Ligne directrice sur l`incontinence UAC

NOUVELLE PROPOSITION DE RECOMMANDATIONS POUR L’INCONTINENCE URINAIRE
Le comité des recommandations de l’AUC a travaillé à
l’établissement de nouvelles recommandations et à la mise
à jour des précédentes. Le sous-comité coordonné par le
Dr Jacques Corcos a proposé ce projet de
recommandations concernant l’incontinence urinaire. Ce
projet sera soumis au vote lors du congrès annuel de l’AUC
en juin 2005.
Ébauche du 1er février 2004
RÉSUMÉ DES RECOMMANDATIONS
TERMINOLOGIE
L’AUC recommande l’usage de la terminologie proposée
par le comité d’harmonisation de l’ICS (International
Continence Society).
DIAGNOSTIC DE L’INCONTINENCE
Un patient adulte alléguant une incontinence urinaire
devrait bénéficier d’un bilan de première intention
comprenant : une anamnèse, une examen clinique, une
mesure du résidu post mictionnel et une analyse d’urines.
La sévérité de l’incontinence, son retentissement sur le
mode de vie du patient, ainsi que l’efficacité d’un
traitement, pourront être évalués par un calendrier
mictionnel et un questionnaire de qualité de vie, remplis
par le patient lui-même ou avec l’aide d’un soignant.
TRAITEMENTS NON MÉDICAMENTEUX
Règles hygiéno-diététiques : Elles doivent être
récapitulées avec le patient en expliquant et insistant sur
les aspects qu’il a négligés jusque-là (apport liquidien,
caféine, alcool, miction régulière, etc.). Il est recommandé
d’utiliser ces mesures avant tout autre approche
thérapeutique de l’incontinence urinaire.
Rééducation pelvi-périnéale : Elle peut être utile, chez
des patients motivés et compliants, en cas de faiblesse
modérée du plancher pelvien ou de mauvaise utilisation
de celui-ci (exercices de Kegel, physiothérapie du plancher
pelvien..). L’aide d’une infirmière clinicienne ou d’un
physiothérapeute pour de tels exercices doit être proposée
aux patients chaque fois que jugée nécessaire.
Neuromodulation : Chez des patients sélectionnés, la
neuromodulation peut offrir une amélioration de la
qualité de vie. Simple à administrer, la stimulation du nerf
tibial postérieur procure des résultats satisfaisants à
moindre coût.
Dispositifs : Les cathéters, les pessaires et les pinces à
verge, entre autres, jouent un rôle important auprès de
patients sélectionnés.
TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
TRAITEMENT CHIRURGICAL DE
L’INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT
FEMMES
La chirurgie est indiquée lorsque la sévérité de l’incontinence
urinaire est telle qu’elle gène significativement la patiente,
qu’elle a été observée par le clinicien, que ses causes ont été
correctement évaluées et que les possibilités des traitements
conservateurs ont été épuisées.
L’incontinence urinaire prédominant à l’effort chez la femme
est efficacement traitée par les techniques de suspension
rétropubiennes (Burch, Marchall-Marchetti-Krantz) ou par
une technique de bandelette pubo-vaginale de suspension.
Les bandelettes pubo-vaginales de suspension sont à
privilégier en présence d’une insuffisance sphinctérienne
significative, lorsqu’il n’y a pas ou peu d’hypermobilité
cervico-uréthrale ou après échec d’une technique de
suspension rétropubienne.
Les agents injectables peri-urétraux (collagène ou silicone)
sont recommandés comme traitement de première ligne de
l’incontinence urinaire d’effort chaque fois qu’ils sont
disponibles.
HOMMES
Le sphincter artificiel est le traitement de choix de
l’incontinence urinaire d’effort de l’homme qu’elle soit ou
non d’origine neurogène.
AUTRES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
Lors de dysfonctions vésico-sphinctériennes d’origine
neurogène ou dans certains cas non-neurogène, d’autres
approches chirurgicales peuvent être considérées comme
traitement de choix de l’incontinence urinaire. Il s’agit alors
d’indications posées au cas par cas. Les techniques proposées
comprennent la neuromodulation, la déafférentation
vésicale, la neurostimulation, l’agrandissement vésical ou
même une dérivation urinaire.
RECOMMANDATIONS
ÉTAT DES LIEUX
L’incontinence urinaire regroupe un large spectre d’états
9

10
pathologiques différents aboutissant tous « à la perte
involontaire d’urine ». La prévalence de l’incontinence
urinaire au Canada est estimée à 17,3% des femmes et 3,4%
des hommes.
