entorses et luxations doigts - rhumatologie

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Les sportifs
Jeunes adultes actifs et en bonne santé
Entorses et luxations des doigts
Habitués aux traumatismes et à la douleur
Pressés de reprendre le sport
C. Leclercq
 beaucoup de lésions passent inaperçues
Institut de la Main
Paris, France
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Traumatismes sportifs
Entorses
45%
Fractures
16%
Luxations
9%
Tendinites
6%
Divers
Le pouce :
entorse MP
24%
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Le pouce
Le pouce
entorse LLI
entorse MP
n 
n ligament
latéral interne (LLI)
n ligament
latéral externe (LLE)
n entorse
Rupture du ligament latéral interne (LLI)
-  Ski : dragonne?
antérieure
Institut
de la Main
Institut
de la Main
- 1
Anatomie
n 
Anatomie
Dossière de l’adducteur
n 
Dossière de l’adducteur
n 
LLI
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Examen
Anatomie
n 
Lésion de STENER :
n 
-  Le LLI est refoulé par
Radios standard AVANT testing
-  fragment non déplacé?  pas de testing
la dossière de l’adducteur
-  Cicatrisation impossible
-  Traitement chirurgical
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Examen
n 
Examen
Radios standard AVANT testing
n 
-  fragment non déplacé?  pas de testing
Testing dynamique
-  Clinique : les deux faisceaux du LLI
-  Fragment déplacé : Stener
Institut
de la Main
Institut
de la Main
- 2
Examen
n 
Examen
Testing dynamique
n 
-  Clinique : les deux faisceaux du LLI
Testing dynamique
-  Radio : comparative
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Examen
n 
Examen
Testing dynamique
n 
-  Radio : test de la planche ?
Testing dynamique
-  Clinique
-  Radio
laxité > 45°= lésion de Stener
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Traitement
n 
Traitement
Pas de lésion de Stener : immobilisation 4 semaines
n 
Institut
de la Main
Lésion de Stener : réparation chirurgicale
Institut
de la Main
- 3
Traitement
n 
Traitement
Lésion de Stener : réparation chirurgicale
n 
Lésion de Stener avec fragment osseux
Réinsertion ou exérèse du fragment
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Le pouce
entorse LLI
Traitement
Mobilisation immédiate IPD
n 
Lésion de Stener méconnue
 instabilité douloureuse
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Le pouce
Entorse LLE
entorse LLI
n 
n 
n 
Réputation de bénignité
 instabilité douloureuse
n 
Pas de lésion de Stener
 ligamentoplastie
n 
Traitement orthopédique
Lésion de Stener méconnue
Résultats moins bons : détente progressive
…mais…
Institut
de la Main
Institut
de la Main
- 4
Entorse LLE
Entorse LLE
Entorse grave :
Le diagnostic de gravité est clinique :
n  déviation axiale statique
→ ligament
→ + capsule
→ +/- tendon court extenseur
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Entorse LLE
Entorse LLE

Le diagnostic de gravité est clinique :
n  déviation axiale statique
Instabilité
Instabilité statique

