMH / AFU La sténose de l’urètre est une réduction de calibre plus ou moins étendue du canal de l’urètre qui gêne le libre écoulement des urines de la vessie au dehors quel que soit son siège et son étiologie. RAPPEL ANATOMIQUE Canal qui s’étend de la vessie jusqu’à l’extrémité du gland dont la lumière est virtuelle et ne s’élargit qu’au passage du jet urinaire ou l’émission du sperme vers l’extérieur. Urètre postérieur fixe 2.5 à 5 cm : • urètre prostatique • urètre membraneux Urètre antérieur mobile 14 à 16cm : • urètre bulbaire • Urètre spongieux et méat urétral RAPPEL ANATOMIQUE Le calibre urétral n’est pas constant, atteint 10 à 20 mm selon les portions lors de la miction 4 rétrécissements physiologiques : • col vésical • urètre membraneux au niveau du sphincter strié • urètre spongieux • méat urétral RAPPEL ANATOMIQUE 3 dilatations physiologiques : • Sinus prostatique • Cul de sac bulbaire • Fossette naviculaire RAPPEL ANATOMIQUE Urètre prostatique Part du col vésical traverse la prostate. • Sténoses rares. • Le plus souvent comprimé et allongé par l’hypertrophie prostatique. • Fausse route lors de l’introduction forcée du résecteur. RAPPEL ANATOMIQUE Urètre membraneux • La portion qui traverse le plancher pelvien • Sphincter strié • La portion la plus atteinte lors des ruptures de l’urètre lors des traumatismes du bassin RAPPEL ANATOMIQUE Urètre bulbaire • Portion large présente une angulation entre urètre membraneux et la portion pénienne. • Zone de prédilection des fausses routes lors des sondages et de l’endoscopie. RAPPEL ANATOMIQUE Urètre antérieur • Portion longue parcourt la verge • Partie postérieure ou périnéale fixe sujet aux traumatismes directs chute à califourchon sur un plan dur. • Portion antérieure sensible aux infections et aux traumatismes des cathétérismes. (infection des glandes péri-uréthrales développées dans le corps spongieux) RAPPEL ANATOMIQUE Le Méat Urétral Ouverture de l’urètre au sommet du gland. • Rétrécissements secondaires aux sondes urinaires. • Introduction forcée de l’endoscope ou du résecteur. • Méatites HISTOLOGIE La paroi uréthrale est constituée : • Muqueuse • sous muqueuse • couche externe musculaire dans la portion postérieure érectile dans la partie antérieure corps spongieux puis gland. ETIOPATHOGENIE Pathologie fréquente Incidence en augmentation régulière Affection touchant le plus souvent l’homme. • Les rétrécissements infectieux et scléro inflammatoires en décroissance. • Les rétrécissements post traumatiques sont en augmentation. • Les rétrécissements iatrogènes rançon des manipulations endo-urétrales sont en augmentation. ETIOPATHOGENIE Mécanisme des sténoses • La lésion initiale est une rupture de la continuité uréthrale en rapport avec une abrasion, une ulcération, une perforation ou une dilacération de tout ou d’une partie de la paroi. • En absence de dérivation des urines la plaie uréthrale reste agressée par le flux urinaire, le tissu péri uréthral est irrité ce qui entraine une fibrose qui réduit le calibre uréthral aggravée par la cicatrisation. • Fibrose rétractile non élastique. ETIOPATHOGENIE Causes des sténoses 1- Congénitales rares : jonction de l’urèthre membraneux – urèthre bulbaire méat. 2- Iatrogènes : éraillure de la muqueuse lors de manœuvre sondage ou geste endoscopique (méat - fossette naviculaire – région bulbaire). ETIOPATHOGENIE Causes des sténoses 3- Post traumatiques : fractures du bassin rupture de l’urèthre traumatismes intra uréthraux 4- Post infectieuses : tendance à régresser sténoses longues et multiples, urèthre antérieur, méat uréthral • gonocoques, chlamydiae, • tuberculose ETIOPATHOGENIE RU longs 75% des RU scléro-inflammatoires RU courts 67% des RU traumatiques RU multiples 69% des RU scléro-inflammatoires RU uniques 78% des RU traumatiques SYMPTOMATOLOGIE • Les signes de l’obstruction urinaire: « Dysurie+++, Pollakiurie, Jet faible, dédoublé, en pomme d’arrosoir, interrompu, miction douloureuse, en plusieurs temps, gouttes retardataires, rétention aigue des urines ou rétention chronique » • Les signes de l’infection aigue ou chronique liée à la stase. EXAMEN PHYSIQUE • TR le plus