Au cours des vingt dernières années, d’importants progrès,
tant dans le diagnostic et l’appréciation de son impact, que
dans les traitements médicaux et chirurgicaux de
l’incontinence urinaire ont bouleversé sa prise en charge
médicale. Ce domaine est en évolution permanente, et ce
document reflète l’état des connaissances en 2003-2004.
Jusqu’a tout récemment l’incontinence urinaire était
principalement prise en charge par les urologues et certains
gynécologues. L’apparition de traitements médicaux de plus
en plus efficaces et de traitements rééducatifs mieux compris
ont amené généralistes, physiothérapeutes et infirmières
cliniciennes spécialisées à prendre en charge eux aussi
l’incontinence urinaire. Nous pensons que l’incontinence
urinaire ne doit pas être traitée sans une consultation
médicale préalable. Le rôle des urologues et des gynécologues
demeure à nos yeux essentiel pour tous les cas atypiques et
dès que les modifications hygiéno-diététiques et les
médicaments de première ligne se montrent insuffisants pour
traiter l’incontinence urinaire.
REMARQUES IMPORTANTES
L’explosion des connaissances au sujet de l’incontinence
urinaire, l’apparition de nouvelles molécules et de nouvelles
techniques chirurgicales ont conduit à la naissance d’une
nouvelle branche de notre spécialité improprement appelée
« urologie féminine ». Il convient davantage de l’appeler
« médecine de l’incontinence » dans la mesure ou cette sur-
spécialité intègre également l’incontinence de l’enfant et celle
de l’homme.
La prise en charge de l’incontinence urinaire de la femme est
partagée entre les urologues et des gynécologues spécialisés
appelés uro-gynécologues. Pour une prise en charge optimale
de ces patientes il est important que les urologues collaborent
étroitement avec les gynécologues investis dans ce domaine,
et qu’ils reçoivent une formation complète (théorique et
pratique) sur la prise en charge des pathologies féminines
pelviennes fréquemment associées à l’incontinence : algies
pelvi-périnéales, prolapsus, complications périnéo-
sphinctériennes liées à la grossesse, changements induits par
la ménopause.
Ce document se divise en cinq parties, soit :
A. la terminologie;
B. l’évaluation;
C. les traitements non-médicamenteux;
D. le traitement médicamenteux;
E. le traitement chirurgical.
A – TERMINOLOGIE
Nous suggérons de suivre les recommandations 2002 de l’ICS
(International Continence Society) quant à la terminologie. Ces
recommandations ont fait l’objet d’une traduction en français
au nom de l’Association Française d’Urologie (AFU) et de la
Société Internationale Francophone d’Urodynamique (SIFUD)
en 2004 (Haab et col., Progrès en Urologie 2004 (14) 1103-1111).
Les symptômes du bas appareil urinaire sont divisés en 3
groupes : symptômes de la phase de remplissage, symptômes
de la phase mictionnelle et symptômes de la phase post-
mictionnelle.
Symptômes de la phase de remplissage
-Incontinence urinaire (urinary incontinence) : fuite
involontaire d’urine.
-Enurésie (enuresis) : miction involontaire. À distinguer
du terme d’énurésie nocturne qui qualifie l’énurésie
lorsqu’elle se manifeste pendant le sommeil.
-Enurésie nocturne (nocturnal enuresis) : miction
involontaire lorsqu’elle survient durant le sommeil.
-Incontinence urinaire à l’effort (IUE) (stress urinary
incontinence) : fuite involontaire d’urine lors d’un effort
physique, de la toux ou des éternuements.
-Urgence mictionnelle (urgency) : désir soudain,
impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner.
[Devant l’impossibilité de traduire par un seul mot la
notion exprimée dans la langue anglaise par le terme
Urgency, les auteurs français ont décidé d’introduire un
nouveau terme: « urgenturie », synonyme d’urgence
mictionelle].
-Incontinence urinaire par urgenturie* ou (synonyme)
par urgence mictionelle ou encore par impériosité
(IUU) (urge urinary incontinence) : fuite involontaire
d’urine accompagnée ou immédiatement précédée
d’urgenturie (une urgence mictionelle).
*Néologisme proposé par les auteurs français (Haab et
col.)
-Nycturie (nocturia) : besoin d’uriner réveillant le patient.
