INTRODUCTION TC : Quelques définitions TC : Quelques

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HANDICAP VISIBLE ET INVISIBLE : QUELS BESOINS
Dr Frédéric PELLAS
Praticien Hopsitalier
Service de Rééducation CHU Caremeau
Médecin Référent SAMAD
NIMES
28 septembre 2007 - Perpignan
Journée FTC - Tierce personne et TC
INTRODUCTION
•Le TC est un problème majeur de santé publique
•Incidence TCE; 250 à 310/100 ’000 h /an
–15/100 ’000 DCD de suite
–10/100 ’000 TC graves
–15/100 ’000 TC modérés
•TCE Légers (84%) 200-250/100000 h /an
•TCE légers avec séquelles 50 à 60 /100000 hab /an = ¼ des TCL
Environ 30 % des TCE (dont + des 2/3 sont des TCL)
vont présenter des plaintes durables
avec un retentissement socio-professionnel pouvant être majeur.
TC : Quelques définitions
•Traumatisme crânien léger :
•un des symptômes suivants est nécessaire (ACRM) *
Perte de connaissance inférieure à 30 minutes,
Score de coma de Glasgow initial entre 13 et 15,
APT inférieure à 24 heures,
Altération initiale de l’état mental (confusion,
désorientation…),
Déficit neurologique focal, éventuellement transitoire.
•TCE grave (National traumatic coma data bank)
GCS initial < 8 pendant + de 6h
ou GCS initial > 8, mais < à 8 ensuite // J0J1
ou GCS initial > 8, mais chir AV 6h
TCE modéré : GCS entre 9 et 12
TC : Quelques définitions (2)
•Glasgow Outcome Scale (GOS) : degré de gravité
séquellaire = « niveau de GOS »
circulaire DAS/DE/DH n° 96-428 du 4/7/96
–niv GOS I = retour à la vie normale
–niv GOS II = autonomie AVJ, accompagnement adapté
–niv GOS III = 1/3 personne permanente nécessaire: déficit moteur
grave, Syndrome frontal, tr comportement
–niv GOS IV = EVC ou EPR
⇒les déficiences VISIBLES ( motrices, sensitives)
engendrent reconnaissance du « handicap » , une compassion,
un bénéfice éventuel et une indemnisation facile
=> les déficiences INVISIBLES :
-des autres, ne permettent pas d’ obtenir cette
reconnaissance, donc pas de bénéfices « indirects » et une
indemnisation difficile
-par le TC lui-même (anosognisie ou réelle méconnaissance
par manque de diagnostic, d ’information) le désocialisent
=> Seule visibilité de ces complications invisibles : les
incapacités fonctionnelles au niveau social (loisisrs, famille,
travail), secondaires aux déficiences cognitives,
comportementales voir psychiatriques
=> mieux connaître L ’INVISIBLE pour le traiter
Handicaps visibles, invisibles ? TC : quelles déficiences ?

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Les troubles du comportement c/o le
TC sont secondaires…. Spécificité des TCL
25% des TCL vont présenter des plaintes durables.
–sont mal comprises par les familles, les soignants
–contrastent avec la bénignité apparente des lésions initiales
–ainsi qu ’avec la
négativité des explorations complémentaires
y compris les évaluations neuropsychologiques.
Spécificité des TCL (2)
•En pratique on doit distinguer
le syndrome post-commotionnel (SPC) dont
l’expression est somatopsychique
l’état de stress post-traumatique qui correspond à une
entité psychiatrique bien
Syndrome post-commotionnel (SPC) : 1
Plaintes stéréotypées, associant :
troubles somatiques: céphalée (+++), pseudo-vertiges,
fatigabilité (+++)et troubles du sommeil
troubles sensoriels : phosphènes, acouphènes, intolce bruit
plaintes cognitives : tr de concentration, d’attention, de
mémoire, d’acquisition de consignes et/ou apprentissages
enfin, des modifications du caractère à type d'irritabilité,
de perte de l'élan vital, de désintérêt pour l'environnement.
30 à 80% des SPC restent symptomatiques
à 3 mois après le traumatisme
et 15% à un an.
Syndrome post-commotionnel (2)
Les facteurs de persistance à long terme du SPC :
-Pas de lien significatif entre la sévérité du TCL et la
persistance prolongée du SPC
- contexte psychosocial défavorable : jusqu'à 13 x plus
de risque de SPC, 2,5 x moins de retour au travail)
Rôle discutés :
- niveau éducatif, sexe, l'âge
- état antérieur somatique, neuro-psychiatrique
- stress ressenti dans la vie
Prise en charge
- initiale de qualité, suivi psycho
- reprise rapide activités
L'Etat de Stress Post Traumatique
Réaction psychologique à un événement traumatique Ä
anciennement appelé névrose traumatique
Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD : trAnx DSM-IV
appartient selon la DSM-IV au registre des troubles anxieux
Etat de Stress Post-Traumatique (PTSD)
victime (ou témoin) d’un événement traumatique mettant en jeu la vie
/ l'intégrité physique de la personne elle-même ou d'autrui
Réaction : peur intense, sentiment d'impuissance, ou d'horreur.
L'événement traumatique est constamment revécu : reviviscence,
cauchemars, détresse si exposition à indices évoquant le traumatisme.
Comportement d’évitements.
Émoussement émotionnel, désintérêt.
Tr somatiques : tr sommeil, irritabilité, difficulté de concentration.