souvent normal, • Globe vésical parfois • Périnée souple (parfois induré, fistule uréthrale exceptionnelle) INVESTIGATIONS UIV L’urographie intra veineuse avec clichés per mictionnels (rarement) INVESTIGATIONS UCR • Mictionnelle ou bipolaire, (de préférence antégrade chez le garçon par ponction sus pubienne) • ECBU stérile, aseptie, injection sans hyper pression INVESTIGATIONS UCR et l’UIV Donnent avec exactitude • le siège de la sténose • la longueur de la sténose • le nombre de sténoses • les fausses routes • l’état de l’urèthre proximal et distal • le col vésical et l’état de la vessie • le résidu post mictionnel • la présence d’un reflux urétéral. INVESTIGATIONS L’échographie • L’évaluation précise de la longueur de la sténose. • La présence de la fibrose péri uréthrale. • La détection d’un abcès, d’un diverticule, d’une fistule ou d’une fausse route. INVESTIGATIONS Tomodensitométrie couplée à l’urétrographie • Lésions uréthrales accompagnant un traumatisme du bassin avec images de reconstructions. • Une bonne exploration des lésions uréthrales et péri uréthrales INVESTIGATIONS Imagerie par résonnance magnétique • Bonne technique pour l’étude des sténoses post traumatiques. Urèthre membraneux…….............acquisition axiale Bulbo membraneux………………..acquisition sagittale • Permet d’évaluer les lésions spongieuses péri uréthrales. INVESTIGATIONS Uréthro-cystoscopie souple • Réalisée en cas de doute. • Pose le diagnostic mais ne permet pas d’apprécier l’étendue de la sténose ni l’état de l’urètre ou du col vésical en amont de la sténose. INVESTIGATIONS La Débimétrie • Une courbe plate avec Qmax effondré (témoin de la dysurie non du rétrécissement, oriente le diagnostic surtout chez le sujet jeune) TRAITEMENTS 1. Méthodes endo uréthrales • Dilatations. • Auto dilatations avec sonde lubrifiée à intervalle régulier notamment la première année après la mise à plat de la sténose uréthrale. • Uréthrotomie interne • Endo prothèses uréthrales 2. Chirurgie ouverte TRAITEMENTS Méthodes endo uréthrales Dilatations instrumentales l’un des plus anciens procédés qui reste encore utilisé: • Bougies pour l’urèthre antérieur • Dilatateur de Béniqué ou sondes siliconées pour l’urètre bulbaire et membraneux • Auto dilatations avec sondes lubrifiées Effet durable 25-30% TRAITEMENTS Méthodes endo uréthrales « Dilatations (Complications) » • Fausse route • Urétrorragies • Infection allant jusqu’au sepsis N’est pas indiquée de 1ère intention en cas de sténoses multiples, longues, serrées, fausses routes, fistules uréthrales, phlegmon péri uréthral. mais vient consolider un élargissement après une uréthrotomie, ou après un geste chirurgical. TRAITEMENTS Uréthrotomie Interne Sous contrôle de la vue Optique O° Uréthrotome CH 20 à 22 Intubation de la sténose sous contrôle de la vue guidant l’uréthrotomie. • Lame droite le plus souvent • 1 seule incision à 12H • Sonde CH 16 – CH18 durée moyenne de 5 jours (1- 21 jours) • • • • TRAITEMENTS Uréthrotomie Interne « Critères d’une bonne indication » • Sujet jeune • Sans antécédents uréthral • Absence d’infection • Sténose courte < 2cm • Sténose unique • Sténose proximale TRAITEMENTS Uréthrotomie Interne « Critères d’une bonne uréthrotomie » • permet le passage de l’uréthrotome • ne plus voir de tissu fibreux • obtenir un calibre identique à l’urèthre d’amont et d’aval TRAITEMENTS Uréthrotomie Interne « Critères d’évaluation des résultats de l’uréthrotomie » Bon, moyen ou mauvais • Uréthrographie mictionnelle normale • Qmax > 15ml/s • Urine Stérile • Absence de dilatation • Absence de ré-intervention TRAITEMENTS Uréthrotomie Interne • Taux de succès stable 75% (32% –75%) à 5 ans • Mortalité 0% • Morbidité (fausses routes – uréthrorragies) 5% • Mauvais résultats (sténose étendue, urèthre distal, âge avancé 65,6% dont 62% sont guéris après une 2ème uréthrotomie. TRAITEMENTS Uréthrotomie Interne « Récidives » • Précoce1ère année (4-6 mois) • Tardives (5ans) 45% - 94% 5% Traitement d’entretien dilatations ou auto dilatations TRAITEMENTS Uréthrotomie Interne « Traitement des récidives après la 1ère uréthrotomie » 1. 