La nycturie doit être différentiée de la « fréquence
mictionnelle nocturne ».
-Fréquence mictionelle nocturne (nighttime frequency):
correspond à la totalité des mictions nocturnes à partir
du moment où le patient se couche mais sans tenir
compte de la notion de réveil. Le terme pollakiurie
nocturne introduit la notion de fréquence mictionelle
nocturne augmentée au-delà d’un seuil défini comme
pathologique ou suffisamment élevée pour affecter la
qualité de vie du patient.
-Incontinence urinaire mixte (IUM) (mixed urinary
incontinence) : fuite involontaire d’urine associée à une

urgenturie avec également fuites involontaires d’urine
lors des exercices physiques, toux ou éternuements.
-Incontinence permanente (continuous urinary
incontinence) : fuite d’urine permanente.
-Autres types d’incontinence : ils peuvent être
circonstanciels, par exemple durant un rapport sexuel, à
l’orgasme, ou lors d’un fou rire.
-Sensibilité vésicale (bladder sensation) :
•Normale : le patient décrit un besoin d’uriner
progressivement croissant jusqu’à obtenir un besoin
pressant.
• Augmentée : le patient décrit un besoin d’uriner très
précoce et persistant.
• Réduite : le patient ressent l’augmentation du volume
vésical mais ne ressent pas le besoin d’uriner.
• Absente : le patient ne ressent aucune sensation ni
d’augmentation du volume vésical ni d’envie d’uriner.
Symptômes de la phase mictionnelle
-Faiblesse du jet (slow stream) : perception par le patient
d’une diminution de la force du jet urinaire pendant la
miction.
-Jet haché (intermittent stream, intermittency) : miction
interrompue à une ou plusieurs reprises.
-Jet hésitant (hesitancy) : retard à l’initiation de la
miction.
-Miction par poussée (straining) : jet urinaire obtenu avec
une poussée abdominale concomitante.
-Manœuvre de credée (credée manœuvre) : pression
manuelle exercée au dessus du pubis pour initier ou
maintenir le jet.
-Gouttes terminales, miction traînante (terminal
dribble) : achèvement progressif et lent de la miction
qui se termine par un écoulement en goutte à goutte.
Symptômes de la phase post-mictionnelle
-Sensation de vidange vésicale incomplète (feeling of
incomplete emptying) : impression subjective que la
vessie ne s’est pas totalement vidée après la miction.
-Gouttes retardataires (post-micturition dribble) : perte
involontaire d’urine survenant immédiatement après la
miction, le plus souvent en quittant les toilettes pour
l’homme ou en se levant des toilettes pour la femme.
(Le terme « spasme vésical » est jugé ambigu et ne devrait
plus être utilisé pour décrire des symptômes du bas appareil
urinaire.)
Symptômes évocateurs d’un dysfonctionnement
du bas appareil urinaire
11
ces termes sont synonymes et sont
définis comme une urgenturie
(urgence mictionelle, impériosité)
avec ou sans incontinence par
urgenturie habituellement associée
à une pollakiurie et à une nycturie.
Syndrome clinique
d’hyperactivité vésicale ou
syndrome d’urgenturie-
pollakiurie ou d’impériosité
pollakiurie
- Symptômes du bas appareil urinaire évocateurs
d’obstruction sous-vésicale ou de syndrome dysurique.
• Doit être utilisé chez un homme présentant de
manière prédominante des troubles mictionnels et
ce en l’absence d’infection urinaire ou d’une
pathologie locale évidente.
• Chez la femme un syndrome dysurique doit faire
évoquer plutôt une hypoactivité vésicale qu’une
obstruction sous-vésicale.
B – ÉVALUATION
Bilan initial (de première intention)
Tout les patients alléguant une incontinence urinaire (IU)
devraient bénéficier d’un bilan de première intention
comprenant : une anamnèse, une examen clinique, une mesure
du résidu post-mictionnel et une analyse des urines.
Justification
Les objectifs du bilan de première intention d’une IU sont :
1. De confirmer la présence de l’IU.
2. D’identifier d’éventuels facteurs étiologiques ou
favorisants, curables.
3. De distinguer les patients devant recevoir un traitement
de première intention sans explorations supplémentaires
de ceux nécessitant plus d’explorations avant toute
proposition thérapeutique.
4. D’avancer une hypothèse diagnostique chaque fois que
cela est possible.