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Etat de Stress Post-Traumatique (2)
Lorsqu’il constate un tel syndrome :
-ne conclure qu’au terme d’une bonne PEC
-voir après avis sapiteur (psychiatre, psychologue).
TRAITEMENTS
- prise en charge médicamenteuse
- prise en charge psycho comportementale.
TC : autres troubles du comportement
-fatigabilité
-troubles des conduites alimentaires
-conduites d'utilisation, d'imitation (draps) : angoisse ?
-troubles obsessionnels, compulsifs
-régression, infantilisation
-évitement, déni, fuites
-délires / anxiété / cauchemars : répétitifs, envahissants, II
à la réa (stress post-traumatique)
Besoins (1)
•Préparer correctement le RAD initial et aider au
maintien des premiers « acquis » :
–bonne évaluation initiale cognitive, comportementale :
permet de « préparer » à supporter « l’invisible » : BIEN
INFORMER +++
–meilleure organisation, amélioration de la filière
•suivi psychologique après le RAD
•RV initial systématique de tout TCL avec médecin MPR
•suivi systématique initial par équipe spécialisée :
équipe HOSPITALIERE de REED
service d ’accompagnement à domicile
centre ressource
Besoins 2
•Formation / information des intervenants « psycho » libéraux
•Evaluer réellement les incapacités IIaires aux troubles cognitifs et
comportementaux => bilan AVQ « écologique »
•Mieux faire la part des troubles directement dus à la lésion, ceux
déclenchés (accrus ?) par le traumatisme => indemnisation ?
•Lieux de vie adaptés pour ceux qui ne peuvent rester à domicile :
MAS pour « GOS 3 » cognitifs ET moteurs, voir CAJ idem MA
Suivi neuropsychologique, comportemental: comment ?
Selon le degré de gravité du TC et de l'évolution initiale
•TC Léger à la phase initiale (hôpital) :
–bilans cognitifs succints initiaux (MOCA, BREF, BEC, MMS)
–suivi psycho, pec "familiale » (écoute, information, formation)
–but : préparer le retour à domicile, pas évaluer définitivement
•Donner toujours à un TCL - à la sortie - un RDV de suivi
–avec un médecin MPR spécialisé même si pas de troubles cognitifs
apparents
–avec le neuropsychologue (+/- orthophoniste) si troubles cognitifs
apparents
25% des TCL ont des troubles cognitifs,
souvent « invisibles » au début, même par des équipes spécialisées
=> valeur du bilan neuro-psy à distance, après le RAD
PEC des troubles neuro psychologiques
•Individualiser le trouble sous jacent ( tr cognitif, PTSD,
SPC, autres tr comportementaux )
•Traiter les troubles somatiques (céphalées, insomnie,
fatigue)
•Approches cognitivo-comportementales
•Approche holistique : l ’individu dans sa totalité
•Approche écologique
•Implication/ Information de l’entourage
•voir …des thérapies familiales
•TT médicamenteux : Anticomitiaux thymorégulateurs,
antidépresseurs, anxiolytiques, psychostimulants (Ritaline),
neuroleptiques (Zyprexa)

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•Le constat :
–Retour et maintien à domicile précaire
–Troubles sous estimés initialement : non reconnaissance de la souffrance
–Inadaptation socio familiale
•La prise en charge conseillée :
–Préparation systématique EN AMONT de la sortie avec les différents
partenaires : MG, Med Travail, enseignant, patron
SUIVI + COMPLETER L ’EVALUATION : HOP, CRTC, SAMAD
–RDV systématique de CS à distance (M1, 3M et 1 an) en milieu spécialisé
pour TC (CRTC) : imagerie, plainte, bilans
–suivi psychologique (place du libéral)
–Bilan neuro-psycho à 3M et 1 an
–Bilans « écologique » de type « profil des AVQ », pour objectiver le
handicap invisible FINALITE du suivi et des bilans :
1/ Reconnaissance => indemnisation : Expertise
2/ Readaptation - réinsertion
réautonomisation AVJ pour vivre seul : FAM
réinsertion SP : UEROS, SESAT / permis de conduire
Etablir un PROJET de VIE / choisir un LIEU DE VIE
CONCLUSIONS