COMPLICATIONS URINAIRES DES FRACTURES DU BASSIN
Introduction
Les fractures du bassin sont potentiellement graves ;
il s’agit le plus souvent d’un polytraumatisé avec de nombreuses complications viscérales,
orthopédiques et urinaires.
Les complications urinaires portent essentiellement sur la vessie et l’urètre doivent toujours
être évoquées devant tout traumatisme du bassin.
les lésions de l’urètre mettent toujours en jeu la qualité de miction, la fonction sexuelle est toujours
compromise
III RAPPEL ANATOMIQUE
1/la portion postérieure:
A : l’urètre prostatique :
le sphincter lisse de l’urètre.
B : l’urètre membraneux :
traverse le diaphragme urogénital anciennement l’aponévrose moyenne du périnée, il
entre en rapport à ce niveau avec le sphincter strié de l’urètre.
2/La portion antérieure : urètre spongieux
deux portions : périnéale et pénienne.
La vessie :
Le dôme vésical c’est le siège de ruptures intra péritonéales
les perforations des faces antéro inferieures et postéro inferieures sont extra
péritonéales.
MECANISMES LESIONNELS DES FRACTURES DU BASSIN
La double fracture verticale: +++ traction sur les ailerons prostatiques et vésicaux, rupture
des ligaments pubo-prostatiques, étirement ou rupture de l’urètre membraneux.
La fracture des 2 cadres obturateurs.
La disjonction pubienne: cisaillement des ligaments pubo-prostatiques et de l’urètre.
Lésion directe par écaille osseuse.
CLASSIFICATION
CALOPINTO )
TYPE I: étirement simple urétral
TYPE II: rupture partielle ou totale
TYPE III: dilacération urétrale complexe.
CLINIQUE
Urétrorragie
RAU
Hématome en ailes de papillon
Parfois, choc hypovolémique par hémorragie massive liée au traumatisme du bassin.
Pronostic vital engagé.
BILAN RADIOLOGIQUE
Radios standards: bilan osseux.
Echographie abdo-pelvienne : vessie, lésions associées.
Uro-TDM: bilan des lésions associées
Pas d’examen complémentaire à réaliser en
urgence pour diagnostic de rupture de l’urètre =
clinique
UCR: sonde rétroméatique, pression douce, arrêt dès que fuite visualisée: risque septique
CAT
Réanimation ++++
Urétrorragie + globe vésical = rupture de l’urètre. cathéter sus pubien en urgence.
Stabilisation des lésions osseuses ( fixateur… ).
ECBU
UCRM à urines stériles, quelques jours après le
traumatisme : bilan lésionnel distal.
Cystographie par cathéter sus pubien : bilan proximal.
COMPLICATIONS
IMPUISSANCE:
2,5 - 60 %. Mécanisme probablement neurologique. Part anatomique et vasculaire ? 2,5-
Part iatrogène ?
INCONTINENCE URINAIRE:
3 - 30 %. Liée soit au traumatisme initial ou chirurgical. Généralement, insuffisance
sphinctérienne.
TRAITEMENT REALIGNEMENT
ENDOSCOPIQUE
Urgence différée = 2-15ème j.
Après stabilisation osseuse et chez un patient stable hémodynamiquement.
Position gynécologique, donc nécessité d ’une stabilisation des lésions osseuses
Cystoscope par l’urètre jusqu’à la rupture.
Fil guide, si possible.
Sonde urétrale tutrice 6 semaines à 3 mois.
On peut se guider par du bleu injecté par le cathéter sus pubien , dans les cas simples; ou
utiliser une double voie (rétrograde par l’urètre et antégrade par cystostomie)
RESULTATS post réalignement
Sténose secondaire: 30-50%.
Impuissance: 20-38 %.
Incontinence: 12,5 %.
Durée d’hospitalisation urologique courte.
Peu invasif.
RESECTION ANASTOMOSE A 3 MOIS
Cicatrisation complète des tissus.
Repositionnement anatomique du bloc vésico vésico-prostatique.
cathéter sus pubien 3 mois ou plus.
Sténoses: 5-12,5 %.
Impuissance:
Incontinence: 2-3 %.
Prise en charge des sténoses
Fréquente, sévère !
5-50 % selon séries (1/2 pour le réalignement).
URETROTOMIE ENDOSCOPIQUE:
-Sténoses courtes d’ 1-2cm.
-Maximum 3 itératives.
Auto-sondages si récidive.
1/3 de guérison, 1/3 d’échec, 1/3 d’amélioration.
-Si auto auto-sondages: 20 % de récidives.
RESECTION ANASTOMOSE T-T. ou URETROPLASTIE en 1 ou 2 temps :
- Sténoses longues et complexes.
- Echecs d’ urétrotomie endoscopique.
- Résection anastomose: 2-4 cm.
- Reconstruction urétrale par lambeaux: > 4cm.
- 5-15 % de récidives.
LES TRAUMATISMES DE VESSIE
Circonstances de survenue
Les accidents de la voie publique (AVP), les chutes et tous les traumatismes abdominaux
violents.
Les plaies par arme blanche
Les plaies peropératoires (chirurgie pelvienne, coelioscopie, résection endoscopique vésico-
prostatique).
Deux mécanismes peuvent contribuer à une plaie vésicale :
1°) Une hyperpression vésicale (impact violent sur l’abdomen).
La plaie vésicale se fera préférentiellement sur la partie péritonéale de la vessie, la plus
fragile.
2°) Un embrochage de la paroi vésicale par des esquilles ou des fragments osseux.
Ces plaies vésicales sont plus volontiers sous-péritonéales.
Diagnostic
Clinique
Douleurs pelviennes, abdominales
Hématurie macroscopique
Examens complémentaires
Echographie:
Intégrité paroi
Signes indirect : hématome
Uro-TDM : Meilleur examen
Mauvais remplissage et fuites vésicales
Lésions associées
UIV (si pas accès TDM) Fuite de produit de contraste
Cystographie si doute (à ECBU stérile)
Traitement
Rupture sous-péritonéale isolée :
•Sonde vésicale par voie urétrale, 2 à 3 semaines avec contrôle à l’ablation de la sonde
(cystographie).
Rupture intra péritonéale ou mixte :
•Laparotomie exploratrice
•Evacuer l’urinome intra péritonéal
•Rincer abondamment la cavité péritonéale
•Drainer la vessie par une sonde vésicale après l’avoir réparée par suture (7 à 15 jours)
•Bilan d’éventuelles lésions intra abdominales associées.
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