et/ou cardiovasculaire. Autrement dit, et pour une
bonne évaluation du « bénéfice-risque », l’utilisation
du propofol dans l’objectif d’une sédation analgésie ne
peut être envisagée que par un praticien entraîné à son
administration dans le cadre d’une anesthésie géné-
rale et en aucun cas, par un praticien impliqué dans
une procédure diagnostique et/ou thérapeutique.
Par ailleurs, les référentiels élaborés par la Sfar, parfois
en collaboration avec d’autres sociétés savantes,
concernent des référentiels proposant à la spécialité
d’anesthésie-réanimation des règles de bonne prati-
ques professionnelles. Le référentiel sur la « sédation
analgésie » proposé par la Haute Autorité de Santé
serait élaboré en l’état par des anesthésistes pour des
bonnes pratiques de gastro-entérologie. Il existe là une
ambiguïté qui n’est pas essentiellement sémantique et
qu’il paraît nécessaire de lever.
La Sfar ne peut que faire des recommandations à ses
membres, en vue d’améliorer la qualité des soins,
notamment le confort et la sécurité [3]. La Sfar a
évidemment le souci que ces recommandations soient
appliquées, ce qui passe en premier lieu par l’explica-
tion de leurs motifs. Et c’est là que se situent certaines
difficultés avec d’autres disciplines. Ce qui apparaît
parfois comme de la rigidité de la part des
anesthésistes-réanimateurs n’est souvent rien d’autre
que la mise en pratique de connaissances résultant
d’enquêtes épidémiologiques [4]. Il en découle que la
première demande faite aux spécialistes non-
anesthésistes-réanimateurs qui souhaitent s’approprier
certaines techniques est de ne pas se limiter à la seule
vision du geste (l’injection d’un produit), pour compren-
dre en profondeur combien sont essentiels l’environne-
ment, l’organisation en amont et en aval de l’acte. De
ce point de vue, les remarques concernant « les
contraintes de l’activité ambulatoire » ou les « décrets
sur la sécurité anesthésique », ne font que renforcer les
craintes que les raisons d’être de ces règles de sécurité
n’aient pas été réellement comprises.
Peut-on sortir de la situation tendue actuelle et, surtout,
préparer l’avenir ? Pour cela, il n’est pas inutile de
revenir sur l’histoire de ce qui s’est passé à l’étranger et
en France. Dans la plupart des pays développés médi-
calement, les endoscopistes ont accompagné les actes
pénibles d’une sédation qu’ils réalisaient eux-mêmes,
avec un certain pourcentage d’échecs et quelques
accidents. Les anesthésistes ont été peu sollicités, sou-
vent parce que les coûts de l’anesthésie étaient jugés
prohibitifs par ceux qui les demandaient et auxquels ils
étaient imputés. Les endoscopistes ont assumé les insuf-
fisances d’analgésie et les rares accidents, non sans
rechercher comment améliorer la sécurité des patients.
Dans ce but, ils ont notamment rédigé des recomman-
dations, souvent communes avec la société d’anesthé-
sie du pays. L’objectif de ces recommandations était
clairement de diminuer le nombre d’accidents. On y
retrouve des règles classiques de l’anesthésie : évalua-
tion médicale du patient, maîtrise de la pharmacolo-
gie, surveillance par un personnel dédié à cette tâche,
monitorage instrumental, connaissances de base de
réanimation des accidents, organisation en cas de
problème... En France, lorsque les sédations ont été
utilisées par des endoscopistes, il est arrivé que des
anesthésistes soient appelés pour réanimer des
patients mis en situation dangereuse, qu’ils décou-
vraient à cette occasion. Les anesthésistes-réanimateurs
ont souvent fait savoir dans ces circonstances qu’ils
préféraient gérer les risques en amont, plutôt que de
n’intervenir qu’en urgence. C’est en effet une constante
de la profession que de gérer et organiser au maximum
l’amont, pour ne pas être brutalement pris au dépourvu
face à une urgence vitale, évitable. Ainsi, par exemple,
la sécurité obstétricale s’est trouvée améliorée lorsque
l’anesthésiste-réanimateur n’a plus seulement été appelé
en cas d’urgence, mais a pu agir plus précocement.
Tout ceci est au fond bien connu de chacun. La situation
actuelle présente des avantages et des inconvénients,
mais la question demeure : quelles solutions pour l’ave-
nir ? Une européanisation des pratiques, c’est-à-dire le
retrait massif des anesthésistes-réanimateurs, au profit
d’autres activités, non pas parce qu’elles seraient plus
« valorisantes », mais simplement parce qu’elles ne
permettent pas d’alternative ? Ceci paraît difficile
actuellement, car les habitudes prises font que la plu-
part des spécialistes non-anesthésistes-réanimateurs,
hors cardiologues formés aux soins intensifs, sont géné-
ralement très démunis face à un accident cardiorespi-
ratoire, secondaire par exemple à l’injection d’un
médicament. Et les anesthésistes-réanimateurs sont
d’autant plus préoccupés qu’ils ne voient pas beau-
coup de confrères leur demander de leur apprendre
comment faire face à de telles situations ni quelle
organisation mettre en place pour les éviter. Tant qu’on
leur demande avant tout comment alléger les procédu-
res ou éviter une responsabilité juridique plutôt qu’un
accident, les anesthésistes-réanimateurs ne décèlent
pas la nécessaire prise de conscience de la complexité
des moyens à mettre en œuvre pour allier confort et
sécurité. Il semble donc difficile de s’aligner sur le reste
du monde avec les spécialistes déjà formés : il existe
bien une « exception culturelle française » dans ce
domaine. Cependant, rien n’empêche de mener une
réflexion pour les spécialistes en formation. En effet, la
démographie médicale n’est pas beaucoup plus favo-
rable pour les anesthésistes-réanimateurs que pour les
endoscopistes, et une relative pénurie est à prévoir
d’ici quelques années. Si les pouvoirs publics ne sem-
blent pas prêts à y remédier, les responsables des
différentes disciplines pourraient faire preuve de plus
de prévoyance. Par « responsables des différentes dis-
Éditorial
Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007
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