Subluxation ant de P1
Le diagnostic est clinique :
n  déviation axiale statique
Radiographies :
n  clinodactylie
n  subluxation antérieure
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Entorse LLE
Entorse LLE
Le diagnostic est clinique :
n  déviation axiale statique
Institut de la Main :
Radiographies :
n  clinodactylie
n  subluxation antérieure
n 
14 cas
n 
8 accidents sportifs
n 
7 diagnostics tardifs (>2 mois)
Traitement chirurgical
Institut
de la Main
Institut
de la Main
- 5
Entorse antérieure
Entorse antérieure
Stabilité antérieure
n 
Sésamoïdes
n 
Ligaments accessoires
n 
Muscles thénariens
Déchirure musculaire
Déchirure ligamentaire
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Entorse antérieure
Déchirure musculaire
Le pouce :
luxations
Déchirure ligamentaire
Fracture sésamoïde
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Luxations du pouce
Luxations du pouce
n 
Trapézo-métacarpienne (TM)
n 
n 
Métacarpo-phalangienne (MP)
Boxeurs
Trapézo-métacarpienne (TM)
Réduction orthopédique
+ brochage (instable)
(ou réduction sanglante
+ réparation ligts)
Institut
de la Main
Institut
de la Main
- 6
Luxations du pouce
Anatomie
Incarcération de la tête MP entre:
n 
- les sésamoïdes
Métacarpo-phalangienne (MP)
- les thénariens internes
luxation postérieure dite « de Faraboeuf »
- les thénariens externes
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Traitement
Traitement
Tentative de traction dans l’axe : irréductible +++
1. 
Accentuer la déformation
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Traitement
Traitement
1. 
Accentuer la déformation
1. 
Accentuer la déformation
2. 
Pousser de bas en haut en raclant le métacarpien
2. 
Pousser de bas en haut en raclant le métacarpien
empêche l’incarcération des sésamoïdes
Institut
de la Main
Institut
de la Main
- 7
Les entorses des doigts longs
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Entorse IPP
Sports de ballon
- IPP +++
- Entorses MP: rare
- Entorses IPD: exceptionnel
Très souvent méconnue
Souvent mal traitée
Séquelles
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Anatomie
Anatomie
- Plaque palmaire (a)
- Plaque palmaire (a)
- Ligaments latéraux
accessoires (b)
principaux (c)
Institut
de la Main
Institut
de la Main
- 8
Anatomie
Anatomie
1. 
Plaque palmaire
1. 
Rupture ligament principal (insertion proximale)
2. 
Ligaments latéraux
2. 
Rupture entre L.principal et accessoire
3. 
Rupture plaque palmaire
« la boîte ligamentaire »
ou vice-versa
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Entorse IPP
Examen
Examen clinique
1. 
statique
1.  Antérieure : ligaments latéraux
2.  Latérale : plaque palmaire
3.  Combinée : torsion
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Examen
Examen
Examen clinique
Examen clinique
1.  statique
1.  statique
2.  dynamique
2.  dynamique
Institut
de la Main
Institut
de la Main
- 9
Radiographies
Radiographies
1 - Standard
1 - Standard
Éliminer une autre pathologie
Arrachements osseux
(fracture-luxation
-traitement chirurgical
-sinon séquelles +++)
Institut
de la Main
Radiographies
Institut
de la Main
Traitement
Grade I douleur sur le trajet du ligament
pas de laxité
1 - Standard
2 - Dynamiques
Traitement fonctionnel
Syndactylie 10 jours
–  Degré de sévérité
Institut
de la Main
Traitement
Institut
de la Main
Traitement
Grade II
laxité modérée < 20°
Grade III
laxité importante > 20°
 et / ou instabilité
Immobilisation en extension (3-4 semaines)
Flexion immédiate
Reprise du sport 4 s, en syndactylisation
Institut
de la Main
Institut
de la Main
- 10
Traitement
Traitement
Grade III
laxité importante > 20°
 et / ou instabilité
Grade III
Indications chirurgicales
Immobilisation prolongée: 6 semaines
ν  instabilité
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Traitement
Traitement
Grade III
Grade III
Indications chirurgicales
Indications chirurgicales
ν  instabilité
ν  instabilité
ν  interposition
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Luxation des doigts
Réduction sur place
Les luxations des doigts longs
Institut
de la Main
Pas de suivi médical
Séquelles fréquentes
Institut
de la Main
- 11
Luxation MP
Luxation MP
Luxation postérieure (index, 5ème)
Luxation postérieure (index, 5ème)
Incarcération de la tête métacarpienne entre:
Incarcération de la tête métacarpienne entre:
- plaque palmaire
- plaque palmaire
- tendons fléchisseurs
- tendons fléchisseurs
- interosseux
- interosseux
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Luxation MP
Luxation MP
Luxation postérieure (index, 5ème)
Incarcération de la tête métacarpienne entre:
- plaque palmaire
- tendons fléchisseurs
Habituellement irréductible
- interosseux
Une tentative:
- PAS de traction dans l’axe
- accentuer la déformation puis rechausser P1
Sinon réduction sanglante
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Luxation postérieure
Luxation IPP
La plus fréquente
1.  Postérieure
Mécanisme d’hyperextension
2.  Antérieure
3.  Latérale
Institut
de la Main
Institut
de la Main
- 12
Luxation postérieure
Luxation postérieure
Lésions anatomiques
Luxation pure
(ou petit fragment osseux)
: stable après réduction
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Luxation postérieure
Luxation postérieure
CAT
Luxation pure
1. 
Radiographies standard
(ou petit fragment osseux)
2. 
Réduction
: stable après réduction
3. 
Contrôle radio
4. 
Stabilité?
Gros fragment osseux
: instable après réduction
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Luxation postérieure
Luxation postérieure
CAT
CAT
1. 
2.
Réduction stable:
Potentiellement instable :
Immobilisation en légère flexion « IPP stop » : 15 j
contrôle radio J0 J8 J15
Reprise du sport 4 semaines avec protection
3.
Si récidive :
intervention (arthrorise)
Institut
de la Main
Institut
de la Main
- 13
Luxation antérieure
Fragment déplacé
Intervention d’emblée
Plus rare
Mécanisme de flexion brutale
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Luxation antérieure
Luxation antérieure
Bandelette médiane de l’extenseur ?
Bandelette médiane de l’extenseur ?
-  Diagnostic facile si arrachement osseux
-  Diagnostic difficile si luxation pure
- Immobilisation 15 j en extension
- Puis testing extenseur
- Si inactif : immobiliser 15 j supplémentaires
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Luxation antérieure
Luxation antérieure
Potentiellement instable
Post-réduction
immobilisation 4 semaines
J+ 45
contrôle Rx +++ J0 J8 J15 après réduction
Institut
de la Main
Institut
de la Main
- 14
Luxation latérale
5ème doigt
Rupture complète du plan latéral
Réduction : risque d’interposition
contrôle Rx
Immobilisation 4 semaines
Institut
de la Main
Institut
de la Main
Conclusion
Les lésions des doigts du sportif sont
trop souvent méconnues
n 
Radiographier toutes les « entorses »
n 
Contrôle Rx systématique des luxations
n 
Avis spécialisé en cas de doute
Institut
de la Main
- 15
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