Anamnèse orientée
On cherchera en particulier dans les antécédents
généraux du patient
• Pathologies suggérant une atteinte potentielle du bas
appareil urinaire :
- prolapsus des organes pelviens (femme);
- obstruction éventuelle (homme);
- infections urinaires;
- hématurie;
- douleur pelvienne;

- résidu post-mictionnel significatif;
- vaginite atrophique / urétrite;
- grossesse, accouchement voie basse, épisiotomie;
- prostatectomie;
- chirurgie pelvienne étendue;
- irradiation pelvienne;
- constipation / fécalome;
- suspicion de fistule.
• Situation suggérant une production exagérée d’urine :
- maladie métabolique (hyperglycémie, hypercalcémie);
- apport liquidien excessif;
- surcharge hydro-électrolytique de toute origine;
- insuffisance veineuse avec œdèmes déclives;
- insuffisance cardiaque congestive.
• Affection ou états suggérant une incapacité à atteindre les
toilettes ou un désintérêt pour cela :
- état délirant ou tout antécédent psychologique ou
psychiatrique;
- maladie chronique, blessure ou toutes contraintes qui
interférent avec la mobilité;
- médications, y compris automédication (vérifier les effets
secondaires surtout en cas de polymédication) :
- diurétiques (polyurie, augmentation de la fréquence
mictionnelle, et urgenturie);
- caféine (aggravation ou décompensation de l’IU);
- anticholinergiques (rétention urinaire, incontinence par
regorgement, constipation);
- psychotropes;
- antidépresseurs (effet anticholinergique associé et
sédatif);
- antiproductifs, antipsychotiques (effet anticholinergique
associé, sédatif, rigidité et immobilité);
- sédatifs/hypnotiques et dépresseurs du SNC (sédatif,
délire, immobilité et relâchement musculaire);
- analgésiques narcotiques (rétention urinaire,
constipation, sédation, délire);
- alpha-bloquants (relaxation urétrale);
- alpha-adrénergiques - présents dans de nombreuses
préparations artisanales contre le rhume ou favorisant
la perte de poids;
- bêtamimétiques (rétention urinaire);
- inhibiteurs calciques (rétention urinaire);
- alcool (polyurie, pollakiurie, urgenturie, sédation, délire,
immobilité).
On recherchera systématiquement
des antécédents neurologiques
• maladie dégénérative chronique;
• atteinte cognitive;
• toute pathologie neurologique.
Caractériser l’incontinence, il faut préciser :
• ancienneté et type (effort, urgence, gouttes terminales);
• fréquence, rythme et nombre de fuites et de mictions;
• facteurs déclenchants (début suite à un événement précis,
fuite à la toux, pour certains types d’efforts ; antécédents
de chirurgie, de traumatismes pelviens, d’irradiation
pelvienne, maladie nouvellement diagnostiquée ou
nouveau traitement);
• symptômes du bas appareil urinaire associés (en particulier
nycturie, jet intermittent, jet faible ou interrompu,
hématurie et/ou douleur suspubienne ou périnéale);
• type et quantité des apports hydriques (y compris
consommation de caféine ou d’autres boissons
diurétiques);
• traitements déjà entrepris pour traiter l’IU et leurs résultats;
• perturbations du transit intestinal ou de la vie sexuelle;
• types et quantité de protections utilisées/jour ou de tout
autre dispositif (pince à verge…);
• évaluation de l’état cognitif;
• évaluation de la mobilité, des limitations
environnementales et des facteurs sociaux, en particulier
chez les patients âgés;
• résultats espérés par le patient s’il devait subir un traitement
de l’IU (quel qu’il soit);
• symptôme le plus gênant du point de vue du patient;
• impact sur la qualité de vie (y compris sur la sexualité).
Seuls 3 questionnaires sont validés et peuvent être utilisés
en clinique en versions française et anglaise (King’s Health
Q, Incontinence Impact Q, IQOL);
• calendrier mictionnel sur 4 jours.
La réalisation d’un calendrier mictionnel par le patient seul
ou avec l’aide d’un soignant peut être utile pour déterminer la
sévérité des symptômes, la fréquence, les horaires et le volume
des fuites, des mictions, des apports liquidiens et identifier
d’autres facteurs impliqués dans la survenue des fuites d’urine.
Le calendrier contribue ainsi à identifier les causes des fuites
d’urine; il permet également une mesure semi-objective de
l’efficacité des traitements entrepris.
Recherche des facteurs de risque
Les facteurs de risque de l’IU doivent être reconnus de façon à
être corrigés chaque fois que possible.