2ème uréthrotomie (Récidive 35% - 68%) 2. Utilisation du laser 3. Dilatations 4. Mise en place d’une endo-prothèse 5. Uréthroplastie TRAITEMENTS Différents matériaux utilisés. Prothèses métalliques tricotées Elles sont rapidement incorporés dans la lumière uréthrale (6 – 12 mois) et recouverte par du tissu fibreux de cicatrisation Indication RU bulbo membraneux récidivants Non indiquée dans les sténoses antérieures ou près du sphincter TRAITEMENTS Endo-prothèse Taux de succès 80 – 100% à court terme 50 – 90% à 5ans Récidive : • par obstruction de la jonction urèthre/prothèse • prolifération de tissu fibreux à travers les mailles de la prothèse TRAITEMENTS Laser • Les lasers KTP et Ho :YAG • Incision • Vaporisation de la fibrose • Absence de saignement • limite l’effet de la cicatrisation • Même résultat que l’uréthrotomie interne à moyen et long cours TRAITEMENTS Uréthroplastie • Échec après le traitement endoscopique • Uréthrorraphie termino terminale (UTT) • Uréthroplastie TRAITEMENTS Uréthrorraphie termino-terminale • RU courts de l’urèthre bulbaire ou membraneux • excision complète de la sténose sur toute le circonférence • anastomose en tissu sain souple • anastomose sans tension Taux de succès 90 – 98% TRAITEMENTS Uréthroplastie • par greffon libre peau pénienne, prépuce ou muqueuse buccale ou vésicale • Par greffon pédiculée • Position dorsale • En un temps • En deux temps, rarement indiquée (dans sténose multi opérées et récidivantes) RESULTATS Taux de récidives Uréthrotomie 68% - 94% Laser 00% - 83% Dilatation 50% - 70% Auto dilatations 00% - 40% Prothèse 03% - 45% Conclusion Pas + de 2 uréthrotomies Pas d’avantage/ uréthrotomie 1 dilatation = 1 uréthrotomie Durée à vie ? Complications, Douleur Prévention Diminuer les RU iatrogènes qui sont en nette croissance par • Ne pas forcer le méat (utilisation de bougie pour dilater le méat de façon douce et atraumatique). • Progression du résecteur à la vue gaine de Schmidt. • Si arrêt de progression ne pas s’acharner et exploration de l’urèthre par l’uréthrotome (fendre le rétrécissement si nécessaire). Prévention • En cas de résection de TV : Si le rétrécissement est long (uréthrotomie et sonde à demeure pendant 2 à 3 semaines). • Après la RTUP: Sondage avec guide (risque de passage en sous trigonale). S’assurer de gonflé le ballonnet dans la vessie. Utiliser des sondes siliconées. Eviter le port prolongé de la sonde. Prévention • Antibio-prophylaxie • Traitement efficaces des infections génitales • Lutter contre l’auto-médication • Utilisation du préservatif CONCLUSION Les sténoses de l’urèthre, pathologie ancienne a vu ses étiologies évoluées et changées dans le temps, du classique infectieux et inflammatoire, en passant par le traumatique c’est les sténoses iatrogènes avec l’accroissement des traitements endo urologiques qui prend la première place. Le diagnostic reste assez facile, l’uréthro cystographie rétrograde et mictionnelle reste l’ex amen clef malgré l’avènement de l’échographie, de la fibroscopie et de la résonnance magnétique. CONCLUSION Pour les traitements la dilatation au Béniqué à tendance à disparaitre dans les pays développés et reste une méthode thérapeutique d’entretien valable remplacée par des auto sondages. L’uréthrotomie reste le traitement largement utilisée en première intention. Le laser ne fait pas mieux que la lame froide, car la récidive est presque inéluctable quelque le procédé de l’incision. CONCLUSION Les prothèses endo uréthrales ont suscitées beaucoup d’espoir mais n’ont pas réussi ce pari qui paraissait séduisant. La résection anastomose quand la sténose est courte et surtout post traumatique donne de bons résultats durables. Les plasties uréthrales en un ou deux temps par greffon cutanés pédiculisés ou libre fait de muqueuse buccale ou peau libre trouvent leur place et leurs indications, quad au greffon chaque chirurgien utilise et défend sa technique au vu des résultats obtenus. C’est une pathologie assez ancienne dans le temps, mais surtout à l’échelle de l’individu reste d’évolution longue, le patient en général reste fidèle à son urologue qui va connaitre et suivre son profil psychologique, et son profil uréthral. Merci
