COMPLICATIONS URINAIRES DES FRACTURES DU BASSIN

COMPLICATIONS URINAIRES DES FRACTURES DU BASSIN
Introduction
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Les fractures du bassin sont potentiellement graves ;
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il s’agit le plus souvent d’un polytraumatisé avec de nombreuses complications viscérales,
orthopédiques et urinaires.
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Les complications urinaires portent essentiellement sur la vessie et l’urètre doivent toujours
être évoquées devant tout traumatisme du bassin.
les lésions de l’urètre mettent toujours en jeu la qualité de miction, la fonction sexuelle est toujours
compromise
III RAPPEL ANATOMIQUE
1/la portion postérieure:
A : l’urètre prostatique :
le sphincter lisse de l’urètre.
B : l’urètre membraneux :
traverse le diaphragme urogénital anciennement l’aponévrose moyenne du périnée, il
entre en rapport à ce niveau avec le sphincter strié de l’urètre.
2/La portion antérieure : urètre spongieux
deux portions : périnéale et pénienne.
La vessie :
Le dôme vésical c’est le siège de ruptures intra péritonéales
les perforations des faces antéro inferieures et postéro inferieures sont extra
péritonéales.
MECANISMES LESIONNELS DES FRACTURES DU BASSIN
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La double fracture verticale: +++ traction sur les ailerons prostatiques et vésicaux, rupture
des ligaments pubo-prostatiques, étirement ou rupture de l’urètre membraneux.
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La fracture des 2 cadres obturateurs.
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La disjonction pubienne: cisaillement des ligaments pubo-prostatiques et de l’urètre.
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Lésion directe par écaille osseuse.
CLASSIFICATION
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CALOPINTO )
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TYPE I: étirement simple urétral
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TYPE II: rupture partielle ou totale
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TYPE III: dilacération urétrale complexe.
CLINIQUE
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Urétrorragie
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RAU
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Hématome en ailes de papillon
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Parfois, choc hypovolémique par hémorragie massive liée au traumatisme du bassin.
Pronostic vital engagé.
BILAN RADIOLOGIQUE
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Radios standards: bilan osseux.
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Echographie abdo-pelvienne : vessie, lésions associées.
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Uro-TDM: bilan des lésions associées
Pas d’examen complémentaire à réaliser en
urgence pour diagnostic de rupture de l’urètre =
clinique
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UCR: sonde rétroméatique, pression douce, arrêt dès que fuite visualisée: risque septique
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Réanimation ++++
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Urétrorragie + globe vésical = rupture de l’urètre. ⇒ cathéter sus pubien en urgence.
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Stabilisation des lésions osseuses ( fixateur… ).
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ECBU
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UCRM à urines stériles, quelques jours après le
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traumatisme : bilan lésionnel distal.
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Cystographie par cathéter sus pubien : bilan proximal.
CAT
COMPLICATIONS
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IMPUISSANCE:
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2,5 - 60 %. Mécanisme probablement neurologique. Part anatomique et vasculaire ? 2,5-
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Part iatrogène ?
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INCONTINENCE URINAIRE:
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3 - 30 %. Liée soit au traumatisme initial ou chirurgical. Généralement, insuffisance
sphinctérienne.
TRAITEMENT – REALIGNEMENT
ENDOSCOPIQUE
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Urgence différée = 2-15ème j.
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Après stabilisation osseuse et chez un patient stable hémodynamiquement.
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Position gynécologique, donc nécessité d ’une stabilisation des lésions osseuses
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Cystoscope par l’urètre jusqu’à la rupture.
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Fil guide, si possible.
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Sonde urétrale tutrice 6 semaines à 3 mois.
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On peut se guider par du bleu injecté par le cathéter sus pubien , dans les cas simples; ou
utiliser une double voie (rétrograde par l’urètre et antégrade par cystostomie)
RESULTATS post réalignement
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Sténose secondaire: 30-50%.
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Impuissance: 20-38 %.
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Incontinence: 12,5 %.
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Durée d’hospitalisation urologique courte.
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Peu invasif.
RESECTION ANASTOMOSE A 3 MOIS
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Cicatrisation complète des tissus.
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Repositionnement anatomique du bloc vésico vésico-prostatique.
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cathéter sus pubien 3 mois ou plus.
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Sténoses: 5-12,5 %.
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Impuissance:
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Incontinence: 2-3 %.
Prise en charge des sténoses
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Fréquente, sévère !
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5-50 % selon séries (1/2 pour le réalignement).
URETROTOMIE ENDOSCOPIQUE:
-Sténoses courtes d’ 1-2cm.
-Maximum 3 itératives.
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Auto-sondages si récidive.
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1/3 de guérison, 1/3 d’échec, 1/3 d’amélioration.
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-Si auto auto-sondages: 20 % de récidives.
RESECTION ANASTOMOSE T-T. ou URETROPLASTIE en 1 ou 2 temps :
- Sténoses longues et complexes.
- Echecs d’ urétrotomie endoscopique.
- Résection anastomose: 2-4 cm.
- Reconstruction urétrale par lambeaux: > 4cm.
- 5-15 % de récidives.
LES TRAUMATISMES DE VESSIE
Circonstances de survenue
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Les accidents de la voie publique (AVP), les chutes et tous les traumatismes abdominaux
violents.
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Les plaies par arme blanche
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Les plaies peropératoires (chirurgie pelvienne, coelioscopie, résection endoscopique vésicoprostatique).
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Deux mécanismes peuvent contribuer à une plaie vésicale :
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1°) Une hyperpression vésicale (impact violent sur l’abdomen).
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La plaie vésicale se fera préférentiellement sur la partie péritonéale de la vessie, la plus
fragile.
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2°) Un embrochage de la paroi vésicale par des esquilles ou des fragments osseux.
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Ces plaies vésicales sont plus volontiers sous-péritonéales.
Diagnostic
Clinique
–Douleurs pelviennes, abdominales
–Hématurie macroscopique
Examens complémentaires
–Echographie:
Intégrité paroi
Signes indirect : hématome
–Uro-TDM : Meilleur examen
Mauvais remplissage et fuites vésicales
Lésions associées
–UIV (si pas accès TDM) Fuite de produit de contraste
–Cystographie si doute (à ECBU stérile)
Traitement
Rupture sous-péritonéale isolée :
•Sonde vésicale par voie urétrale, 2 à 3 semaines avec contrôle à l’ablation de la sonde
(cystographie).
Rupture intra péritonéale ou mixte :
•Laparotomie exploratrice
•Evacuer l’urinome intra péritonéal
•Rincer abondamment la cavité péritonéale
•Drainer la vessie par une sonde vésicale après l’avoir réparée par suture (7 à 15 jours)
•Bilan d’éventuelles lésions intra abdominales associées.