Les facteurs de risque de l’IU comprennent :
• l’immobilité/ les maladies chroniques dégénératives;
• l’atteinte cognitive ou l’état délirant;
• les traitements médicaux;
• l’obésité morbide;
• les diurétiques;
• la constipation (surtout terminale);
• les limitations environnementales;
12

• l’activité physique à haut régime;
• le diabète;
• les accidents vasculaires cérébraux;
• la diminution oestrogénique;
• la faiblesse du plancher musculaire pelvien;
• les antécédents d’énurésie nocturne;
• l’origine ethnique;
• la grossesse ou l’accouchement par voie vaginale;
• les antécédents de chirurgie d’incontinence;
• les antécédents d’hystérectomie.
Examen clinique
L’examen clinique doit comprendre :
• Un examen général qui cherchera :
- une pathologie responsable d’œdème ou de toute
surcharge hydrosodée pouvant contribuer à une nycturie
et à une incontinence urinaire nocturne;
- des signes neurologiques évocateurs de sclérose en
plaques, d’accident vasculaire cérébral, de compression
médullaire ou de toute autre pathologie neurologique;
- une évaluation de la mobilité de l’état cognitif de
l’autonomie pour la toilette (dextérité manuelle) pour
les patients fragiles ou à mobilité réduite.
• Examen de l’abdomen à la recherche :
- d’une organomégalie;
- d’une tumeur palpable ou de toute autre anomalie.
• Le toucher rectal explore et recherche :
- la sensibilité périnéale (canal anal);
- la contraction du sphincter anal (tonique et volontaire);
- un fécalome;
- une tumeur rectale;
- la consistance et les contours de la prostate chez l’homme.
• L’examen génital chez l’homme :
- pathologie cutanée;
- anomalie du fourreau de la verge du prépuce, du gland,
ou du méat.
• L’examen pelvien de la femme (comprenant les touchers
pelviens) :
- une pathologie cutanée périnéale;
- une atrophie vulvaire, vaginale;
- un prolapsus des organes pelviens (cystocèle, rectocèle,
or hysterocèle et entérocèle recherchés en position
debout et couchée);
- une tumeur pelvienne;
- le tonus musculaire des muscles du plancher pelvien (par
voie vaginale++ releveurs;
- un écoulement ou une sensibilité urétrale évoquant un
diverticule urétral ou un carcinome ou une pathologie
inflammatoire de l’urètre;
- toute autre anomalie.
• Observation directe de la fuite urinaire par un test d’effort
à la toux.
Mesure du résidu post-mictionnel
La mesure du résidu post-mictionnel est idéalement faite par
cathétérisme ou par échographie sus-pubienne. Cependant
lors du bilan initial une évaluation clinique (examen
abdominal ou vaginal) est acceptable. Un résidu de 50 à
100ml (confirmé sur plusieurs examens) peut être considéré
comme acceptable. Dans tous les cas le résidu doit être corrélé
à l’histoire clinique et aux circonstances récentes.
Analyse d’urine
L’analyse d’urine recherche :
- une hématurie (évocatrice de cancer, infection ou calcul);
- une glycosurie (potentiellement responsable ou
aggravatrice des troubles mictionnels par la polyurie
qu’elle induit);
- une pyurie et/ou bactériurie (évoquant une infection);
- une protéinurie.
Examen sanguin si nécessaire
Les examens sanguins peuvent révéler une élévation de :
• la créatinine chez les patients suspects d’obstruction,
d’hypocompliance ou de rétention urinaire.
• glycémie ou de calcémie (chez les patients polyuriques).
Si ce bilan révèle une cause immédiatement curable ou un
diagnostic probable de l’IU le traitement spécifique doit
débuter à moins qu’il y ait une indication d’investigation
supplémentaire.
Bilan approfondi
Justification d’un bilan approfondi
Les critères suivants justifient un bilan plus approfondi :
• diagnostic incertain ou absence de proposition
thérapeutique après le bilan initial de première intention
(par exemple contrediction entre examen clinique et
symptômes rapportés par le patient);
• échec à satisfaire le patient avec la modification des facteurs
de risque ou une première ligne thérapeutique bien
conduite et patient demandeur d’un meilleur résultat;
• traitement chirurgical envisagé, d’autant plus qu’un
traitement chirurgical a déjà échoué une fois;
• hématurie inexpliquée;
• pathologies associées :
13