INTRODUCTION TC : Quelques définitions TC : Quelques

INTRODUCTION
HANDICAP VISIBLE ET INVISIBLE : QUELS BESOINS
Dr Frédéric PELLAS
Praticien Hopsitalier
Service de Rééducation CHU Caremeau
Médecin Référent SAMAD
NIMES
28 septembre 2007 - Perpignan
Journée FTC - Tierce personne et TC
TC : Quelques définitions
• Traumatisme crânien léger :
• Le TC est un problème majeur de santé publique
• Incidence TCE; 250 à 310/100 ’000 h /an
– 15/100 ’000 DCD de suite
– 10/100 ’000 TC graves
– 15/100 ’000 TC modérés
• TCE Légers (84%) 200-250/100000 h /an
• TCE légers avec séquelles 50 à 60 /100000 hab /an = ¼ des TCL
Environ 30 % des TCE (dont + des 2/3 sont des TCL)
vont présenter des plaintes durables
avec un retentissement socio-professionnel pouvant être majeur.
TC : Quelques définitions (2)
• un des symptômes suivants est nécessaire (ACRM) *
Perte de connaissance inférieure à 30 minutes,
Score de coma de Glasgow initial entre 13 et 15,
APT inférieure à 24 heures,
Altération initiale de l’état mental (confusion,
désorientation…),
Déficit neurologique focal, éventuellement transitoire.
• TCE grave (National traumatic coma data bank)
GCS initial < 8 pendant + de 6h
ou GCS initial > 8, mais < à 8 ensuite // J0J1
ou GCS initial > 8, mais chir AV 6h
TCE modéré : GCS entre 9 et 12
• Glasgow Outcome Scale (GOS) : degré de gravité
séquellaire = « niveau de GOS »
circulaire DAS/DE/DH n° 96-428 du 4/7/96
– niv GOS I = retour à la vie normale
– niv GOS II = autonomie AVJ, accompagnement adapté
– niv GOS III = 1/3 personne permanente nécessaire: déficit moteur
grave, Syndrome frontal, tr comportement
– niv GOS IV = EVC ou EPR
Handicaps visibles, invisibles ?
⇒ les déficiences VISIBLES ( motrices, sensitives)
engendrent reconnaissance du « handicap » , une compassion,
un bénéfice éventuel et une indemnisation facile
=> les déficiences INVISIBLES :
- des autres, ne permettent pas d’ obtenir cette
reconnaissance, donc pas de bénéfices « indirects » et une
indemnisation difficile
- par le TC lui-même (anosognisie ou réelle méconnaissance
par manque de diagnostic, d ’information) le désocialisent
=> Seule visibilité de ces complications invisibles : les
incapacités fonctionnelles au niveau social (loisisrs, famille,
travail), secondaires aux déficiences cognitives,
comportementales voir psychiatriques
=> mieux connaître L ’INVISIBLE pour le traiter
TC : quelles déficiences ?
1
Les troubles du comportement c/o le
TC sont secondaires….
Spécificité des TCL
25% des TCL vont présenter des plaintes durables.
– sont mal comprises par les familles, les soignants
– contrastent avec la bénignité apparente des lésions initiales
– ainsi qu ’avec la négativité des explorations complémentaires
y compris les évaluations neuropsychologiques.
Syndrome post-commotionnel (SPC) : 1
Spécificité des TCL (2)
Plaintes stéréotypées, associant :
• En pratique on doit distinguer
le syndrome post-commotionnel (SPC) dont
l’expression est somatopsychique
l’état de stress post-traumatique qui correspond à une
entité psychiatrique bien
troubles somatiques: céphalée (+++), pseudo-vertiges,
fatigabilité (+++)et troubles du sommeil
troubles sensoriels : phosphènes, acouphènes, intolce bruit
plaintes cognitives : tr de concentration, d’attention, de
mémoire, d’acquisition de consignes et/ou apprentissages
enfin, des modifications du caractère à type d'irritabilité,
de perte de l'élan vital, de désintérêt pour l'environnement.
30 à 80% des SPC restent symptomatiques
à 3 mois après le traumatisme
et 15% à un an.
Syndrome post-commotionnel (2)
L'Etat de Stress Post Traumatique
Les facteurs de persistance à long terme du SPC :
- Pas de lien significatif entre la sévérité du TCL et la
persistance prolongée du SPC
- contexte psychosocial défavorable : jusqu'à 13 x plus
de risque de SPC, 2,5 x moins de retour au travail)
Rôle discutés :
- niveau éducatif, sexe, l'âge
- état antérieur somatique, neuro-psychiatrique
- stress ressenti dans la vie
Prise en charge
- initiale de qualité, suivi psycho
- reprise rapide activités
Réaction psychologique à un événement traumatique Ä
anciennement appelé névrose traumatique
Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD : tr Anx DSM-IV
appartient selon la DSM-IV au registre des troubles anxieux
Etat de Stress Post-Traumatique (PTSD)
victime (ou témoin) d’un événement traumatique mettant en jeu la vie
/ l'intégrité physique de la personne elle-même ou d'autrui
Réaction : peur intense, sentiment d'impuissance, ou d'horreur.
L'événement traumatique est constamment revécu : reviviscence,
cauchemars, détresse si exposition à indices évoquant le traumatisme.
Comportement d’évitements.
Émoussement émotionnel, désintérêt.
Tr somatiques : tr sommeil, irritabilité, difficulté de concentration.
2
Etat de Stress Post-Traumatique (2)
Lorsqu’il constate un tel syndrome :
- ne conclure qu’au terme d’une bonne PEC
- voir après avis sapiteur (psychiatre, psychologue).
TRAITEMENTS
- prise en charge médicamenteuse
- prise en charge psycho comportementale.
Besoins (1)
• Préparer correctement le RAD initial et aider au
maintien des premiers « acquis » :
– bonne évaluation initiale cognitive, comportementale :
permet de « préparer » à supporter « l’invisible » : BIEN
INFORMER +++
– meilleure organisation, amélioration de la filière
• suivi psychologique après le RAD
• RV initial systématique de tout TCL avec médecin MPR
• suivi systématique initial par équipe spécialisée :
équipe HOSPITALIERE de REED
service d ’accompagnement à domicile
centre ressource
Suivi neuropsychologique, comportemental: comment ?
Selon le degré de gravité du TC et de l'évolution initiale
• TC Léger à la phase initiale (hôpital) :
– bilans cognitifs succints initiaux (MOCA, BREF, BEC, MMS)
– suivi psycho, pec "familiale » (écoute, information, formation)
– but : préparer le retour à domicile, pas évaluer définitivement
• Donner toujours à un TCL - à la sortie - un RDV de suivi
– avec un médecin MPR spécialisé même si pas de troubles cognitifs
apparents
– avec le neuropsychologue (+/- orthophoniste) si troubles cognitifs
apparents
25% des TCL ont des troubles cognitifs,
souvent « invisibles » au début, même par des équipes spécialisées
=> valeur du bilan neuro-psy à distance, après le RAD
TC : autres troubles du comportement
-
fatigabilité
troubles des conduites alimentaires
conduites d'utilisation, d'imitation (draps) : angoisse ?
troubles obsessionnels, compulsifs
régression, infantilisation
évitement, déni, fuites
délires / anxiété / cauchemars : répétitifs, envahissants, II
à la réa (stress post-traumatique)
Besoins 2
• Formation / information des intervenants « psycho » libéraux
• Evaluer réellement les incapacités IIaires aux troubles cognitifs et
comportementaux => bilan AVQ « écologique »
• Mieux faire la part des troubles directement dus à la lésion, ceux
déclenchés (accrus ?) par le traumatisme => indemnisation ?
• Lieux de vie adaptés pour ceux qui ne peuvent rester à domicile :
MAS pour « GOS 3 » cognitifs ET moteurs, voir CAJ idem MA
PEC des troubles neuro psychologiques
• Individualiser le trouble sous jacent ( tr cognitif, PTSD,
SPC, autres tr comportementaux )
• Traiter les troubles somatiques (céphalées, insomnie,
fatigue)
• Approches cognitivo-comportementales
• Approche holistique : l ’individu dans sa totalité
• Approche écologique
• Implication/ Information de l’entourage
• voir …des thérapies familiales
• TT médicamenteux : Anticomitiaux thymorégulateurs,
antidépresseurs, anxiolytiques, psychostimulants (Ritaline),
neuroleptiques (Zyprexa)
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CONCLUSIONS
• Le constat :
– Retour et maintien à domicile précaire
– Troubles sous estimés initialement : non reconnaissance de la souffrance
– Inadaptation socio familiale
• La prise en charge conseillée :
– Préparation systématique EN AMONT de la sortie avec les différents
partenaires : MG, Med Travail, enseignant, patron
SUIVI + COMPLETER L ’EVALUATION : HOP, CRTC, SAMAD
– RDV systématique de CS à distance (M1, 3M et 1 an) en milieu spécialisé
pour TC (CRTC) : imagerie, plainte, bilans
– suivi psychologique (place du libéral)
– Bilan neuro-psycho à 3M et 1 an
– Bilans « écologique » de type « profil des AVQ », pour objectiver le
handicap invisible
FINALITE du suivi et des bilans :
1/ Reconnaissance => indemnisation : Expertise
2/ Readaptation - réinsertion
réautonomisation AVJ pour vivre seul : FAM
réinsertion SP : UEROS, SESAT / permis de conduire
Etablir un PROJET de VIE / choisir un LIEU DE VIE
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